軟下疳(chancroid)又稱第3性病，是經(jīng)典性病之一，由杜克雷嗜血桿菌引起，主要通過性接觸傳播。本病以1個(gè)或多個(gè)生殖器疼痛性潰瘍?yōu)樘卣?，常伴有腹股溝淋巴結(jié)化膿性病變。

(一)發(fā)病原因

杜克雷嗜血桿菌(haemophilus ducreyi)屬嗜血桿菌屬，為革蘭陰性短桿菌，兩端鈍圓，長1～1.5μm，寬0.5～0.6μm。菌體兩端常相互連接呈鏈狀排列，多條鏈平行，呈魚群樣。該菌無鞭毛、芽孢或莢膜，不能運(yùn)動(dòng)。此菌為兼性厭氧菌。該菌的氧化還原酶系統(tǒng)不完備，其生長雖不需要V因子，但需要氯高鐵血紅素即X因子，人工培養(yǎng)時(shí)必須供給新鮮血液才能生長，故名為嗜血桿菌。該菌具有硝酸鹽還原酶，可使硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，氧化酶試驗(yàn)和堿性磷酸酶試驗(yàn)陽性，過氧化氫酶試驗(yàn)和卟啉試驗(yàn)陰性。杜克雷嗜血桿菌對熱敏感，在65℃便很快死亡，用煮沸消毒法則可達(dá)到殺菌目的。

(二)發(fā)病機(jī)制

軟下疳的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。在性接觸過程中杜克雷嗜血桿菌可以從微小的表皮破損處進(jìn)入，使局部皮膚和組織引起感染，與此同時(shí)經(jīng)淋巴管引流到腹股溝淋巴結(jié)。機(jī)體在清除軟下疳病灶中杜克雷桿菌時(shí)，有多形核白細(xì)胞參與。補(bǔ)體可能參與了殺滅血清中的杜克雷菌，這個(gè)過程主要是依賴于抗體，補(bǔ)體起到增強(qiáng)抗體的作用。人類可以重復(fù)感染杜克雷菌，很明顯不存在完全保護(hù)性免疫。


在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)，人們將軟下疳與梅毒混為一談。1842年，法國學(xué)者Basserau首次將這兩種疾病區(qū)分開來。1859年，Rollert報(bào)告了軟下疳與梅毒硬下疳并存的混合下疳。1889年，細(xì)菌學(xué)家Ducrey發(fā)現(xiàn)了本病的病原體為嗜血桿菌。Unna描述了軟下疳潰瘍的組織學(xué)改變，并在損害中發(fā)現(xiàn)了致病菌。1901年，Albritton應(yīng)用Himmel培養(yǎng)基首次分離出Ducrey嗜血桿菌。

【臨床表現(xiàn)】

感染后潛伏期平均2-3天。大部分病例約在1周以內(nèi)，有時(shí)少數(shù)病例可在數(shù)周以后發(fā)病。女性比男性的癥狀一般較輕，潛伏期也長。

初發(fā)為外生殖器部位的炎性小丘疹。24-48小時(shí)后，迅速形成膿皰，3-5天后膿皰破潰后形成潰瘍，境界清楚。潰瘍呈園形或橢園形，邊緣為鋸齒狀，其下緣有潛濁現(xiàn)象，周圍呈炎癥紅暈。潰瘍底部有黃色豬油樣膿苔，并覆蓋很多膿性分泌物，剝?nèi)ツ撎梢姵鲅?。疼痛明顯。觸診柔軟稱此為軟下疳。

軟下疳數(shù)目在最初僅為1-2個(gè)，因可自家接種，故可在附近又出現(xiàn)新生病灶。軟下疳大部分發(fā)生在外陰部位，男性多在冠狀溝、包皮、龜頭、包皮系帶處。女性多發(fā)生在陰唇、外陰、后聯(lián)合。陰部以外如手指、口唇、舌等部位也可見到。

病損處所屬的淋巴腺腫大。并且50%的患者約于數(shù)日到兩周間形成潰瘍。損傷多居一側(cè)(尤其左側(cè))，男性比女性較多見。稱此為橫痃。

軟下疳橫痃呈急性化膿性腹股溝淋巴腺炎，多為單側(cè)，局部紅腫熱痛，橫痃潰破后呈魚嘴樣外翻，俗稱“魚口”。近年由于及早使用了有效治療劑，控制了感染進(jìn)一步發(fā)展，使典型的軟下疳橫痃已不多見。


異型軟下疳：

一過性軟下疳(transient chancroid)：軟下疳損害小，4-6天內(nèi)消失，但在2周左右之后，發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)病，易誤診為性病性淋巴肉芽腫或生殖器皰疹。

隆起性軟下苷：潰瘍底部為凹陷下疳，肉芽增生形成隆起狀。

毛囊性軟下疳：呈針頭大的小型下疳，在外陰部毛囊深部形成潰瘍。

矮小軟下疳：是非常小的損害，很像生殖器皰疹所致的糜爛，但有不規(guī)則的基底和刀切樣出血性邊緣。

侵蝕性軟下疳：潰瘍進(jìn)行速度較快，并向深部發(fā)展，在數(shù)日內(nèi)陰莖或陰唇有大片壞死和脫落，從而常引起大出血，此種下疳多由并發(fā)其他細(xì)菌混合感染所致。

