直腸癌是指位于齒狀線至乙狀結(jié)腸、直腸交界處之間的癌。是胃腸道中常見的惡性腫瘤發(fā)病率僅次于胃和食管癌是大腸癌的最常見部分(占60%左右)絕大多數(shù)基因病人在40歲以上30歲以下者約占15%男性較多見男女之比為2-3：1 ，直腸癌是一種生活方式病。目前，它已在癌癥排行榜中躍居第二位了，所以飲食，生活方式，是癌癥的禍根。

直腸癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

導(dǎo)致結(jié)直腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素可分為相對危險(xiǎn)與絕對危險(xiǎn)兩類。

1.飲食因素

(1)脂肪、纖維素與熱卡：飲食因素在結(jié)直腸癌發(fā)生中具有極其重要的地位。目前在世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌占惡性腫瘤的第2位，在西方發(fā)達(dá)國家它占第2位，而在一些不發(fā)達(dá)國家中它僅占第8位。流行病學(xué)觀察和實(shí)驗(yàn)研究表明飲食在結(jié)直腸癌發(fā)生中具有決定性地位，脂肪消耗量的增加與結(jié)直腸癌發(fā)病率的上升是平行的，直接測定飲食脂肪的含量顯示消耗脂肪量高的人群，其結(jié)直腸癌的病死率也高。從低脂肪飲食區(qū)至高脂飲食區(qū)的移民研究發(fā)現(xiàn)其結(jié)直腸癌的發(fā)生率與原來國家相比明顯增高了。從日本移民至夏威夷的移民患結(jié)腸癌的死亡明顯增加，從波蘭移民至澳大利亞的移民也呈現(xiàn)這種病死率的增高。許多對照病例的研究均支持脂肪攝入與結(jié)直腸癌的相關(guān)性。但其他流行病學(xué)資料并不證實(shí)這種相關(guān)性，尤其在同一國家的不同地區(qū)，例如美國猶他州結(jié)腸癌的發(fā)病率比美國平均發(fā)病率低得多，而按人口每人的脂肪的消耗量則是相同的。流行病學(xué)資料之所以出現(xiàn)這種矛盾現(xiàn)象是因?yàn)闆]有考慮那些對抗結(jié)腸癌發(fā)生的保護(hù)性飲食因素。從北歐的一個研究發(fā)現(xiàn)丹麥人的結(jié)腸癌發(fā)病率明顯比芬蘭人高，雖然脂肪攝入是相同的，但芬蘭人攝入纖維素量比丹麥人高，從而表明纖維素可能具有調(diào)節(jié)脂肪的致癌作用。最近，Willett等再次證實(shí)結(jié)腸癌的發(fā)生與動物脂肪的消耗量呈正相關(guān)。此外，最近的一個流行病學(xué)研究分析脂肪攝入與各種癌腫的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)脂肪攝入與結(jié)直腸等6種癌腫的發(fā)生有肯定的關(guān)系。

大多數(shù)流行病資料表明結(jié)腸癌與總的脂肪消耗量相關(guān)而不是與特殊的食物脂肪有關(guān)。但也有流行病學(xué)研究闡述脂肪類型與結(jié)腸癌關(guān)系的;一些研究認(rèn)為與動物脂肪相關(guān)，另一些研究支持植物脂肪作用最大。在二甲肼(DMH)誘發(fā)的實(shí)驗(yàn)性結(jié)腸癌中，高濃度植物油和多不飽和脂肪膳食的動物具有較高的發(fā)病率。反之，高度多不飽和魚油和單不飽和橄欖油則在動物的化學(xué)性誘導(dǎo)的結(jié)腸癌中卻并無增強(qiáng)作用。Reddy等(1991)報(bào)道在一組化學(xué)性誘發(fā)的結(jié)腸癌實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，脂肪類型、脂肪消耗量以及消耗脂肪所處的時(shí)間均對結(jié)腸癌的發(fā)生有作用。有兩個報(bào)道表明單不飽和脂肪對結(jié)腸癌則起保護(hù)作用。Anti等(1992)報(bào)道一個雙盲對照研究的結(jié)腸腺瘤病員對補(bǔ)充12周魚油進(jìn)行活檢。在補(bǔ)充魚油2周內(nèi)結(jié)腸隱窩的上端部分增生速度減慢。這種減慢被認(rèn)為是抑制腺瘤的形成。

食物脂肪在結(jié)腸中促發(fā)癌腫的生化機(jī)制尚未肯定，推測有幾個機(jī)制：①食物脂肪引起膽汁中類固醇的增高，而后者對結(jié)腸上皮有損害作用，并可引起結(jié)腸上皮的過度增生;②在脂質(zhì)過氧化過程中產(chǎn)生的自由基有促進(jìn)致癌作用;③某些脂肪酸通過結(jié)合細(xì)胞膜、引起細(xì)胞膜流度的改變和對致癌物質(zhì)反應(yīng)的變化而促進(jìn)其致癌作用;④亞油酸過多可增加某些前列腺素的合成，而后者則起促癌劑的作用，刺激細(xì)胞增生;⑤食物脂肪決定腸道細(xì)菌的性質(zhì)，而腸道細(xì)菌在致癌原的代謝中具有重要地位;⑥脂肪的致癌作用并不在于其化學(xué)成分的特殊，而與其熱卡密度相關(guān)。因?yàn)橹镜臒峥芏茸罡?，故其致癌性最?qiáng)。

現(xiàn)在還不知道食物脂肪應(yīng)限制到什么水平能達(dá)到減少其對結(jié)腸的致癌作用，在美國和某些西歐國家飲食中平均脂肪含量約占總熱量的40%，這與第三世界國家飲食中脂肪僅占總熱量的10%～25%形成鮮明對照，動物的研究顯示當(dāng)食物脂肪從總熱量的10%增至40%時(shí)，有誘發(fā)結(jié)腸腫瘤的劑量效應(yīng)。

飲食中另一個與結(jié)直腸癌發(fā)生有關(guān)的因素是纖維素。Burkitt和Trowell首先提出非洲黑人飲食中含纖維素較高，因而大腸癌的病死率較白人低，而白人攝入纖維素極少。但此后的流行病學(xué)研究結(jié)果卻是不一致的。這種不一致可能由于食物纖維素并非一種特殊的化學(xué)性實(shí)體，而是一個多種多樣的復(fù)合物，其惟一的共同點(diǎn)是來自于植物并對人的消化酶的作用具有抵抗力。不同的纖維素具有不同的生理化學(xué)特性，并可通過各種途徑影響結(jié)腸的環(huán)境和結(jié)腸黏膜。有些食物纖維素如麩糠通過結(jié)腸并無變化。另一些纖維素如果膠幾乎完全被結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌所粉碎，且大部分變?yōu)槎替溨舅?。這些脂肪酸調(diào)節(jié)結(jié)腸pH，并被結(jié)腸細(xì)胞用作主要能量來源。

大多數(shù)流行病學(xué)研究只是從總體來分析含纖維素食物與結(jié)腸癌的關(guān)系，并不研究特殊的纖維素。但有些研究中結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性是與特殊的纖維素或特殊的含纖維食物相關(guān)，Kunes等發(fā)現(xiàn)十字花科的蔬菜如花莖甘藍(lán)、花椰菜、卷心菜、湯菜對結(jié)腸癌具有防護(hù)性抵抗作用。但無法知道其保護(hù)作用是由于這些蔬菜中的纖維素還是由于所含化學(xué)預(yù)防物質(zhì)如蘿卜硫素，它能刺激酶來中和自由基，動物模型中顯示特殊的食物纖維素麩糠和植物纖維素具有保護(hù)抵抗致癌原引起的結(jié)腸癌，但果膠則不能。但某些纖維素則能引起結(jié)腸黏膜的變化，表示具促進(jìn)致癌過程。在實(shí)驗(yàn)性誘發(fā)的結(jié)腸癌中，食用小麥麩糠、果膠可增加DNA合成、黏膜團(tuán)塊和細(xì)胞移行、但燕麥麩糠則不能起這些變化。必須強(qiáng)調(diào)這些效應(yīng)可能不一致，并可能與種族、性別或其他因素有關(guān)。考慮到食物纖維素由不同的生理化學(xué)組成，看來如果確有保護(hù)作用的話，可能對某些纖維素特異。

纖維素對防護(hù)結(jié)腸癌發(fā)生的作用機(jī)制尚未闡明，但有下列幾種可能性：①結(jié)腸中傳遞時(shí)間縮短，從而使腸腔內(nèi)致癌原與結(jié)腸黏膜的接觸時(shí)間縮短;②纖維素與腸腔內(nèi)的致癌原結(jié)合和稀釋，從而中和了其有害作用;③代謝膽汁酸的結(jié)腸菌種改變;④食物纖維素在結(jié)腸內(nèi)代謝為短鏈脂肪酸后使結(jié)腸內(nèi)pH降低。pH的下降引起可能有害的游離脂肪酸和膽汁酸去離子化。最近Cummings報(bào)道12個國家中20個人群結(jié)腸癌的發(fā)生率與糞便量呈負(fù)相關(guān)，并指出當(dāng)纖維素?cái)z入>18g/d使糞便量>150g/d時(shí)，可預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。

動物研究和一些流行病學(xué)資料提示熱卡攝入過多和肥胖可增加各種器官癌的發(fā)生率。Tanaenbaum的早期和最近的研究都證明限制熱卡攝入和降低體重可抑制化學(xué)性誘發(fā)的腫瘤包括結(jié)腸癌。國際流行病學(xué)關(guān)系研究和病例對照研究表明增加熱卡消耗和增加體重都提高患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性。美國癌腫學(xué)會的研究發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)與結(jié)腸癌的發(fā)生率呈正相關(guān)。在居住在夏威夷的日本人中也看到有這一現(xiàn)象。但也有流行病學(xué)研究未發(fā)現(xiàn)體重與結(jié)腸癌之間有關(guān)系。在最近舉行的“癌腫發(fā)生中熱卡和能量消耗”的研討會中得出結(jié)論：“營養(yǎng)過度直接與癌腫的高危險(xiǎn)性有關(guān)”。但必須注意到熱卡攝入、能量消耗、體重和內(nèi)分泌環(huán)境之間有著復(fù)雜的關(guān)系即使熱卡攝入確實(shí)增加癌腫發(fā)生，尚需判斷其主要因素究竟是熱卡、代謝率或體重的直接作用或綜合作用。

根據(jù)上述情況，最近幾年中美國和其他國家都推薦一些預(yù)防癌腫的飲食要求，下列是美國癌腫學(xué)會(ACS)國立癌腫研究所(NCI)推薦的方案：①減少脂肪攝入至總熱卡的30%以下。②增加纖維素?cái)z入至20～30g/d，最高達(dá)35g/d。③包括各種蔬菜和水果。④防止肥胖。⑤適度飲酒。⑥盡量少吃腌和煙熏的食品。

NCI的食譜中脂肪減至總熱卡的30%可能太少，如減少至總熱卡的20%～25%可能更為恰當(dāng)。

(2)維生素和礦物質(zhì)：結(jié)腸癌的發(fā)生率受到環(huán)境的影響，在環(huán)境因素中，流行病學(xué)研究集中在飲食習(xí)慣和食物選擇上，除了脂肪、纖維素和熱卡外，還開始研究具有抗氧化作用的微營養(yǎng)素以及礦物質(zhì)?？寡趸锞哂星宄蛑泻湍承┭醮x產(chǎn)物稱為氧自由基和單線氧的傷害作用。這些代謝產(chǎn)物形成于全身常規(guī)生化過程中，它們可能是危險(xiǎn)的，因?yàn)樗鼈兛蓚NA、脂質(zhì)膜和蛋白質(zhì)。對細(xì)胞的這種分子水平傷害如不受抑制就會促進(jìn)癌腫的形成。有幾種維生素、礦物質(zhì)和微量元素具有抗氧化作用。因此，學(xué)者們著重觀察微營養(yǎng)素和VitA、C、E值低時(shí)結(jié)腸癌是否增多。

Vit A和前Vit A物質(zhì)諸如β-胡蘿卜素已被廣泛研究與癌腫的關(guān)系。已發(fā)現(xiàn)某些維A酸(維甲酸)有助于預(yù)防皮膚、肺和膀胱癌。它們也用于治療白血病、骨髓發(fā)育不全綜合征與前骨髓細(xì)胞白血病。動物實(shí)驗(yàn)提示Vit A在預(yù)防結(jié)腸癌中的地位，但人的研究就沒有說服力。所以仍然不知Vit A對結(jié)腸癌可能影響的程度有多大。

