尖銳濕疣(Condyloma acuminata) ，又稱尖圭濕疣、生殖器疣（陰部疣）、性病疣。近年來由于性病的外延不斷擴(kuò)大，此病被公認(rèn)為性傳播疾病，也是現(xiàn)代社會(huì)最常見的性傳播疾病之一。 

尖銳濕疣，是一種由人類乳頭瘤病毒引起的性傳播疾病。潛伏期在3個(gè)月左右，短者3周，長者8個(gè)月以上，平均為3個(gè)月，主要是性活躍人群,以20～30歲為發(fā)病高鋒。發(fā)病很大程度上取決于接種的病毒數(shù)量和機(jī)體特異性免疫力。臨床上表現(xiàn)為尖刺狀，表面潮濕，故而得名。

    尖銳濕疣的傳染性很強(qiáng)，發(fā)病率較高，在國外僅次于非淋菌性尿道炎和淋病，占第三位。在國內(nèi)因尚無條件檢測非淋菌性尿道炎，所以它居淋病之后，占第二位，其年增長率超過 100% ，居各類性病之首。因此，有些單位在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 20-30% 的女性患有尖銳濕疣也就不奇怪了。此病可在幾個(gè)月內(nèi)自然消退，但也有少數(shù)病人的病變持續(xù)多年，經(jīng)久不愈。因而要及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)徹底治療。

本病的病原體是人類乳頭瘤病毒（ HPV ）。屬 DNA病毒。人體皮膚及粘膜的復(fù)層鱗狀上皮上 HPV 的唯—宿主，尚未在體外培養(yǎng)成功。病毒顆粒直徑為 50 ～ 55nm 。這是非常小的，一般光學(xué)顯微鏡是不能看到的，只有借助電子顯微鏡才能看到。人類乳頭瘤病毒的類型很多，近年來分子生物學(xué)技術(shù)研究發(fā)展迅速，證實(shí)人類乳頭瘤病毒有 60 種以上的抗原型，即這一家族里有 60 多個(gè)相似而又不同的病毒（亞型），其中至少有 10 個(gè)類型與尖銳濕疣有關(guān)（如 6 ， 11 ， 16 ， 18 及 33 型，最常見 6 、 11 型），而第11，16，18型，則是國外目前研究宮頸癌、外陰癌甚至陰莖癌的最熱門的病毒因子，其長期感染與女性宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。尖銳濕疣與尋常疣、扁平疣、絲狀疣、掌跖疣等，同為感染人類乳頭瘤病毒（ HPV ）引起。但不同類型的 HPV 能引起不同的疣。如Ⅰ型主要引起掌跖疣，Ⅱ型主要引起尋常疣，Ⅲ型主要引起扁平疣。而尖銳濕疣主要是由Ⅵ型、Ⅺ型病毒感染所引起。HPV 在溫暖潮濕的環(huán)境中易生存增殖，故男女的外生殖器是最易感染的部位。病毒可自身接種，因此發(fā)生于肛門等部位的損害常出現(xiàn)于兩側(cè)面。 

尖銳濕疣是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

人類乳頭瘤病毒(HPV)屬于乳頭瘤空泡病毒A屬，為一組小DNA病毒，直徑為55nm，無脂蛋白包膜，由72個(gè)病毒殼粒構(gòu)成的對稱20面體，其基因組為一環(huán)狀的雙鏈DNA，含7.9kb，分子量為5000000。在HPV的基因結(jié)構(gòu)和功能研究方面，其開放閱讀框架(ORFs)E6、E7、E1、E2、E4、E5、L1、L2和E3、E8及相應(yīng)的基因編碼蛋白受到高度重視。HPV有多種型別和亞型，人們最初是通過低于50%已知HPV類型DNA交叉雜交率來確定一種新的HPV型別，通過高于50%交叉雜交率而內(nèi)切酶不同來確定新的亞型。目前采用的分型標(biāo)準(zhǔn)為：待定HPV基因組ORF的E6、E7和L1序列較已知型別同源性低于90%即為新類型，有2%～10%的差異為新亞型，差異小于2%者為同型變異。基于PCR技術(shù)現(xiàn)已將HPV分為超過100種類型，其中約75種已完成分子克隆和基因測序。

