結(jié)腸阿米巴病(amoeba coli)是由溶組織阿米巴原蟲侵入結(jié)腸腸壁引起的急性或慢性炎性病變。主要病變部位為結(jié)腸，最多發(fā)生于盲腸，其次為升結(jié)腸、直腸、乙狀結(jié)腸、闌尾、回腸或其他部位的腸道。嚴重者大腸全部及小腸下段均可受累。

結(jié)腸阿米巴是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

溶組織阿米巴(Amoeba histolytica)為人體惟一致病性阿米巴，在人體組織及糞便中有大滋養(yǎng)體、小滋養(yǎng)體和包囊3種形態(tài)。滋養(yǎng)體在體外抵抗力薄弱，易死亡，包囊對外界抵抗力強。

1.滋養(yǎng)體 大滋養(yǎng)體大小20～40μm，依靠偽足作一定方向移動，見于急性期患者的糞便或腸壁組織中，吞噬組織和紅細胞，故又稱組織型滋養(yǎng)體;小滋養(yǎng)體大小6～20μm，偽足少，以宿主腸液、細菌、真菌為食，不吞噬紅細胞，亦稱腸腔型滋養(yǎng)體。當宿主抵抗力下降，則分泌溶組織酶，加之自身運動而侵入腸黏膜下層，變成大滋養(yǎng)體;當腸腔條件改變不利于其活動時變?yōu)榘仪捌?，再變成包囊。滋養(yǎng)體在傳播上則無重要意義。

2.包囊 多見于隱性感染者及慢性患者糞便中，呈圓形，大小5～20μm，成熟包囊具有4個核，是溶組織阿米巴的感染型，具有傳染性。包囊對外界抵抗力較強，在糞便中存活至少2周，水中5周，冰箱中2個月，對化學(xué)消毒劑抵抗力較強，能耐受0.2%高錳酸鉀數(shù)天，普通飲水消毒的氯濃度對其無殺滅作用，但對高熱(50℃)和干燥很敏感。

阿米巴的致病是蟲體和宿主相互作用，并受多種因素影響的復(fù)雜過程。溶組織阿米巴的侵襲力主要表現(xiàn)在對宿主組織的溶解性破壞作用。過去已證明阿米巴具有多種蛋白水解酶的活性，但一直未能分離成功。1970年代初期，實驗證明滋養(yǎng)體對宿主細胞的破壞作用具有接觸溶解(contact lysis)的特點，從阿米巴活體中提取有水解明膠、酪蛋白、纖維蛋白、血紅蛋白等物的酶。實驗與電鏡觀察表明，滋養(yǎng)體不僅能吞噬紅細胞，還能觸殺白細胞。近年研究表明，阿米巴的毒力有遺傳性，但毒力強度隨蟲株而異。由于熱帶地區(qū)阿米巴蟲株長期適應(yīng)組織內(nèi)寄生，故具有較強的毒力，發(fā)病率高;而寒帶、溫帶地區(qū)蟲株毒力較弱，帶蟲者較多。毒力的出現(xiàn)與腸腔內(nèi)伴隨的細菌有著互相關(guān)系，具有促成致病的協(xié)同作用，很可能因細菌能提供阿米巴增殖與活動的理化條件，同時細菌還可能削弱宿主的全身或局部抵抗力，甚至直接損害腸黏膜，為阿米巴侵入組織提供可乘之機。溶組織阿米巴的培養(yǎng)需有細菌存在，呈共生現(xiàn)象。目前無共生培養(yǎng)已獲成功，為純抗原制備及深入研究溶組織阿米巴提供了條件。此外，宿主的免疫狀況對阿米巴能否侵入組織也起重要作用，痢疾阿米巴必須突破宿主的防御屏障，才能侵入組織繁殖，臨床和實驗資料都表明，因營養(yǎng)不良、感染、腸功能紊亂、黏膜損傷等因素使宿主全身或局部免疫功能低下，均有利于阿米巴對組織的侵襲。在低營養(yǎng)標準的人群中，阿米巴的發(fā)病率顯著高于平衡飲食者，且不易被藥物控制;傷寒、血吸蟲、結(jié)核等腸道或全身感染的患者易罹患阿米巴病，得病后也不易治愈。

