心肌梗塞疾病
疾病介紹
-
心肌梗塞（myocardial infarction）是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。一部分糖尿病患者或者和老年患者可能出現(xiàn)無(wú)痛性心梗。
病因
-
心肌梗死是由什么原因引起的？
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其它冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血，1小時(shí)以上即致心肌壞死。在粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降（出血、休克或嚴(yán)重的心律失常），或左心室負(fù)荷劇增（重度體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便）時(shí)，也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死。飽餐（特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí)）后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動(dòng)脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗塞既可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來(lái)并無(wú)癥狀者中。
主要出現(xiàn)左心室受累的血流動(dòng)力改變，心臟收縮力減弱、順應(yīng)性降低，心搏量和心排血量立即下降（常降至原來(lái)的60%～80%，有休克者可降至30%～50%）；動(dòng)脈血壓迅速降低，數(shù)小時(shí)后才逐漸回升；心率增快，可出現(xiàn)心律失常；左心室噴血分?jǐn)?shù)減低，舒張末期壓增高，舒張期和收縮期容量增高，噴血高峰和平均噴血率降低，其壓力曲線(xiàn)最大壓力隨時(shí)間變化率（dp/dt）減低；周?chē)鷦?dòng)脈阻力開(kāi)始時(shí)無(wú)改變，以后數(shù)小時(shí)由于小動(dòng)脈收縮而增加，然后又恢復(fù)或減低；靜脈血氧含量明顯降低，動(dòng)、靜脈血氧差增大；心臟收縮出現(xiàn)動(dòng)作失調(diào)，可為局部無(wú)動(dòng)作（部分心肌不參與收縮）、動(dòng)作減弱（部分心肌雖然參與收縮但無(wú)力）、矛盾動(dòng)作（收縮期部分心肌向外膨出）和不同步（收縮程序失調(diào)）。
心臟在損失了大塊有收縮力的心肌并發(fā)生收縮動(dòng)作失調(diào)之后，較為正常的其他心肌必需代償?shù)卦黾邮湛s強(qiáng)度以維持循環(huán)，心臟進(jìn)行重構(gòu)（remodeling）。但當(dāng)時(shí)發(fā)生的心肌嚴(yán)重缺血使心室作功減低；低血壓又使冠脈灌流減少，酸中毒、全身缺氧和心律失常又進(jìn)一步影響心室功能；以致心肌不能代償，心臟擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)心力衰竭。先發(fā)生左心衰竭然后右心衰竭，但右心室心肌梗塞時(shí)，可首先出現(xiàn)右心衰竭。左心室代償性擴(kuò)張或二尖瓣乳頭肌梗塞可致乳頭肌功能失調(diào)，引起二尖瓣關(guān)閉不全，后者又可加重心力衰竭。
發(fā)生于急性心肌梗塞的心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭。根據(jù)Killip的分組，第Ⅰ級(jí)泵衰竭是左心衰竭代償階段，第Ⅱ級(jí)為左心衰竭，第Ⅲ級(jí)為肺水腫，第Ⅳ級(jí)為心原性休克；肺水腫和心原性休克可以同時(shí)出現(xiàn)，是泵衰竭的最嚴(yán)重階段。
癥狀
-
暫無(wú)相關(guān)資料。
檢查
-
（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù) 發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可增至10,000～20,000/mm3，中性粒細(xì)胞多在75%～90%，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失。
（二）紅細(xì)胞沉降率 紅細(xì)胞沉降率增快，可維持1～3周。