至少有35個(gè)型的HPV可以感染泌尿生殖道上皮，臨床表現(xiàn)有其型特異性，產(chǎn)生從核酸技術(shù)可檢測的亞臨床感染、組織細(xì)胞學(xué)技術(shù)可檢測的亞臨床感染、尖銳濕疣、非典型增生、原位癌、鮑溫丘疹病、鱗狀細(xì)胞癌等廣泛的病譜。和尖銳濕疣高度相關(guān)的是HPV6、HPV11，其他還有HPV16，HPVl8，HPV30，HPV31，HPV33、HPV42、HPV43，HPV54、HPV55等。大量的研究資料亦證明，HPVl6、HPVl8、HPV31、 HPV33 、HPV35、 HPV39、HPV45，HPV51、HPV52、HPV54、HPV56、HPV66、HPV68等與生殖器表皮腫瘤發(fā)生有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

尖銳濕疣HPV易感染黏膜和皮膚的鱗狀上皮細(xì)胞，性接觸部位的細(xì)小傷口促進(jìn)感染發(fā)生?；准?xì)胞層a6整合蛋白(integrin)可能是病毒附著的受體，L1蛋白在病毒結(jié)合、進(jìn)入細(xì)胞時(shí)起協(xié)調(diào)作用。基底細(xì)胞中的HPV抗原性弱，易逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)的識別和清除，其基因早期表達(dá)E1和E2。E1蛋白是核酸磷酸化磷脂蛋白，并具有腺嘌呤和鳥嘌呤三磷酸化酶活性以及DNA螺旋酶活性;E2蛋白既是轉(zhuǎn)錄的激活劑又是限制劑，通過固定在12-核苷復(fù)蘇物(ACCN6GGT)啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)。隨著向棘細(xì)胞分化生長過程，攜有高復(fù)制(>50)HPV之DNA的完整病毒顆粒出現(xiàn)在中上層細(xì)胞中，E6、E7編碼蛋白發(fā)揮了重要的轉(zhuǎn)化細(xì)胞功能，特別是在高危型HPV(HPVl6、HPVl8)感染中。概括而言，ORF早期區(qū)E1-E8主要負(fù)責(zé)病毒的復(fù)制且有轉(zhuǎn)化特性，晚期區(qū)L1和L2則和增殖及復(fù)制有關(guān)。病毒顆粒在角質(zhì)形成細(xì)胞終末分化階段裝配，子代病毒隨死亡角層細(xì)胞脫落而釋放。

體液免疫研究方面，HPV抗原曾采用過提取的病毒顆粒、細(xì)菌表達(dá)的融合蛋白、合成多肽等，多數(shù)結(jié)果顯示宿主抗體主要針對殼粒蛋白L2。以最新的基因重組殼粒蛋白L1或L1 L2抗原(VLPs)研究表明，HPV抗體有型特異性，陽性結(jié)果和疾病史強(qiáng)相關(guān)，抗體產(chǎn)生的速度很慢，滴度較低。一組新近感染HPV16的婦女，血清抗體陽轉(zhuǎn)平均時(shí)間近一年，平均滴度1∶100。血清抗體維持時(shí)間尚不明確，有報(bào)告尖銳濕疣型抗體可持續(xù)數(shù)十年。HPV的細(xì)胞免疫反應(yīng)一直被認(rèn)為在抑制病毒再活化和疣體消退中起重要作用，T細(xì)胞應(yīng)答強(qiáng)度和疣體的發(fā)生、持續(xù)時(shí)間及消退相關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，針對E6和E7的淋巴組織增生反應(yīng)與皮損消退和HPV感染的清除有關(guān);在宮頸癌婦女的外周血、引流淋巴結(jié)和癌組織中檢測到對應(yīng)E4蛋白的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)。

大量HPV疫苗接種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明，預(yù)防性接種病毒或基因重組殼粒蛋白L1、L2、E7、E6或E5可整體或部分保護(hù)宿主免受病毒攻擊，至少能加快排斥反應(yīng)產(chǎn)生。目前，已見人體HPV疫苗I期和Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告，人們希望從基因重組E7、E6等蛋白中確定有效的治療性疫苗，拓展HPV相關(guān)疾病的治療。

干擾素具有抗病毒、抗增殖和免疫調(diào)節(jié)活性，已成為治療HPV感染，尤其是泛發(fā)和難治性尖銳濕疣的輔助用藥，有效率報(bào)告在40%～60%。影響療效的因素有：種類、劑量和療程、給藥途徑、患者細(xì)胞免疫活性(與皮損表現(xiàn)有關(guān))、HPV型別。劑量相關(guān)的副作用限制了較大劑量系統(tǒng)給藥治療，現(xiàn)多采用損害內(nèi)分區(qū)注射療法，尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案。鑒于價(jià)格和給藥不便因素，治療對象常為其他方法失敗的患者。有作者認(rèn)為損害內(nèi)注射療法早期治療效果好，報(bào)告治療初發(fā)性尖銳濕疣(HPV6或HPV1l)有效率大于70%。