阿米巴包囊進入消化道后，在小腸下段被胰蛋白酶等消化液消化，蟲體脫囊逸出，并反復(fù)分裂形成小滋養(yǎng)體，寄居于缺氧的回盲腸、結(jié)腸等部位，健康宿主中小滋養(yǎng)體隨糞便下移，至乙狀結(jié)腸以下則變?yōu)榘遗懦鲶w外，并不致病。在適宜條件下，如機體胃腸功能降低或局部腸黏膜有損傷時，滋養(yǎng)體釋放溶酶體酶、玻璃酸酶、蛋白水解酶，并依靠其偽足的機械活動，侵入腸黏膜及黏膜下層，大量繁殖，破壞組織形成小膿腫及潛行(燒杯狀)潰瘍，造成廣泛組織破壞可深達肌層，大滋養(yǎng)體隨壞死物質(zhì)和血液由腸道排出，呈現(xiàn)痢疾樣癥狀。在慢性病變中，黏膜上皮增生，潰瘍底部形成肉芽組織，潰瘍周圍見纖維組織增生肥大，形成腸阿米巴病。病程較長者，可導(dǎo)致腸壁肥厚、腸腔狹窄。腸道滋養(yǎng)體亦可直接蔓延至周圍組織，形成直腸陰道瘺或皮膚與黏膜潰瘍等各種病變，個別病例可造成腸出血、腸穿孔或者并發(fā)腹膜炎、闌尾炎。

(二)發(fā)病機制

溶組織內(nèi)阿米巴大滋養(yǎng)體，侵襲腸壁引起阿米巴病，常見的部位在盲腸，其次為直腸、乙狀結(jié)腸和闌尾，橫結(jié)腸和降結(jié)腸少見，有時可累及大腸全部或一部分回腸。顯微鏡下其主要病變?yōu)榻M織壞死，可見淋巴細胞及少量中性粒細胞浸潤，若細菌感染嚴重，可呈急性彌漫性炎癥改變，大量炎性細胞浸潤，黏膜水腫、壞死。病損部位可見多個阿米巴滋養(yǎng)體，大多聚集在潰瘍的邊緣部位。

1.急性期 腸黏膜遭到破壞，產(chǎn)生糜爛和淺表潰瘍，如病變繼續(xù)進展，累及黏膜下層，則形成典型的口小底大的燒瓶樣潰瘍，腔內(nèi)充滿棕黃色壞死物質(zhì)，內(nèi)含溶解的細胞碎片、黏液和滋養(yǎng)體，內(nèi)容物排出時即產(chǎn)生臨床上的痢疾樣大便。與細菌性痢疾的病變不同的是潰瘍間的黏膜大多完整，由于腸壁組織較疏松，阿米巴繼續(xù)向黏膜下層進展，原蟲順腸長軸向兩側(cè)擴展，使大量組織溶解而形成許多瘺管相通的蜂窩狀區(qū)域。病灶周圍炎性反應(yīng)甚多，一般僅有淋巴細胞和少許漿細胞的浸潤，如有繼發(fā)細菌感染則可有大量中性粒細胞浸潤，病變部位易發(fā)生毛細血管血栓形成、瘀點性出血以及壞死，由于小血管的破壞，故排出物中含紅細胞較多。嚴重病例的病變可深達、甚至穿破漿膜層，由于病變是漸進性發(fā)展，漿膜層易與鄰近組織發(fā)生粘連，故急性腸穿孔不多見。阿米巴潰瘍一般較深，易腐蝕血管，可以引起大量腸出血。在病變的愈合過程中，可見到組織反應(yīng)消退，淋巴細胞浸潤消失而代以結(jié)締組織。

