胸痛是臨床上常見的癥狀，原因頗多，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度，并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經(jīng)，膈神經(jīng)，脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)公分布在食管，支氣管，肺臟，胸膜，心臟及主動脈的神經(jīng)未梢，均可引起胸痛。鑒別時可先分析屬于哪一大類，再在此大類中鑒別各個原因。

胸痛是由什么原因引起的？

　　1、胸壁病變 胸壁變所引起的胸痛是各類胸痛中最常見的一種，如胸壁的外傷，細(xì)菌感染，病毒感染，腫瘤等引起的局部皮膚，肌肉，骨骼及神經(jīng)病變。常見的急性皮炎，皮下蜂窩組炎，帶狀皰疹，痛性肥胖癥，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，頸椎痛，肋軟骨炎，骨腫瘤，肋間神經(jīng)炎，神經(jīng)根痛等。其中共同特征：1.疼痛的部位固定于病變處，且局部有明顯壓痛。2.深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動作使胸廓活動疼痛加劇。

　　2、肺及胸膜病變 肺和臟層胸膜對疼痛覺不敏感，肺炎，肺結(jié)核，肺膿腫，肺梗死等，由于病變累及壁層而發(fā)生胸痛。肺癌侵及支氣管壁及壁層胸膜都可產(chǎn)生胸痛。自發(fā)性氣胸時由于粘連撕裂產(chǎn)生突然劇痛。干性胸膜炎由于炎癥波及臟層和壁層胸膜發(fā)生摩擦而致胸痛。大量胸腔積認(rèn)與張力性氣胸可由于壁層胸膜受壓發(fā)生胸痛。其共同特點為：1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活動并不引起疼痛，3.胸壁局部無壓痛。常伴有原發(fā)疾病之癥征，X線檢查可發(fā)現(xiàn)病變。

　　3、心血管系統(tǒng)疾病 常見原因心絞痛，心肌梗死及心包炎。心絞痛，心肌梗死，主動脈瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病變累及第5肋水平以下的心包壁層和鄰近胸膜而出現(xiàn)疼痛，其共同特征為： 

     (1).疼痛多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)在劍突下，可向左肩放射。

     (2).疼痛常因體力活動誘發(fā)加重，休息后好轉(zhuǎn)。

　　4、縱隔及食管病變 較少見，常見原因有急性縱事炎，縱隔腫瘤，縱隔氣腫，急性食管炎，食管癌等?？v隔疾病是因縱隔內(nèi)組織受壓，神經(jīng)或骨質(zhì)受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎癥或化學(xué)刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征為：胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)進(jìn)行性隱痛或鉆痛，常放射至其他部位。吞咽時疼痛加劇，伴有吞咽困難。

　　5、模膈病變 病因可在橫膈本身或由腹腔臟哭疾病所引起，常見者為膈胸膜炎、膈下膿腫、膈疝、肝炎、肝膿腫、肝癌等。橫膈病引起的胸痛是由于膈神經(jīng)受到刺激引起。其特點為：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激時，疼痛可放射至肩部及頸部。

　　機(jī)理

　　引起痛覺的刺激物稱致痛物質(zhì)， 如H+K+、組胺、5羥色胺、緩激肽，前列腺素等。當(dāng)各種損傷性刺激如物理的，化學(xué)的，機(jī)械的及生物的刺激，作用于痛覺感覺哭(裸露的游離神經(jīng)末梢)，經(jīng)由傳導(dǎo)疼痛，定位明確的A類纖維和C類纖維通過后根，經(jīng)脊髓丘腦束，上傳到丘腦及大腦皮質(zhì)中央后回，則產(chǎn)生痛覺。致使心肌和骨骼肌產(chǎn)生痛覺的刺激，是由于缺血，缺氧的代謝物質(zhì)P物質(zhì)(屬多肽類)、組胺及緩激肽等。

　　當(dāng)胸部某器官有病變，患者除感覺患病哭官的局部疼痛外，尚可感到遠(yuǎn)離該器官的某部位表或深部組織疼痛，后者稱為牽涉痛或放射痛。牽涉痛的發(fā)生機(jī)理，是由于內(nèi)臟哭官的痛覺纖維傳入脊髓后，與由皮膚來的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神紀(jì)元，經(jīng)同一上行傳導(dǎo)途經(jīng)上傳，因此內(nèi)臟痛覺沖動人丘腦和大腦皮質(zhì)后，使患者產(chǎn)生皮膚疼痛的錯覺。放射痛是感覺神經(jīng)根或神經(jīng)干 、神經(jīng)支受到刺激后，沖動沿神經(jīng)分布區(qū)放射，使患者感覺到疼痛，如心絞痛常通過心臟中、下神經(jīng)上升通過頸中和頸下神經(jīng)節(jié)到上胸神經(jīng)節(jié)，并直接通過胸部心神經(jīng)進(jìn)入胸節(jié)第1~4脊髓段節(jié)，因而引神經(jīng)分布區(qū)(即胸前區(qū)、左肩、左手尺側(cè)區(qū))疼痛。而膽囊炎，膽石癥時，通過內(nèi)臟大神經(jīng)，進(jìn)入胸節(jié)第7~8脊髓節(jié)段，則疼痛常在右上腹而牽涉右胸或右肩部。

