糖尿病性周圍神經(jīng)病是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，是一組以感覺和自主神經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病。它與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變共同構(gòu)成糖尿病三聯(lián)癥，嚴(yán)重影響糖尿病人的生活質(zhì)量。

糖尿病性周圍神經(jīng)病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

糖尿病性周圍神經(jīng)病的基本病因是糖尿病未得到有效控制，導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。這是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)多種多樣，其發(fā)生機(jī)制有多種學(xué)說，目前很難用單一的機(jī)制來解釋如此多樣的神經(jīng)病變。多元病理機(jī)制的共同作用可能最終導(dǎo)致復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.代謝紊亂學(xué)說

(1)組織蛋白糖基化：血糖升高可引起組織蛋白發(fā)生糖基化，糖基化蛋白終產(chǎn)物不僅是造成糖尿病全身性并發(fā)癥的重要因素,而且還可破壞外周神經(jīng)的髓鞘結(jié)構(gòu)，引起髓鞘脫失。微絲、微管蛋白的糖基化可導(dǎo)致軸突變性。糖尿病患者這種組織蛋白的糖基化過程在血糖水平恢復(fù)正常后仍可繼續(xù)進(jìn)行，造成持續(xù)性的周圍神經(jīng)損害。

(2)肌醇代謝異常：肌醇是合成磷脂酰肌醇的底物，而磷脂酰肌醇不僅能影響細(xì)胞膜Na -K -ATP酶的活性，而且還是細(xì)胞跨膜信息傳遞的重要物質(zhì)。細(xì)胞對肌醇的攝取需要一種Na 依賴性載體，肌醇與葡萄糖的結(jié)構(gòu)相似，高血糖可競爭性抑制Na 依賴性載體，減少細(xì)胞對肌醇的攝取，使細(xì)胞內(nèi)肌醇水平下降，直接影響神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能。

(3)山梨醇果糖代謝障礙：高血糖可使周圍神經(jīng)施萬(雪旺)細(xì)胞內(nèi)的醛糖還原酶活性增加，加速葡萄糖轉(zhuǎn)化生成山梨醇的過程，山梨醇又在山梨醇脫氫酶的作用下氧化生成果糖，使山梨醇和果糖在細(xì)胞內(nèi)過多積聚，引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高，水鈉潴留，結(jié)果導(dǎo)致周圍神經(jīng)神經(jīng)膜細(xì)胞(雪旺細(xì)胞)壞變、髓鞘脫失和軸突變性。

2.微循環(huán)障礙學(xué)說

(1)微血管病變和缺血缺氧：高血糖可使微血管的結(jié)構(gòu)蛋白糖基化，造成血管內(nèi)皮增生，內(nèi)膜增厚、玻璃樣變性和基底膜增厚以及毛細(xì)血管通透性增加。嚴(yán)重者可致血管狹窄，甚至血栓形成，引起周圍神經(jīng)組織缺血缺氧性損害。對單純糖尿病和糖尿病合并周圍神經(jīng)病患者甲皺循環(huán)的對比研究顯示，合并周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者微循環(huán)的能見度明顯下降，視野呈暗紅色，大部分管襻模糊不清，且數(shù)目減少，同時管襻變細(xì)變短可見輸入支痙攣及微血管瘤存在，襻周滲出。血流速度明顯減慢，呈泥沙樣團(tuán)聚樣流態(tài)。

(2)血管活性因子減少：糖尿病周圍神經(jīng)病血管活性因子(NO)減少，神經(jīng)內(nèi)膜滋養(yǎng)血管對血管舒張因子的敏感性降低，平滑肌舒張功能異常，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。此外花生四烯酸的代謝異常使前列環(huán)素(PGl2)和血栓烷素(TXA2)的比例下降，血管收縮，血液呈高凝狀態(tài)，其結(jié)果是神經(jīng)組織缺血缺氧。

