高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmotic nonketotic diabetic coma，簡稱高滲性昏迷或高血糖脫水綜合征)。高滲性非酮癥糖尿病昏迷是一種嚴重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為嚴重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷。本病病死率高，應(yīng)予以足夠的警惕、及時的診斷和有效的治療。

老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.極度高血糖的原因 主要是以下因素共同作用的結(jié)果。

(1)體內(nèi)胰島素供應(yīng)不足：可因原有的糖尿病加重或應(yīng)用噻嗪類利尿劑或依他尼酸(利尿酸)引起;也可因內(nèi)源性兒茶酚胺含量增加，進一步減少胰島素分泌而引起。

(2)體內(nèi)的胰島素降糖作用減弱：可由感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激而致胰島素拮抗激素如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，拮抗或抑制了胰島素的作用，并可抑制組織對葡萄糖的攝取。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉免疫抑制劑等藥物也可使胰島素作用減弱。

(3)機體葡萄糖負荷增加：主要由于應(yīng)激引起皮質(zhì)醇等生糖激素分泌增加，導(dǎo)致糖異生作用增強，這是內(nèi)源性葡萄糖負荷增加。此外，也可因高糖飲食或腹膜透析而致大量葡萄糖進入體內(nèi)，這是外源性葡萄糖負荷增加。

(4)其他：由于重度脫水，口渴中樞功能障礙，主動飲水維持水平衡的能力降低，腎臟調(diào)解水、電解質(zhì)平衡功能降低、血糖排出受限，以致血糖極度升高。

2.高血鈉 部分高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人有高血鈉，造成了細胞外液的高滲狀態(tài)，進而細胞內(nèi)液向細胞外液轉(zhuǎn)移，造成細胞內(nèi)脫水。脫水嚴重者可發(fā)生低血容量休克，嚴重的細胞內(nèi)脫水和低血容量休克是出現(xiàn)精神神經(jīng)障礙的主要原因。

高血鈉形成的主要原因有：①血容量減少與應(yīng)激可增加醛固酮與腎上腺皮質(zhì)激素分泌而造成高血鈉。②嚴重脫水可引起繼發(fā)性高血鈉。

3.重度脫水與血漿高滲透壓 一般認為脫水的程度與病情輕重成正比。酮癥酸中毒時平均失水量約為7L左右。高滲性非酮癥糖尿病昏迷時可達12～14L。極度高血糖而致尿糖重度增加，引起嚴重的高滲性利尿。因高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者常伴有腦血管病變及腎臟病變，可導(dǎo)致口渴中樞不敏感，對脫水引起的口渴反應(yīng)遲鈍，以致水分攝入減少及腎臟調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的功能不良，從而進一步加重脫水并導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)少尿或尿閉。

同時由于腦循環(huán)障礙加速了高滲性脫水與意識障礙的發(fā)展。加之昏迷時攝入液體更少，尤其在胰島素缺乏時葡萄糖通過腦細胞膜異常緩慢，因而使細胞外液滲透壓增高，致水分從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移。隨著高滲低容性脫水進行性發(fā)展，血漿濃縮，血流淤滯而促使在腦動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生腦血栓形成和腦軟化。

由于滲性利尿，使水、鈉、鉀等從腎臟大量丟失，尤其水的丟失較電解質(zhì)的丟失為多，因而引起低血容量高滲性脫水，形成腦組織細胞內(nèi)脫水，腦供血不足，產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀，進一步加重昏迷。

4.輕度酮癥或非酮癥 高滲性酮癥糖尿病昏迷為何有嚴重高血糖而無明顯酮癥，發(fā)生機制可能有以下幾方面：

(1)高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人多為非胰島素依賴糖尿病，血漿胰島素水平比糖尿病酮癥酸中毒者要高，一定量的內(nèi)生胰島素量不能應(yīng)付在某些誘因如感染時糖代謝負荷的需要，但足以抑制脂肪分解減少游離脂肪酸進入肝臟和生成酮體，故血酮無明顯升高。

(2)高血糖本身有拮抗酮體作用。

(3)明顯的血漿高滲透壓可抑制脂肪細胞的脂解，減少游離脂肪酸進入肝臟，肝臟生成酮體減少。

(4)高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人血漿生長激素水平比糖尿病酮癥酸中毒者低，生長激素動員脂肪分解的因素缺乏也可能與無明顯酮癥有關(guān)。

(5)有的高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人血漿游離脂肪酸水平很高，而無酮癥，這可能是由于患者肝臟生酮作用障礙。

(二)發(fā)病機制

高滲性非酮癥糖尿病昏迷的基本病因是胰島素不足和脫水。患者體內(nèi)胰島素絕對或相對不足，在各種誘因作用下，血糖顯著升高，嚴重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動攝水能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

如前所述，高滲性非酮癥糖尿病昏迷的基本病因是胰島素絕對或相對不足。各種誘因可使患者胰島素分泌進一步減少，對抗胰島素的激素水平升高以及血糖濃度的顯著升高。高血糖和糖尿造成滲透性利尿，此時，尿滲透壓的50%左右是由尿液中的葡萄糖維持，故患者失水常遠比電解質(zhì)丟失嚴重。高滲性非酮癥糖尿病患者多有主動飲水以維持體內(nèi)水平衡能力的下降和腎功能不全，故高血糖及脫水嚴重。脫水和低血鉀一方面能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌的增多，另一方面又能進一步抑制胰島素的分泌，繼而造成高血糖狀態(tài)的繼續(xù)加重，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發(fā)生。

