糖尿?。╠iabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿?。ㄑ牵┮坏┛刂撇缓脮l(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無法治愈。

常見病因

1、與1型糖尿病有關(guān)的因素有關(guān)：

自身免疫系統(tǒng)缺陷：因?yàn)樵?型糖尿病患者的血液中可查出多種自身免疫抗體，如谷氨酸脫羧酶抗體(GAD抗體)、胰島細(xì)胞抗體(ICA抗體)等。這些異常的自身抗體可以損傷人體胰島分泌胰島素的B細(xì)胞，使之不能正常分泌胰島素。

2、與2型糖尿病有關(guān)的因素

遺傳因素：和1型糖尿病類似，2型糖尿病也有家族發(fā)病的特點(diǎn)。因此很可能與基因遺傳有關(guān)。這種遺傳特性2型糖尿病比1型糖尿病更為明顯。例如：雙胞胎中的一個患了1型糖尿病，另一個有40%的機(jī)會患上此病;但如果是2型糖尿病，則另一個就有70%的機(jī)會患上2型糖尿病。

肥胖：2型糖尿病的一個重要因素可能就是肥胖癥。遺傳原因可引起肥胖，同樣也可引起2型糖尿病。身體中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他們比那些脂肪集中在臀部與大腿上的人更容易發(fā)生2型糖尿病。

年齡：年齡也是2型糖尿病的發(fā)病因素。有一半的2型糖尿患者多在55 歲以后發(fā)病。高齡患者容易出現(xiàn)糖尿病也與年紀(jì)大的人容易超重有關(guān)。

現(xiàn)代的生活方式：吃高熱量的食物和運(yùn)動量的減少也能引起糖尿病，有人認(rèn)為這也是由于肥胖而引起的。肥胖癥和2型糖尿病一樣，在那些飲食和活動習(xí)慣均已“西化”的美籍亞裔和拉丁美商人中更為普遍。

3、與妊娠型糖尿病有關(guān)的因素

激素異常：妊娠時胎盤會產(chǎn)生多種供胎兒發(fā)育生長的激素，這些激素對胎兒的健康成長非常重要，但卻可以阻斷母親體內(nèi)的胰島素作用，因此引發(fā)糖尿病。妊娠第24周到28周期是這些激素的高峰時期，也是妊娠型糖尿病的常發(fā)時間。

遺傳基礎(chǔ)：發(fā)生妊娠糖尿病的患者將來出現(xiàn)2型糖尿病的危險很大(但與1型糖尿病無關(guān))。因此有人認(rèn)為引起妊娠糖尿病的基因與引起2型糖尿病的基因可能彼此相關(guān)。

肥胖癥：肥胖癥不僅容易引起2型糖尿病，同樣也可引起妊娠糖尿病。

2型糖尿病發(fā)病機(jī)制

大量研究已顯示，人體在高血糖和高游離脂肪酸(FFA)的刺激下，自由基大量生成,進(jìn)而啟動氧化應(yīng)激。氧化應(yīng)激信號通路的激活會導(dǎo)致胰島素抵抗(IR)、胰島素分泌受損和糖尿病血管病變。由此可見，氧化應(yīng)激不僅參與了2型糖尿病的發(fā)病過程，也構(gòu)成糖尿病晚期并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制。氧化應(yīng)激與糖尿病相互促進(jìn),形成一個難以打破的怪圈。

胰島素抵抗可以先于糖尿病發(fā)生,在其作用下，疾病早期胰島素代償性分泌增加以保持正常糖耐量。當(dāng)胰島素抵抗增強(qiáng)、胰島素代償性分泌減少或二者共同出現(xiàn)時，疾病逐漸向糖耐量減退和糖尿病進(jìn)展，血糖開始升高。高血糖和高FFA共同導(dǎo)致ROS大量生成和氧化應(yīng)激，也激活應(yīng)激敏感信號途徑，從而又加重胰島素抵抗，臨床上表現(xiàn)為糖尿病持續(xù)進(jìn)展與惡化。體外研究顯示，ROS和氧化應(yīng)激可引起多種絲氨酸激酶激活的級聯(lián)反應(yīng)。最近的抗氧化劑改善血糖控制試驗(yàn)也證實(shí)，ROS和氧化應(yīng)激會引起胰島素抵抗。

β細(xì)胞也是氧化應(yīng)激的重要靶點(diǎn)β 細(xì)胞內(nèi)抗氧化酶水平較低，故對ROS較為敏感。ROS可直接損傷胰島β細(xì)胞，促進(jìn)β細(xì)胞凋亡，還可通過影響胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路間接抑制β細(xì)胞功能。β細(xì)胞受損，胰島素分泌水平降低、分泌高峰延遲，血糖波動加劇，因而難以控制餐后血糖的迅速上升，對細(xì)胞造成更為顯著的損害。

