由于心臟激動的起源或傳導(dǎo)異常所致的心律或心率改變叫心律失常，這是臨床最常見的心血管表現(xiàn)之一。心律失?；颊叩呐R床癥狀輕重不一，輕者可無任何不適，偶于查體時被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的可以危及患者生命。

心律失常是由什么原因引起的？

　　一、根據(jù)心律失常的發(fā)生機制分類

　　(一)激動起源異常

　　1、竇性心律失常

　　(1)竇性心動過速

　　(2)竇性心動過緩

　　(3)竇性心律不齊

　　(4)竇性停搏

　　2、異位心律

　　(1)主動性異位心律;①過早搏動(房性、交界性、室性);②心動過速(房性、交界性、室性);③撲動或顫動(房性、室性)。

　　(2)被動性異位心律：①逸搏(房性、交界性、室性);②逸搏。心律(房性、交界性、室性)。

　　(二)激動傳導(dǎo)異常

　　1、傳導(dǎo)阻滯

　　(1)竇房傳導(dǎo)阻滯

　　(2)房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

　　(3)房室傳導(dǎo)阻滯

　　(4)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(束支或分支傳導(dǎo)阻滯)

　　2、傳導(dǎo)途徑異常

　　預(yù)激綜合征

　　二、根據(jù)心律失常原因分類

　　(一)生理性因素

　　如運動、情緒激動、進(jìn)食、體位變化、睡眠。吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。

　　(二)病理性因素

　　1、心血管疾?。喊ǜ鞣N功能性或器質(zhì)性心血管疾病。

　　2、內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥或減退癥、垂體功能減退癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

　　3、代謝異常：如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等。

　　4、藥物影響：如洋地黃類、擬交感或副交感神經(jīng)藥物、交感或副交感神經(jīng)阻滯劑、抗心律失常藥物、擴張血管藥物、抗精神病藥物等。

　　5、毒物或藥物中毒：如重金屬(鉛、汞)中毒、食物中毒，阿霉素中毒等。

　　6、電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。

　　7、麻醉、手術(shù)或心導(dǎo)管檢查。

　　8、物理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等。

　　機 理

　　竇房結(jié)是心臟的正常起搏點，激動在竇房結(jié)形成后即由竇房結(jié)與房室結(jié)之間的結(jié)間通道解到房室結(jié)，同時沿心房肌傳抵整個心房。激動在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，到達(dá)希氏束后傳導(dǎo)速度再度加速，激動沿浦肯野纖維傳到心室肌，使全部心肌激動一次，完成一個心臟周期。

　　心律失常的發(fā)生機制包括心臟激動起源異常、傳導(dǎo)異常以及起源和傳導(dǎo)均異常。

　　一、激動起源異常

　　激動起源異常主要與心肌細(xì)胞膜局部離子流的改變有關(guān)，其表現(xiàn)形式有二，即起搏點(包括正常和異位)自律性增高和觸發(fā)激動。

　　1、自律性增高 心肌細(xì)胞自律性即心肌細(xì)胞自發(fā)產(chǎn)生動作電位的能力。自律性是竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)束、房室交界區(qū)以及希一浦系統(tǒng)的正常電生理特性。正常情況下，竇房結(jié)的自律性比其他部位的自律性都要高，竇房結(jié)以下的起搏點(稱次級起搏點或潛在起搏點)受到竇房結(jié)激動的抑制而不能表現(xiàn)出來，一旦竇房結(jié)的自律性低于某一次級起搏點的自律性或次級起搏點自律性異常升高而超過竇房結(jié)的自律性時，自律性較高的次級起搏點就代替竇房結(jié)發(fā)出激動，觸發(fā)心臟的興奮與收縮，其中由于竇房結(jié)自律性下降導(dǎo)致的異位搏動稱逸搏或逸搏心律，而由于潛在起搏點興奮性異常升高所引起的異常搏動稱為早搏或心已動過速。