（三）血清酶測(cè)定 血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24小時(shí)達(dá)高峰，48～72小時(shí)后消失，陽(yáng)性率達(dá)92.7%。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）發(fā)病后6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后8～12小時(shí)升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常。近年來(lái)還用α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、γ-谷?；姿徂D(zhuǎn)肽酶（γ-GTP）、丙酮酸激酶（PK）等。肌酸磷酸激酶有3種同工酶，其中CK-MB來(lái)自心肌，其診斷敏感性和特異性均極高，分別達(dá)到100%和99%，它升高的幅度和持續(xù)的時(shí)間常用于判定梗塞的范圍和嚴(yán)重性。乳酸脫氫酶有5種同工酶，其中LDH1來(lái)源于心肌，在急性心肌梗塞后數(shù)小時(shí)總?cè)樗崦摎涿干形闯霈F(xiàn)前就已出現(xiàn)，可持續(xù)10天，其陽(yáng)性率超過(guò)95%。
（四）肌紅蛋白測(cè)定 尿肌紅蛋白排泄和血清肌紅蛋白含量測(cè)定，也有助于診斷急性心肌梗塞。尿肌紅蛋白在梗塞后5～40小時(shí)開(kāi)始排泄，持續(xù)平均可達(dá)83小時(shí)。血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時(shí)間較CK出現(xiàn)時(shí)間略早，在4小時(shí)左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時(shí)即恢復(fù)正常。
（五）其他 血清肌凝蛋白輕鏈或重鏈，血清游離脂肪酸，在急性心肌梗塞后均增高。血清游離脂肪酸顯著增高者易發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。此外，急性心肌梗塞時(shí)，由于應(yīng)激反應(yīng)，血糖可升高，糖耐量可暫降低，約2～3周后恢復(fù)正常。
[心電圖和心向量圖檢查]
鑒別
-
暫無(wú)相關(guān)資料。
并發(fā)癥
-
心肌梗死可以并發(fā)哪些疾?。?
（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 乳頭?。ㄖ饕獮槎獍耆轭^?。┮蛉毖?、壞死等而收縮無(wú)力或斷裂，造成二尖瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)有響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音，并易引起心力衰竭。
（二）心臟破裂 為早期少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，常在發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，因產(chǎn)生心包積血和急性心包堵塞而猝死。偶為心室間隔破裂穿孔，在胸骨左緣第四肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴震顫，可引起心力衰竭而迅速死亡。
（三）室壁膨脹瘤 發(fā)生率國(guó)內(nèi)尸資料為20%，臨床資料為28%。為在心室腔內(nèi)壓力影響下，梗塞部位的心室壁向外膨出而形成。見(jiàn)于心肌梗塞范圍較大的病人，常于起病數(shù)周后才被發(fā)現(xiàn)。體檢可見(jiàn)右心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)較廣泛，可有收縮期雜音。發(fā)生附壁血栓時(shí)，心音減弱。心電圖示ST段持續(xù)抬高。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)心緣有局部膨出，透視或記波攝影可見(jiàn)該處搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)，選擇性左心室造影和門(mén)電路放射性核素心血管造影，可顯示膨脹瘤。超聲心動(dòng)圖檢查可顯示室壁膨脹瘤的異常搏動(dòng)。并發(fā)室壁膨脹瘤易發(fā)生心力衰竭、心律失?；蛩ㄈ?，但在心肌梗塞愈合后少有破裂的危險(xiǎn)。
（四）栓塞 為心室附壁血栓或下肢靜脈血栓破碎脫落所致，國(guó)外一般發(fā)生率在10%左右，我國(guó)一般在2%以下。見(jiàn)于起病后1～2周。如栓子來(lái)自左心室，可產(chǎn)生腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞；如栓子來(lái)自下肢深部靜脈，可產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞。
（五）心肌梗塞后綜合征 于心肌梗塞后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，偶可發(fā)生于數(shù)天后，可反復(fù)發(fā)生。表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、氣急、咳嗽等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)所致。