2.慢性期 此期的特點為腸黏膜上皮增生，潰瘍底部出現(xiàn)肉芽組織，潰瘍周圍有纖維組織增生，組織破壞與愈合常同時存在，使腸壁增厚，腸腔狹窄。結(jié)締組織偶呈腫瘤樣增殖，成為阿米巴瘤，多見于肛門、肛門直腸交接處、橫結(jié)腸及盲腸。阿米巴瘤有時極大，質(zhì)硬，難以同大腸癌腫相鑒別。

結(jié)腸阿米巴有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

結(jié)腸阿米巴病缺乏特異的臨床表現(xiàn)。一般起病較慢，中毒癥狀較輕，容易反復(fù)發(fā)作，腸道癥狀或痢疾樣腹瀉輕重不等。

1.急性阿米巴腸病

(1)無癥狀型：大多數(shù)阿米巴患者為此型，糞便內(nèi)可查到包囊，但無癥狀，偶可侵襲腸黏膜組織而造成病變。

(2)普通型：發(fā)病較為緩慢，一般中毒癥狀較輕，每天腹瀉1～4次，糞便惡臭，呈稀便或暗紅色果醬樣，有黏液和膿血。病情較重者每天大便數(shù)十次并有里急后重感，常伴有脹氣和腹部絞痛。體檢可發(fā)現(xiàn)此型患者多有肝腫大和腹部壓痛。

(3)暴發(fā)型：見于水源性傳播引起的暴發(fā)性流行，本型多發(fā)于虛弱或免疫功能低下者。起病突然，高熱達40～41℃，中毒癥狀明顯，極度衰竭，腹部疼痛，解大量血性稀便，可伴里急后重感，易并發(fā)腸出血、腸穿孔。糞便鏡檢可見大量阿米巴滋養(yǎng)體。

2.慢性阿米巴腸?。罕拘投嘁蚱胀ㄐ椭委煵粡氐籽永m(xù)而成，患者可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替伴腹部不適。癥狀可持續(xù)或間歇出現(xiàn)，間歇期可達數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年，疲勞、著涼和飲食不當可誘發(fā)。反復(fù)發(fā)作可能引起潰瘍性結(jié)腸炎。

反復(fù)發(fā)作的腸道紊亂或痢疾樣腹瀉，病因不明確，或經(jīng)磺胺藥、抗生素治療無效時應(yīng)考慮本病。病原學(xué)檢查是重要的診斷依據(jù)，糞便中檢查到阿米巴病原體可確診。通常以查到大滋養(yǎng)體者為現(xiàn)癥患者，而查到小滋養(yǎng)體或包囊者只作為感染者。

結(jié)腸阿米巴應(yīng)該做哪些檢查？

1.糞便檢查

(1)活滋養(yǎng)體檢查法：常用生理鹽水直接涂片法檢查活動的滋養(yǎng)體，典型的阿米巴痢疾糞便為醬紅色黏液樣，有特殊的腥臭味。對急性痢疾患者的膿血便或阿米巴患者的稀便進行鏡檢，可見黏液中含較多聚集成團的紅細胞和較少的白細胞，有時可見活動的滋養(yǎng)體。這些特點可與細菌性痢疾的糞便相區(qū)別。采集標本時，要求容器干凈，糞樣新鮮，送檢越快越好，寒冷季節(jié)還要注意運送和檢查時的保溫。

(2)包囊檢查法：臨床上常用碘液涂片法，該法簡便易行。取一潔凈的載玻片，滴加碘液1滴，再以竹簽沾取少量糞樣，在碘液中涂成薄片加蓋玻片，然后置于顯微鏡下檢查，鑒別細胞核的特征和數(shù)目。

2.阿米巴培養(yǎng) 已有多種改良的人工培養(yǎng)基，常用的如洛克氏液、雞蛋清、血清培養(yǎng)基、營養(yǎng)瓊脂血清鹽水培養(yǎng)基、瓊脂蛋白胨雙相培養(yǎng)基等。但技術(shù)操作復(fù)雜，需一定設(shè)備，且阿米巴人工培養(yǎng)在多數(shù)亞急性或慢性病例陽性率不高，一般不宜作為阿米巴診斷的常規(guī)檢查。