　　心臟本身病變(缺血、炎癥、負(fù)荷過重等)或植物神經(jīng)興奮性改變，均可使心臟組織自律性受到影響，甚至使原來無自律性的心肌細(xì)胞也可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。臨床導(dǎo)致心臟自律性升高的因素如：①交感神經(jīng)張力升高;②副交感神經(jīng)張力降低;③兒茶酚胺分泌增加;④電解質(zhì)紊亂(血鉀降低、血鈣升高);⑤代謝異常(血二氧化碳分壓升高、血 pH值降低、血氧分壓降低);⑥體溫升高;⑦機械性刺激(如導(dǎo)管檢查)⑧藥物影響。

　　2、觸發(fā)激動 觸發(fā)激動由后除極引起，后除極牌期后除極和延遲后除極。

　　早期后除極發(fā)生于動作電位復(fù)極過程(1~3相)中，尤其2相平臺期。由于早期后除極緊跟前面的動作電位并由其引起，故又稱第二次超射。早期后除極所引起的期前激動將產(chǎn)生與前一激動聯(lián)律間期相對固定的早搏，這種情況常表現(xiàn)為良性心律失常。早期后除極的發(fā)生可能與除極時K+通透性下降有關(guān)。

　　延遲后除極是在動作電位復(fù)極完成后發(fā)生的短暫性、振蕩性除極活動，也是由于前面的動作電位引起。延遲后除極可以是閾下刺激，但當(dāng)其增大到足以使膜電位到達(dá)閾電位時，即可產(chǎn)生緊隨后除極的觸發(fā)激動。延遲后除極的發(fā)生主要與心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+大量增加有關(guān)。無論早期后除極還是延遲后除極，因為如果沒有前面的動作電位，后面的觸發(fā)活動也不會出現(xiàn)，所以稱此激動為觸發(fā)激動。觸發(fā)激動常見于兒茶酚胺分泌增加、低血鉀、高血鈣或洋地黃中毒時。

　　二、激動傳導(dǎo)異常

　　心臟激動的傳導(dǎo)異常分傳導(dǎo)障礙和折返激動兩大類。

　　傳導(dǎo)障礙是指激動沿傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)的速度減慢(傳導(dǎo)延遲)或傳導(dǎo)中斷(傳導(dǎo)阻滯).其發(fā)生的基本原理有三：①組織處于不應(yīng)期;②遞減性傳導(dǎo);③不均勻傳導(dǎo)。折返激動是指心臟激動沿一條途徑傳出，又循另一條途徑返回原處，再次激動心臟的現(xiàn)象。單次折返引起早搏，連續(xù)折返導(dǎo)致心動過速、撲動或顫動。折返是所有快速心律失常中最常見的發(fā)生機制。產(chǎn)生折返的基本條件是：①激動下傳的途徑中必須有傳導(dǎo)速率和不應(yīng)期不相同的兩條通道，二者相連成環(huán)。②上述兩條通道中一個存在單向阻滯。③上述環(huán)路中任何一點的不應(yīng)期要短于激動環(huán)行運動的周期。Hoffman和Rosen又將折返進(jìn)一步分為隨機折返和順序折返兩大類，隨機折返常見于房顫或室顫;而順序折返可引起大多數(shù)心律失常。這兩種折返的主要區(qū)別在于隨機折返的環(huán)路大小和部位隨時間不斷發(fā)生改變，而順序折返的環(huán)路和部位則相對固定。

　　三、激動起源和傳導(dǎo)均異常一并行心律

　　并行心律是指心臟內(nèi)同時存在兩個獨立的起搏點，形成兩個固定心律，由于異位起搏點周 圍存在保護(hù)性傳人阻滯，故其激動不受竇房結(jié)激動的影響。并行心律須靠心電圖進(jìn)行診斷， 其心電圖特征是：

　　(1)兩種心律各有其固定節(jié)律，即異位節(jié)律點引起的 QRS波群之間距離存在一個最大公約數(shù)，此公約數(shù)便是異位節(jié)律點的自明期。