（六）其他 尚有呼吸道（尤其是肺部）或其它部位的感染、肩-手綜合征（肩壁強(qiáng)直）等。
預(yù)防
-
心肌梗死應(yīng)該如何預(yù)防？
預(yù)后與梗塞范圍的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。過(guò)去急性期住院病人病死率一般為30%左右，進(jìn)行臨護(hù)治療后已降至15%左右，發(fā)展溶血栓治療后再降至10%以下。在急性期，發(fā)病第一周病死率最高。發(fā)生心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；蛐菘苏?，病死率尤病，其中休克病人病死率可高達(dá)80%。我國(guó)北京地區(qū)對(duì)心肌梗塞病人長(zhǎng)期隨訪的資料表明，53.4%病人能恢復(fù)一定的工作，其中45.6%在病人后半年內(nèi)恢復(fù)工作。出院后因心臟原因而死亡者第一年有7.7%，第二年3.7%，第三年3.0%，第四年2.7%，第五年1.4%，第六年3.4%，第七年1.1%。
治療
-
心肌梗死治療前的注意事項(xiàng)
（一）預(yù)防冠心病 參見(jiàn)本章第一節(jié)“隱匿型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。心臟梗塞病人長(zhǎng)期口服小劑量的阿司匹林0.05～0.3g/d或雙嘧達(dá)莫50mg 3次/d對(duì)抗血小板的聚集和粘附，被認(rèn)為有預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā)的作用。
（二）及時(shí)而積極地治療先兆癥狀 先兆癥狀的出現(xiàn)可能為心肌梗塞瀕臨的表現(xiàn)。宜建議病人住院，及時(shí)而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發(fā)生心肌梗塞的機(jī)會(huì)。
（三）心肌梗塞急性期的治療 在此期間，治療原則應(yīng)保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗塞擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。盡量使病人不但能渡過(guò)急性期危險(xiǎn)階段，而且康復(fù)后還能保有較多有功能的心肌，維持較有效的生活。
1.入院前的處理
急性心肌梗塞病人約2/3在被送到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡，因此，縮短起病至住院間的一段時(shí)間，并在這期間進(jìn)行積極的治療，對(duì)挽救這部分病人的生命，有重要意義。對(duì)病情嚴(yán)重的病人，發(fā)病后宜就地進(jìn)行搶救，待病人情況穩(wěn)定容許轉(zhuǎn)送時(shí)，才轉(zhuǎn)送醫(yī)院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)送病人的救護(hù)車(chē)上，宜配備監(jiān)護(hù)設(shè)備，以便在轉(zhuǎn)送途中亦能繼續(xù)監(jiān)護(hù)病情的變化，及時(shí)予以處理。
2.監(jiān)護(hù)和一般治療
⑴休息：病人應(yīng)臥床休息在“冠心病監(jiān)護(hù)室”，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。
⑵吸氧：最初2～3天內(nèi)，間斷或持續(xù)地通過(guò)鼻管或面罩吸氧。
⑶監(jiān)測(cè)措施：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力變化5～7天。密切觀察病情，為適時(shí)作出治療措施提供客觀的依據(jù)。監(jiān)測(cè)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神進(jìn)行工作，既不放過(guò)任何有意義的變化，又要保證病人安靜和休息。
⑷護(hù)理措施：第一周完全臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，護(hù)理人員必須以全心全意為人民服務(wù)的精神，不厭其煩地幫助病人吃飯、洗臉、翻身、使用便器。病人進(jìn)食不宜過(guò)飽，食物以易消化、含較少脂肪而少產(chǎn)氣者為宜，限制鈉的攝入量，要給予必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)。保持大便通暢，但大便時(shí)不宜用力，如便秘可給予緩瀉劑。第二周可在床上起坐，逐步離床，在床旁站立和在室內(nèi)緩步走動(dòng)。近年來(lái)有人主張病人早期（在第一周）即開(kāi)始下床活動(dòng)，但病重或有并發(fā)癥的病人，臥床時(shí)間不宜太短。