【診斷】

根據(jù)發(fā)病前的性接觸史，尤其是不潔性交史，典型的臨床表現(xiàn)和經(jīng)過，較短的潛伏期后發(fā)生軟而扁的丘疹、膿皰、潰瘍，單側(cè)性的化膿性淋巴結(jié)炎，直接鏡檢和培養(yǎng)檢出杜克雷嗜血桿菌，PCR檢測杜克雷嗜血桿菌DNA，即可作出診斷。

診斷依據(jù)：Barber氏對本病診斷作如下建議，并作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：①陰部潰瘍，一個(gè)或多個(gè);②暗視野顯微鏡檢查，梅毒螺旋體陰性;③梅毒血清試驗(yàn)陰性;④病損潛行性邊緣取材涂片，用瑞氏染色未發(fā)現(xiàn)朵諾凡小體(肉芽腫莢膜桿菌)，而用革蘭氏染色可找到短小的革蘭氏陰性桿菌。

1.涂片染色檢查 可從潰瘍邊緣深部或基底部取材，先用生理鹽水洗凈患部，取其滲出物。如為淋巴結(jié)穿刺取材，應(yīng)從健康皮膚處進(jìn)針，以免形成瘺管。涂片時(shí)應(yīng)從玻片的一端推向另一端，以保持細(xì)菌的特征形態(tài)。涂片固定后可用Gram、Wright、Giemsa或Pappenheim Saathof染色。約50%可查見長約1～2cm末端鈍圓的二極染色的短小桿菌，Gram染色陰性，單個(gè)或沿黏液絲方向呈團(tuán)狀或平行排列小群聚集。潰瘍處常有與Ducrey嗜血桿菌相似的短小桿菌污染，但污染菌無“魚群樣”特征。

2.病原菌培養(yǎng) 可從橫痃或潰瘍損害處取材。常用培養(yǎng)基為淋球菌胎牛血清培養(yǎng)基、Mueller-Hinton巧克力培養(yǎng)基等。2h內(nèi)接種，置于5%～10%二氧化碳和飽和濕度環(huán)境中，于33～34℃至少培養(yǎng)48h。Ducrey嗜血桿菌的菌落直徑為2mm，呈光滑的半球形，黏性極強(qiáng)。

3.鑒定試驗(yàn) 對已分離出的Ducrey桿菌，應(yīng)進(jìn)行生化試驗(yàn)進(jìn)行鑒定，有氧化酶試驗(yàn)和硝酸鹽還原試驗(yàn)等。

4.免疫學(xué)檢查 間接免疫熒光試驗(yàn)以與Ducrey桿菌外膜成分起反應(yīng)的單克隆抗體檢測生殖器潰瘍分泌物涂片。酶免疫試驗(yàn)在培養(yǎng)陽性的本病患者中檢出率為93%，可用于大規(guī)模人群的篩選檢查。

5.分子生物學(xué)檢查 有核酸雜交技術(shù)和核酸擴(kuò)增技術(shù)等，后者又分為PCR和LCR。32P標(biāo)記的DNA探針已用于鑒定培養(yǎng)中的Ducrey桿菌。用PCR技術(shù)檢測生殖器潰瘍中的Ducrey桿菌對本病的診斷有一定價(jià)值，但也存在不少問題。

組織病理檢查：

1.皮膚潰瘍 顯示3個(gè)層帶，典型者有診斷意義。

(1)淺層：即基底，較狹窄，由中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維蛋白和壞死組織組成。用Giemsa或Gram染色可檢出Ducrey嗜血桿菌。

(2)中層：較寬，有多數(shù)新生血管形成，血管內(nèi)皮細(xì)胞顯著增生，可導(dǎo)致血管腔閉塞，有血栓形成和繼發(fā)性壞死。淺層和中層間可見有水腫。

(3)深層：主要為成纖維細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞密集浸潤。

2.受累淋巴結(jié) 呈重度急性炎癥反應(yīng)，有中性粒細(xì)胞浸潤及壞死。

應(yīng)與梅毒硬下疳、LGV、生殖器皰疹、急性女陰潰瘍、Behcet綜合征、結(jié)核性潰瘍及腹股溝肉芽腫等鑒別。

1.梅毒硬下疳。



2.性病性淋巴肉芽腫(LGV)。



3.生殖器皰疹 由HSV-2感染引起。損害為集簇性丘皰疹、小水皰及糜爛，分泌物呈漿液性，伴灼熱感和疼痛，愈后常復(fù)發(fā)。

4.急性女陰潰瘍 無性接觸史，常見于少女及未婚婦女，易反復(fù)發(fā)作，常伴口腔阿弗他潰瘍及小腿結(jié)節(jié)性紅斑，潰瘍分泌物涂片可查見粗大桿菌。

5.Behcet綜合征 多見于青年女性，可伴口腔潰瘍、眼病變、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和針刺反應(yīng)陽性。