Vit C的研究結(jié)果則是矛盾的，有些研究顯示Vit C缺乏的動物腫瘤增多，但另一些結(jié)果則相反，人類流行病學(xué)研究表明在Vit C攝入低的人群中尤其是直腸癌的危險(xiǎn)性是增加的，但其他研究則未能顯示出這種影響。

在有些研究中血清低Vit E值伴結(jié)腸癌危險(xiǎn)性增高。血清Vit E值的縱向研究也顯示在某些癌腫病員中值較低的傾向。然而Vit E真正在結(jié)腸癌中的地位仍不知。

鈣是一種降低結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞過度增生的礦物質(zhì)。設(shè)想這種局部作用可能有助于減低結(jié)腸的危險(xiǎn)性，尤其在高危人群中。流行病學(xué)研究亦認(rèn)為增加鈣的攝入具有保護(hù)作用。在實(shí)驗(yàn)動物化學(xué)性誘發(fā)結(jié)腸癌的干預(yù)研究中也明顯地顯示補(bǔ)充鈣的攝入可降低結(jié)腸癌的發(fā)生率。

流行病學(xué)資料還顯示在低硒地區(qū)結(jié)腸癌的發(fā)病率是高的，臨床上結(jié)直腸癌患者的血硒值明顯低于正常。在化學(xué)性誘發(fā)結(jié)腸癌的動物實(shí)驗(yàn)中，同樣顯示了低硒飲食的癌腫發(fā)生率是高的，而額外補(bǔ)充硒則有助于防止結(jié)腸癌的發(fā)生，雖然補(bǔ)充硒為何能防止結(jié)腸癌的發(fā)生，其機(jī)制尚不清楚。最近的臨床研究顯示硒能明顯提高結(jié)腸癌患者的細(xì)胞免疫功能。

2.遺傳因素 遺傳在結(jié)直腸腺瘤性息肉和結(jié)直腸癌中是一重要因素，臨床上有兩類病人遺傳因素表現(xiàn)較為突出，一類為家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)，另一類則為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditary nonpolyposis coloretal cancer，HNPCC)，又包括部位特異的結(jié)直腸癌和癌家族綜合征。除這兩類病員外，就都稱為散發(fā)性病例。

FAP是一種常染色體顯性遺傳性疾病，具有95%的外顯率，其子女有50%得病的幾率，此病如不治療，最終必將癌變。在40%～70%的患者中可測到APC基因的突變，但結(jié)直腸癌中僅占1%左右。

HNPCC最初稱為癌家族綜合征(CFS)，最近稱為Lynch綜合征Ⅰ型和Ⅱ型。Lynch綜合征的主要特點(diǎn)是沒有多發(fā)性結(jié)腸息肉。但Lynch綜合征的基因傳遞模式是常染色體顯性遺傳。它占整個結(jié)直腸癌的6%左右，與FAP不同的是它并無預(yù)兆的表型征象或生物標(biāo)記可幫助臨床醫(yī)師識別病例或家庭。因此診斷Lynch綜合征的惟一關(guān)鍵是家族史。Lynch綜合征Ⅰ型的特點(diǎn)是部位特異性結(jié)直腸癌，且發(fā)病年齡早，并好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸(可達(dá)70%)，較多同時(shí)或異時(shí)性多原發(fā)結(jié)腸癌。Lynch綜合征Ⅱ型即除LynchⅠ型特點(diǎn)外，常見有子宮內(nèi)膜和卵巢癌。在某些LynchⅡ型的家族中有其他惡性腫瘤如輸尿管和腎盂的移行細(xì)胞癌、胃癌、小腸癌和胰腺癌。

至于所謂散發(fā)性結(jié)直腸癌，現(xiàn)在也發(fā)現(xiàn)其家族性危險(xiǎn)性增加，在結(jié)腸癌患者的第一代親屬中得這種惡性腫瘤的危險(xiǎn)性增加2～3倍，結(jié)直腸腺瘤患者的親屬也具有同患大腸癌的危險(xiǎn)性。結(jié)腸鏡檢的資料顯示結(jié)腸癌病員的第一代親屬具有2倍得腺瘤性息肉的危險(xiǎn)性。如果結(jié)腸癌患者作出診斷時(shí)年齡<55歲或具有多發(fā)性腫瘤，則其家族患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性就增加，甚至好幾代都患結(jié)腸癌。

從這些親屬的研究顯示家族危險(xiǎn)性的增高是由于輕度至中度的遺傳易感性。這種易感性存在于大部分甚至絕大部分結(jié)直腸癌和腺瘤性息肉的患者。現(xiàn)有資料表明遺傳因素決定個體對結(jié)直腸癌的易感性，而環(huán)境因素則調(diào)節(jié)這種易感性。

3.結(jié)腸炎性疾病 在結(jié)腸炎性疾病中有3個疾病與結(jié)直腸癌關(guān)系最密切，慢性潰瘍性結(jié)腸炎是公認(rèn)癌變危險(xiǎn)性較大的疾病，但其癌變危險(xiǎn)性與病期長短以及病變部位和范圍有關(guān)，病期達(dá)10年者，危險(xiǎn)性開始增加，病變局限于左側(cè)結(jié)腸者危險(xiǎn)性增加，潰瘍性直腸炎和潰瘍性直乙結(jié)腸炎的患者癌變危險(xiǎn)性增高。因此從總體而言，潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性比無結(jié)腸炎者高10～25倍，但最近的一個大組報(bào)道25年累積危險(xiǎn)性僅9%。而結(jié)直腸癌患者中伴潰瘍性結(jié)腸炎者僅1%。潰瘍性結(jié)腸炎在北美和西歐發(fā)病較高，我國相對較少，故在結(jié)直腸癌中，潰瘍性結(jié)腸炎癌變所致者更為少見。

Crohn病是另一個可發(fā)生惡變的腸道炎性疾病。據(jù)估計(jì)其發(fā)生癌的危險(xiǎn)性比一般人群高4～20倍。Crohn病惡變的分布小腸占25%，結(jié)直腸占70%，5%分布在胃腸道其他部位。雖然在Crohn病中癌腫發(fā)生于胃腸道肉眼上呈現(xiàn)正常的機(jī)會(33%)比潰瘍性結(jié)腸炎(4%)高，但大多數(shù)癌腫發(fā)生在炎性腸段，尤其是狹窄和長期瘺管處。轉(zhuǎn)流的小腸和曠置的結(jié)直腸都是易發(fā)生癌的。所幸現(xiàn)在轉(zhuǎn)流手術(shù)已被廢棄，故這危險(xiǎn)已較罕見，但隔外的直腸殘端有時(shí)仍留置長時(shí)間，因而是有危險(xiǎn)的。

血吸蟲性結(jié)腸炎也是一個癌變較高的疾病，在我國血吸蟲病流行區(qū)就表現(xiàn)得非常突出。例如浙江省的嘉善和海寧既是吸蟲病流行區(qū)，也是結(jié)直腸癌的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率和病死率均居全國農(nóng)村之首，其病死率占惡性腫瘤死亡的1/4，較其他省市高4～9倍。從各家報(bào)道的臨床資料來看，周錫庚等報(bào)道1754例結(jié)直腸癌中合并血吸蟲病者266例，占15.17%。上海醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院報(bào)道1120例結(jié)直腸癌標(biāo)本中伴血吸蟲病者占18.1%。杭州腫瘤醫(yī)院報(bào)告507結(jié)直腸癌中有27.4%伴血吸蟲病。在浙江嘉興第一醫(yī)院報(bào)道的314例結(jié)直腸癌中，高達(dá)96.1%伴有血吸蟲病。上述資料充分反映了結(jié)直腸血吸蟲病與癌腫的密切關(guān)系。由于血吸蟲卵長期沉積于結(jié)直腸黏膜、慢性炎癥、反復(fù)潰瘍形成和修復(fù)。導(dǎo)致黏膜的肉芽組織形成，繼之發(fā)生癌變。從浙江嘉興第一醫(yī)院在3678例晚期血吸蟲病患者中，有241例(6.55%)伴結(jié)直腸血吸蟲性肉芽，而其中62.7%并發(fā)腺癌，可有力地說明血吸蟲病是結(jié)直腸癌發(fā)生的一個重要因素。

4.結(jié)直腸腺瘤 結(jié)直腸腺瘤是臨床上最常見的一種息肉樣病變，約有2/3結(jié)直腸息肉系腺瘤。組織形態(tài)學(xué)上腺瘤可分為管狀、絨毛狀和管狀絨毛狀3種，其中以管狀腺瘤最為常見，純絨毛狀腺瘤較為少見，僅占所有腺瘤的5%。腺瘤的這種分類主要根據(jù)絨毛成分的比例，因?yàn)橄倭錾掀そY(jié)構(gòu)在形態(tài)學(xué)上并非均勻，當(dāng)絨毛成分占0%～25%時(shí)，稱為管狀腺瘤，25%～75%時(shí)為管狀絨毛狀腺瘤，75%～100%絨毛時(shí)才稱絨毛狀腺瘤。腺瘤從肉眼上又可分為有蒂、廣基和扁平3種。并非所有腺瘤都呈息肉樣，有些僅在黏膜面上有輕微隆起，稱為扁平的息肉。較大的腺瘤和絨毛狀腺瘤更易發(fā)生高度間變。流行病學(xué)資料顯示結(jié)直腺瘤的高發(fā)地區(qū)與結(jié)直腸癌的高發(fā)區(qū)是一致的。在大組息肉切除的病理檢查中可看到高度間變與局灶性侵襲性癌的頻發(fā)性，這可以解釋在癌腫切除標(biāo)本中常發(fā)現(xiàn)其鄰近存在著良性腺瘤，這一情況表現(xiàn)在具有遺傳傾向的結(jié)腸癌病例中，包括家族性腺瘤性息肉癥(FAP)和遺傳性非息肉癥結(jié)腸癌(FNPCC)綜合征。Gilbertson報(bào)道一組回顧性研究，在25年中對45歲以上無癥狀人群每年作1次乙狀結(jié)腸鏡檢查，并摘除所見腺瘤，結(jié)果使直乙結(jié)腸癌的發(fā)病率比預(yù)計(jì)減少85%。最近Selby等也證明在以往10年中曾作過乙狀結(jié)腸鏡檢篩查者其遠(yuǎn)端腸癌的發(fā)生率降低3倍，根據(jù)NPS資料的初步分析表明凡進(jìn)入結(jié)腸鏡監(jiān)測計(jì)劃者其結(jié)腸癌發(fā)生率與相應(yīng)年齡的一般人群相比降低75%以上。這些資料均提示阻斷腺瘤生長可防止結(jié)腸癌，同時(shí)也是對“腺瘤-癌腫”序列的支持。當(dāng)然也有認(rèn)為癌腫的發(fā)生是原發(fā)的，也即一開始就是癌(de novo)。因?yàn)橛幸恍┖苄〉姆窍⑷鈽忧忠u性腺癌，其鄰近并無腺瘤，對這些現(xiàn)象誰也無法否認(rèn)，究竟2種情況都可能存在，或是即使最微小的腺瘤也可能發(fā)現(xiàn)有惡變，這是爭論的焦點(diǎn)。但從最近的分子基因發(fā)現(xiàn)也支持“腺瘤-癌腫”序列，對這一見解的最終證據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)是在進(jìn)展性結(jié)腸癌的散發(fā)性腺瘤中有基因克隆的標(biāo)志物。

5.個人高危因素 以往曾患結(jié)直腸癌的病員再次患結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性顯然比正常人高，據(jù)St Marks醫(yī)院報(bào)道在3381例結(jié)直腸癌進(jìn)行切除手術(shù)的病員中，異時(shí)性結(jié)直腸癌的發(fā)生率為1.5%，在隨訪25年的病例中，其發(fā)生率為5%：如切除手術(shù)時(shí)同時(shí)作腺瘤摘除者，則其發(fā)生率為10%，雖然絕大部分異時(shí)性結(jié)直腸癌發(fā)生在切除術(shù)后10年內(nèi)，但有報(bào)道異時(shí)性結(jié)直腸癌的發(fā)生率為3.4%，且67%發(fā)生在初次切除手術(shù)后11年以上。從而表明異時(shí)性結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性似乎是終生的。