3.緩解疼痛
用哌替啶（杜冷?。?0～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射，每4～6h可重復(fù)應(yīng)0.03～0.06g肌肉注射或口服。亦可試用硝酸甘油0.3mg或二硝酸異山梨醇5～10mg舌下含服，用硝酸甘油1mg溶于5%葡萄糖100ml中靜脈滴注10～50μg/min，或二硝酸異山梨醇10mg溶于5%葡萄糖100ml中靜脈滴注30～100μg/min，但均要注意監(jiān)測(cè)血壓變化。中藥可用蘇冰滴丸、蘇合香丸、冠心蘇合丸或?qū)捫赝韬没蚩诜?，或?fù)方丹參注射液2～4ml加入50%葡萄糖液40ml中靜脈注射，或8～16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注。
近年有人提出用β阻滯劑如美托洛爾（15mg靜脈注射然后口服50mg 4次/d，服2d后改為100mg 2次/d連服3個(gè)月）、普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾等，認(rèn)為對(duì)血壓較高、心率較快的前壁梗塞病人有止痛效果且能改善預(yù)后，但用藥過(guò)程要密切注意血壓、心率和心功能。
4.再灌注心肌
應(yīng)盡應(yīng)用溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護(hù)心室功能，并消除疼痛。適于：①發(fā)病≤6小時(shí)，②相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV，③年齡≤70歲，而無(wú)近期活動(dòng)性出血、中風(fēng)、出血傾向、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓和嚴(yán)重肝腎功能障礙等禁忌癥者。
⑴靜脈應(yīng)用溶血栓藥：可選用：①尿激酶國(guó)內(nèi)最常用，100～150U1/2～1小時(shí)滴完；②鏈激酶100～150萬(wàn)U1h滴完（同時(shí)用地塞米松2.5～5mg預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)）；③重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA先推注10mg，繼而50mg 1小時(shí)滴完，再40mg 2小時(shí)滴完；④單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑（SCUPA）先推注20mg，繼而60mg 1小時(shí)滴完；⑤甲氧苯基化纖溶酶原鏈激酶復(fù)合物（APSAC）一次推注30mg。用藥前服阿司匹林300mg/d，3天后改為50mg/d長(zhǎng)期服用。溶栓后每4～6小時(shí)測(cè)凝血時(shí)間和血纖維蛋白原，當(dāng)凝血時(shí)間恢復(fù)至正常對(duì)照值的1.5～2.0倍和血纖維蛋白原＞1000mg/L時(shí)，給予肝素5000U靜注，繼而500～1000U/h靜滴，并調(diào)節(jié)劑量保持凝血時(shí)間在正常值的2倍，5～7天后停用。用藥期間密切注意出血傾向。出現(xiàn)：①2小時(shí)內(nèi)胸痛解除，②2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段恢復(fù)或每1/2h比較ST段回降＞50%，③血清心肌酶CPK-MB峰值提前于發(fā)病后14h內(nèi)出現(xiàn)，④2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯時(shí)，提示心肌已得到再灌注。
⑵冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用溶血栓藥：先作選擇性冠狀動(dòng)脈造影，隨后注入硝酸甘油2000μg。如用尿激酶先注入3萬(wàn)U，繼而4000～8000U/min，每10～15min造影一次，如血管已再通，減半給藥再維持1/2～1小時(shí)。如用鏈激酶先注入3萬(wàn)U，繼而2000～4000U/min，血管再通之后再維持1/2～1小時(shí)。如用rtPA先注入10mg，繼而30mih輸注40mg，最后1hr內(nèi)再輸注50mg。本法療效較好，用藥量較小，但要有造影的設(shè)備和技術(shù)，準(zhǔn)備和操作過(guò)程會(huì)耽誤給藥時(shí)間，故目前已較靜脈給藥法少用。
用藥物溶解血栓，被阻塞的冠狀動(dòng)脈再通率平均在75%左右。未再通的血管還可用PTCA使之?dāng)U張和再通。近年有主張直接用PTCA使冠狀動(dòng)脈再通而不需先用溶解血栓的藥物，認(rèn)為再通率可達(dá)90%。