2004年Ceriello教授提出共同土壤學(xué)說，即氧化應(yīng)激是胰島素抵抗(IR)、糖尿病和心血管疾病的共同發(fā)病基礎(chǔ)，2004年是學(xué)說，2009年已經(jīng)成為了不爭的事實(shí)。

多食

由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機(jī)體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補(bǔ)充引起食欲亢進(jìn)，食量增加。同時又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進(jìn)，老有吃不飽的感覺，甚至每天吃五六次飯，主食達(dá)1～1.5公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲。

多飲

由于多尿，水分丟失過多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補(bǔ)充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關(guān)系。

多尿

尿量增多，每晝夜尿量達(dá)3000～5000毫升，最高可達(dá)10000毫升以上。排尿次數(shù)也增多，一二個小時就可能小便1次，有的病人甚至每晝夜可達(dá)30余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)不能被充分利用，特別是腎小球?yàn)V出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。

消瘦

體重減少：由于胰島素不足，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來補(bǔ)充能量和熱量。其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴(yán)重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無力，精神不振。同樣，病程時間越長，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明顯...

糖尿病早期癥狀

1.眼睛疲勞、視力下降

眼睛容易疲勞，視力急劇下降。當(dāng)感到眼睛很容易疲勞，看不清東西，站起來時眼前發(fā)黑，眼皮下垂，視界變窄，看東西模糊不清，眼睛突然從遠(yuǎn)視變?yōu)榻暬蛞郧皼]有的老花眼現(xiàn)象等，要立即進(jìn)行眼科檢查。

2.饑餓和多食

因體內(nèi)的糖份作為尿糖排泄出去，吸收不到足夠的熱量維持身體的基本需求，會常常感到異常的饑餓，食量大增，但依舊饑餓如故。

3..手腳麻痹、發(fā)抖 糖尿病人會有頑固性手腳麻痹、手腳發(fā)抖、手指活動不靈及陣痛感、劇烈的神經(jīng)炎性腳痛，下肢麻痹、腰痛，不想走路，夜間小腿抽筋、眼運(yùn)動神經(jīng)麻痹，重視和兩眼不一樣清楚，還有自律神經(jīng)障礙等癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就要去醫(yī)院檢查，不得拖延。

糖尿病應(yīng)該做哪些檢查?

(一)尿

1.尿糖 正常人從腎小管濾出的葡萄糖幾乎被腎小管完全吸收，每天僅從尿中排出微量葡萄糖(32～90mg)，一般葡萄糖定性試驗(yàn)不能檢出。糖尿通常指每天尿中排出葡萄糖>150mg。正常人血糖超過8.9～10mmol/L(160～180mg/dl)時即可查出尿糖，這一血糖水平稱為腎糖閾值。老年人及患腎臟疾病者，腎糖閾升高，血糖超過10mmol/L，甚至13.9～16.7mmol/L時可以無糖尿;相反，妊娠期婦女及一些腎小管或腎間質(zhì)病變時，腎糖閾降低，血糖正常時亦可出現(xiàn)糖尿。糖尿的檢查常用的有班氏法(借助硫酸銅的還原反應(yīng))和葡萄糖氧化酶等。班氏法常受尿中乳糖、果糖、戊糖、抗壞血酸、先鋒霉素、異煙肼及水楊酸鹽等藥物的影響，呈現(xiàn)假陽性，且操作比較不方便，現(xiàn)已漸被淘汰;葡萄糖氧化酶法由于酶僅對葡萄糖起陽性反應(yīng)，特異性較強(qiáng)，但當(dāng)服用大劑量抗壞血酸、水楊酸、甲基多巴及左旋多巴亦可出現(xiàn)假陽性。尿糖不作為糖尿病的診斷指標(biāo)，一般僅用作糖尿病控制情況的監(jiān)測和提示可能為糖尿病而需進(jìn)一步檢查的指標(biāo)。尿糖的影響因素除考慮腎糖閾及某些還原物質(zhì)的干擾外，還常受尿量多少及膀胱的排空情況等影響。

2.尿酮 尿酮體測定提供了胰島素缺乏的指標(biāo)，警告糖尿病患者即將或可能已存在酮癥酸中毒，提示需進(jìn)一步行血酮體測定和血?dú)夥治?。尿酮體的測定采用硝酸鈉與乙酰乙酸反應(yīng)，形成了一種紫色物質(zhì)，提示尿酮體陽性。但以硝普鈉為基礎(chǔ)的反應(yīng)不能測出在酮體(丙酮、乙酰乙酸和β-羥丁酸)中在數(shù)量上占主要部分的β-羥丁酸。有報道使用含巰基的藥物如卡托普利時，可產(chǎn)生假陽性;而如尿標(biāo)本長時間暴露于空氣中，則可產(chǎn)生假陰性。