在女性病員曾患乳房癌、卵巢癌或子宮頸癌者中，發(fā)生結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性明顯高于無上述病史者。據(jù)美國Sloan Kettering癌癥中心腫瘤登記資料分析，乳房癌患者的結(jié)直腸癌危險(xiǎn)性分別為1.2和1.1，而且以后患結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性與診斷乳房癌時(shí)的年齡相關(guān)，<45歲者的危險(xiǎn)性更高。此外隨訪時(shí)間的長短也有關(guān)，10年后發(fā)生直腸癌的危險(xiǎn)性為1.66，15年后為2.05。卵巢癌患者發(fā)生結(jié)直腸癌的相對危險(xiǎn)性以接受放療的病員為明顯，尤其接受放療后5年以上的患者;在未作過放療的病員中以后發(fā)生結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性僅限于結(jié)腸，而且發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)只限于術(shù)后最初2年內(nèi)，5年后的危險(xiǎn)也就消失。子宮癌患者與卵巢癌患者具有同樣發(fā)生結(jié)腸癌相對危險(xiǎn)性，結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性比直腸癌更高，并隨時(shí)間而增高，尤其接受過放射治療的病員，因?yàn)楦鶕?jù)不同地區(qū)和移民人群的資料認(rèn)為子宮癌、乳房癌和結(jié)腸癌可能具有相同的發(fā)病因素。

射線與癌腫發(fā)生間的因果關(guān)系最早來自第二次世界大戰(zhàn)日本原子彈爆炸后存活者的流行病學(xué)資料。雖然早期資料并未顯示出任何關(guān)系，但長期隨訪結(jié)果表現(xiàn)結(jié)直腸癌的病死率明顯增高。1957年Slaughter報(bào)道了第一組放療后發(fā)生黏膜癌的病例，包括2例結(jié)腸癌和1例肛管癌。此后有許多這種因果關(guān)系的病例報(bào)道和動物實(shí)驗(yàn)研究。病例研究表明宮頸癌放療過的女性以后發(fā)生結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)是增高的。當(dāng)然，這種放射引起的真正危險(xiǎn)性很難肯定，因?yàn)榛紜D科癌腫的女性患第2種癌的危險(xiǎn)性是增高的。然而放射過的卵巢患者比未放射的患者5年后患結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性確實(shí)增高。同樣良性疾病接受放療后患結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性也是增高的。因此，從放療后5年開始應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測結(jié)直腸癌的發(fā)生。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病理

(1)大體類型：

①早期直腸癌：早期直腸癌系指癌灶局限于直腸黏膜層和黏膜下層內(nèi)的病變，一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但癌腫侵至黏膜下層者，約有5%～10%可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大體所見可分為3型：A.息肉隆起型：外觀為局部隆起的黏膜，可有蒂或亞蒂或呈現(xiàn)廣基3種情況，此型多為黏膜內(nèi)癌;B.扁平隆起型：黏膜略厚，表面不突起或輕微隆起，呈硬幣狀;C.扁平隆起伴潰瘍：如小盤狀，表面隆起而中心凹陷，見于黏膜下層癌。

②中晚期直腸癌：中晚期直腸癌系指癌組織浸潤超過黏膜下層，達(dá)肌層及漿膜者，常伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。可分為3型：A.隆起型：特點(diǎn)為腫瘤向腸腔內(nèi)生長，狀似菜花或息肉樣，邊界清楚，有帶蒂和廣基2種;B.潰瘍型：又稱局限潰瘍型，狀如火山口，形狀不規(guī)則，邊緣隆起，此型腫瘤組織向腸壁深部生長，易侵犯鄰近器官與臟器或發(fā)生穿孔;

③浸潤型：浸潤生長為本型的特點(diǎn)，臨床上可分成2種亞型，即浸潤潰瘍型和彌漫浸潤型。前者腫瘤向腸壁深層浸潤，與周圍分界不清;后者主要在腸壁內(nèi)浸潤生長，有明顯的纖維組織反應(yīng)，易引起腸管環(huán)狀狹窄。本型惡性程度較高，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。

(2)組織學(xué)類型：

①腺癌：癌組織呈腺泡狀或腺管狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)分化程度，按Brodeis法可分為Ⅰ～Ⅳ級，即高分化、中等分化、低分化和未分化癌四級。

②黏液癌：其最大特點(diǎn)是癌組織內(nèi)存在大量黏液，黏液可在細(xì)胞外間質(zhì)中或聚積在細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞外黏液可表現(xiàn)為：A.形成大片“黏液湖”;B.出現(xiàn)囊腺癌結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)含有大量黏液。細(xì)胞內(nèi)黏液表現(xiàn)為胞漿內(nèi)充滿黏液，將胞核推向一側(cè)，整個細(xì)胞形同印戒，又稱印戒細(xì)胞癌。

③未分化癌：癌細(xì)胞較小，呈不整齊的片狀排列，無腺管結(jié)構(gòu)，浸潤明顯，易侵入小血管及淋巴管。

④類癌：起源于APUD細(xì)胞系統(tǒng)的腸嗜鉻細(xì)胞，多屬非親銀性，不會分泌生物活性物質(zhì)，臨床上無類癌綜合征表現(xiàn)。病理學(xué)上有4種組織類型：A.腺樣癌：癌細(xì)胞排列成腺管樣;B.條索型：癌細(xì)胞排列成實(shí)性條索，間質(zhì)反應(yīng)明顯，酷似硬癌;C.實(shí)心團(tuán)塊型：癌細(xì)胞排列成實(shí)心團(tuán)塊狀;D.混合型：即上述3種類型的任意混合存在。類癌的生物學(xué)行為偏向良性，生長較緩慢。

(3)擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：

①直接浸潤：癌腫一旦在黏膜上發(fā)生，在腸壁上可向3個方向浸潤生長：A.環(huán)繞腸管周徑生長，一般累及腸管1周約需1年半以上的時(shí)間。B.沿腸管縱向生長，一般遠(yuǎn)側(cè)腸壁內(nèi)擴(kuò)散很少超過3cm，絕大多數(shù)在2cm以內(nèi)。C.向深層浸潤，浸潤越深，發(fā)生淋巴及血道轉(zhuǎn)移的機(jī)會也就越高。直接浸潤的速度與腫瘤惡性程度有關(guān)。

②淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞通過直接浸潤淋巴管或經(jīng)細(xì)胞外間隙滲入淋巴管而發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方，反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時(shí)也可向兩側(cè)，只有在向上的淋巴引流被阻塞時(shí)，才逆轉(zhuǎn)向下。這些淋巴引流方向?qū)嶋H上也代表了腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移的方向。淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與癌腫浸潤范圍、深度、腫瘤類型及惡性程度密切相關(guān)。Fenoglo等明確指出，結(jié)直腸黏膜層無淋巴管，癌腫局限于黏膜時(shí)不會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只有當(dāng)癌腫侵犯黏膜下層后，才有可能發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。郁寶銘等對886例結(jié)直腸癌局部浸潤與淋巴轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，局限于黏膜層的癌腫(Tis)無一例淋巴轉(zhuǎn)移;浸潤黏膜下的癌腫(T1)則有6.98%的淋巴轉(zhuǎn)移;浸潤肌層的癌腫有28.03%的淋巴轉(zhuǎn)移，高度惡性癌腫侵犯肌層時(shí)淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)42.86%。

③血行播散：直腸的靜脈主要匯流到門靜脈系統(tǒng)，因此肝臟是最易受累的臟器。診斷大腸癌時(shí)已有10%～15%的病例有肝轉(zhuǎn)移?？捎性S多個腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肝臟，但轉(zhuǎn)移的大多數(shù)癌細(xì)胞處于休眠狀態(tài)，只有少數(shù)腫瘤細(xì)胞發(fā)展成為轉(zhuǎn)移癌。轉(zhuǎn)移癌多在肝臟表面，一般呈多發(fā)性。肺是第二個極易受累的臟器。其他如骨、腦等也可發(fā)生轉(zhuǎn)移。血行播散的發(fā)生率與直腸癌腫位置密切相關(guān)，腹膜反折線以下直腸癌的血行播散發(fā)生率明顯高于腹膜反折線以上的直腸癌，而且離肛門越近，血行播散發(fā)生率越高。

④種植轉(zhuǎn)移：常見于3種情況：A.腹腔內(nèi)種植：當(dāng)癌細(xì)胞向腸壁深部浸潤突破漿膜時(shí)，可脫落到腹腔內(nèi)其他臟器表面繼續(xù)生長，形成腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移。好發(fā)部位有大網(wǎng)膜、腸系膜、盆腔腹膜等，以盆腔Douglas窩附近較為常見。腹膜種植廣泛時(shí)常伴癌性腹水。B.腸腔內(nèi)種植：癌細(xì)胞在完整的黏膜上一般不易種植，但如黏膜有破損，則可在破損處發(fā)生種植;C.手術(shù)傷口種植：手術(shù)時(shí)可將癌細(xì)胞帶到手術(shù)野及傷口引起醫(yī)源性種植。

2.臨床病理分期 結(jié)直腸癌的臨床病理分期是根據(jù)腫瘤局部浸潤擴(kuò)散范圍、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及有無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估的結(jié)果，其意義在于為判斷病情的發(fā)展、決定治療方案以及估計(jì)預(yù)后提供依據(jù)。目前常用的分期方法有2：Dukes分期和國際TNM分期。

(1)Dukes分期的改良方案：自1932年Dukes提出對結(jié)直腸癌的分期標(biāo)準(zhǔn)后，幾經(jīng)改良，已使其各期含義完全不同，如不注明何種改良，已無法了解其所指病情究竟如何，同時(shí)也使各組資料無法對比。為此，1978年我國大腸癌工作者在全國第一次大腸癌科研協(xié)作會議上對Dukes分期的改良方案作了統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)，這一改良方案的原則是在尊重Dukes原始各期含義的基礎(chǔ)上進(jìn)行更細(xì)致地劃分，具體方案如下：

A期 腫瘤局限于腸壁

A0 腫瘤局限于黏膜層或原位癌

A1 腫瘤侵及黏膜下層

A2 腫瘤侵犯肌層

B期 腫瘤穿透腸壁，侵入腸周脂肪結(jié)締組織或鄰近器官，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可切除者。

C期 不論腫瘤局部浸潤范圍如何，已有淋巴侵犯者。

C1 腫瘤附近淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

C2 腸系膜血管根部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

D期 遠(yuǎn)處臟器有轉(zhuǎn)移如肝、肺、骨骼、腦等;遠(yuǎn)處淋巴結(jié)如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;腸系膜血管根部淋巴結(jié)伴主動脈旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;腹膜腔廣泛轉(zhuǎn)移;冰凍盆腔。

(2) TNM分期：1950年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出國際上應(yīng)統(tǒng)一采用TNM分期作為惡性腫瘤的臨床分期以便正確反映和比較各組資料的情況和療效。以后由美國癌癥分期和療效總結(jié)聯(lián)合委員會(AJC)承擔(dān)對大腸癌分期的研究，并建議采用UICC的TNM分期系統(tǒng)。至1978年AJC的建議在UICC會議上得到認(rèn)可和推薦，他們的意見如下：

T 原發(fā)腫瘤

T0 臨床上未發(fā)現(xiàn)腫瘤

Tis 原位癌

T1 癌腫局限于黏膜或黏膜下層，包括腺瘤癌變

T2 癌腫侵犯肌層或漿膜層，但未超越腸壁

T3 癌腫穿透腸壁累及鄰近組織器官

T4 癌腫穿透腸壁并侵入鄰近器官形成瘺管者

T5 T3或T4、局部侵犯已超出鄰近組織或器官者

Tx 局部浸潤深度不詳

N 區(qū)域淋巴結(jié)

N0 淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

N1 淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

Nx 淋巴結(jié)情況不詳

M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況不詳

根據(jù)上述TNM的含意，國際TNM分期的具體標(biāo)準(zhǔn)如。

直腸癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

直腸癌的臨床表現(xiàn)

直腸癌在臨床上早期常無癥狀，或者癥狀無特異，因而常不引起病員和初診醫(yī)師的重視。多數(shù)病員早期可有排便習(xí)慣改變和便血，呈現(xiàn)便頻、排便不盡感。便頻不同于腹瀉，因?yàn)榍罢咧皇谴螖?shù)比正常多，但糞便性狀正常或改變不多;排便不盡感則為排便后不久又感有便意，但卻無糞便排出或僅排出少量糞質(zhì)間有少量黏液血便;故病員常不以為然。癌腫病員的便血多數(shù)其量不多，色鮮紅;可與糞便不混，常被病員和醫(yī)師誤當(dāng)作痔而忽視。當(dāng)癌腫發(fā)展增大，浸潤腸腔一周時(shí)可出現(xiàn)便秘，排便困難、糞便變細(xì)，并伴下腹脹痛不適等慢性梗阻癥狀，部分病員在此之前則可呈現(xiàn)腹瀉與便秘交替。