5.消除心律失常（參見(jiàn)“心律失?！保?br /> ⑴室性心律失常：有主張有心肌梗塞發(fā)病后立即肌肉注射利多卡因200～250mg，預(yù)防發(fā)生室性心律失常。頻繁的室性過(guò)早搏動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速，宜用利多卡因50～100mg靜脈注射（如無(wú)效，5～10分鐘后可重復(fù)），控制后用利多卡因靜脈滴注，每分鐘1～3mg維持（利多卡因100mg加入5%葡萄糖液100ml中滴注，1～3ml/min）。情況穩(wěn)定后可考慮改用口服美西律150～200mg、普魯卡因酰胺250～500mg、溴芐銨100～200mg、丙吡胺100～200mg、妥卡尼400～600mg或奎尼丁0.2g，每6小時(shí)一次維持。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行直流電除顫，用最合適的能量（一般300J），爭(zhēng)取一次除顫成功。在無(wú)電除顫條件時(shí)可立即作胸外心臟按摩和口對(duì)口人工呼吸，心腔內(nèi)注射利多卡因100～200mg或普魯卡因200～300mg，或溴芐銨250mg，并施行其他心臟復(fù)蘇處理（參見(jiàn)本篇第六章“心臟驟停和心原性猝死”）。加速的心室自主心律一般無(wú)需處理，但如由于心房輸送血液入心室的作用未能發(fā)揮而引起血流動(dòng)力失調(diào)，則可用阿托品以加快竇性心律而控制心臟搏動(dòng)，僅在偶然情況下需要用人工心臟起搏或抑制異位心律的藥物來(lái)治療。
⑵房室傳導(dǎo)阻滯：對(duì)第三度（包括估計(jì)有可能發(fā)展為第三度）和第二度Ⅱ型（MobitzⅡ型）的房室傳導(dǎo)阻滯，宜用臨時(shí)性人工心臟起搏治療，待情況好轉(zhuǎn)后撤除。如傳導(dǎo)阻滯成為持續(xù)性，則以后再安置埋藏式的起搏器，作為永久性應(yīng)用。對(duì)第一度和第二度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）的房室傳導(dǎo)阻滯，可根據(jù)病人情況先用腎上腺皮質(zhì)激素、阿托品、異丙腎上腺素或麻黃素等治療，并嚴(yán)密觀察其發(fā)展。
⑶緩慢的心律失常：對(duì)各種緩慢的心律失常，包括竇性、房室交接處性和室性的，可用阿托品、異丙腎上腺素、麻黃素或乳酸鈉（靜脈注射或滴注）等治療。以往認(rèn)為應(yīng)用阿托品較為合適，如同時(shí)有低血壓者也可用異丙腎上腺素，但后者還有增強(qiáng)心臟收縮力的作用，引起心肌氧耗量增加，并有導(dǎo)致心律失常的可能。近年來(lái)認(rèn)為阿托品引起心率增快的同時(shí)，也使心肌氧耗量增加，也可引起嚴(yán)重心律失常，因此也應(yīng)慎用。用上述藥物無(wú)效或發(fā)生明顯副作用時(shí)也可考慮應(yīng)用人工心臟起搏器。
⑷室上性快速心律失常：如竇性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)房性過(guò)早搏動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)等，可選用β阻滯劑、洋地黃類(lèi)、維拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、普魯卡因酰胺、安他唑啉等藥物治療。對(duì)后三者治療無(wú)效時(shí)可考慮應(yīng)用同步直流電復(fù)律器或人工心臟起器復(fù)律（參見(jiàn)本篇第七章“人工心臟起搏和心臟電復(fù)律”），盡量縮短快速心律失常持續(xù)的時(shí)間。
⑸心臟停搏：立即作胸外心臟按摩和人工呼吸，心腔內(nèi)注射腎上腺素、異丙腎上腺素、乳酸鈉和阿托品等，并施行其他心臟復(fù)蘇處理（參見(jiàn)本篇第六章“心臟驟停和心原性猝死”）。
6.治療休克 （也參見(jiàn)本篇第四章“休克”和第十篇第二章“心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)”）。
⑴一般處理和監(jiān)護(hù)：吸氧、保暖，密切注意血壓、尿量、中心靜脈壓、肺“毛細(xì)血管”壓（肺楔嵌壓）和心排血量的變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施。
⑵補(bǔ)充血容量：約20%的病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和不進(jìn)飲食等原因，而有血容量不足，需要補(bǔ)充血容量來(lái)治療，但又要防止補(bǔ)充過(guò)多而引起心力衰竭?？筛鶕?jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定輸液量。如中心靜脈壓低，在49～98Pa（5～10cmH2O）之間，肺楔嵌壓在0.8～1.6kPa(6～12mmHg）以下，心排血量低，提示血容量不足，可靜脈滴注低分子右旋糖酐或10%葡萄糖液；輸液過(guò)程中如中心靜脈壓增高超過(guò)196Pa(20cmH2O），肺楔嵌壓高于2.0～2.7kPa(15～20mmHg)即不應(yīng)再輸。