糖尿病患者，尤其是1型糖尿病患者，在合并其他急性疾病或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時，以及妊娠期間，或有不明原因的消化道癥狀如腹痛、惡心、嘔吐等時，應(yīng)進(jìn)行尿酮體檢查。

3.尿白蛋白 尿白蛋白測定可敏感地反映糖尿病腎臟的受損及其程度。

4.尿C肽 C肽與胰島素都是由胰島B細(xì)胞分泌出來的，由胰島素原分裂而成的等分子肽類物。測定C肽的濃度，同樣也可反映胰島B細(xì)胞貯備功能。

5.管型尿 往往與大量蛋白尿同時發(fā)現(xiàn)，多見于彌漫型腎小球硬化癥，大都屬透明管型及顆粒管型。

6.鏡下血尿及其他 偶見於伴高血壓、腎小球硬化癥、腎小動脈硬化癥、腎盂腎炎、腎乳頭炎伴壞死或心力衰竭等病例中。有大量白細(xì)胞者常提示有尿路感染或腎盂腎炎，往往比非糖尿病者為多見。有腎乳頭壞死者有時可排出腎乳頭壞死組織，為診斷該病的有力佐證。

(二)血 無并發(fā)癥者血常規(guī)大多正常，但有下列生化改變：

1.血糖 本?、蛐椭休p度病例空腹血糖可正常，餐后常超過200mg/dl(11.1mmol/L )，重癥及Ⅰ型病例則顯著增高，常在200～400mg/dl(11.1～22.0mmol/L)范圍內(nèi)，有時可高達(dá)600mg/dl(33.0mmol/L)以上。我院1例達(dá)1200mg/dl(66.0mmol/L);但此類病者常伴高滲昏迷及糖尿病酮癥而失水嚴(yán)重經(jīng)治療后可迅速下降。

2.血脂 未經(jīng)妥善控制者或未治患者常伴以高脂血癥和高脂蛋白血癥。尤以Ⅱ型肥胖病人為多，但有時消瘦的病人亦可發(fā)生。血漿可呈乳白色混濁液，其中脂肪成分均增高，特別是甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸。有時有乳白色奶油蓋，其最上層為乳糜微粒。大都屬高脂蛋白血癥第Ⅴ型。甘油三酯可自正常濃度上升4～6倍，游離脂肪酸自正常濃度上升2倍余，總膽固醇、磷脂、低密度脂蛋白(LDL)均明顯增高。尤其是有動脈硬化性心血管病及腎臟病變的糖尿病者，脂質(zhì)上升更明顯，而單純性糖尿病者則升高較少。游離脂肪酸上升更提示脂肪分解加速，反映糖尿病控制較差，與血糖升高有密切關(guān)系，較甘油三酯升高更敏感。高密度脂蛋白(HDL2Ch)尤其是亞型2降低，Apo.A1、A2亦降低。

3.血酮、電解質(zhì)、酸堿度、CO2結(jié)合力與非蛋白氮(尿素氮)等變化將在酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒和腎臟病變等有關(guān)節(jié)段中敘述。

    1.非葡萄糖尿

如乳糖尿見于哺乳或孕婦及幼嬰。果糖及戊糖尿偶見于進(jìn)食大量水果后，為非常罕見的先天性疾患。發(fā)現(xiàn)糖尿陽性時，應(yīng)聯(lián)系臨床情況分析判斷，不宜立即肯定為糖尿病,鑒別方法有生化及發(fā)酵試驗(yàn)等。

2.非糖尿病性葡萄糖尿

⑴饑餓性糖尿：當(dāng)饑餓相當(dāng)時日后忽進(jìn)大量糖類食物，胰島素分泌一時不能適應(yīng)，可產(chǎn)生糖尿及葡萄糖耐量減低，鑒別時注意分析病情，注意飲食史、進(jìn)食總量，空腹血糖常正常甚可偏低，必要時可給糖類每日250g以上3日后重復(fù)糖耐量試驗(yàn)。

⑵食后糖尿：糖尿發(fā)生于攝食大量糖類食物后，或因吸收太快，血糖濃度升高暫時超過腎糖閾而發(fā)生糖尿，但空腹血糖及糖耐量試驗(yàn)正常。

⑶腎性糖尿：由于腎小管再吸收糖的能力減低，腎糖閾低下，血糖雖正常而有糖尿，見于少數(shù)妊娠婦女有暫時性腎糖閾降低時，必須進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，以資鑒別。腎炎、腎病等也可因腎小管再吸收功能損傷而發(fā)生腎性糖尿，應(yīng)與糖尿病腎小球硬化癥鑒別。真正的腎性糖尿如范可尼(Fanconi)綜合征為腎小管酶系缺陷，頗罕見?？崭寡羌疤悄土吭囼?yàn)完全正常，還可進(jìn)行腎糖閾測定，腎小管最大葡萄糖吸收率測定等以資鑒別。