老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.前驅(qū)期 高滲性非酮癥糖尿病昏迷起病一般比較緩慢，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前的一段過程，即為前驅(qū)期。這一期從數(shù)天到數(shù)周不等，半數(shù)患者無糖尿病史，多數(shù)有腎臟功能下降的病史。由于勞累，飲食控制放松，以及感染機會增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。

2.典型期 如前驅(qū)期得不到及時治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。

(1)脫水嚴重，常伴循環(huán)衰竭：由于患者年齡較大，發(fā)病前體內(nèi)水分的儲備即較差，加之伴有高糖利尿嚴重。攝水功能障礙明顯患者脫水情況比較重。體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)。有的由于嚴重脫水而少尿、無尿。

(2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。一般認為，本癥患者意識障礙存在與否主要取決于血漿滲透壓升高的速度與程度，與血糖高低也有一定關(guān)系，而與酸中毒關(guān)系不大，高滲狀態(tài)的程度較嚴重或發(fā)展迅速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外。運動神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及灶性或全身性癲癇發(fā)作。反射?？哼M或消失，前庭功能障礙有時有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。有時精神癥狀嚴重。有時體溫可上升達到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴重，導(dǎo)致較高的病死率。

根據(jù)高滲性昏迷病人的臨床表現(xiàn)特點，和可能存在的誘發(fā)因素，結(jié)合血糖、血鈉和血漿滲透壓的測定，可及時做出正確診斷。

老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷應(yīng)該做哪些檢查？

1.血糖 極度升高，通常33.3mmol/L(600mg/dl)，甚至達83.3～266.7mmol/L(1500～4800mg/dl)。

2.電解質(zhì) 血清鈉常增高至>150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀查可升高，正?；蚪档停Q于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。在胰島素及補液治療后，即使有高血鉀者亦可發(fā)生明顯的低鉀血癥。血氯可稍增高。

3.血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓>320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計算：

血漿滲透壓(mmol/L)=2(鈉+鉀)mmol/L+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)

正常范圍：280～300mmol/L。

4.血尿素氮常中度升高，可達28.56～32.13mmol/L(80～90mg/dl)。血肌酐亦高，可達442～530.4μmol/L(5～6mg/dl)，大多屬腎前性(失水，循環(huán)衰竭)，或伴有急性腎功能不全。

5.血常規(guī) 白細胞在無感染情況下也可明顯升高，血細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。部分病人可有貧血，如紅細胞比容正常者大多有貧血并存。

6.尿常規(guī) 病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞β管型尿，尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。

7.血二氧化碳結(jié)合力 血pH值大多正?；蛏韵陆?。當合并酮癥酸中毒或腎功能不全時，血pH值降低。

8.血酮體 大多數(shù)正?；蜉p度升高，伴酮癥酸中毒則較高。

9.其他 血漿生長激素，皮質(zhì)醇測定輕度升高，血漿C肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時明顯。

腦脊液檢查，滲透壓及葡萄含量均升高。

老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)注意與其他病癥的鑒別和并存：

1.糖尿病酮癥酸中毒 可與高滲性昏迷并存。此時，不僅血糖高、血鈉高和血漿滲透壓高，而且血酮也高，血pH和CO2結(jié)合力降低，尿酮體強陽性。

2.糖尿病乳酸性酸中毒 高滲性昏迷同時并發(fā)乳酸性酸中毒的占50%。

3.腦血管意外 一般糖尿病并發(fā)腦血栓形成者以較小動脈受影響多，可有肢體功能障礙表現(xiàn)，但較少發(fā)生意識障礙和昏迷的。

老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷可以并發(fā)哪些疾病？

并發(fā)昏迷、休克、心腦血管梗死等。

老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷應(yīng)該如何預(yù)防？

老年糖尿病患者用藥后特別要當心夜間低血糖：

首先，老年人代謝率低，用藥容易發(fā)生低血糖，尤其是服用一些長效磺脲類如優(yōu)降糖時，易發(fā)生晚間低血糖。因此，對這些藥，即使要用，也應(yīng)避免1日3次用藥。小劑量時可早晨一次服，中劑量時則早晨服2/3，中午服1/3，晚間不用。

老年人因為神經(jīng)反應(yīng)等比較遲緩，更易發(fā)生“未察覺的低血糖”。即當血糖下降到一般人有交感神經(jīng)反應(yīng)，如心悸、冷汗、頭暈等癥狀時，老年人可能仍無感覺。一直到血糖降到出現(xiàn)大腦皮層反應(yīng)時，老年患者才直接出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如昏迷等。這種情況就很危險，搶救不及時易危及生命。此外，老年糖尿病病人易并發(fā)動脈硬化及心血管病變。一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)腦血管意外和心肌梗死，這都是很危險的。

由于以上緣故，對于血糖控制標準，老年人可較中青年放寬2毫摩爾/升左右。如原來要求空腹血糖為4.4～6.1毫摩爾/升，餐后2小時血糖為4.4～8毫摩爾/升，放寬后，為了便于記憶，可分別要求老人血糖在8及10毫摩爾/升以下。因為低血糖比血糖稍高的危險性大得多。

老年糖尿病患者要注意藥物對肝腎的不良反應(yīng)：

有些老年人過去有肝炎、腎炎史，故用藥前應(yīng)先查肝腎功能。在肝功能異常時不能用雙胍類及胰島素增敏劑，否則易產(chǎn)生肝功能衰竭。許多降糖藥在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出，所以在肝腎功能不良時應(yīng)慎重選藥。

老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷治療前的注意事項

1.積極控制糖尿病的高血糖。

2.注意避免誘發(fā)因素，尤其是各種感染及進大量甜食和注射葡萄糖。

3.經(jīng)常維持水電解質(zhì)平衡。

4.保護心腎功能。