⑶應(yīng)用血管收縮藥：收縮壓低于10.7kPa(80mmHg)，靜脈輸液后血壓仍不上升，而肺楔嵌壓和心排血量正常時(shí)，可選用血管收縮藥：①多巴胺：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，也可和間羥胺同時(shí)滴注。②多巴酚丁胺：20～25mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以2.5～10μg/(kg?min)的劑量靜脈滴注，作用與多巴胺相類(lèi)似，但增加心排血量的作用較強(qiáng)，增快心率的作用較輕，無(wú)明顯擴(kuò)張腎血管的作用。③間羥胺（阿拉明）：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，或5～10mg肌肉注射。但對(duì)長(zhǎng)期服用胍乙啶或利血平的病人療效不佳。④去甲腎上腺素：作用與間羥胺相同，但較快、較強(qiáng)而較短，對(duì)長(zhǎng)期服用胍乙啶或利血平的人仍有效。0.5～1mg（約等于1～2mg重酒石酸鹽）加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。滲出血管外易引起局部損傷及壞死，如同時(shí)加入2.5～5mg酚妥拉明可減輕局部血管收縮的作用。
⑷應(yīng)用血管擴(kuò)張藥：如經(jīng)上述處理，血壓仍不升，而肺楔嵌壓增高，心排血量降低或周?chē)苁湛s造成總阻力增加，有病變的左心室面臨高阻抗，其張力增高，耗氧增加時(shí)，休克程度將加重，病人四肢厥冷，并有紫紺。此時(shí)可用血管擴(kuò)張藥以減低周?chē)枇托呐K的后負(fù)荷，降低左心室噴血阻力，增強(qiáng)收縮功能，從而增加心排血量，改善收縮功能，從而增加心排血量，改善休克狀態(tài)。
血管擴(kuò)張藥要在血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎應(yīng)用，可選用硝普鈉（15～400μg/min靜滴）、酚妥拉明（0.25～1mg/min靜滴）、二硝酸異山梨醇（2.5～10mg舌下多次）或硝苯地平（10～20mg口服多次）等。
⑸強(qiáng)心甙和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：這兩類(lèi)藥在急性心肌梗塞并發(fā)休克時(shí)是否使用尚有不同意見(jiàn)。有認(rèn)為有心臟擴(kuò)大時(shí)強(qiáng)心甙仍可應(yīng)用，而腎上腺皮質(zhì)激素只有在用極大劑量時(shí)才有作用。
⑹糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血和保護(hù)腎功能 休克較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的病人，多有酸中毒存在，影響血管活性藥物的作用，可用5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉溶液或3.63%氨丁三醇（THAM）靜脈滴注；再參照血酸堿度或二氧化碳結(jié)合力測(cè)定結(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)用量。糾正電解質(zhì)失常時(shí)，特別要注意對(duì)低血鉀、低血氯的糾正。避免腦缺血和注意保護(hù)腎功能。
⑺輔助循環(huán)和外科手術(shù)：上述治療無(wú)效時(shí)，有人主張用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏器進(jìn)行反搏治療，或在反搏的支持下，施行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，隨后施行壞死心肌切除和主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，可能搶救病人的生命。
⑻右心室心肌梗塞并發(fā)休克：其血流動(dòng)力學(xué)檢查常顯示中心靜脈壓、右心房和右心室充盈壓增高，而肺楔嵌壓、左心室充盈壓正常。治療應(yīng)給予補(bǔ)充血容量，每24小時(shí)可達(dá)4000～6000ml，以增加右心室舒張末期容量和右心房-左心房的壓力差，使血液通過(guò)低阻力的肺血管床，增加左心室充盈壓，從而增高心排血量和動(dòng)脈壓。但補(bǔ)液過(guò)程中肺楔嵌壓應(yīng)保持在2.0～2.7kPa(15～20mmHg)以下。
7.治療心力衰竭