胸痛應(yīng)該如何診斷？

　　一、病史

　　1、疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定于病變部位，且局部有明顯壓痛。急性肺炎，肺梗死，自發(fā)性氣胸等的疼痛在患側(cè)胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓擴(kuò)張度較大的下側(cè)部。心絞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前區(qū)且放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)?？v隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后，膈肌及膈下疾患常在肋緣及斜方肌處有放射痛。

　　2、疼痛的性質(zhì) 自輕微的隱痛至劇烈的疼痛，程度不等，性質(zhì)各異，肋音神經(jīng)疼痛呈刀割樣觸電樣灼痛，肌痛呈酸脹痛，骨痛呈?痛，錐痛，原發(fā)性肺癌和縱隔腫瘤可能胸部隱痛和悶痛。心絞痛和心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼熱感。

　　3、疼痛發(fā)生方式 肌痛常在肌肉收縮時加劇。骨源性疼痛腫瘤所致疼痛所致疼痛為持續(xù)性的。脊神經(jīng)后根疼痛發(fā)生于身體轉(zhuǎn)動或彎曲時，胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時加重，屏住氣時疼痛減輕。心絞痛常在用力或過度激動時誘發(fā)。呈陣發(fā)性。心股梗死則常呈持續(xù)性劇痛。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)。食管疾患的胸痛常隨吞咽動作時引起或加劇。

　　4、伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽者考慮呼吸系統(tǒng)疾患，胸痛同時有高熱者考慮肺炎;胸痛伴有小量咯血者應(yīng)考慮到肺癌、肺梗死，肺結(jié)核，胸痛突然發(fā)生伴呼吸困難者應(yīng)想到自發(fā)性氣胸;胸痛伴吞困難者考慮食管疾患。

　　5、其他有關(guān)病史 肺梗死常有心臟病或最近手術(shù)史，急性縱隔炎常有頸部外傷，炎性疾患或鄰近臟器疾患史。青壯年胸痛多注意肌源性胸痛，肋軟骨炎，胸膜炎，肺炎，肺結(jié)核等。中老年者則應(yīng)多考慮心血管疾患，腫瘤侵及胸膜神經(jīng)痛，心神經(jīng)官能癥則以青中年女性奪見。

　　二、體格檢查

　　胸壁疾患由視診，觸診即可確定。而胸內(nèi)臟器疾患則須詳細(xì)體格詳細(xì)，視診單側(cè)胸廓飲滿應(yīng)相到胸腔積液。觸覺語顫增新開業(yè)要見于肺炎，叩診濁音或?qū)嵰魬?yīng)考慮到肺炎，肺梗死，肺癌，胸膜間皮瘤;叩診鼓音則考慮氣胸。心絞痛及心肌梗死者心界正?；蛟龃螅穆试隹炻犜\有異常發(fā)現(xiàn)等。腹部臟哭疾患則有相應(yīng)腹部體征。

　　三、實驗室檢查

　　血常規(guī)是例行地檢查，白細(xì)胞的變化可提供一定的依據(jù)。痰的細(xì)菌學(xué)檢查可以確定肺炎及肺結(jié)核的病原菌，脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于肺癌的診斷。腦腔及心包腔穿刺液的化驗及細(xì)胞學(xué)檢查，對診斷均有裨益，血尿肌紅蛋白增高、血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。

　　四、器械檢查

　　胸腔內(nèi)臟器官疾患需借助有關(guān)的器械檢查確定診斷，如心電圖檢查有助于心絞痛和急性心肌梗死的診斷。超聲心動圖對心包積液的診斷及觀察積液量有重要意義，肯定瓣膜病診斷。胸部X線檢查在現(xiàn)代胸部疾患的診斷占有重要地位，常規(guī)X線檢查可顯示計多胸部病變的影像，作為病變的診斷依據(jù)如肺炎，肺結(jié)核，肺梗死，肺癌，胸膜病變，氣胸等。CT檢查具有很高的分辨率，診斷準(zhǔn)備性和敏感性甚高，CT是橫斷面顯示胸部斷面圖像，對縱隔旁，橫膈周圍及胸膜下病灶的顯示效果良好，常能區(qū)別血管，脂肪，水及各種軟組織密度的病變;常用于縱隔病變肺門增大的鑒別，肺內(nèi)微小病灶及胸膜病變，MRI檢查具有能冠狀面和矢狀面斷層成像。并對縱隔內(nèi)軟組織分辯率更高等優(yōu)點，能直接三維，甚至任意角度斜切面成像更有利于病變的顯示和定位;但CT、MRI檢查在胸部病變不宜作為首選，只能作為進(jìn)一步檢查的辦法。放射性核素掃描對肺梗死，肺內(nèi)占位病變，心肌梗死的診斷有幫助。心導(dǎo)管檢查對于先天性和某些后天性心血管疾病診斷有特別價值，對肺部疾病的診斷亦有意義。纖維支氣管鏡可深入到面和亞段支氣管，可在直視下做活檢和刷檢，做活組織病理檢查，支氣管肺泡灌洗液作微生物學(xué)，細(xì)胞學(xué)，免疫學(xué)，分子生物學(xué)檢查對肺疾病的病因和病理診斷很有幫助。胸腔鏡檢查用于胸膜疾病的診斷，氣胸的分類及冶療。