　　(2)兩種心律各有其固定的QRS形態(tài)。

　　(3)兩種心律的激動相遇時可以呈現(xiàn)融合波。

　　(4)保護(hù)性阻滯的存在，即異位心律不受竇性激動的干擾。保護(hù)性阻滯是產(chǎn)生并行心律的關(guān)鍵，但目前對保護(hù)性阻滯產(chǎn)生的原因仍未完全闡明。

心律失常應(yīng)該如何診斷？

　　心律失常的診斷與其他疾病診斷一樣，要分三個步驟進(jìn)行，即病史詢問、體格檢查和心電圖等特殊檢查。只有這樣才能對心律失常的病因、性質(zhì)及血流動力學(xué)的影響弄清楚，從而確定合理的治療方法。

　　一、問 診

　　除了解一般病史外，重點應(yīng)詢問下列兩方面的內(nèi)容。

　　1、心律失常發(fā)作時的情況 對大多數(shù)患者來說，心律失常的發(fā)作往往不能被醫(yī)生見到，尤其心律失常呈間歇性發(fā)生時，因此，向患者或知情者(包括目擊者)詳細(xì)問診是非常必要的。問診不僅要了解發(fā)作的誘因、次數(shù)、頻度、歷時。緩解方式或進(jìn)程外，更重要的要問清患者發(fā)生心律失常時的感覺、血壓、心律(率)及有無心悸、頭暈J黑、暈厥、抽搐、氣短、呼吸困難等情況。

　　2、針對病因的問診 雖然多數(shù)心律失常見于器質(zhì)性心臟病患者，但也有不少情況發(fā)生于其他系統(tǒng)疾病，甚至見于“健康”人，因此，問診時除了注意詢問心血管系統(tǒng)癥狀外，還應(yīng)注意了解心血管系統(tǒng)以外的癥狀，尤其注意內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、感染、水電解質(zhì)平衡情況以及服藥情況。

　　二、體格檢查

　　對心律失常患者的體格檢查應(yīng)注意三點：

　　1、心律失常的頻度與特征 主要通過心臟聽診完成。雖然多數(shù)心律失常須靠心電圖檢查來確定性質(zhì)，但一些簡單的心律失常如早搏、心房顫動等通過聽診基本可確立診斷。

　　2、器質(zhì)性心臟病的證據(jù) 如心臟擴大、器質(zhì)性心臟雜音、心功能不全等。

　　3、其他系統(tǒng)異常表現(xiàn) 如注意患者有無甲狀腺腫大、肺動脈高壓、貧血、感染等體征。

　　三、特殊檢查

　　對心律失常的定性診斷，心電圖無疑是最簡單而可靠的方法，但它只能記錄一段很短時間內(nèi)的心律(率)情況，對間歇性發(fā)作的心律失常診斷帶來困難。動態(tài)心電圖則在這方面彌補了常規(guī)心電圖的不足，它可連續(xù)記錄患者24-48 h內(nèi)的心律(率)變化，對患者心律失常的定性及定量診斷均有重要意義，但動態(tài)心電圖也存在一定缺點，如價格較貴、不能實時顯示以及受導(dǎo)聯(lián)數(shù)目少的影響，不如常規(guī)心電圖定位準(zhǔn)確等。心電監(jiān)護(hù)則綜合了心電圖和動態(tài)心電圖的優(yōu)點，既能動態(tài)觀察，又能實時顯示，尤其他所具備的報警和自動記錄等功能，給臨床診斷帶來很大方便。近年在臨床應(yīng)用的心室膜電位、心率變異分析、食管或心內(nèi)電生理檢查等方法主要對患者預(yù)后或心律失常危險度的判斷以及心律失常發(fā)生機制的探討有所幫助。