尖銳濕疣有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

    尖銳濕疣的典型癥狀：病初為淡紅或污紅色粟狀大小贅生物，形態(tài)如丘疹狀、乳頭狀、菜花狀、雞冠狀，性質(zhì)細(xì)嫩、頂端稍尖，無痛癢感，漸漸長大或增多。贅生物基底稍寬或有帶，表面有顆粒，表面濕潤或有出血，在顆粒間常集中有膿液，散發(fā)腐臭氣味，搔抓后可繼發(fā)化膿。位于濕度較低干燥部位的生殖器疣，損害常小而呈扁平疣狀。位于濕熱濕潤部位的疣常表現(xiàn)為絲狀或乳頭瘤狀，易融合成大的團(tuán)塊。

    醋酸白試驗(yàn)陽性，病理切片可見角化不良及凹空細(xì)胞。酸雜交可檢出HPV-DNA相關(guān)序列，PCR檢測可見特異性HPV-DNA擴(kuò)增區(qū)帶。

潛伏期在3個(gè)月左右，短者3周，長者8個(gè)月以上，平均為3個(gè)月，主要是性活躍人群，以20～25歲為發(fā)病的高峰。與尖銳濕疣患者性接觸后是否發(fā)病，很大程度上取決于接種的病毒數(shù)量和機(jī)體特異性免疫力。有作者還觀察到隨尖銳濕疣疣齡增加其傳染性下降的現(xiàn)象。

男性患者的主訴可有瘙癢、外傷摩擦后出血、以及大的疣體繼發(fā)感染后有惡臭。尿道內(nèi)尖銳濕疣通常無癥狀，但脆性損害可引起血尿，很大的疣體則會(huì)引起尿路梗阻。臨床常見的損害有丘疹、角化性斑塊、乳頭樣或菜花樣贅生物，散在或融合，同一患者常有多種表現(xiàn)(圖1～4)。顏色從粉紅到灰白色，取決于單個(gè)乳頭毛細(xì)血管的充盈狀態(tài)。大小不等，質(zhì)地多數(shù)較軟。好發(fā)部位是冠狀溝、包皮、龜頭、系帶、尿道口、陰莖體、肛周和陰囊。乳頭樣或菜花樣疣主要發(fā)生于潮濕部位，如包皮腔、尿道口和肛周。圓形丘疹疣主要位于干燥部位，如陰莖干及有毛的會(huì)陰部，顏色可呈膚色或有色素沉著。扁平角化斑塊疣無蒂，表面粗糙，略高于皮面，有程度不一的色素沉著。有學(xué)者提出明顯的棕色或灰色色素沉著提示角化不良，應(yīng)做活檢。已有13例膀胱尖銳濕疣的報(bào)道，多數(shù)伴發(fā)尿道損害，部分患者和使用過免疫抑制劑有關(guān)。

女性損害常累及從宮頸到肛門所有鱗狀上皮覆蓋區(qū)域的多個(gè)部位，呈多中心病變，嚴(yán)重者可累及宮腔。宮頸濕疣多發(fā)生在宮頸移行區(qū)內(nèi)，單發(fā)或多發(fā)，可融合，有點(diǎn)類似于乳頭狀上皮增生，但可在半透明的上皮下見到規(guī)則的管袢。依靠帶放大鏡的陰道鏡則可以發(fā)現(xiàn)約1/3患外陰濕疣的女性有陰道濕疣。陰道濕疣常多發(fā)，多見于陰道的上1/3和下1/3部，損害表現(xiàn)為高起，稠密的白色突起，有時(shí)呈一凸起無血管分布的角化斑塊。陰道濕疣的特點(diǎn)之一是可自發(fā)性消退，特別是在宮頸和外陰的病變治療之后。外陰濕疣最常見，一般為柔軟，粉紅或灰白色，有血管的無蒂贅生物，表面具有多發(fā)的指狀突起，初發(fā)于潮濕和性交摩擦部位，如陰道口、陰唇、尿道口、處女膜，也可擴(kuò)散到外陰其他部位或肛周。非黏膜區(qū)的濕疣則表現(xiàn)更為角化，類似于尋常疣。女性尖銳濕疣大多數(shù)無癥狀，有時(shí)可有瘙癢、疼痛、性交后出血和陰道分泌物。

嬰兒和青春期的男女兒童可發(fā)生肛周濕疣，女性兒童可有外陰濕疣。其傳染性很難判斷，是否由于HPV的長期潛伏、性虐待或通過日常用具傳播不能確定。國外有專家指出，尖銳濕疣是兒童性虐待的標(biāo)志。