　　臨床醫(yī)師診斷胸痛時，必須掌握全面臨床資料，細(xì)致分析。應(yīng)首先區(qū)別胸痛起源于胸壁或胸內(nèi)臟器病變，如已肯定病變來自胸腔內(nèi)臟器官，應(yīng)進(jìn)一步作為病變的定位(哪一個臟器)、定性與病因的診斷。

胸痛容易與哪些癥狀混淆？

　　妊娠期胸痛 妊娠期出現(xiàn)的胸痛多數(shù)以心前區(qū)疼痛或心絞痛為臨床表現(xiàn)。是妊娠性心肌梗死所引起的。妊娠性心肌梗死是一種罕見的妊娠并發(fā)癥。

(1)癥狀：活動耐受性降低，呼吸困難。

(2)體征：周圍性水腫，頸靜脈怒張，心尖搏動異位。

(3)心臟聽診：分裂的第1和第2心音增量，第3心音(S3)奔馬律，胸骨左緣的噴射性雜音，連續(xù)性雜音(來自乳房靜脈雜音)，非病理性的舒張期雜音已達(dá)10%。

　　不典型胸痛，其胸痛癥狀不典型，臨床上胸痛，胸部不適是常見的癥狀，其臨床表現(xiàn)各異。比如胃疼、脖子疼、牙疼、嗓子疼等等。這種疼痛，有一個共同特征――在運動時發(fā)生，休息幾分鐘很快就好了。

　　咯血伴胸痛 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。應(yīng)詳細(xì)檢查肺部。當(dāng)胸部X線檢查尚未能進(jìn)行時，為盡早明確出血部位，可用叩診法，如咯血開始時，一側(cè)肺部呼吸音減弱或(及)出現(xiàn)?音，對側(cè)肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側(cè)。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風(fēng)濕性心臟病的診斷。在限局性肺及支氣管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物;肺野內(nèi)血管性雜音支持動靜脈畸形。杵狀指多見于肺癌、支氣管擴(kuò)張癥及肺膿瘍。鎖骨上及前斜角肌淋巴結(jié)腫大，支持轉(zhuǎn)移癌。

　　心源性胸痛是由心臟疾病引起的疼痛，導(dǎo)致心肌缺血，缺氧及損傷的各種疾病均可引起，典型的心源性胸痛為冠心病心肌缺血所致的心絞痛。表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，臨床可由心電圖，心肌酶學(xué)及冠脈造影檢查確診。

　　冠心病心絞痛，是最常見的胸痛原因，多在勞累、飽餐、情緒激動后發(fā)作。一般表現(xiàn)為左胸壓榨痛、悶痛、隱痛等。常常向后背、左臂內(nèi)側(cè)、牙齒等處擴(kuò)散，持續(xù)時間長短不一，一般不超過30分鐘。如果發(fā)作后經(jīng)過休息或口服硝酸甘油能緩解，基本上就能診斷了。

　　胸大肌疼痛一般都為胸大肌附著處無菌性炎癥病變，胸大肌緊張勞損，椎管外軟組織損害等。

　　食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食道腫瘤引起的胸痛常于吞咽時發(fā)作或加劇。

　　胸痛伴有胸悶、心悸，與此同時或在此之前，出現(xiàn)發(fā)熱、身體酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，可見于急性心肌炎。

　　飽食后胸痛是自發(fā)性食管破裂的一個主要表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)為胸痛和上消化道出血。

胸痛應(yīng)該如何預(yù)防？

1.懷疑心絞痛發(fā)作，立即吸氧，休息，舌下含硝酸甘油。

2.胸膜炎或胸膜疾病引起的胸痛，可以用較寬的腹帶在痛疼處固定胸壁，減輕呼吸時胸廓的運動度。

3.立即去醫(yī)院做心電圖和X線檢查確診，針對病因治療。

4.適當(dāng)服用止痛片。