心律失常容易與哪些癥狀混淆？

　　應(yīng)與下面的癥狀進(jìn)行相鑒別：

　　1.室上性心律失常 快速室上性心律失常是臨床上常見的心血管病急癥，包括各種室上性心動過速及房撲、房顫。其臨床治療措施已臻完善，包括迷走神經(jīng)刺激法、電擊復(fù)律、藥物治療以及射頻消融術(shù)等侵入性治療方法，基本上可以控制所有發(fā)作，對于其中許多病人尚可達(dá)到根治的目的。

　　2.房性早搏 　房性早搏(atrialprematurebeats)簡稱房早，起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。正常成人進(jìn)行24小時心電監(jiān)測，大約60%有房早發(fā)生。各種器質(zhì)性心臟病人均可發(fā)生房早，并經(jīng)常是快速性房性心律失常出現(xiàn)的先兆。

　　3.心臟停搏 　心臟停搏指心肌仍有生物電活動，而無有效的機械功能，斷續(xù)出現(xiàn)慢而極微弱且不完整的“收縮”情況，心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率多在每分鐘20～30次以下。此時心肌無收縮排血功能，心臟聽診時聽不到心音，周圍動脈捫不到搏動。

心律失常應(yīng)該如何預(yù)防？

　　完全預(yù)防發(fā)生有時非常困難，但可以采取適當(dāng)措施，減少發(fā)生率。

　　(1)預(yù)防誘發(fā)因素 一旦確診后病人往往高度緊張、焦慮、憂郁，嚴(yán)重關(guān)注，頻頻求醫(yī)，迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治，常造成喧賓奪主，本末倒置。常見誘因：吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食，消化不良，發(fā)燒，攝入鹽過多，血鉀、血鎂低等。病人可結(jié)合以往發(fā)病的實際情況，總結(jié)經(jīng)驗，避免可能的誘因，比單純用藥更簡便、安全、有效。

　　(2)穩(wěn)定的情緒 保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張。精神因素中尤其緊張的情緒易誘發(fā)心律失常。所以病人要以平和的心態(tài)去對待，避免過喜、過悲。過怒，不計較小事，遇事自己能寬慰自己，不看緊張刺激的電視，球賽等。

　　(3)自我監(jiān)測在心律失常不易被抓到時，病人自己最能發(fā)現(xiàn)問題。有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時發(fā)現(xiàn)及時采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。心房纖顫的病人往往有先兆征象或稱前驅(qū)癥狀，如心悸感，摸脈有“缺脈”增多，此時及早休息并口服安定片可防患于未然。

　　有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法，當(dāng)發(fā)生時用以往的經(jīng)驗?zāi)芸刂菩穆墒С！Ｈ纭瓣嚢l(fā)性室上性心動過速”病人，發(fā)作后立即用刺激咽喉致惡心嘔吐，或深呼吸動作，或壓迫眼球可達(dá)到刺激迷走神經(jīng)，減慢心率的目的，也能馬上轉(zhuǎn)復(fù)。

　　(4)合理用藥心律失常治療中強調(diào)用藥個體化，而有些病人往往愿意接收病友的建議而自行改藥、改量。這樣做是危險的。病人必須按要求服藥，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。有些抗心律失常藥有時能導(dǎo)致心律失常，所以，應(yīng)盡量少用藥，做到合理配伍。

　　(5)定期檢查身體定期復(fù)查心電圖，電解質(zhì)、肝功、甲功等，因為抗心律失常藥可影響電解質(zhì)及臟器功能。用藥后應(yīng)定期復(fù)診及觀察用藥效果和調(diào)整用藥劑量。

　　(6)生活要規(guī)律養(yǎng)成按時作息的習(xí)慣，保證睡眠。因為失眠可誘發(fā)心律失常。運動要適量，量力而行，不勉強運動或運動過量，不做劇烈及競賽性活動，可做氣功、打太極拳。洗澡水不要太熱，洗澡時間不宜過長。養(yǎng)成按時排便習(xí)慣，保持大便通暢。飲食要定時定量。節(jié)制性生活，不飲濃茶不吸煙。避免著涼，預(yù)防感冒。不從事緊張工作，不從事駕駛員工作。