⑷神經(jīng)性糖尿：見于腦溢血、腦瘤、顱內(nèi)骨折、窒息、麻醉時，有時血糖呈暫時性過高伴糖尿，可于病情隨訪中加以鑒別。

1. 心血管病變

除嚴(yán)格控制糖尿病且必須長期堅(jiān)持貫徹外，應(yīng)及早處理各種心血管問題。高血壓頗常見，采用藥物時應(yīng)注意有否影響糖、脂肪、鉀、鈣、 鈉等代謝，如失鉀性利尿劑(噻嗪類)和鈣離子通道阻滯劑可減少鉀和鈣離子進(jìn)入β細(xì)胞而抑制胰島素釋放，以致血糖升高;保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE)可抑制醛固酮分泌而排鉀減少，在腎功能不全伴高血壓者易發(fā)生血鉀過高而影響心功能，有時可引起嚴(yán)重后果;β腎上腺素能阻滯劑不論選擇性或非選擇性者均可抑制低血糖癥癥狀、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch，非選擇性者還可延遲低血 糖癥恢復(fù)。 
不少降壓藥還可引起體位性低血壓、陽瘺，以免發(fā)生低血糖癥時再誘發(fā)心肌梗塞，但酮癥也可誘發(fā)上述心腦腎并發(fā)癥，必須注意。近年來還發(fā)現(xiàn)糖尿病性心肌病在嚴(yán)重心力衰竭及心律不齊發(fā)生前僅有T波低平倒置，應(yīng)及早嚴(yán)格控制糖尿病和高血壓，應(yīng)用輔酶Q10和第二代鈣離子通道阻滯劑等，1-肉堿可改善心肌功能，也可試用。

2. 腎臟病變

及早控制糖尿病，早期病變可以逆轉(zhuǎn)。對于腎臟病變早期階段，微量白蛋白尿期，不論有無高血壓、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)第一代或第二代藥物均可使尿白蛋白排泄量減少，根據(jù)血壓，卡托普利(captopril)12.5～25mg，2～3次/d或依那普利(enalapril )5mg，1～2次/d不等。除尿白蛋白外，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和尿內(nèi)皮素排泄量均有明顯降低，這主要由于ACEI對 腎小單位的循環(huán)有獨(dú)特的作用，擴(kuò)張出球小動脈甚于入球小動脈，以致減低小球內(nèi)壓力，減少蛋白濾出 。

3. 神經(jīng)病變

早期控制糖尿病運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢者可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，但感覺神經(jīng)療效較差。以往試用維生素B族，B12、B6、B1、B2、NAA等療效可疑。有神經(jīng)痛者可試用卡馬西平( carbamazepine，tegratol)每片0.2g，3次/d，可暫時止痛。也可用阿米替林(amitriptyline)每晚30 ～50mg可有效，氟奮乃靜(fluphenazine)0.5～2.0mg，2～3次/d，可與阿米替林合用。近年來還試用肌醇片，2g/d分2次口服，或用醛糖還原酶抑制劑(aldosereductaseinhibitor)索比尼爾(sorbinil)，托瑞司他(tolrestat)，statil等，或用甲基維生素B12(methylcobalamine)治療取得療效，后二者尚在研究中。

4. 視網(wǎng)膜病變

基本治療為及早控制糖尿病。如有病變應(yīng)及時就醫(yī)，且不可拖延，以免延誤最佳治療時機(jī)。

5. 足潰瘍

俗稱“糖尿病足”，主要由下肢神經(jīng)病變和血管病變加以局部受壓甚而損傷所致。與其他慢性并發(fā)癥一樣預(yù)防重于治療?；颊咭⒁獗Ｗo(hù)雙足，每日以50～60℃溫水洗腳，用軟毛巾吸干趾縫間水份，防止發(fā)生嵌甲，如有胼胝及時處理以免局部受壓，損傷，繼發(fā)感染。襪子要軟而無破損或補(bǔ)釘，鞋子要寬松，穿鞋前要檢查鞋內(nèi)有無尖硬的異物等。也可采用特制鞋墊使局部突出部位減少受壓。

糖尿病應(yīng)該如何預(yù)防?