3.免疫診斷 近年來，國內(nèi)外陸續(xù)報告了多種血清學(xué)診斷方法，其中以間接血凝(IHA)、間接熒光抗體(IFAT)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)研究較多，但敏感性對各型病例不同。IHA的敏感較高，對腸阿米巴病的陽性率達98%，腸外阿米巴病的陽性率達95%，而無癥狀的帶蟲者僅10%～40%。IFAT敏感度稍遜于IHA，EALSA敏感性強，特異性高，有發(fā)展前途。其他如明膠彌散沉淀素試驗、皮內(nèi)試驗等均有輔助診斷的價值。近年來，已有報道應(yīng)用敏感的免疫學(xué)技術(shù)在糞便及膿液中檢測阿米巴特異性抗原獲得成功，特別是抗阿米巴單克隆抗體的應(yīng)用，為免疫學(xué)技術(shù)檢測宿主排泄物中病原物質(zhì)提供了可靠、靈敏和抗干擾的方法。

4.血液檢查：末梢血白細胞總數(shù)和分類多正常，暴發(fā)型或有繼發(fā)細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例可增高。慢性患者可有輕度貧血。

1.結(jié)腸鏡檢查 多數(shù)病例可見大小不等的散在潰瘍，其中心有滲出，邊緣整齊，周圍有時可見1圈紅暈，潰瘍之間黏膜正常，潰瘍邊緣部分涂片及活檢可見滋養(yǎng)體。通過乙狀結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡直接觀察黏膜潰瘍，并作組織活檢或刮拭物涂片，檢出率最高。據(jù)報道直腸、乙狀結(jié)腸有病變的病例約占有癥狀患者的2/3，因此，凡情況允許的可疑患者都應(yīng)爭取作結(jié)腸鏡檢、刮拭物涂片或取活組織檢查。滋養(yǎng)體的取材必須在潰瘍的邊緣，鉗取后以局部稍見出血為宜。膿腔穿刺液檢查應(yīng)取材于膿腔壁部，才較易發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體。

2.鋇劑灌腸造影 可見充盈缺損及腸腔較窄，腸壁的阿米巴膿腫及肉芽腫突入腸腔，形成鋸齒狀陰影。

結(jié)腸阿米巴容易與哪些疾病混淆？

1.結(jié)腸血吸蟲病 有血吸蟲疫水接觸史，起病較緩，間歇性腹瀉，肝脾腫大，血中嗜酸性粒細胞明顯增加。糞便或腸黏膜活檢可找到蟲卵，大便孵化試驗陽性，血清學(xué)檢查可檢測到蟲卵的特異性抗體。

2.細菌性痢疾 好發(fā)于夏秋季，有腹痛、腹瀉與膿血便。急性期病人多有發(fā)熱，外周血白細胞總數(shù)和嗜中性粒細胞增多，且常出現(xiàn)于消化道癥狀之前，糞便中糞質(zhì)少，呈鮮紅黏胨狀，無臭味。本病大便次數(shù)多于阿米巴腸病，里急后重感較重，可出現(xiàn)毒血癥癥狀。鏡下可見大量膿細胞和紅細胞，并有巨噬細胞。糞便培養(yǎng)可檢出痢疾桿菌。

3.腸結(jié)核 大多數(shù)患者有原發(fā)性結(jié)核病灶存在，有午后低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。糞便多呈黃色稀便，帶黏液而少膿血，腹瀉與便秘常交替出現(xiàn)，OT試驗陽性。結(jié)腸鏡及X線鋇劑灌腸檢查有助于診斷。

4.結(jié)腸癌 患者常年齡較大，癌腫位于左半結(jié)腸者常有排便習(xí)慣改變，糞便變細，含血液，有進行性腹脹。癌腫位于右半結(jié)腸者常表現(xiàn)為進行性貧血、消瘦、不規(guī)則發(fā)熱等，有排便不暢感，糞便多呈糊狀，大便潛血陽性，晚期可捫及腹部包塊。鋇劑灌腸和結(jié)腸鏡檢查有助于鑒別。