主要是治療急性左心衰竭（參見(jiàn)本篇第二章“心功能不全”），以應(yīng)用嗎啡或哌替啶和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷或用多巴酚丁胺治療。洋地黃類(lèi)藥物可能引起室性心律失常，且早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是心肌充血、水腫所致的順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量并不增多，因此只宜用于心力衰竭較輕的病人，且在梗塞發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免應(yīng)用。右心室梗塞的病人利尿劑應(yīng)慎用。
8.其他治療
下列療法可能有防止梗塞擴(kuò)大，縮小缺血范圍，加快愈合的作用，但尚未完全成熟或臨床療效尚有爭(zhēng)論，可根據(jù)病人具體情況考慮選用。
⑴促進(jìn)心肌代謝藥物：維生素C（3～4g）、輔酶A（50～100U）、肌苷酸鈉（200～600mg）、細(xì)胞色素C（30mg）、維生素B6（50～100mg）等加入5%～10%葡萄糖液500ml中，緩慢靜脈滴注，1次/d，兩周為一療程。
⑵極化液療法：氯化鉀1.5g、普通胰島素8U加入10%葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，1～2次/d，7～12d為一療程?？纱龠M(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮，減少心律失常，并促使心電圖上抬高的ST段回到等昵玫。
⑶低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉代血漿250～500ml靜脈滴注，1次/d，兩周為一療程?？蓽p少紅細(xì)胞聚集，降低血液粘稠度，有助于改善微循環(huán)灌注。
⑷透明質(zhì)酸酶：先用150U作皮內(nèi)試驗(yàn)，如陰性，乃靜脈推注500U/kg，首次劑量后2～6小時(shí)再分別給予同樣劑量1次，此后每6小時(shí)1次，共42小時(shí)。起病后盡早應(yīng)用可能加速炎癥的吸收，減小梗塞范圍。
⑸糖皮質(zhì)激素：在起病4小時(shí)內(nèi)1次靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍（25mg/kg），以穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體酶的釋出，可能防止梗塞范圍擴(kuò)大。
⑹反搏術(shù)：反搏術(shù)增高舒張期動(dòng)脈壓而不增加左心室收縮期負(fù)荷，有助于增加冠狀動(dòng)脈灌流。其中主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)為創(chuàng)傷性，體外反搏術(shù)為無(wú)創(chuàng)傷性，后者1～2次/d，每次1～2小時(shí)，共用7日左右。
⑺抗凝療法：在梗塞范圍較廣或?yàn)閺?fù)發(fā)性梗塞未用溶栓治療，或有梗塞先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應(yīng)用。有出血、出血傾向或出血既往史，嚴(yán)重肝腎功能不全，活動(dòng)性消化性潰瘍，血壓過(guò)高，新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。先用肝素5000～7500U靜脈滴注，1次/6h或1萬(wàn)U深部肌肉注射，1次/8h，共用2天。維持凝血時(shí)間在正常對(duì)照的2～2.5倍。同時(shí)口服華法林首劑15～20mg，第2天5～10mg，以后2.5～5mg/d維持；或雙香豆素首劑200mg，第2天100mg，以后25～75mg/d維持；或苯茚二酮開(kāi)始200～300mg，以后50～100mg/d維持。維持凝血酶原時(shí)間在正常對(duì)照的2倍左右，療程至少4周。一旦發(fā)生出血，應(yīng)即中止治療。由肝素引起的，用等量魚(yú)精蛋白靜脈滴注；口服抗凝劑引起的，給予維生素K1靜脈注射，20mg/次；必要時(shí)輸血。
⑻其他：β阻滯劑用于前壁梗塞伴有心率快和血壓高者，可降低其病死率，宜選擇有心臟選擇性制劑如美托洛爾或阿替洛爾。鈣拮抗劑地爾硫卓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利也曾應(yīng)用過(guò)。
9.中醫(yī)中藥治療
祖國(guó)醫(yī)學(xué)用于“回陽(yáng)救逆”的四逆湯（熟附子、干姜、炙甘草）、獨(dú)參湯或參附湯，對(duì)治療本病伴血壓降低或休克者有一定療效。病人如兼有陰虛表現(xiàn)時(shí)可用生脈散（人參、五味子、麥冬）。這些方劑均已制成針劑，緊急使用也較方便。
10.并發(fā)癥的治療 并發(fā)栓塞時(shí)，用溶解血栓或抗凝療法。心肌梗塞后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、消炎痛等治療，肩手綜合征可用理療或體療。