飲食改變 ①飯前先吃一點(diǎn)生黃瓜或西紅柿;②吃飯先喝湯;③吃飯先吃些用餐的菜;④再吃主食和蔬菜。

――改變進(jìn)餐順序

①細(xì)嚼慢咽：喝湯不要端起碗喝，既不文明又不雅觀，用小勺一勺一勺喝。吃飯一口一口吃，不要狼吞虎咽;②在餐桌上吃，不要端碗盛上菜到處走;③專心專意地吃，不要邊吃邊干活;④精神集中的吃，不要邊看電視邊吃;⑤飯要一次盛好，不要一點(diǎn)一點(diǎn)盛飯;⑥吃完碗中飯立即放下筷子，離開餐桌，不要養(yǎng)成吃完了還不愿下桌習(xí)慣;⑦不打掃剩菜飯;⑧立即刷牙。

――改變進(jìn)餐方法

少吃零食;少葷多素;少肉多魚;少細(xì)多粗;少油多清淡;少鹽多醋;少煙多茶;少量多餐;少吃多動;少稀多干。

――改變進(jìn)餐習(xí)慣

吃菜吃帶葉、莖類蔬菜，少吃根、塊莖的菜;不吃油炸食物或過油的食物;不要勾芡，淀粉高;不要吃含淀粉高的食物，如吃要交換主食;血糖控制好的在兩餐中間吃水果，但不要喝果汁;喝湯去掉上面的油;吃肉絲比吃肉片、肉排、紅燒肉好;吃帶刺魚比吃魚塊好，因?yàn)榭梢詼p緩進(jìn)餐速度，增加飽腹感;吃帶骨頭肉比吃墩肉好，既滿足食欲要求，吃進(jìn)的肉量又不大;吃雞肉去掉雞皮及肥肉。

――改變進(jìn)餐品種

① 吃汆、煮、蒸、拌、鹵的菜比吃炒菜好，可以減少油的攝入;② 吃面條要多做菜碼;③ 吃魚吃清蒸魚、酸菜魚或燉。 炒菜多放調(diào)料少放油。

――改變烹調(diào)方法

糖尿病早期信號

視力下降

糖尿病可引起 白內(nèi)障，導(dǎo)致視力下降，進(jìn)展較快，有時也會 引起急性視網(wǎng)膜病變，引起急性視力下降。

皮膚瘙癢

糖尿病引起皮膚瘙癢，特別是女性陰部的瘙癢更為嚴(yán)重。

手足麻木

糖尿病可引起 末梢神經(jīng)炎，出現(xiàn)手足麻木、疼痛以及燒灼感 等，也有的人會產(chǎn)生走路如踩棉花的感覺。

尿路感染

糖尿病引起的尿路感染有兩個特點(diǎn)：(1)菌尿起源于腎臟，而一般的 尿路感染多起源于下尿道。(2)盡管給予適宜的抗感染治療，但急性腎盂腎炎發(fā)熱期仍比一般的尿路感染發(fā)熱期延長。

膽道感染

糖尿病伴發(fā)膽囊炎的發(fā)病率甚高，而且可不伴有膽石癥，有時膽囊會發(fā)生壞疽及穿孔。

排尿困難

男性糖尿病患者出現(xiàn)排尿困難者約21.7%。中老年人若發(fā)生排尿困難， 除前列腺肥大外，應(yīng)考慮糖尿病的可能。

腹瀉與便秘

糖尿病可引起內(nèi)臟神經(jīng)病變，造成胃腸道的功能失調(diào)，從而出現(xiàn)頑 固性的腹瀉與便秘，使用抗生素治療無效。

陽痿

糖尿病可引起神經(jīng)病變和血管病變，從而導(dǎo)致男性性功能障礙，以陽痿多 見，據(jù)統(tǒng)計，糖尿病病人發(fā)生陽痿者達(dá)60%以上。

糖尿病治療前的注意事項(xiàng)

1.一級預(yù)防 是指針對糖尿病易感個體或整個人群進(jìn)行的非選擇預(yù)防，主要指通過改變環(huán)境因素和生活方式等，防止或降低糖尿病發(fā)生的一切活動。如適當(dāng)限制能量攝入、避免肥胖、促進(jìn)體重正常和鼓勵進(jìn)行較多的體力活動等。該項(xiàng)預(yù)防措施的實(shí)施一般需要國家、政府及衛(wèi)生部門的高度重視，將其作為一項(xiàng)國策，發(fā)動廣大醫(yī)務(wù)保健人員和利用大眾媒介廣泛徹底地進(jìn)行社會宣傳和教育，提高人們有關(guān)糖尿病的基礎(chǔ)知識，了解糖尿病及其并發(fā)癥的危害性和嚴(yán)重性，從而達(dá)到預(yù)期的效果。

另外，2型糖尿病是一種多基因遺傳傾向性疾病，目前已發(fā)現(xiàn)20多個候選基因如胰島素基因、胰島素受體基因、胰島素受體底物-1基因、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因、葡萄糖激酶基因、糖原合成酶基因、β3受體基因及線粒體基因等與2型糖尿病有關(guān)聯(lián)，上述候選基因與2型糖尿病關(guān)聯(lián)的研究為我們在群體中進(jìn)行發(fā)病風(fēng)險預(yù)測提供了分子生物學(xué)基礎(chǔ)，目前世界許多國家都在致力于此方面的研究，相信不久的將來會為我們防治或延緩2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展創(chuàng)造更好的條件。