5.潰瘍性結(jié)腸炎 本病的臨床表現(xiàn)與慢性阿米巴腸病相似，有時鑒別較困難，但多次病原體檢查、血清阿米巴特異性抗體檢查、結(jié)腸鏡檢查或診斷性治療有助于鑒別診斷。

結(jié)腸阿米巴可以并發(fā)哪些疾病？

1.阿米巴腸穿孔 發(fā)生率為1%～4%，阿米巴尸檢病人的腸穿孔率為3%～20%。急性穿孔多發(fā)生于盲腸、闌尾、升結(jié)腸，其次是直腸、乙狀結(jié)腸交界處，多發(fā)生于具有急劇癥狀的阿米巴痢疾患者。穿孔后發(fā)生彌漫性腹膜炎，病情兇險。應(yīng)及早進行手術(shù)治療。

慢性穿孔由于先形成粘連，穿孔后感染被局限而形成局部膿腫，或穿入附近器官形成內(nèi)瘺，如直腸膀胱瘺，結(jié)腸空腸瘺等。

2.阿米巴闌尾炎及闌尾膿腫 因阿米巴腸病好發(fā)于盲腸，故累及闌尾的機會較多。結(jié)腸阿米巴病的尸檢病例中，發(fā)現(xiàn)4.0%～6.2%有阿米巴闌尾炎，有的形成膿腫或穿孔。單純阿米巴闌尾炎很少見。其癥狀與細菌性闌尾炎相似，往往在手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)病變不僅限于闌尾，盲腸腸壁表現(xiàn)為增厚、水腫。這種情況下，不但處理闌尾殘端困難，術(shù)后也很易形成闌尾殘端瘺。

慢性阿米巴性闌尾炎較常見，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右下腹前及右下腹壓痛，或右髂窩持久不適感。在伴有化膿菌感染時，可有急性發(fā)作。

對懷疑阿米巴闌尾炎的病人，應(yīng)先給予抗阿米巴藥物治療，然后再行手術(shù)。若貿(mào)然行手術(shù)治療，可使病變擴散，形成糞瘺甚至死亡。

3.阿米巴肉芽腫 病變多見于盲腸，其次為乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸。5%～10%為多發(fā)性。初期可無癥狀，病情發(fā)展后則出現(xiàn)局限性腹痛、腹瀉及發(fā)熱等癥狀。增生的肉芽腫使腸腔絞窄，可引起腸梗阻、腸套疊、大出血、腸壁穿孔或穿通腹壁形成內(nèi)、外瘺等。捫診除局部壓痛外，可捫及較硬腫塊。X線鋇劑灌腸檢查可見充盈缺損及腸腔絞窄。腸壁的阿米巴膿腫及肉芽腫突入腸腔，形成鋸齒狀陰影。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見黏膜增厚，腫物呈葡萄狀突入腸腔，且附近常有散在的肉芽組織和潰瘍。自潰瘍底部采取標本行活組織檢查，阿米巴滋養(yǎng)體檢出率較高。阿米巴肉芽腫易誤診為腸道腫瘤，經(jīng)術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)阿米巴原蟲方能證實診斷。阿米巴病經(jīng)藥物治療后，遺有瘢痕性絞窄或內(nèi)、外瘺，應(yīng)予手術(shù)治療。

4.結(jié)腸癌或直腸癌 慢性阿米巴腸病可能與結(jié)腸癌、直腸癌同時存在，有人認為可能是慢性炎癥對腸道刺激所致，炎癥性息肉也有利于癌變。

5.消化道出血 阿米巴原蟲順腸長軸向兩側(cè)擴展，致腸壁大量組織溶解，病變可深達漿膜層，腐蝕大的血管時，可以引起大量腸出血。病人可表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，鮮血便，嚴重者乏力、脈速、血壓下降。