6.結(jié)核性潰瘍 也可見于龜頭，炎癥輕微，自覺癥狀輕，慢性經(jīng)過，表面膿液稀而少，損害可查見結(jié)核桿菌，活檢組織像呈結(jié)核性結(jié)構(gòu)。

7.腹股溝肉芽腫 損害為增生性肉芽腫性潰瘍，觸之易出血，淋巴結(jié)癥狀輕微，甚至不發(fā)生，自覺不痛，取肉芽組織碎片作印片或涂片用Giemsa或Wright，染色，可在增大的單核細(xì)胞內(nèi)查見Donovan小體。


8.硬下疳

1.腹股溝淋巴結(jié)炎 也稱有痛性橫痃，或炎癥性橫痃。50%～60%的患者在發(fā)病數(shù)天到3周內(nèi)可出現(xiàn)此合并癥。一般多為單側(cè)，以左側(cè)多見，也有發(fā)生于雙側(cè)者。初發(fā)為蠶豆大小不活動(dòng)的硬結(jié)，皮膚表面紅、腫、觸痛?？衫奂岸鄠€(gè)淋巴結(jié)，相互粘連，形成大的團(tuán)塊，疼痛明顯，最后化膿、軟化，有波動(dòng)，可自行潰破，膿液較稠，呈奶油狀。易破潰形成潛蝕性或穿鑿性潰瘍，中醫(yī)稱“魚口”?？尚纬筛]道自行引流，一般約2～4周愈合，愈合后形成瘢痕。女性患者較少出現(xiàn)淋巴結(jié)炎。如及早進(jìn)行治療可減少淋巴結(jié)炎的發(fā)生。近年由于對本病的有效治療，此種并發(fā)癥少見。

2.炎性包莖或嵌頓包莖 因局部炎性水腫，可形成包莖，甚至造成嵌頓性包莖。

3.尿瘺和尿道狹窄 發(fā)生于陰莖者可形成陰莖破壞性潰瘍，如累及尿道，則排尿疼痛，甚至形成尿瘺和尿道狹窄。

4.混合下疳 如同時(shí)感染蒼白螺旋體可出現(xiàn)混合下疳。此時(shí)先發(fā)生軟下疳，愈合后出現(xiàn)硬下疳，一般在發(fā)生軟下疳15～25天以后發(fā)生。近年因抗生素的廣泛應(yīng)用，常不出現(xiàn)硬下疳而形成隱性梅毒。因此，對軟下疳患者在出現(xiàn)癥狀3周后或治療后3個(gè)月時(shí)應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)試驗(yàn)。


5.繼發(fā)其他病原體感染 本病也可合并LGV、腹股溝肉芽腫、生殖器皰疹等。如合并奮森螺旋體(fusospriochets)感染，可使損害更加嚴(yán)重。最近，在非洲的若干研究證實(shí)，生殖器潰瘍增加了異性戀人群傳播HIV-1的危險(xiǎn)性。在許多發(fā)展中國家，本病是生殖器潰瘍最常見的原因，因此，重要的是對軟下疳進(jìn)行有效的治療，以阻止HIV感染的擴(kuò)散。有作者指出，很容易從患者的生殖器潰瘍性損害中獲得HIV-1感染。據(jù)報(bào)道，并發(fā)HIV感染對軟下疳的臨床經(jīng)過有明顯的影響，在HIV-1血清陽性軟下疳男性患者常導(dǎo)致單劑量或短療程治療失敗。在HIV感染病人中軟下疳的臨床表現(xiàn)變異很大?？刂票静〉牧餍袑ψ柚笻IV感染在世界上一些地區(qū)異性戀人群中蔓延是非常重要的。所以，對軟下疳患者也應(yīng)檢測抗HIV抗體。HIV血清學(xué)陽性的軟下疳患者應(yīng)接受長療程的治療。

與梅毒、淋病一樣，單用預(yù)防制劑(即弱蛋白銀、甘汞軟膏)而不使用陰莖套則是無效的。避免性混亂，對性混亂者進(jìn)行檢查并予以相應(yīng)治療是很重要的;患病治愈前絕對不能性交。
早期診斷、早期治療，徹底治愈患者可減少傳染源。由于可能存在無癥狀的Ducrey嗜血桿菌攜帶者，許多學(xué)者推薦對即使缺乏臨床表現(xiàn)的接觸者也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。加強(qiáng)教育，正確對待性生活。切實(shí)禁止嫖娼賣淫活動(dòng)可切斷本病的傳播途徑。

(一)治療

1.治療原則 及時(shí)、足量、規(guī)則用藥;患者的性伴應(yīng)同時(shí)接受檢查和治療;治療后應(yīng)進(jìn)行隨訪。治療期間應(yīng)禁止性生活。

2.治療方案

(1)阿奇霉素1g，單次口服(孕婦及哺乳期婦女慎用)。

(2)頭孢曲松250mg，單次肌注。

(3)環(huán)丙沙星500mg，口服，2次/d，療程3天(禁用于孕婦及哺乳婦女和年齡