有關(guān)1型糖尿病的一級預(yù)防有作者建議對伴胰島細(xì)胞抗體陽性和(或)谷氨酸脫羧酶抗體陽性的1型糖尿病的一級親屬采取免疫(如環(huán)孢霉素及6-巰基嘌呤等)和自由基清除劑(如煙酰胺)干預(yù)治療以達(dá)到防止或延緩1型糖尿病的目的，目前已處于初期探索和研究階段，但這標(biāo)志著預(yù)防1型糖尿病新紀(jì)元即將到來。

2.二級預(yù)防 以2型糖尿病的高危人群(主要包括有糖尿病家族史、高血壓、高脂血癥、40歲以上肥胖或超重及妊娠糖尿病等)為普查對象，對早期發(fā)現(xiàn)的隱性2型糖尿病及糖代謝紊亂的[糖耐量受損(IGT)或空腹血糖受損(IFG)或(IGT IFG)]人群及時進(jìn)行早期干預(yù)治療和管理，防止或減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，尤其重點(diǎn)是預(yù)防或延遲糖尿病前期階段的人群(包括IGT或IFG或IGT IFG)向2型糖尿病進(jìn)展。目前廣泛認(rèn)為IGT是發(fā)展為2型糖尿病的一過渡階段，有時亦稱為“糖尿病前期”(prediabetic phase)。國際糖尿病聯(lián)盟的研究報告認(rèn)為，幾乎所有的2型糖尿病患者，在發(fā)病前都要經(jīng)過IGT階段。從全球來看，IGT的患病率在不同種族間存在很大差異，范圍為3%～20%。與2型糖尿病一樣，IGT的發(fā)生隨年齡增大而增多，與體重增加或肥胖及體力活動缺乏有關(guān)，2型糖尿病的陽性家族史是IGT的強(qiáng)危險因素，另外，胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)不良、低出生體重兒和出生1年后體重偏低者亦預(yù)示其今后在40～60歲發(fā)生IGT的可能性增高，此外，有認(rèn)為血甘油三酯增高與IGT有關(guān)，但兩者的因果關(guān)系尚未確定。我國IGT患病率為2.5%～4.2%，各國IGT患者中，每年有2%～14%可能轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病。一般文獻(xiàn)報告5～10年間，IGT患者19%～60%將轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病。有資料報告我國IGT轉(zhuǎn)為2型糖尿病的年轉(zhuǎn)變率為7.7%～8.95%。另一方面，研究還發(fā)現(xiàn)，IGT患者除糖代謝異常，還常伴有高胰島素血癥、脂代謝紊亂(高甘油三酯、HDL-膽固醇降低、LDL-膽固醇升高)、高尿酸血癥、高纖維蛋白原血癥及纖溶系統(tǒng)功能障礙(如纖溶酶原激活物抑制物-1活性升高，組織型纖溶酶原活性降低)等，從而致高血壓、心腦血管動脈硬化性疾病發(fā)生的危險性顯著升高。有鑒于此，目前對IGT人群的干預(yù)治療已被提到重要地位，主要目的是降低2型糖尿病和心血管疾病的危險性?，F(xiàn)國內(nèi)外許多糖尿病研究中心已將對IGT人群的干預(yù)治療列為主要的課題進(jìn)行多中心協(xié)作研究。干預(yù)治療主要包括行為干預(yù)和藥物干預(yù)兩方面。

(1)行為干預(yù)：包括限制總熱量攝入，降低飲食中脂肪(5%)或保持體重正常。干預(yù)成功越多，向糖尿病的轉(zhuǎn)化率越低。增加體力活動對IGT患者明顯有益，如提倡騎自行車或提前一站上下班增加步行距離和少乘電梯等。Eriksson等曾對181例IGT男性前瞻性對照觀察6年，結(jié)果顯示：鼓勵進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動組，糖尿病的發(fā)生率為10.6%，而非干預(yù)組為28.6%，相對危險性為0.37。一般情況下，飲食和運(yùn)動干預(yù)方法常同時進(jìn)行。芬蘭的Tuomilehto等對522例IGT患者隨機(jī)分為飲食運(yùn)動干預(yù)組(個別指導(dǎo)，減少總脂肪和飽和脂肪的攝入，增加纖維素的攝入和運(yùn)動量，目的是降低體重)和對照組，平均隨訪3.2年，4年后干預(yù)組的糖尿病累計發(fā)病率為11%，對照組為23%，試驗(yàn)期間干預(yù)組IGT患者糖尿病的危險性下降58%。國內(nèi)來自大慶的調(diào)查資料顯示，飲食加運(yùn)動可使IGT向2型糖尿病的轉(zhuǎn)化率減少50%。