喉部尖銳濕疣大多數(shù)病例報(bào)告發(fā)生在嬰兒，主要由HPV6和HPV11引起，病毒傳染途徑是經(jīng)胎盤、圍生期或生后感染還不清楚;成人喉部尖銳濕疣則和口交有關(guān)。巨大尖銳濕疣又稱癌樣尖銳濕疣，表現(xiàn)為疣體過度增生，類似鱗癌，但組織學(xué)示良性病變，與HPV6感染有關(guān)。妊娠期尖銳濕疣生長快，脆性增加，應(yīng)去除;鑒于剖宮產(chǎn)預(yù)防新生兒感染價(jià)值不明，常規(guī)仍應(yīng)采用陰道分娩，僅在疣體增大到阻塞產(chǎn)道或可能導(dǎo)致大出血時(shí)才推薦剖宮產(chǎn)。

亞臨床感染：絕大多數(shù)生殖道肛門HPV感染是亞臨床的，組織細(xì)胞學(xué)方法也僅能檢出不到一半，更多的是核酸水平的亞臨床感染。組織細(xì)胞水平亞臨床感染男性可通過醋酸白試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，部位主要在陰莖和陰囊;女性可由陰道鏡、醋酸白試驗(yàn)、病理、宮頸涂片等方法檢測，以宮頸感染最常見，有醋酸白上皮區(qū)、陰道前庭乳頭瘤、融合型乳頭瘤3種主要表現(xiàn)。

尖銳濕疣應(yīng)該做哪些檢查？

    一、醋酸白試驗(yàn) 用3-5%醋酸外涂疣體2-5分鐘，病灶部位變白稍隆起，肛門病損可能需要15分鐘。本試驗(yàn)的原理是蛋白質(zhì)與酸凝固變白的結(jié)果，HPV感染細(xì)胞產(chǎn)生的角蛋白與正常的未感染上皮細(xì)胞產(chǎn)生的不同，只有前者才能被醋酸脫色。醋酸白試驗(yàn)檢測HPV的敏感性很高，它比常規(guī)檢測觀察組織學(xué)變化還好。但偶爾在上皮增厚或外傷擦破病例中出現(xiàn)假陽性、假陽性變白跡象顯得界限不清和不規(guī)則。美國CDC提示，醋酸白試驗(yàn)并不是特異試驗(yàn)，且假陽性較常見。

    二、免疫組織學(xué)檢查 常用過氧化物酶抗過氧化物酶方法（即PAP），顯示濕疣內(nèi)的病毒蛋白，以證明疣損害中有病毒抗原。HPV蛋白陽性時(shí)，尖銳濕疣的淺表上皮細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn)淡紅色的弱陽性反應(yīng)。

    三、組織化學(xué)檢查 取少量病損組織制成涂片，用特異抗人類乳頭瘤病毒的抗體作染色。如病損中有病毒抗原，則抗原抗體結(jié)合。在過氧化物酶抗過氧化物酶（PAP）方法中，核可被染成紅色。此法特異性強(qiáng)且較迅速，對診斷有幫助。

    四、病理檢查 主要為角化不全，棘層高度肥厚，乳頭瘤樣增生，表皮突增厚，延長，其增生程度可似假性上皮瘤樣。刺細(xì)胞和基底細(xì)胞并有相當(dāng)數(shù)量的核分裂、頗似癌變。但細(xì)胞排列規(guī)則，且增生上皮和真皮之間界限清楚。其特點(diǎn)為粒層和刺層上部細(xì)胞有明顯的空泡形成。此種空泡細(xì)胞較正常大，胞漿著色淡、中央有大而圓，深嗜堿性的核。通常真皮水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張以及周圍較致密的慢性炎性浸潤。Bushke-loewenstein巨大型尖銳濕疣，表皮極度向下生長，代替了其下面的組織、易與鱗狀細(xì)胞相混，故須多次活檢。若有緩慢發(fā)展之傾向， 則為一種低度惡變的過程，即所謂疣狀癌。

    五、基因診斷 迄今，HPV難于用傳統(tǒng)的病毒培養(yǎng)及血清學(xué)技術(shù)檢測，主要實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)是核酸雜交。近年來發(fā)展的PCR方法具有特異、敏感、簡便、快速等優(yōu)點(diǎn)，為HPV檢測開辟了新途徑。

尖銳濕疣容易與哪些疾病混淆？

1.絨毛狀小陰唇 又名假性濕疣，好發(fā)于年輕女性的小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道前庭和尿道口周圍，呈對稱密集分布的直徑1～2mm白色或淡紅色小丘疹，表面光滑，有些可呈絨毛狀、魚子狀或息肉狀。無明顯自覺癥狀，偶有瘙癢。醋酸白試驗(yàn)陰性。