3.免疫機(jī)制學(xué)說 研究顯示12%的糖尿病周圍神經(jīng)病患者血清抗GM1抗體陽性，且與遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病有關(guān)。88%的患者抗磷脂抗體陽性，而無神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者僅32%有該抗體陽性。表明糖尿病周圍神經(jīng)病的發(fā)病機(jī)制與自身免疫有關(guān)。

糖尿病周圍神經(jīng)病的主要病理特征為軸突變性和節(jié)段性脫髓鞘同時存在，且伴有明顯的髓鞘再生和無髓纖維增生。有關(guān)坐骨神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和迷走神經(jīng)病變的空間分布特點(diǎn)研究顯示，軸突變性和脫髓鞘均呈逆向性變性改變(dying back)，即神經(jīng)軸突遠(yuǎn)端變性較重，近端相對較輕。多發(fā)性節(jié)段性髓鞘脫失可以是原發(fā)性，也可以是繼發(fā)性。部分患者有肥大神經(jīng)病的病理特點(diǎn)，表現(xiàn)為施萬細(xì)胞增生形成洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)，可見膠原纖維增生伴膠原囊形成。臨床表現(xiàn)為痛性神經(jīng)病患者的腓腸神經(jīng)活檢可見選擇性細(xì)有髓纖維缺失，伴無髓纖維軸突發(fā)芽。糖尿病周圍神經(jīng)病的尸檢病理觀察有時還可以發(fā)現(xiàn)后根節(jié)細(xì)胞和脊髓前角細(xì)胞脫失以及神經(jīng)根和后索的神經(jīng)軸突變性。

血管病變是糖尿病周圍神經(jīng)病的病理特征之一。神經(jīng)外膜和內(nèi)膜小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄甚至閉塞，血管外膜明顯增厚并伴單核細(xì)胞浸潤。基底膜增厚是糖尿病周圍神經(jīng)病的另一病理特征。神經(jīng)束膜、施萬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞處的基底膜均可有明顯增厚，其中以神經(jīng)束膜最為顯著。病程越長的遠(yuǎn)端對稱性神經(jīng)病，其基底膜增厚越明顯，病程短的單神經(jīng)病則增厚的程度較輕。

糖尿病性周圍神經(jīng)病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)多種多樣，通常根據(jù)臨床病理特征分為以下幾種類型。

1.遠(yuǎn)端型原發(fā)性感覺神經(jīng)病 表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體對稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，是糖尿病周圍神經(jīng)病最常見的類型。多起病隱匿，首先累及下肢遠(yuǎn)端，自下向上進(jìn)展，很少波及上肢。細(xì)有髓纖維受累時表現(xiàn)為痛性周圍神經(jīng)病或痛溫覺缺失，主要癥狀有發(fā)自肢體深部的鈍痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間尤甚。雙下肢有襪套樣的感覺減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失。嚴(yán)重的感覺神經(jīng)病時可累及軀干下半部分的腹側(cè)，背側(cè)不受累，稱為糖尿病軀干多神經(jīng)病，此時如忽略軀干背側(cè)的感覺，查體易誤診為脊髓病。粗有髓纖維受累時主要表現(xiàn)為深感覺障礙，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒等感覺性共濟(jì)失調(diào)癥狀。

2.自主神經(jīng)病 幾乎見于所有病程較長的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累。心血管自主神經(jīng)功能障礙時，表現(xiàn)為心率對活動和深呼吸的調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱，甚至發(fā)展為完全性心臟失神經(jīng)。由于交感縮血管功能減退，易發(fā)生直立性低血壓，起立時出現(xiàn)頭暈、黑?甚至?xí)炟?。胃腸自主神經(jīng)功能癥狀包括食管和胃腸蠕動減慢，胃排空時間延長，即所謂糖尿病胃輕癱癥。其他胃腸功能障礙還包括惡心、嘔吐、腹脹、便秘和腹瀉。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能異常時表現(xiàn)為性功能低下、陽痿、排尿無力，殘余尿多和尿潴留。這種低張力性膀胱易誘發(fā)尿路感染和腎功能衰竭。其他自主神經(jīng)損害的癥狀還有瞳孔異常和汗液分泌障礙，表現(xiàn)為瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍，下肢無汗，頭和手代償性多汗。