行為干預(yù)方式是基礎(chǔ)，安全有效，但其長期實(shí)施存在某些缺陷，從而影響了其遠(yuǎn)期的干預(yù)效果?？捎腥缦卤憩F(xiàn)：

說了，但未聽見。

聽了，但未理解。

理解了，但未接受。

接受了，但未付諸行動。

行動了，但未能長期堅(jiān)持。

(2)藥物干預(yù)：由于進(jìn)行飲食和運(yùn)動干預(yù)，實(shí)踐中患者常難以持之以恒，依從性欠佳，其長期干預(yù)的效果有限，故近年來藥物干預(yù)IGT漸受重視，主要包括雙胍類藥物(二甲雙胍)、α-葡萄糖苷酶抑制劑和噻唑烷二酮衍生物――胰島素增敏劑等。藥物干預(yù)的前提是藥物本身無毒性，能改善胰島素抵抗和保護(hù)B細(xì)胞功能，能降低心血管疾病的危險因子，不增加體重，不引起低血糖，長期服用安全。二甲雙胍能改善胰島素抵抗，減少腸道葡萄糖吸收，抑制肝糖原異生，改善糖耐量，降低體重和血壓，一定程度改善脂代謝等，不良反應(yīng)少。美國的“糖尿病預(yù)防計劃(DPP)”共收集3234例IGT患者(伴空腹血糖≥5.6mmoL/L)，隨機(jī)分為安慰劑對照組(n=1082)、強(qiáng)化飲食和運(yùn)動干預(yù)組(n=1079，減少脂肪和熱量的攝入，保證每周運(yùn)動150min)和二甲雙胍干預(yù)組(n=1082，二甲雙胍1700mg/d)，研究始于1996年，結(jié)果顯示，與安慰劑對照組相比，強(qiáng)化飲食和運(yùn)動干預(yù)組與二甲雙胍組體重均明顯下降，糖尿病的累計發(fā)生率分別下降58%和31%。α-葡萄糖苷酶抑制劑(拜糖平和倍欣)延緩腸道葡萄糖的吸收，有效降低餐后血糖升高幅度，并改善胰島素抵抗，降低血胰島素水平和血壓，改善脂代謝。應(yīng)用α-葡萄糖苷酶抑制劑(拜糖平)作為IGT干預(yù)的大型臨床試驗(yàn)的有國際多中心的“預(yù)防NIDDM的研究(STOP-NIDDM)”，該研究共收集1429例IGT患者，隨機(jī)分為安慰劑組和拜糖平組(拜糖平，100mg，3次/d)，平均隨訪3.3年，結(jié)果顯示拜糖平組糖尿病的累計發(fā)生率為32.7%，安慰劑組為41.9%，拜糖平使糖尿病的絕對危險性降低9%，研究認(rèn)為拜糖平對延緩IGT向糖尿病轉(zhuǎn)換有效。其他應(yīng)用拜糖平預(yù)防IGT的研究尚有英國的“早期糖尿病干預(yù)研究(EDIT：拜糖平、二甲雙胍、拜糖平 二甲雙胍)”和荷蘭的“阿卡波糖干預(yù)IGT研究(DAISI)”等。這一系列重要的IGT干預(yù)試驗(yàn)都即將完成并公布，最大樣本擬應(yīng)用納格列奈和纈沙坦預(yù)防2型糖尿病的研究也在進(jìn)行中(擬收集7500例患者，現(xiàn)已完成病例收集，擬2008年公布結(jié)果)。噻唑烷二酮衍生物(曲格列酮、羅格列酮和吡格列酮)可直接增強(qiáng)胰島素的作用，降低血胰島素水平，改善IGT。和糖尿病患者糖脂代謝和輕度降低血壓。曲格列酮于1996年曾被美國DPP作為IGT的干預(yù)藥物之一，但應(yīng)用過程中發(fā)生了與藥物有關(guān)的致死性肝損害而于1999年被終止使用。不良反應(yīng)更少、作用更強(qiáng)的同類產(chǎn)品如羅格列酮(DREAM，擬收集4000例IGT，前瞻性分組觀察3年，預(yù)計2006年完成，以觀察干預(yù)治療對預(yù)防糖尿病及其大血管疾病影響)或吡格列酮等正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。但目前有關(guān)藥物干預(yù)IGT的價值-效益的關(guān)系尚不十分明確，有待上述研究結(jié)果予以闡明。一般認(rèn)為，IGT及其伴發(fā)的危險因素以及發(fā)展為糖尿病是可以防止或延緩的。其他可試用的藥物還有減肥藥物如西布曲明和賽尼可(選擇性抑制胃腸道脂肪酶)等，可預(yù)防或延緩肥胖病人IGT或2型糖尿病的發(fā)生。最近，Tenenbaum等報告，他們對303例空腹血糖在6.1～7.0mmol/L的冠心病患者進(jìn)行前瞻性分組(苯扎貝特組，156例，苯扎貝特400mg/d;安慰劑對照組，147例)觀察6.2年，結(jié)果苯扎貝特組糖尿病的發(fā)生率明顯低于安慰劑組(42.3%∶54.4%)，提示改善脂代謝可以在一定程度上降低冠心病伴空腹血糖受損患者2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險，該結(jié)果值得臨床開展更多的研究。