2.珍珠狀陰莖丘疹 皮疹位于龜頭的冠狀溝緣部位，可見珍珠狀、圓錐狀或不規(guī)則形的白色、黃白色或膚色丘疹，可為半透明，表面光滑，質(zhì)較硬，丘疹間彼此互不融合，沿冠狀溝規(guī)則地排列成一至數(shù)行。醋酸白試驗(yàn)陰性。

3.皮脂腺異位癥 龜頭、包皮內(nèi)或小陰唇等部位可見粟粒大小、孤立而稍隆起、成群或成片的黃白色或淡黃色丘疹，無自覺癥狀。組織學(xué)特征為每個(gè)丘疹均由一組小的成熟的皮脂腺小葉組成，小葉包繞皮脂腺導(dǎo)管。醋酸白試驗(yàn)陰性。

4.陰莖系帶旁丘疹性纖維瘤 為對稱發(fā)生于陰莖系帶兩旁的白色或黃白色的粟粒大小的丘疹，單個(gè)或數(shù)枚，質(zhì)軟，表面光滑，互不融合。根據(jù)病史以及醋酸白試驗(yàn)陰性可與尖銳濕疣鑒別。

5.光澤苔蘚 為發(fā)生于陰莖干部位的、發(fā)亮的多角形或圓形的平頂丘疹，針尖至粟粒大小，可密集分布但互不融合。其病理學(xué)改變具有特征性。

6.扁平濕疣 屬二期梅毒疹，為發(fā)生于生殖器部位的丘疹或斑塊，表面扁平而潮濕，也可呈顆粒狀或菜花狀，暗視野檢查可查到梅毒螺旋體，梅毒血清學(xué)反應(yīng)陽性。

7.鮑溫樣丘疹病 皮損為灰褐色或紅褐色扁平丘疹，大多為多發(fā)，呈圓形或不規(guī)則形，丘疹表面可呈天鵝絨樣外觀，或輕度角化呈疣狀。男性多好發(fā)于陰莖、陰囊和龜頭，女性好發(fā)于小陰唇及肛周。一般無自覺癥狀。組織病理學(xué)檢查有助于鑒別。

8.汗管瘤 表現(xiàn)為小而硬固的膚色或棕褐色丘疹，直徑約數(shù)毫米，多發(fā)，通常無自覺癥狀。組織病理學(xué)檢查可確診。

9.生殖器鱗狀細(xì)胞癌 多見于40歲以上者，損害為腫塊或斑塊，浸潤明顯，質(zhì)堅(jiān)硬，易出血，常形成潰瘍，組織病理學(xué)檢查可確診。

10.假性濕疣：損害為局限于小陰唇的粟粒大呈魚卵狀淡紅色小丘疹或絨毛狀改變，皮損表面光滑，醋酸白試驗(yàn)陰性，病理上無具有診斷意義的凹空細(xì)胞。

尖銳濕疣可以并發(fā)哪些疾??？

1.尖銳濕疣可以并發(fā)惡性變。流行病學(xué)資料表明，尖銳濕疣與生殖器癌之間有密切關(guān)聯(lián)。有報(bào)道說明 5%~10% 的外陰、宮頸、肛周濕疣經(jīng)過較長時(shí)期后可出現(xiàn)癌變和發(fā)展為原位癌和浸潤癌，還發(fā)現(xiàn) 15% 陰莖癌、 5% 女性外陰癌是在原有尖銳濕疣的基礎(chǔ)上發(fā)生的。許多實(shí)驗(yàn)研究也證明 HPV 、尖銳濕疣和生殖器癌三者之間是存在著因果關(guān)系的。

2.本病常與其他 STD 并發(fā)，約 1/3 尖銳濕疣患者同時(shí)患有淋病、梅毒、衣原體感染、滴蟲病等，應(yīng)注意檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。

尿道內(nèi)尖銳濕疣通常無癥狀，但脆性損害可引起血尿，很大的疣體則會(huì)引起尿路梗阻。嬰兒和青春期的男女兒童可發(fā)生肛周濕疣，女性兒童可有外陰濕疣。喉部尖銳濕疣大多數(shù)病例報(bào)告發(fā)生在嬰兒，主要由HPV6和HPV11引起，病毒傳染途徑是經(jīng)胎盤、圍生期或生后感染還不清楚。亞臨床感染絕大多數(shù)生殖道肛門HPV感染是亞臨床的，組織細(xì)胞學(xué)方法也僅能檢出不到一半，更多的是核酸水平的亞臨床感染。