并發(fā)心室間隔穿孔、急性二尖瓣關(guān)閉不全或室壁膨脹瘤，都可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力改變或心律失常，宜積極采用手術(shù)治療。這些病人多處于循環(huán)功能不全狀態(tài)，先用輔助循環(huán)的措施改善循環(huán)情況，同時(shí)進(jìn)行必要的術(shù)前檢查，了解冠狀動(dòng)脈病變和心肌病變的情況，然后施行手術(shù)修補(bǔ)心室間隔的穿孔，替換人工二尖瓣、切除梗塞的心肌或室壁膨脹瘤，同時(shí)兼作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，改善心肌的血供。但急性的心室游離壁破裂常來(lái)不及施行手術(shù)挽救。
11.康復(fù)治療
出院前謹(jǐn)慎地進(jìn)行心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、核素或超聲左心室射血分?jǐn)?shù)測(cè)定、選擇性冠狀動(dòng)脈造影，有助于選擇進(jìn)一步的治療措施（藥物選用、PTCA或CABG）和安排康復(fù)治療。后者由專(zhuān)門(mén)醫(yī)師根據(jù)病人的心臟功能和體力情況，安排合適的運(yùn)動(dòng)（步行、體操、太極拳等），促進(jìn)體力的恢復(fù)。
心肌梗死的食療
1、急性期心肌梗死
心肌梗死發(fā)病后3天內(nèi)，必須絕對(duì)臥床休息，一切活動(dòng)(包括進(jìn)食)皆需專(zhuān)人護(hù)理。起病后1～3天，以流質(zhì)飲食為主，可予少量菜水、去油的肉湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉等。凡脹氣、刺激的溶液不宜吃，如豆?jié){、牛奶、濃茶等。避免過(guò)熱過(guò)冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般應(yīng)低鹽飲食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死發(fā)作后，小便中常見(jiàn)鈉的丟失，故若過(guò)分限制鈉鹽，也可誘發(fā)休克。因此，必須根據(jù)病情適當(dāng)予以調(diào)整。
2、緩解期心肌梗死
心肌梗死發(fā)病4天至4周內(nèi)，隨著病情好轉(zhuǎn)，可逐步改為半流食，但仍應(yīng)少食而多餐。膳食宜清淡、富有營(yíng)養(yǎng)且易消化。允許進(jìn)食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚(yú)類(lèi)、家禽、蔬菜和水果。食物不宜過(guò)熱、過(guò)冷，經(jīng)常保持胃腸通暢，以預(yù)防大便過(guò)分用力。3-4周后，隨著病人逐漸恢復(fù)活動(dòng)，飲食也可適當(dāng)放松，但脂肪和膽固醇的攝人仍應(yīng)控制。飽餐f尤其是進(jìn)食多量脂肪)應(yīng)當(dāng)避免，因它可引起心肌梗死再次發(fā)作。但是，飲食也不應(yīng)限制過(guò)分，以免造成營(yíng)養(yǎng)不良和增加病人的精神負(fù)擔(dān)。
3、恢復(fù)期心肌梗死
心肌梗發(fā)病4周后，隨著病情穩(wěn)定、其活動(dòng)量的增加，一般每天熱量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素有利于病損部位的修復(fù)，乳類(lèi)蛋白、瘦肉、類(lèi)、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果等富含維生素c的食物，性質(zhì)疏利通導(dǎo)，宜經(jīng)常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維，以保持大便通暢，以免排便費(fèi)力。此外，恢復(fù)期后，應(yīng)防止復(fù)發(fā)，其膳食原則還應(yīng)包括維持理想體重，避免飽餐。戒煙、酒，如伴有高血壓和慢性心力衰竭者應(yīng)限鈉。
4、心肌梗死患者的飲食禁忌
心肌梗死患者，應(yīng)忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會(huì)加重心肌耗氧，加重或誘發(fā)心肌梗死。特別是高脂飲食后，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易于聚集凝血，而誘發(fā)心肌梗死。此外，還應(yīng)注意少食易產(chǎn)生脹氣的食物，如豆類(lèi)、土豆、蔥、蒜及過(guò)甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。
5、心肌梗注意高發(fā)季節(jié)的飲食調(diào)配
深秋和冬季是心肌梗死的易發(fā)季節(jié)，除了保暖防寒外，還瘀功能和營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，尤以各種藥粥最為適宜。陳舊性心肌梗塞病人的飲食，可按一般冠心病患者的飲食安排。