男性病員當(dāng)癌腫穿透腸壁、浸潤前列腺或膀胱時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿障礙或淋漓不盡等感覺，如癌腫穿透膀胱則可形成直腸膀胱瘺，尿中可出現(xiàn)氣體逸出和糞質(zhì)。女性直腸前壁癌腫當(dāng)穿透腸壁后可浸潤陰道后壁，引起白帶增多;如穿透陰道后壁則形成直腸陰道瘺，陰道內(nèi)出現(xiàn)糞質(zhì)和血性分泌。直腸后側(cè)壁癌腫穿透腸壁后浸潤盆壁、骶骨和骶神經(jīng)叢。引起尾骶部疼痛，墜脹感。這些癥狀都是晚期表現(xiàn)，患者常伴有乏力、消瘦、貧血、體重減輕等全身癥狀。

當(dāng)癌腫累及肛管或肛門周圍時(shí)，患者除表現(xiàn)為便血外，常訴有肛門疼痛和肛門口有塊狀物突出。多數(shù)病員伴有便頻和排便不盡感。當(dāng)癌腫侵及肛管括約肌時(shí)，可發(fā)生排便失禁。由于肛管的淋巴引流可首先至腹股溝淋巴結(jié)，故當(dāng)出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，腹股溝區(qū)可出現(xiàn)腫大、質(zhì)硬的淋巴結(jié)，繼之融合成團(tuán)。此外，肛管的淋巴引流尚可沿直腸中血管至髂內(nèi)和閉孔內(nèi)血管旁淋巴結(jié)。當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤閉孔神經(jīng)時(shí)，患者可出現(xiàn)頑固性會陰部疼痛并向大腿內(nèi)側(cè)放射。這些都是癌腫的晚期表現(xiàn)。

(一)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等

(二)大便逐漸變細(xì)晚期則有排便梗阻消瘦甚至惡液質(zhì)

(三)直腸指檢：是碩導(dǎo)診斷直腸癌的必要檢查步驟約80%的直腸癌患者于就診時(shí)可通過自然直腸指檢被畢業(yè)發(fā)現(xiàn)可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊;晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血

(四)直腸鏡檢：可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢

直腸癌的診斷主要依據(jù)

(1)排便習(xí)慣及性質(zhì)改變

(2)直腸指檢和直腸鏡檢知名發(fā)現(xiàn)在直腸內(nèi)質(zhì)硬不規(guī)則之包塊取組織深入病檢可證實(shí)

食用有益的食物防癌,有可能使癌癢的發(fā)病率下降30%-60%。每日飲食中包括水果、蔬菜和全谷食物等堿性食物是必不可少的，是十分重要的。

本病的診斷并不十分困難，約75%以上的患者僅通過簡單的直腸指診就能發(fā)現(xiàn)病灶。但直腸癌的誤診率卻很高，其主要原因是醫(yī)生忽視了直腸指診?；谥蹦c癌屬于常見的消化道惡性腫瘤，但又極易誤診，臨床醫(yī)師應(yīng)對每一個具有便血、直腸刺激癥狀或大便習(xí)慣改變者常規(guī)作直腸指診和乙狀結(jié)腸鏡檢查，以及早發(fā)現(xiàn)病變。

直腸癌應(yīng)該做哪些檢查？

1.病理學(xué)檢查 是直腸癌確診的主要依據(jù)。由于直腸癌手術(shù)常涉及改道問題，影響患者生存質(zhì)量，為避免誤診誤治，術(shù)前或術(shù)中一定要取得病理學(xué)檢查的結(jié)果，以指導(dǎo)治療。絕對不要輕易挖除肛門。

2.癌胚抗原測定 癌胚抗原(CEA)測定已普遍開展，一般認(rèn)為對評價(jià)治療效果和預(yù)后有價(jià)值，連續(xù)測定血清CEA可用于觀察手術(shù)或化學(xué)治療效果。手術(shù)或化學(xué)治療后CEA明顯降低，表示治療效果良好。如手術(shù)不徹底或化學(xué)治療無效，血清CEA常維持在高水平。如手術(shù)后CEA下降至正常復(fù)又升高，常提示腫瘤復(fù)發(fā)。

1.直腸指診

(1)體位：一般采用胸膝位或截石位，體質(zhì)虛弱者用左側(cè)臥位。這些體位可觸及距肛門7～8cm的病變。必要時(shí)使用蹲位，可捫及10～12cm以內(nèi)的直腸病變。

(2)視診：觀察肛門有無畸形，有無腫塊脫出，皮膚有無結(jié)節(jié)、潰瘍、紅腫、瘺管等情況。

(3)進(jìn)指：手指指套上涂足潤滑油，用示指輕輕揉肛門以使肛門括約肌松弛，在患者肛門放松狀態(tài)下使手指輕輕進(jìn)入肛門，并盡量進(jìn)入最深處。

(4)了解直腸肛管黏膜：進(jìn)指后依次檢查直腸肛管四周壁，并逐漸退指。注意有無結(jié)節(jié)、潰瘍、僵硬、腫塊及觸痛。

(5)腫塊觸診：如觸及腫塊，應(yīng)了解腫塊大小、質(zhì)地、活動度、表面情況、在腸壁上的所占方位、距肛門的距離等情況。如因腫瘤致直腸肛管狹窄，手指不能通過時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行突破。一般來說，來自直腸外的腫塊，其表面黏膜較光滑，這是區(qū)別直腸腫瘤和直腸外腫瘤的重要特征。同時(shí)應(yīng)注意鑒別正常的組織器官如子宮頸、前列腺等。

(6)退指：退指應(yīng)檢查指套有無膿血、壞死組織。

通過直腸指診作脫落細(xì)胞檢查是簡單易行的診斷方法。對有可疑病變者，可常規(guī)行此檢查。方法是在指診完畢后，將指套上的糞便或膿血、黏液直接涂在玻璃片上做細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率可在80%以上。

2.乙狀結(jié)腸鏡檢查 對直腸指診未能觸及腫塊，而有可疑臨床癥狀者或不能排除腫瘤者，必須進(jìn)一步作乙狀結(jié)腸鏡檢查。對直腸癌來說，一般硬質(zhì)乙狀結(jié)腸鏡已足夠，在鏡下可直接看到病變的大體形態(tài)，并借以取得活組織標(biāo)本。

3.氣鋇灌腸對比造影 有助于了解和排除大腸的多發(fā)癌灶，直腸癌的影像表現(xiàn)為：①結(jié)節(jié)狀充盈缺損，多在直腸的內(nèi)側(cè)壁，圓形光滑或輕度分葉，局部腸壁僵硬，凹入。②菜花狀腫塊，較大，表面不平，分葉明顯，其底寬，腸壁僵硬。③不規(guī)則的環(huán)狀狹窄，管壁僵硬，黏膜中斷，分界截然。④不規(guī)則的腔內(nèi)龕影，三角形、長條形等，較淺，周圍環(huán)堤寬窄不均。⑤完全性腸梗阻，或腸套疊征象，阻塞近段有時(shí)難以顯示。應(yīng)該注意的是，鋇灌腸的X線檢查有時(shí)無法顯示直腸病變，易讓人們產(chǎn)生無病變的錯覺。

4.B超檢查 對發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤的病例，可進(jìn)一步作直腸腔內(nèi)B超。這是一項(xiàng)近年發(fā)展起來的無創(chuàng)檢查，其優(yōu)點(diǎn)是可判斷直腸癌的浸潤深度及范圍，同時(shí)對淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移也有一定價(jià)值。肝臟B超尤為重要，以防直腸癌肝轉(zhuǎn)移的漏診。

5.CT掃描 對腸壁內(nèi)浸潤深度判斷的正確性不及腔內(nèi)超聲，但對腸外中度至廣泛的播散則有較高的診斷正確性。Thoeni等(1981)建議對CT所見按下列分期進(jìn)行判斷：Ⅰ期，腸腔內(nèi)腫塊，腸壁未見增厚;Ⅱ期，腸腔內(nèi)腫塊伴腸壁增厚>0.5cm，但未侵及周圍組織;Ⅲa期，腫瘤已侵犯腸周組織，但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期，腫瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期，盆腔內(nèi)腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。盆腔CT對腫瘤局部播散判斷的正確性達(dá)90%。

CT掃描對直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測具有重要意義。對施行Miles術(shù)式患者，術(shù)后3個月常規(guī)行盆腔CT檢查1次，作為以后隨訪的對照，以后如有癥狀或復(fù)查，再作盆腔CT與術(shù)后3個月CT片對比，這樣比較容易發(fā)現(xiàn)骶前復(fù)發(fā)灶。

6.MRI檢查 MRI可從三個方位檢查盆腔，對顯示直腸癌非常理想。在T1加權(quán)像上，腫瘤呈低于或等于腸壁組織信號強(qiáng)度的軟組織腫塊，在T2加權(quán)像上腫瘤的信號強(qiáng)度增高，接近或超過脂肪組織的信號強(qiáng)度。在腸管內(nèi)氣體和腸壁外脂肪組織的對比下，腸壁增厚及腔狹窄易于發(fā)現(xiàn)。軸位掃描有利于觀察腫瘤與腸腔的關(guān)系，矢狀位及冠狀位掃描有助于確定腫瘤的范圍、大小及對鄰近結(jié)構(gòu)的影響以及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大。使用小視野和直腸內(nèi)線圈，可觀察到腫瘤對黏膜和黏膜下層的侵犯情況。

7.排糞造影 直腸癌伴有便秘癥狀時(shí)，應(yīng)行排糞造影檢查?？娠@示腸壁僵硬、充缺、黏膜破壞，會陰下降和直腸前突。

直腸癌容易與哪些疾病混淆？

結(jié)直腸癌鑒別診斷

1.結(jié)腸癌的鑒別診斷主要是結(jié)腸炎性疾病，如腸結(jié)核、血吸蟲病、肉芽腫、阿米巴肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸息肉病等。臨床上鑒別要點(diǎn)是病期的長短，糞便檢查寄生蟲，鋇灌腸檢查所見病變形態(tài)和范圍等，最可靠的鑒別是通過結(jié)腸鏡取活組織檢查。

闌尾周圍膿腫可被誤診為盲腸癌(結(jié)腸癌)，但本病血象中白細(xì)腸及中性粒細(xì)胞增高，無貧血、消瘦等惡病質(zhì)，作鋇灌腸檢查可明確診斷。

2.直腸癌往往被誤診為痔、細(xì)菌性痢疾、慢性結(jié)腸炎等。誤診率高達(dá)60%～80%，其主要原因是沒有進(jìn)行必要的檢查，特別是肛門指診和直腸鏡檢查。

3.結(jié)腸其他腫瘤如結(jié)腸直腸類癌，瘤體小時(shí)無癥狀，瘤體長大時(shí)可破潰，出現(xiàn)極似結(jié)腸腺癌的癥狀;原發(fā)于結(jié)腸的惡性淋巴瘤，病變形態(tài)呈多樣性，與結(jié)腸癌常不易區(qū)別。均應(yīng)作組織涂片活檢來鑒別之。

在肛腸科診療過程中，通過指診發(fā)現(xiàn)直腸黏膜外腫塊是比較常見的事。由于黏膜外腫塊不像直腸癌那樣直觀，良惡性一時(shí)也難于鑒別，因此常易誤診。直腸黏膜外腫塊其起源復(fù)雜，可來自于黏膜外腸壁組織或腸外組織。根據(jù)病變性質(zhì)這些腫塊可分為3類：①良性腫瘤，如平滑肌瘤、纖維瘤等;②惡性腫瘤(包括原發(fā)和轉(zhuǎn)移)，如平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤、畸胎瘤、胃癌種植轉(zhuǎn)移等;③炎性腫塊或其他良性增生，如痔瘡注射治療后組織反應(yīng)性增生或機(jī)化，結(jié)核性病性肉芽腫等。

以直腸黏膜外腫塊為首發(fā)癥狀者較少，多數(shù)是以直腸會陰部癥狀而發(fā)現(xiàn)的，這些癥狀與直腸癌癥狀又極為相似，所以如果是單純憑指診結(jié)果往往與直腸癌相混淆，尤其是腫瘤突破直腸黏膜者。全面地詢問病史，對診斷有一定幫助，腔內(nèi)B超可確定腫塊大小及范圍，對判別腫塊來源也有幫助。對于較大的腫塊或來自骶骨的腫瘤，CT或MRI可了解腫瘤的占位情況及破壞情況。有一部分腫瘤來自于胃腸腫瘤的轉(zhuǎn)移，應(yīng)注意尋找原發(fā)病灶，如胃鏡、鋇餐等。腫塊活檢是惟一的確診手段，活檢應(yīng)在良好的麻醉下進(jìn)行，松弛肛門括約肌，切開黏膜層，在明視下切取腫塊組織。一次活檢失敗后可多次重復(fù)，多數(shù)病例可獲得確診。

直腸癌可以并發(fā)哪些疾?。?