結(jié)腸阿米巴應(yīng)該如何預(yù)防？

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結(jié)腸阿米巴治療前的注意事項

(一)治療

本病的治療原則是：選用有效藥物，根治腸道內(nèi)阿米巴;糾正水、電解質(zhì)紊亂;預(yù)防并發(fā)癥，尤其是腹膜炎的發(fā)生。

1.一般治療 包括增強體質(zhì)、減輕癥狀、補充體液和糾正電解質(zhì)紊亂等。

2.病原治療 病原治療大多需要抗組織內(nèi)與抗腸腔內(nèi)阿米巴藥聯(lián)合使用，在嚴重流行區(qū)，可間歇性集體服用甲硝唑或二氯尼特(二氯散糠酸酯)。

(1)抗組織內(nèi)阿米巴藥：包括甲硝唑、替硝唑、去氫依米丁等。首選甲硝唑， 1.0～1.2g/d，分3次餐后服，連服5～10天;兒童50mg/(kg·d)，分3次服，連服7天。副作用以胃腸道反應(yīng)為主，早孕及哺乳期婦女忌用。另外，服該藥前后不能飲酒，否則可發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)(顏面潮紅、脈搏加快、呼吸困難、斑疹、嘔吐，繼之面色蒼白，低血壓，嚴重者發(fā)生心律失常、心肌梗死等)。替硝唑劑量成人1～2g/d，兒童30～40mg/(kg·d)，晨間頓服，連服5天，該藥吸收快，半衰期長，副作用小。

(2)抗腸腔內(nèi)阿米巴藥：四環(huán)素對腸腔腸壁滋養(yǎng)體有效，劑量為500mg，4次/d，連服5天。鹵化羥基喹啉類口服效果好，因為腸腔內(nèi)濃度高，對輕型及無癥狀排包囊者有效，這類藥物包括喹碘方，劑量為500mg，3次/d，連服10天，可加用1%溶液100～150ml保留灌腸;雙碘羥基喹啉劑量為600mg，3次/d，連服15～20天，該類藥物主要副作用為腹瀉，偶見惡心、嘔吐、腹部不適，對碘過敏者和有甲狀腺疾病者忌用。二氯尼特為新合成的抗阿米巴藥物，劑量為500mg，3次/d，連服10天。

暴發(fā)性阿米巴腸病用甲硝唑或依米丁(吐根堿)，再加用廣譜抗生素(四環(huán)素);慢性阿米巴痢疾用甲硝唑或替硝唑1或2個療程，仍未治愈者，可采用其他作用于腸內(nèi)原蟲的藥物，如喹碘方等治療。

(3)對癥治療：高熱者退熱，呼吸衰竭者用中樞性呼吸興奮劑，如尼可剎米等，同時糾正水及電解質(zhì)紊亂;腸出血或休克發(fā)生時及時輸血并加用血管活性藥物;有細菌混合感染時，選用適當抗生素治療等。

3.并發(fā)癥治療

(1)腸穿孔治療：發(fā)生腸穿孔者時應(yīng)立即手術(shù)探查。小穿孔可予以縫合修補，同時置腹腔引流;多發(fā)穿孔或穿孔大，腸壁有大片壞死，估計修補困難時，應(yīng)考慮作局部結(jié)腸切除。吻合有困難時作兩斷端造口或?qū)⒋┛啄c段外置，以后再做二期腸吻合手術(shù)。病人情況危急，穿孔腸段切除或外置均有困難時，可僅做近側(cè)腸管端式或襻式造口，對穿孔壞死部位置管引流。術(shù)后積極治療阿米巴病及腹膜炎。這類患者術(shù)后預(yù)后多不良，病死率較高。

(2)結(jié)腸阿米巴肉芽腫：經(jīng)藥物治療無效，則需進行手術(shù)治療，其方法是切除肉芽腫腸段，作腸吻合術(shù)。

(3)阿米巴病闌尾炎：術(shù)前很難確診，一般在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)除闌尾病變外，盲腸壁也增厚，應(yīng)考慮到結(jié)腸阿米巴病的可能，需進行藥物治療。如闌尾切除術(shù)后殘端愈合不良，形成膿腫，或引流后形成瘺時，應(yīng)取引流物送病理檢查，找到阿米巴原蟲即可明確診斷，再用藥物治療后可能會使其愈合。

(二)預(yù)后

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