有關(guān)1型糖尿病的二級預(yù)防目前主要是盡早從非胰島素依賴的糖尿病患者中鑒別出臨床發(fā)病初期酷似2型糖尿病[但胰島細(xì)胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAAs)和酪氨酸磷酸酶樣蛋白等自身抗體陽性]的緩慢進(jìn)展的1型糖尿病(又稱成人隱匿起病的自身免疫性糖尿病，LADA)。對其嘗試的治療方法有：①早期使用胰島素，胰島素注射加口服二氮嗪(diazoxide：開放鉀離子通道，抑制胰島素分泌)，避免使用磺酰脲類藥物，上述措施有助于減輕胰島B細(xì)胞的負(fù)荷，減少胰島細(xì)胞免疫分子[自身抗原及主要組織相容性復(fù)合物(MHC)]的表達(dá)和免疫損傷;②免疫抑制：小劑量環(huán)孢霉素A、硫唑嘌呤或中藥雷公藤苷等，以干預(yù)T淋巴細(xì)胞增殖及對胰島B細(xì)胞的損傷作用;③促進(jìn)修復(fù)：有臨床研究報告長期口服煙酰胺可預(yù)防或延緩胰島細(xì)胞抗體陽性的患者發(fā)展為顯性1型糖尿病，延長新發(fā)1型糖尿病的臨床緩解期;④免疫調(diào)節(jié)：皮下接種卡介苗可提高新發(fā)1型糖尿病的臨床緩解率。上述幾種治療方法的主要目的是減輕自身免疫進(jìn)一步損害殘存的B細(xì)胞，避免或延緩其向完全性1型糖尿病進(jìn)展，這對患者的血糖控制和并發(fā)癥的防治是有益的，但上述方法對LADA治療的臨床資料尚不多，其中一些效果不肯定，有一定的毒性作用，價格昂貴等均不易被接受，僅早期小劑量注射胰島素療效比較肯定，且較實(shí)用，但仍需臨床進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

3.三級預(yù)防 即對已確診的糖尿病患者，通過各種手段綜合治療以預(yù)防或延緩其并發(fā)癥，主要針對的是慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

(1)糖尿病慢性并發(fā)癥的危害性：糖尿病慢性并發(fā)癥涉及全身所有組織和器官，其中血管(包括大血管和微血管)病變和神經(jīng)病變表現(xiàn)最為明顯和突出。流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究顯示：糖尿病心血管疾病的發(fā)生率是一般人群的2～4倍，且起病早，預(yù)后差，是2型糖尿病患者的主要死因。文獻(xiàn)報告在發(fā)達(dá)國家，2型糖尿病患者50%因缺血性心臟病致死;糖尿病患者發(fā)生腦血管疾病，尤其是缺血性腦血管疾病，危險性是非糖尿病人群的2～3倍，約占患者死因的15%;四肢大血管，尤其是下肢動脈硬化或閉塞癥，是導(dǎo)致成人截肢的重要原因(約占50%);糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者重要的慢性微血管并發(fā)癥，1型糖尿病患者最終有30%～40%發(fā)生腎功能不全，2型糖尿病患者臨床蛋白尿患病率亦高達(dá)10%～25%，病程20年后，臨床蛋白尿的累積發(fā)生率則達(dá)25%～31%，臨床上5%～10%的2型糖尿病患者因腎病致死。在歐美等國家DN現(xiàn)已成為末期腎功能衰竭而需透析或腎移植的單個最主要原因，隨著糖尿病患者人數(shù)的顯著增加，在我國DN亦已成為導(dǎo)致腎功能不全的重要原因之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者又一重要的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致成人視力下降或失明的主要原因之一，在美國每年用于糖尿病眼病診斷和治療的直接費(fèi)用高達(dá)60多億。糖尿病神經(jīng)病變(包括周圍神經(jīng)和自主神經(jīng))是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，常給患者帶來很大的痛苦和嚴(yán)重的傷害。此外，糖尿病常導(dǎo)致白內(nèi)障、皮膚與骨關(guān)節(jié)病變及感染機(jī)會顯著增加等其他多種并發(fā)癥。

(2)糖尿病慢性并發(fā)癥的綜合防治措施：糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素的影響，為盡可能減少或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展，需采取全面合理的綜合措施。

①積極控制或消除與并發(fā)癥有關(guān)的危險因素：

A.理想地控制高血糖，消除或減輕慢性高血糖毒性作用：可利用糖尿病教育、飲食療法、運(yùn)動療法、藥物治療及血糖監(jiān)測等多種手段盡可能使血糖接近正常(空腹血糖