1.結(jié)腸梗阻 是直腸癌的晚期并發(fā)癥之一，可為突然發(fā)生，也可為逐漸發(fā)生。多由腫瘤增生阻塞腸腔或腸腔縮窄所致，也可由于腫瘤處發(fā)生急性炎癥、充血、水腫、出血等所致。

2.腸穿孔 直腸癌并發(fā)穿孔有2種情況：穿孔發(fā)生在癌腫局部;近側(cè)結(jié)腸穿孔，系癌腫梗阻的并發(fā)癥。穿孔發(fā)生后，臨床可表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎或局部膿腫形成。彌漫性腹膜炎常伴有中毒性休克，病死率極高。

直腸癌的預(yù)后與患者的性別和年齡無關(guān)，但與其病程、癌腫浸潤范圍、分化程度和有無轉(zhuǎn)移則密切相關(guān)。

直腸癌應(yīng)該如何預(yù)防？

由于直腸癌的病因還不完全明確，所以至目前還沒有特殊的預(yù)防辦法。下面列舉的預(yù)防措施，主要是為了減少癌變機(jī)會和早期發(fā)現(xiàn)病人、早期治療。

(1) 積極防治直腸息肉、肛瘺、肛裂、潰瘍性大腸炎及慢性腸道炎癥的刺激;對多發(fā)性息肉、乳頭狀息肉，一旦診斷明確應(yīng)早期手術(shù)切除，以減少癌變的機(jī)會。

(2) 飲食宜多樣化，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不偏食，不挑食，不要長期食用高脂肪、高蛋白飲食，經(jīng)常吃些含有維生素和纖維素的新鮮蔬菜，可能對預(yù)防癌癥有重要作用。

(3) 防止便秘，保持大便通暢。

(4) 高度重視定期的防癌普查工作，隨時(shí)注意自我檢查提高警惕性。發(fā)現(xiàn)“警戒信號”后，及時(shí)進(jìn)行診治，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以提高直腸癌的生存率。

研究表明：

① 癌癥不能在弱堿性的人體中形成;

② 癌癥只能在酸性身體中形成;

③ 如果你有癌癥，說明身體是酸性的;

④ 癌癥只能在一個酸性的身體擴(kuò)展;

⑤ 如果你的身體變?nèi)鯄A性，癌癥不能擴(kuò)展;

⑥ 如果你能平衡你的身體PH值，讓你的身體轉(zhuǎn)變成弱堿性，不管你得的是什么癌癥都有轉(zhuǎn)變和被治好;

⑦ 不管你的情況多么糟糕，哪怕只能活6個月，如果你能轉(zhuǎn)變你的身體PH值到弱堿性，你的癌癥就不會擴(kuò)展，就會好;

⑧ 不用擔(dān)心你的家族中你的媽媽、爸爸或任何人有癌癥，只要你的身體是弱堿性的，你不會得，如果你已經(jīng)有了，它將會轉(zhuǎn)變;

⑨ 癌癥都是酸性體液中生存的，沒別的。如果你的身體是酸的，你就會得癌癥。如果是弱堿的，你就不會得癌癥。如果你已有了癌癥，只要你能調(diào)整你身體的PH值到弱堿性，癌癥就會離你而去。

預(yù)防癌癥的秘訣十分簡單，就是常吃堿性食物以防止酸性廢物的累積，因?yàn)樗峄捏w液環(huán)境，是正常細(xì)胞癌變的肥沃土壤，調(diào)整體液酸堿平衡，是預(yù)防癌癥的有效途徑。

A) 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒。吸煙，世界衛(wèi)生組織預(yù)言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3;其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長期吸煙喝酒的人，極易導(dǎo)致酸性體質(zhì)。

B) 不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物;年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。

C) 有良好的心態(tài)應(yīng)對壓力，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞?？梢妷毫κ侵匾陌┌Y誘因，中醫(yī)認(rèn)為壓力導(dǎo)致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)酸性物質(zhì)的沉積;壓力也可導(dǎo)致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內(nèi)陷等。

D) 加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，多在陽光下運(yùn)動，多出汗可將體內(nèi)酸性物質(zhì)隨汗液排出體外，避免形成酸性體質(zhì)。

E) 生活要規(guī)律，生活習(xí)慣不規(guī)律的人，如徹夜唱卡拉OK、打麻將、夜不歸宿等生活無規(guī)律，都會加重體質(zhì)酸化，容易患癌癥。應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從而保持弱堿性體質(zhì)，使各種癌癥疾病遠(yuǎn)離自己。

F) 不要食用被污染的食物，如被污染的水，農(nóng)作物，家禽魚蛋，發(fā)霉的食品等，要吃一些綠色有機(jī)食品，要防止病從口入。

【 酸性食品與堿性食品】

1.強(qiáng)酸性食品：蛋黃、奶酪、白糖做的西點(diǎn)或柿子、烏魚子、柴魚等。

2.中酸性食品：火腿、培根、雞肉、鮪魚、豬肉、鰻魚、牛肉、面包、小麥、奶油、馬肉

等。

3.弱酸性食品：白米、落花生、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、文蛤、章魚,泥鰍。

4.弱堿性食品：紅豆、蘿卜、蘋果、甘藍(lán)菜、 洋蔥、豆腐等。

5.中堿性食品：蘿卜干、大豆、紅蘿卜、蕃茄、 香蕉、橘子、番瓜、草莓、蛋白、梅干、檸檬、菠菜等。

6.強(qiáng)堿性食品：恰瑪古、葡萄、茶葉、海帶芽、海帶，檸檬等。

直腸癌食療（僅供參考，具體需要詢問醫(yī)生）

綠豆百合湯

材料：綠豆50克、百合30克、紅棗10枚

做法：先將綠豆、百合、紅棗浸泡洗干凈，紅棗去核，同放入沙鍋內(nèi)，加水適量同煎煮至綠豆開花，百合爛即可。

建議：結(jié)直腸癌化療后食用

紅蘿卜燉肉

材料：紅蘿卜500克、豬肉250克、食油50克、蔥姜絲、食鹽、醬油、醋、味精、香油各適量

做法：紅蘿卜洗凈切成三角塊;豬肉洗凈切成小方塊;油放鍋內(nèi)燒至五成熟，爆炒蔥姜絲至香，加入紅蘿卜和肉變煸炒，加鹽、醬油、醋、清湯，用小火燉熟，加入少許味精、香油即可。

建議：結(jié)直腸癌病人均可食用

菠菜粥

材料：菠菜250克，粳米50克

做法：先煮粳米粥，將熟，入菠菜，幾沸即熟，任意食。

建議：結(jié)直腸癌體弱，大便滯澀不能者食用

芪歸猴頭菇雞湯

材料：黃芪30克、當(dāng)歸15克、猴頭菇150克、嫩雞肉250克

做法：將黃芪、當(dāng)歸洗凈，切片，裝入紗布帶中，扎緊口;猴頭菇溫水發(fā)脹后洗凈，切成小片;雞肉切成小方塊，煸炒后用泡發(fā)猴頭菇的水及少量清水同入沙鍋，加入黃芪、當(dāng)歸藥袋以及蔥段、姜片、料酒、文火煨燉1小時(shí)，取出藥袋，加進(jìn)猴頭菇片、精鹽、味精，再煮片刻即可。

建議：結(jié)直腸癌術(shù)后氣血兩虛患者食用

素蒸油菜

材料：小油菜500克，豆腐1塊，冬菇、冬筍各30克，小蔥3根，黃豆芽湯100克，香油、花生油、精鹽、味精、水淀粉、蔥、姜各適量。

做法：蔥洗凈、切絲;冬菇洗凈和冬筍、姜均切成末;油菜洗凈;將豆腐壓成泥，放入冬筍和冬菇末，加入鹽、味精、料酒、香油拌勻，油菜一起上籠蒸15分鐘取出放入盤中;在炒鍋中入油少許燒熱，放入姜末和蔥絲炸一下，姜和蔥撈出后，倒入黃頭芽湯，加鹽、味精、湯撇去浮沫，用水淀粉勾薄芡，淋上香油，澆在油菜上即可。

直腸癌的輔助食療

鯽魚赤豆羹

材料：大鯽魚一條，約300克左右，赤小豆30克，生姜15片，油、鹽少許。

做法：鯽魚去腸雜，洗凈用油稍煎，加赤小豆、生姜同煮至爛熟，下少許鹽即可。

功效：赤小豆為行水祛溫、消腫解毒治下痢散惡血要藥。鯽魚性味甘平，入脾、胃、大腸經(jīng)，有健脾和胃、祛濕止痢的功效。鯽魚營養(yǎng)豐富，肉厚味美，尤宜虛人調(diào)養(yǎng)。而生姜有止逆開胃氣之功，本藥膳作為腸癌下痢腹痛者的輔佐治療十分適合。

降氣鎮(zhèn)病湯水

材料：白芍9克、廣木香6克、厚樸6克、沉香15克、元胡9克、生蒲黃9克、五靈脂9克、乳香6克(后下)、豬瘦肉適量。

做法：以上各藥洗凈，同瘦肉共置瓦煲，加清水8碗，煲存2碗，早晚飯后飲服。

功效：本湯諸藥有治氣、消積、去淤、止痛等功效，對腸癌進(jìn)行輔佐治療效果頗佳。

以上便是關(guān)于直腸癌患者的食療小方介紹,患者可根據(jù)自己的口味進(jìn)行選擇.

直腸癌治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.手術(shù)治療的方式 手術(shù)治療是直腸癌獲得根治的惟一方法。目前常用于直腸癌的手術(shù)方式有以下幾種。

(1)腹會陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection)：即A-P切除術(shù)，又稱Miles手術(shù)，這是治療直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，1908年Miles首先詳細(xì)描述了這種手術(shù)的操作過程，手術(shù)要求將肛門、肛管、直腸及其周圍的提肛肌和脂肪組織及部分乙狀結(jié)腸予以切除，還要切除盆腔內(nèi)結(jié)直腸系膜以及系膜內(nèi)的淋巴組織、盆底腹膜等，并需做永久性乙狀結(jié)腸造口以使糞便改道?，F(xiàn)在人們所作的Miles手術(shù)已有別于Miles本人所作的手術(shù)，在諸多方面有所改良，這主要表現(xiàn)在：①適應(yīng)證的改變，許多病例已由后來的一些保肛手術(shù)所替代，此種改變的理論基礎(chǔ)是對直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律和逆行直腸壁內(nèi)擴(kuò)散的認(rèn)識;②骶前間隙及會陰部傷口的處理，Miles只用敷料填充傷口，任其開放等待二期愈合，而現(xiàn)在一般將會陰部傷口一期縫合，骶前間隙內(nèi)放置膠管引流;③淋巴結(jié)廓清范圍的擴(kuò)大及相應(yīng)的自主神經(jīng)保留的功能性擴(kuò)大淋巴結(jié)廓清;④與Miles手術(shù)相結(jié)合的聯(lián)合盆腔內(nèi)臟器切除;⑤腹壁造口技術(shù)，在這方面有了許多的研究和改進(jìn)。

(2)低位前切除術(shù)(Dixon手術(shù))：是Dixon于1939年倡導(dǎo)的保肛手術(shù)。手術(shù)時(shí)將直腸病變根治性切除后作乙狀結(jié)腸與直腸的端端吻合，該術(shù)式最突出的優(yōu)點(diǎn)是符合生理要求，最大缺點(diǎn)是吻合操作較為困難，尤其是肥胖、骨盆狹小等不利因素時(shí)更甚。其指征一般限于距肛緣8cm以上的直腸癌或其他惡性腫瘤，在使用吻合器的條件下，可使距肛緣5cm以上的直腸癌獲得切除并完成低位或超低位吻合。

(3)結(jié)腸經(jīng)肛管拖出術(shù)(Bacon手術(shù))：這種手術(shù)由Babcock(1932)首創(chuàng)，后由Bacon(1945)推廣，現(xiàn)在進(jìn)行的多為改良的Bacon手術(shù)。適應(yīng)于距肛緣6～10cm的直腸癌。如乙狀結(jié)腸系膜太短。切除腫瘤后無足夠長度的結(jié)腸拖出肛門，或游離直腸和乙狀結(jié)腸后血供不良，則不適應(yīng)做這種手術(shù)。腹部操作基本同Dixon手術(shù)，會陰部操作是經(jīng)肛在齒狀線上方切斷直腸，將乙狀結(jié)腸從肛門拉下固定于肛門。10～14天后切除肛門外多余結(jié)腸，這種手術(shù)由于操作比較繁瑣，目前多由Dixon手術(shù)取代。

(4)經(jīng)腹直腸切除結(jié)腸肛管吻合術(shù)(Parks手術(shù))：又稱為肛管袖套內(nèi)結(jié)腸肛管吻合術(shù)，Parks于1972年提出這一手術(shù)方法，他在Bacon手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，同時(shí)保留了肛門內(nèi)外括約肌。這要求保留一定長度的直腸，并將保留之直腸殘端黏膜自齒狀線上剝除(僅保留內(nèi)括約肌)，然后將結(jié)腸自保留之肛管袖套內(nèi)拖出與肛管行單層縫合。這一手術(shù)方法適用于距肛緣5～7cm以上的直腸癌，癌腫遠(yuǎn)側(cè)直腸切除不少于2cm。經(jīng)過長期觀察，Parks手術(shù)的長期效果是良好的，其5年生存率與術(shù)后復(fù)發(fā)率均與Dixon手術(shù)差不多。但并發(fā)癥較多，處理困難。

(5)直腸切除乙狀結(jié)腸造口術(shù)(Hartman手術(shù))：經(jīng)腹將直腸癌病灶切除后，將遠(yuǎn)側(cè)直腸殘端關(guān)閉，并將乙狀結(jié)腸造口于左下腹部。適用于直腸腫瘤姑息性切除術(shù)后或病灶切除后的全身或局部情況不允許行結(jié)腸直腸吻合的病例。經(jīng)過觀察如果病人生存超過2年以上而無復(fù)發(fā)征象者，還可考慮行結(jié)腸直腸吻合，消除造口以改善生存質(zhì)量。

(6)其他：除了以上幾種比較常用的術(shù)式之外，還有一些術(shù)式可供選擇：①經(jīng)肛門直腸腫瘤局部切除術(shù);②后盆腔清除術(shù);③全盆腔清除術(shù);④經(jīng)骶尾直腸腫瘤局部切除術(shù);⑤經(jīng)腹骶直腸切除術(shù);⑥經(jīng)恥骨徑路直腸癌低位切除術(shù);⑦腹會陰切除、肛門成形術(shù);⑧腹會陰切除、原位肛門重建術(shù);⑨腹腔鏡下直腸癌切除術(shù);⑩姑息性手術(shù)：如乙狀結(jié)腸造口，姑息性局部切除等。這些術(shù)式各有其相

應(yīng)的指征，可根據(jù)病情需要、醫(yī)者技術(shù)而選擇。

2.手術(shù)方式的選擇 直腸癌手術(shù)所面臨的關(guān)鍵問題仍是保肛問題，眾多的術(shù)式也是圍繞此問題而產(chǎn)生。如何根據(jù)病情選用好最適宜的術(shù)式，使患者達(dá)到既根治了疾病又有良好生活質(zhì)量，則是?？漆t(yī)師所經(jīng)常面臨的抉擇。

(1)直腸的外科分段與術(shù)式選擇：直腸解剖學(xué)上的上中下段分界尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肛管長約3.5cm，距肛管3.5～8.0cm為直腸下段，8.0～12.0cm為直腸中段，12.0～16.0cm為直腸上段。盡管直腸的長度相對恒定，但個體之間仍有較大差異，因此規(guī)定這樣一個國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)似乎不切實(shí)際。而從外科學(xué)角度提出直腸的外科分段應(yīng)該更符合實(shí)際需要，有人認(rèn)為其分段的大致標(biāo)準(zhǔn)是：肛管-齒狀線以下到肛緣的距離，為2.0～3.0cm;直腸下段-距肛緣6.0cm以下;直腸中段-距肛緣6.0～8.0cm范圍內(nèi)的直腸，上界為腹膜反折水平以下;直腸上段-距肛緣8.0cm以上的直腸，即腹膜反折水平以上的直腸。

根據(jù)這樣的直腸分段標(biāo)準(zhǔn)，在單一考慮腫瘤所在部位因素的情況下，術(shù)式選擇宜遵循：①直腸上段癌原則上都可選作直腸前切除術(shù)，但對癌腫已浸透腸壁向周圍浸潤者，為了切除的徹底性，可考慮行Hartmann手術(shù)或Miles手術(shù)等術(shù)式;②直腸中段癌，腹膜反折以下的癌腫，在直腸得以從盆底充分游離后，并保證腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸管能被足夠切除(一般為2～3cm)的情況下，肛提肌以上殘留的直腸長度是決定手術(shù)方式的重要因素。殘留直腸大于2cm者考慮作Dixon手術(shù)，小于2cm者可用吻合器作超低吻合術(shù)或Bacon手術(shù)或Parks手術(shù);緊貼肛提肌者作Miles手術(shù);③直腸下段癌主要采用Miles手術(shù)，近年來對早期病例也行局部切除。

(2)腫瘤病變特點(diǎn)與術(shù)式選擇：①當(dāng)癌腫已侵犯肛管直腸環(huán)時(shí)，Miles手術(shù)是惟一可供選擇的術(shù)式;②當(dāng)癌腫位于直腸前壁，侵犯女性陰道或子宮者可選作后盆腔清除術(shù);侵犯男性前列腺或膀胱而無其他組織結(jié)構(gòu)受累可作全盆腔清除術(shù);③病灶位于腹膜反折線以下，局限于黏膜或黏膜下層，分化程度高，腫瘤直徑<3cm者，可作經(jīng)肛門或經(jīng)骶或經(jīng)會陰局部腫瘤切除術(shù);④對原發(fā)病灶能切除伴有孤立可切除性轉(zhuǎn)移灶者，可爭取一期切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶;對轉(zhuǎn)移灶不能切除者，宜將原發(fā)灶切除，術(shù)后給予其他輔助治療;⑤癌腫局部浸潤、固定，經(jīng)分離后雖能切除，但對局部切除的徹底性有懷疑，估計(jì)局部復(fù)發(fā)的可能性較大，而肛提肌又可保留者，可選用Hartmann手術(shù)，局部標(biāo)上銀夾，術(shù)后輔以放射治療，2年后如局部無復(fù)發(fā)，而患者有恢復(fù)腸道連續(xù)性的要求，可再次剖腹探查，如確無異常情況，可行結(jié)腸直腸吻合術(shù);⑥癌腫局部浸潤、固定，分離切除困難而又無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先作乙狀結(jié)腸襻式造口，同時(shí)經(jīng)直腸上動脈插管作區(qū)域性化學(xué)治療或作放射治療，如治療后腫瘤縮小，則可考慮作二期腫瘤切除;如腫瘤變化不大或進(jìn)一步發(fā)展，則繼續(xù)保持乙狀結(jié)腸造口狀態(tài)，以防止梗阻;⑦癌腫浸潤、固定，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)廣泛播散，宜作橫結(jié)腸襻式造口，防止梗阻。筆者根據(jù)以上的原則，對某些病例采用了下列的選擇：A.為了改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對8例直腸中下段癌并肝轉(zhuǎn)移患者，因原發(fā)灶能切除，而肝臟轉(zhuǎn)移灶又不能切除，所以采用了Dixon手術(shù);B.對16例直腸癌并肝轉(zhuǎn)移患者，因原發(fā)灶能切除，而對肝臟的轉(zhuǎn)移灶采用了不同方式處理：6例行肝葉切除;4例行肝腫瘤局部切除;6例行肝動脈結(jié)扎、栓塞、化療，均取得良好效果。

(3)患者特點(diǎn)與術(shù)式選擇：①某些高齡或有重要臟器功能障礙者，無法耐受經(jīng)腹部的直腸切除術(shù)，腫瘤≤3cm時(shí)可作經(jīng)肛腫瘤局部切除，手術(shù)前、后應(yīng)加做放射治療。晚期有梗阻者作為姑息處理，用電灼、液氮冷凍或激光部分去除腫瘤組織以疏通腸道。②患者心理狀態(tài)：這主要涉及保肛問題，原則上應(yīng)在最大可能達(dá)到治愈的前提下才考慮患者的生存質(zhì)量。但如患者一味追求保肛，就要考慮患者的意見，在有可能犧牲根治的情況下保留肛門。然而這種做法應(yīng)是在患者具有強(qiáng)烈書面要求的情況下作為不得已的選擇。③患者的經(jīng)濟(jì)情況：如患者僅有勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)治療的經(jīng)濟(jì)條件，而無法保證后續(xù)的綜合治療，手術(shù)則以根治性切除為主。④患者的肥胖程度和盆腔大?。河行┎±M管直腸腫瘤位置不很低，但如果患者肥胖或骨盆狹窄，使得作結(jié)腸直腸手術(shù)吻合十分困難，這樣很難保證吻合嚴(yán)密性，在無吻合器的情況下不妨改行其他術(shù)式。

(4)雙吻合技術(shù)的應(yīng)用：自20世紀(jì)70年代開始管狀吻合器在我國逐漸得到應(yīng)用。吻合器的問世盡管解決了手工縫合的困難，但由于在盆腔深部進(jìn)行直腸殘端的荷包縫合仍十分困難，即使后來有了荷包縫合器，也未真正解決超低位吻合問題。雙吻合器的出現(xiàn)則改變了這種困境，使得結(jié)直腸低位或超低位吻合變得容易而從容，從而使原本切除后無法進(jìn)行對端吻合的病例完成了低位或超低位吻合，不但提高了保肛率，而且吻合口漏的發(fā)生率有了顯著降低。目前結(jié)直腸雙吻合器吻合和結(jié)腸J形袋肛管吻合已成為當(dāng)前保肛手術(shù)中兩個主要術(shù)式，手術(shù)方法。

上海瑞金醫(yī)院(1993～1996)報(bào)告了183例直腸癌手術(shù)，其中124例為低位直腸癌，占同期直腸癌的71.26%，其中有61例屬超低位前切除術(shù)(即吻合口距肛緣≤3cm)，占全部直腸癌病例的35.06%。全組吻合口漏發(fā)生率為4.03%，局部復(fù)發(fā)率為6.45%。湖南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院外科自1998年以來采用雙吻合器為低位直腸癌病人行低位前切除術(shù)30例，吻合口最低者距肛門僅3cm或小于3cm，除了在短期內(nèi)排便功能有一定影響外，未見其他并發(fā)癥。為了確保療效，選擇病例時(shí)以病變屬早、中期為好(Dukes A和B期)，中晚期病例酌情選用，但要求術(shù)前、術(shù)后采用綜合治療。

有資料顯示雙吻合器吻合術(shù)后排便功能要優(yōu)于Parks手術(shù)，一般認(rèn)為在距肛門7cm以上的吻合，其功能良好;在距肛門5cm的吻合口常有排便功能不良，特別是吻合口距肛門僅3cm者癥狀更重，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、里急后重。但這種排便功能不良隨著時(shí)間的推移一般均可恢復(fù)，通常不超過1年。近年國外為了改善術(shù)后的排便功能，有學(xué)者將結(jié)腸J形袋肛管吻合術(shù)取代結(jié)腸肛管直接吻合術(shù)，資料表明結(jié)腸J袋肛管吻合術(shù)后的控便功能至少在術(shù)后1～2年內(nèi)明顯優(yōu)于結(jié)腸肛管直接吻合術(shù)，但長遠(yuǎn)來說兩者差異并不明顯。應(yīng)用吻合器吻合的病例其吻合口狹窄的發(fā)生率高于手工吻合，因此要求吻合器管徑宜在33mm左右。

(5)直腸癌的局部切除：直腸癌局部切除術(shù)實(shí)際上也是保肛手術(shù)。由于手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，它在低位直腸癌中的應(yīng)用有所增多，然而這種手術(shù)只切除了腫瘤和鄰近有限的正常組織，作為根治性手術(shù)，它的適用范圍有限，僅適用于黏膜或黏膜下層、≤3cm、低惡性或中等惡性、隆起型、早期低位的直腸癌，臨床檢查及腔內(nèi)B超掃描需無可疑的腫大淋巴結(jié)。對于某些癌腫已浸潤或穿透肌層，但患者年邁、體弱，伴心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受剖腹手術(shù)的病員，可選作姑息性局部切除術(shù)，術(shù)后輔以放療和化療。嚴(yán)格選擇病例是手術(shù)取得成功的保證。肌層受侵或高度惡性癌腫原則上是不宜采用局部切除術(shù)治療的。筆者認(rèn)為直腸癌局部切除，必需嚴(yán)格遵守上述原則，選擇合適的病例，同時(shí)要與患者及其家屬反復(fù)交代局部復(fù)發(fā)率高，術(shù)后要進(jìn)行正規(guī)的化療與放療。筆者已行直腸癌局部切除14例，其中2例在1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)，而行Miles手術(shù)，1例術(shù)后2月，患者及家屬堅(jiān)決要求改行Miles手術(shù)。其余11例已經(jīng)觀察1～4年尚未見局部復(fù)發(fā)。

局部切除術(shù)的另一個進(jìn)展就是經(jīng)肛門內(nèi)鏡微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)，這使原來限于低位直腸的局部切除術(shù)擴(kuò)展到直腸上段，甚至乙狀結(jié)腸。Buess等在總結(jié)他們113例直腸、乙狀結(jié)腸癌采用TEM的結(jié)果時(shí)指出，雖無手術(shù)死亡，但術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥需再次手術(shù)者8例，占7%。因此他們強(qiáng)調(diào)局部切除術(shù)不應(yīng)超越黏膜下病變。

(6)腹腔鏡直腸切除術(shù)：腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)傷手術(shù)技術(shù)，它具有創(chuàng)傷小，安全性高，并發(fā)癥少，康復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，近年來越來越多地被應(yīng)用到直腸癌手術(shù)。既往所擔(dān)心的是否能達(dá)到根治要求和開窗部位復(fù)發(fā)問題，隨著技術(shù)的熟練已同開腹手術(shù)相差無幾，在淋巴結(jié)清除數(shù)目上亦無差異。在開窗部位復(fù)發(fā)的發(fā)生率最近的一些報(bào)道已為O%。為了保證腹腔鏡直腸切除術(shù)的療效，應(yīng)遵循下列原則：①初起時(shí)應(yīng)固定一組人員操作，以便較快地掌握手術(shù)要點(diǎn)，有利于降低手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率;②嚴(yán)格選擇病例，目前僅適用于良性病變、早期癌腫和局限于腸壁的癌腫，并要求體形不胖者;③手術(shù)如感困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹，切勿猶豫以免發(fā)生并發(fā)癥及意外。

3.根治性切除的新認(rèn)識

(1)直腸系膜全切除：直腸癌根治性切除的范圍應(yīng)包括癌腫和其兩端足夠長度的腸段及其系膜、血管和引流淋巴結(jié)，以及受侵的鄰近組織。1986年Heald等首先報(bào)道并強(qiáng)調(diào)直腸系膜全切除(total mesorectal excision，TME)在直腸根治性切除術(shù)中的重要性，但并未引起人們的重視。1992年他們報(bào)道一組152例直腸癌按直腸系膜全切除的要求行根治性切除術(shù)，結(jié)果顯示其中42例腫瘤遠(yuǎn)切端≤1cm的病例中，術(shù)后未見復(fù)發(fā);另110例遠(yuǎn)切端>1cm組中術(shù)后4例復(fù)發(fā)(3.6%)，全組局部復(fù)發(fā)率為2.6%，創(chuàng)造出大組病例復(fù)發(fā)率最低的記錄。他們再次指出直腸系膜全切除是降低局部復(fù)發(fā)的重要因素。在解剖學(xué)上認(rèn)為直腸是沒有系膜的，而Hteald等提出的直腸系膜全切除究竟指的是什么呢?實(shí)際上是指由盆筋膜臟層包裹的直腸背側(cè)的脂肪、血管和淋巴組織。直腸系膜全切除的手術(shù)要求是在直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離，保持包裹直腸系膜的盆筋膜臟層的完整無損，以防癌細(xì)胞播散、種植和殘留。他們指出即使直腸系膜內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦常隱藏著腺癌細(xì)胞巢。以往人們采用鈍性分離，不但直腸系膜切除不全，而且可引起癌細(xì)胞的播散和殘留，可能這就是導(dǎo)致直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率居高不下的主要原因。為了保證直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞被徹底清除，對行保肛手術(shù)的病例，腫瘤遠(yuǎn)端的直腸系膜切除應(yīng)不少于5cm。按照這一原則，Aitken報(bào)道了64例直腸根治性切除術(shù)，其中52例為低位前切除，12例為腹會陰聯(lián)合切除，平均隨訪33個月，結(jié)果并無1例單純局部復(fù)發(fā)。Carvalho等報(bào)道了51例直腸切除術(shù)，其中46例為根治性切除，平均隨訪19.9個月，僅1例(1.9%)局部復(fù)發(fā)。Wibe等比較了1978～1982年間未采用TME時(shí)直腸癌根治性切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為35%，而1993～1996年間109例，按TME原則手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為6.6%，兩組差異有顯著性。這些資料說明直腸系膜全切除對提高手術(shù)療效、降低局部復(fù)發(fā)率的重要意義。Hida等認(rèn)為切除遠(yuǎn)端直腸系膜5cm是完全必要的。直腸系膜全切除原本是屬于直腸癌根治性切除的范圍，只是現(xiàn)在才認(rèn)識到它在根治性切除中的重要性。因此，作為直腸根治性切除，不論保肛手術(shù)或腹會陰切除術(shù)，都應(yīng)按照直腸系膜全切除的操作原則來進(jìn)行手術(shù)。除此以外，術(shù)中嚴(yán)格的無瘤操作也非常重要，為了消滅創(chuàng)面殘留的腫瘤細(xì)胞，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，筆者近來使用無水酒精局部灌洗創(chuàng)面30s，可有效殺死癌細(xì)胞，達(dá)到減少復(fù)發(fā)之目的。

(2)側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)：日本學(xué)者自20世紀(jì)70年代起即致力開展側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)治療直腸癌。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后導(dǎo)致排尿障礙和性功能障礙，致使手術(shù)的推廣采用受到限制。后來他們又提出了保留自主神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，實(shí)踐證明一側(cè)自主神經(jīng)保留后排尿功能和性功能有所改善。最近Moriya等報(bào)道了一組565例腹膜返折下T2期以上的直腸癌治療結(jié)果，448例行根治性切除術(shù)，包括行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)者322例和一般根治術(shù)126例。448例中218例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，62例側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;在復(fù)發(fā)病例中，94%的淋巴向上轉(zhuǎn)移，27%伴側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移，其受累淋巴結(jié)通常為直腸中和閉孔淋巴結(jié)。從腫瘤浸潤深度來分析，T2腫瘤的側(cè)方淋巴結(jié)擴(kuò)散率為5.5%，在Dukes C T2期中側(cè)方淋巴結(jié)擴(kuò)散率則為19%，Dukes C T3期為30%，Duakes C T4期中則為40%。全組總的局部復(fù)發(fā)率為9.4%，Dukes C期的局部復(fù)發(fā)率為16%，側(cè)方淋巴結(jié)受侵的局部復(fù)發(fā)率為27%。Dukes C期的5年生存率為55%，向上轉(zhuǎn)移與向側(cè)方轉(zhuǎn)移的5年生存率分別為59%和43%，并無差異。在側(cè)方淋巴結(jié)清掃的病例中，淋巴結(jié)受累側(cè)自主神經(jīng)切除與否，5年生存率分別為27%與53%(P<0.01)，有顯著差異。故他們認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)受累時(shí)該側(cè)自主神經(jīng)不宜保留，同時(shí)指出側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)僅適用于直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或癌腫已侵及腸周徑1圈者。

4.直腸癌并發(fā)癥的處理

(1)腸梗阻的外科處理：鑒于梗阻多發(fā)生在病程的晚期，患者常伴有惡病質(zhì)，一般情況較差，手術(shù)治療是絕對指征，但須重視積極的術(shù)前準(zhǔn)備，目的是改善患者的全身情況，糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境，以提高對手術(shù)的耐受性和安全性。

①具體措施為：胃腸減壓;糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào);糾正低蛋白血癥和貧血;應(yīng)用抗生素;重要器官功能的支持。

②手術(shù)方式為：A.原發(fā)病灶能切除者，無論是根治性還是姑息性手術(shù)，均要求予以一期切除。切除后腸道能吻合重建者，采用灌洗方法在臺上清潔腸道。方法是經(jīng)盲腸部插一Foley導(dǎo)尿管進(jìn)入盲腸內(nèi)，充盈氣囊，用縫線緊縮固定插入處防止?jié)B漏;在準(zhǔn)備予以切除的遠(yuǎn)側(cè)結(jié)腸上也插入一較粗的膠管用于排出清洗液，妥善用縫線緊縮固定插入處腸壁，以防滲漏污染;從Foley導(dǎo)管灌入生理鹽水1200ml;將結(jié)腸內(nèi)容徹底排凈后拔出Foley導(dǎo)管，縫合該處腸壁，再作腫瘤切除。如腸壁水腫嚴(yán)重宜作造口。B.對原發(fā)病灶不能切除者，作乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口。

(2)腸穿孔的外科處理：直腸癌并發(fā)穿孔者應(yīng)行急診手術(shù)，手術(shù)原則為：①清理腹腔;②盡可能切除原發(fā)病灶，對無法切除病灶者作乙狀結(jié)腸雙管造口，一期開放減壓，并盡量吸盡和清除腸段內(nèi)的糞便，防止糞便繼續(xù)進(jìn)入腹腔;③對于近側(cè)結(jié)腸所發(fā)生的穿孔，在癌腫切除和結(jié)腸造口減壓后，穿孔處予以修補(bǔ)縫合或?qū)⒋┛滋幵炜凇?

5.腹部造口的圍術(shù)期護(hù)理及其并發(fā)癥防治 對直腸肛管惡性腫瘤患者來說，術(shù)后結(jié)腸造口是很常見的情況，術(shù)后做好護(hù)理不但使患者心理上感覺良好，而且可減少傷口感染，便于清潔衛(wèi)生。現(xiàn)在許多造口都是一期開放，術(shù)后即可排便。為了做好護(hù)理，減少污染，目前使用的一次性造口袋可解決此問題。

(1)造口袋使用方法：根據(jù)造口大小裁剪造口袋背面的豬油膏，然后將造口袋貼于造口周圍的腹壁皮膚上，使造口突入造口袋內(nèi)，排出的糞便可通過袋尾部的開口放出，并可進(jìn)行沖洗。一個造口袋可使用3～5天，術(shù)后使用2～3個袋即可維持到傷口拆線。

(2)腹部造口的常見并發(fā)癥：①腹部傷口感染：由于造口的排便可污染腹部傷口，傷口感染率會增加，防治方法是盡量將造口與切口隔開或增加切口與造口的距離，如Miles手術(shù)時(shí)取右側(cè)旁正中切口等。②造口腸段缺血壞死：是由供應(yīng)造口腸段血運(yùn)發(fā)生障礙所致，一旦發(fā)生，處理起來較困難。主要在于預(yù)防，術(shù)中細(xì)致操作確保造口腸段有良好的血運(yùn)，術(shù)后72h內(nèi)及時(shí)觀察造口黏膜血運(yùn)非常重要。如發(fā)生缺血壞死，宜觀察受損腸管的長度，在腹壁皮膚平面以上者可暫不作處理，在腹壁皮膚平面以內(nèi)者應(yīng)考慮重新造口。③腸回縮或脫垂：腸回縮一般與造口腸段與腹壁固定不妥或保留造口腸段太短有關(guān)，預(yù)防的方法是保留適當(dāng)長度的造口腸段并將造口腸段作妥善固定，提倡做腹膜外隧道式造口，術(shù)后嚴(yán)密觀察造口情況，如發(fā)生腸回縮應(yīng)重新造口;腸管脫垂多與保留的造口腸段太長有一定關(guān)系，一旦出現(xiàn)可將其回送或?qū)⒚摯沟哪c管切除。④造口狹窄：多發(fā)生于黏膜與皮膚交接處瘢痕收縮，發(fā)生的時(shí)間較晚。如術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生，多與手術(shù)不當(dāng)有關(guān)，如腹壁開孔過小。預(yù)防的辦法是提倡一次性開放，如造口逐漸變小宜定期擴(kuò)張?jiān)炜?。⑤造口旁疝：多發(fā)生較遲，如局部膨隆明顯影響生活應(yīng)予手術(shù)治療。

6.綜合治療 腸壁和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌病例采用術(shù)后輔助放療和化療已成為常規(guī)，并有肯定的作用。

(1)放射治療：手術(shù)切除雖然是目前治療直腸癌的最好治療手段，但單純切除后局部仍有較高的復(fù)發(fā)率，無疑盆腔放射性治療是清除殘留癌細(xì)胞的惟一可供選用的方法。這種輔助性的放射治療在于殺滅殘留癌細(xì)胞或降低癌細(xì)胞的活性。

①應(yīng)用方式：A.術(shù)前放射治療：具有減弱癌細(xì)胞活性，減少術(shù)中癌細(xì)胞播散，縮小腫瘤，提高切除率等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間要推遲，一般在放射治療后4～10周手術(shù)才能進(jìn)行，因而有增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。放射治療劑量以中等劑量為宜，3500～4500cGy。B.術(shù)后放射治療：在腫瘤切除后對可能有殘留的地方標(biāo)記銀夾進(jìn)行定位，有助于照射部位的精確性。術(shù)后放射治療對減少盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)具有肯定效果。直腸癌與結(jié)腸癌不同的是放射治療對直腸癌的效果是肯定的，對于估計(jì)先行手術(shù)切除困難的晚期病例或高度惡性病例，術(shù)前放射治療可增加手術(shù)切除機(jī)會和切除的容易程度，并可減少由于手術(shù)操作造成的轉(zhuǎn)移。

②輔助性放射治療的選用：凡屬Dukes B、C期的患者均適用于輔助性治療。術(shù)前指診如發(fā)現(xiàn)腫塊固定、活動度小，往往表示腫瘤已穿透腸壁侵犯周圍組織，在未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可爭取術(shù)前放射治療。術(shù)后證實(shí)腫瘤已透出腸壁侵犯周圍組織或證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?yàn)橹蹦c癌早期行局部切除者，術(shù)后可加做輔助性放射治療。對手術(shù)的徹底性感到有懷疑者應(yīng)及早進(jìn)行。

(2)化學(xué)治療：化學(xué)治療是直腸癌綜合治療的重要組成部分，目的是減少轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。化學(xué)治療可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后化學(xué)治療。

①術(shù)前化學(xué)治療：可將5-FU乳劑或栓劑放于直腸內(nèi)，400mg，分2次給予，總劑量在6～8g。盡管理論上有較好效果，但實(shí)際應(yīng)用得較少。

②術(shù)中化學(xué)治療：術(shù)中向直腸內(nèi)注入5-FU 0.5～1.0g，以減少術(shù)中醫(yī)源性種植。

③術(shù)后化學(xué)治療：目前多主張從術(shù)后第1天就開始，將5-FU 0.75～1.0g加入5%葡萄糖水1000ml中，緩慢靜脈滴注維持12h以上，連續(xù)3天。這種術(shù)后短期化學(xué)治療一般無明顯不良反應(yīng)，大多數(shù)患者能夠耐受，對傷口愈合也無不良影響。術(shù)后2周～1個月開始進(jìn)行第2療程。目前化學(xué)治療的方案較多，但就結(jié)、直腸癌來說，5-FU是最有效的藥物，一般采用以5-FU為主的方案。亞葉酸鈣(CF)+5-FU是目前認(rèn)為比較合理的方案，亞葉酸鈣作為5-FU的增敏劑一般用200～500mg，在5-FU使用前2h內(nèi)靜脈滴入或與5-FU同時(shí)靜脈滴入?，F(xiàn)認(rèn)為5-FU長時(shí)間低濃度滴注比一次性靜脈注射對腫瘤細(xì)胞殺傷效果要好，原因是直腸癌細(xì)胞生長速度較慢，靜止期細(xì)胞較多，一次性高濃度給藥，藥效維持時(shí)間短，往往達(dá)不到應(yīng)有的殺傷效果。化學(xué)治療期間應(yīng)常規(guī)測定血常規(guī)，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，當(dāng)白細(xì)胞<4×109/L時(shí)應(yīng)暫時(shí)停藥。術(shù)后化學(xué)治療的常用途徑有：A.口服給藥：如口服FT-207，去氧氟尿苷(氟鐵龍)等;B.靜脈給藥：主要用于DUKESB、C、D期患者;C.直腸內(nèi)給藥;D.腹腔內(nèi)給藥：對腹腔內(nèi)有轉(zhuǎn)移者，可在腹腔內(nèi)置管給藥，近年來有報(bào)道采用熱化學(xué)治療，效果比單純化學(xué)治療更好;E.動脈給藥：直腸癌廣泛浸潤、固定，無法切除時(shí)，可在直腸上動脈插管、埋泵給藥，進(jìn)行區(qū)域性化學(xué)治療;肝轉(zhuǎn)移時(shí)可作肝動脈化學(xué)治療性栓塞或肝動脈插管化學(xué)治療。

(3)生物治療：近年來一些生物制劑用于直腸癌的治療，如干擾素、阿地白介素(白細(xì)胞介素-2)等，多作為輔助治療，確切療效有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

(二)預(yù)后

近年來，直腸癌在診斷和治療方面已取得了較大的進(jìn)展，直腸癌根治術(shù)后5年生存率由過去的30%提高到50%左右。但總的預(yù)后改善并不明顯，其原因是影響直腸癌預(yù)后的因素眾多。

1.臨床因素與預(yù)后

(1)年齡和性別：青年人結(jié)直腸癌的預(yù)后早已引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，30歲以下的青年人結(jié)直腸癌預(yù)后較差。在3147例結(jié)直腸癌中，青年人術(shù)后5年生存率為40.1%，而老年患者則為51.4%。影響青年人結(jié)直腸癌預(yù)后不佳的原因可能是：①青年人患病后就診較晚，從而延誤診斷，影響及時(shí)治療;②青年人患浸潤型病變的比例明顯高于老年組。組織類型則以黏液腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌較多;③青年人患直腸癌侵及漿膜外的比例和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例均高于老年組?？傊?，青年人結(jié)直腸癌預(yù)后差的主要原因可能與腫瘤分化較差、診斷偏晚、印戒細(xì)胞癌較多有關(guān)。男女病人預(yù)后的差異不大。

(2)臨床癥狀和并發(fā)癥 一般認(rèn)為，有臨床癥狀和無臨床癥狀的兩組病人5年生存率不同，Beahrs報(bào)道，有癥狀組的5年生存率為49%，普查時(shí)發(fā)現(xiàn)大便有隱血而提示病人就診的無癥狀組，其5年生存率則為71%。

當(dāng)病人患病過程中出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，預(yù)后較差。根據(jù)不同的并發(fā)癥判斷其預(yù)后也有差異。

①出血：以出血為主要癥狀的病人預(yù)后較好。這與病人早就診、早治療有關(guān)，Thoms報(bào)道，以出血為主就診者，5年生存率為54%。

②梗阻：合并梗阻的病人預(yù)后較差，切除術(shù)后的5年生存率為30%～40%。其主要原因是病人出現(xiàn)梗阻時(shí)僅50%的病人可行根治術(shù)，無腸梗阻的病人約80%以上可行根治術(shù)。

③穿孔：合并穿孔的病人預(yù)后較差，游離穿孔和限局性穿孔的預(yù)后也有差異。Glonn報(bào)道，1815例結(jié)直腸癌病人中癌性穿孔病人89例，其中41例穿孔至腹腔內(nèi)，5年生存率僅為7.3%;另48例穿孔至腸腔周圍形成炎性包囊，5年生存率為41.1%。

(3)原發(fā)腫瘤的部位：結(jié)直腸癌發(fā)生的部位與預(yù)后有關(guān)。右結(jié)腸癌的預(yù)后最好。Diron報(bào)道，右結(jié)腸癌病人的5年生存率為72%，降結(jié)腸癌為68%，乙狀結(jié)腸癌為44%，直腸癌為47.4%。我國的統(tǒng)計(jì)以回盲部及升結(jié)腸癌病人的預(yù)后最好，5年生存率分別為57%和58%。就直腸癌而言，病變部位在腹膜返折以上和腹膜返折以下的預(yù)后也不同，Gifehrist報(bào)道，腹膜返折以下無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌病人5年生存率為49%，腹膜返折以上伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則為40%。另外，結(jié)直腸癌腫瘤的大小與預(yù)后也有關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腫瘤小于2cm時(shí)，病人5年生存率為73.2%，大于2cm時(shí)，5年生存率為50%左右。

2.病理因素與預(yù)后

(1)癌腫的組織學(xué)類型和分化程度：組織學(xué)類型反映了癌的生物性質(zhì)，是判斷預(yù)后的最基本的因素，它與分化程度密切相關(guān)。近年來，Grinnell根據(jù)組織腺體排列結(jié)構(gòu)、核極性及核分裂提出的分級法應(yīng)用最廣。組織學(xué)類型中高分化組有高分化腺癌、乳頭狀腺癌，其預(yù)后最好;中分化組有中分化腺癌、黏液腺癌，其預(yù)后次之;低分化組有低分化腺癌，預(yù)后最差。三組5年生存率分別為70.3%、49.6%和26.6%，差異顯著。鱗癌和腺鱗癌5年生存率為54%和55%。印戒細(xì)胞癌預(yù)后最差，類癌預(yù)后最好。黏液腺癌的預(yù)后也不好，5年生存率僅為34%。

(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤深度：有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目對預(yù)后有很大影響，浸潤深度與預(yù)后也有密切關(guān)系，浸潤越深，預(yù)后越差，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對預(yù)后的影響比浸潤深度更為明顯。

(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是判斷預(yù)后好壞的重要標(biāo)志，結(jié)直腸癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例較大。在診斷時(shí)已發(fā)現(xiàn)10%～25%的大腸癌病人有肝轉(zhuǎn)移，根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移(異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移)的病人為16%～22%。據(jù)報(bào)道，1387例孤立性肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后的5年生存率為36%。同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移與結(jié)腸癌同期切除后的5年生存率為27%，異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移切除后的5年生存率為31%。同時(shí)合并其他器官轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后較差。腦轉(zhuǎn)移并非少見，約為10%，預(yù)后更差。

3.生物學(xué)參數(shù)與預(yù)后

(1)癌胚抗原(CEA)：CEA是從大腸腺癌及胚胎大腸黏膜組織中分離出來的抗原，為糖蛋白。CEA的血清正常值在5mg/ml以下。大量臨床資料證明，大腸癌病人術(shù)前血清CEA值升高，表示病變范圍較廣，術(shù)后預(yù)后較差。CEA、CA19-9和CA-50的測定對預(yù)后的判斷有一定的意義。單項(xiàng)檢測敏感度不高，聯(lián)合檢測有診斷價(jià)值。瑞金醫(yī)院報(bào)道，182例結(jié)直腸癌根治術(shù)后，隨訪在2～10年間，用CEA檢測，敏感性為63%，兩項(xiàng)聯(lián)合檢測，敏感性為86.36%。因此，聯(lián)合檢測可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。

(2)癌細(xì)胞核DNA：應(yīng)用細(xì)胞流式儀測定腫瘤細(xì)胞DNA的倍性來判斷病人的預(yù)后已成為熱點(diǎn)，但對結(jié)腸癌預(yù)后的判斷價(jià)值仍有爭論。Kokal等分別分析了77例及147例原發(fā)性結(jié)直腸癌細(xì)胞核DNA含量與其復(fù)發(fā)和預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞核DNA含量與其復(fù)發(fā)和預(yù)后的關(guān)系密切，非整倍體直腸癌無復(fù)發(fā)期及生存期明顯低于二倍體腫瘤病人?；貧w分析表明，結(jié)直腸癌細(xì)胞核DNA倍體是預(yù)測復(fù)發(fā)及預(yù)后最有意義的指標(biāo)。

4.治療方式與預(yù)后 結(jié)直腸癌的預(yù)后受多方面的影響，但最重要的是根據(jù)腫瘤侵犯的范圍，按Dukes分期采取合理的以外科手術(shù)為主的綜合治療措施。目前直腸癌根治性切除術(shù)后5年生存率仍在50%左右，故單純外科手術(shù)治療不能令人滿意。為提高治愈率，獲得最佳的預(yù)后，早期診斷和治療仍然是提高生存率的關(guān)鍵。對結(jié)直腸的癌前病變不容忽視，息肉或腺瘤應(yīng)根據(jù)病理特征及時(shí)處理。以手術(shù)為主，既要徹底切除，又能保存機(jī)體功能，提高生活質(zhì)量，降低手術(shù)病死率。手術(shù)中盡量做到不觸摸腫瘤所在腸段，以避免由于觸摸腫瘤而導(dǎo)致播散，由此可使5年生存率提高16%。加之在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行綜合治療，如輔助放療、化療、免疫治療，可進(jìn)一步消滅局部殘留癌灶或遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移癌灶，進(jìn)一步提高生存率。

在諸多影響預(yù)后的因素中，放療對于直腸癌的預(yù)后有著密切的關(guān)系，曾有學(xué)者報(bào)道，225例術(shù)前經(jīng)40Gy/3周光子束照射，然后行根治手術(shù)，該組病人的生存率與局部復(fù)發(fā)率比對照組有明顯差異，其5年生存率達(dá)到60%～70%，而且局部復(fù)發(fā)率明顯降低。國外資料報(bào)道，手術(shù)中加用放療和不加用放療的5年生存率與局部復(fù)發(fā)率也有差異。