3.糖尿病足 是感覺神經(jīng)病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生與自主神經(jīng)功能障礙引起的皮膚干燥、皸裂，小血管病導(dǎo)致的肢端缺血以及肢體痛覺缺失和關(guān)節(jié)變形引發(fā)的足端位置覺異常有關(guān)。臨床表現(xiàn)為足趾、足跟和踝關(guān)節(jié)等處經(jīng)久不愈的潰瘍。

4.少數(shù)患者除有四肢遠(yuǎn)端感覺障礙外，還同時合并遠(yuǎn)端肌無力和肌萎縮，腱反射減低或消失，也可同時合并自主神經(jīng)功能損害，即所謂糖尿病運(yùn)動感覺神經(jīng)病或慢性進(jìn)行性運(yùn)動感覺自主神經(jīng)病。

5.急性或亞急性近端型運(yùn)動神經(jīng)病又稱近端糖尿病神經(jīng)病或癱瘓性糖尿病神經(jīng)炎，1995年由Garland正式命名為糖尿病性肌萎縮(diabetic myoatrophy)。其發(fā)生率為0.8%，肌活檢病理表現(xiàn)為散在或成小群的肌纖維萎縮，兩型纖維均可受累，以1型為主，有時可見靶纖維，肌間質(zhì)明顯增生。神經(jīng)活檢可見軸突變性和脫髓鞘改變同時存在。神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)以近端肌肉和脊旁肌的神經(jīng)分支受累為主，而遠(yuǎn)端很少受累。

近端糖尿病神經(jīng)病可急性、亞急性或隱襲起病，見于各期糖尿病，也可與遠(yuǎn)端運(yùn)動感覺型神經(jīng)病先后發(fā)生。主要累及一側(cè)或兩側(cè)骨盆帶肌，尤其是股四頭肌，此外，髂腰肌、臀肌和大腿的內(nèi)收肌群也可受累。上肢帶肌幾乎不受累。早期為一側(cè)下肢近端肌無力和肌萎縮起病，約半數(shù)逐漸累及雙下肢近端，表現(xiàn)為起立、行走和蹬樓梯困難，常伴有大腿深部和腰骶區(qū)銳痛。

6.糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)病以股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和正中神經(jīng)受累多見。其次為腓腸神經(jīng)、尺神經(jīng)、岡上神經(jīng)和胸長神經(jīng)。一般起病較急，表現(xiàn)為受累的神經(jīng)支配區(qū)突發(fā)疼痛或感覺障礙，肌力減退。

7.糖尿病引起的腦神經(jīng)損害以動眼神經(jīng)麻痹最為常見，其次為展、滑車、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。有時可表現(xiàn)為多數(shù)腦神經(jīng)損害。多為驟然起病，可為單側(cè)或雙側(cè)，也可反復(fù)多次發(fā)作。

8.糖尿病引起的嵌壓性神經(jīng)病主要表現(xiàn)為腕管綜合征、肘管綜合征和跗管綜合征。

電生理檢查：糖尿病周圍神經(jīng)病患者可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和末端運(yùn)動潛伏期延長，反映周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害。肌電圖檢查可見動作電位波幅下降，反映軸突變性。F波潛伏期、傳導(dǎo)速度、波幅和時限的改變可反映近端神經(jīng)的病變，彌補(bǔ)遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定的不足。H反射可測定a運(yùn)動神經(jīng)元的興奮性和運(yùn)動纖維的功能狀態(tài)，為神經(jīng)損害提供依據(jù)。單纖維肌電圖(SFEMG)可通過纖維密度和顫抖(twitch)參數(shù)反映神經(jīng)軸突的發(fā)芽和神經(jīng)再支配情況。

腦脊液檢查：66%的糖尿病周圍神經(jīng)病可有蛋白升高，平均0.6g/L，很少超過1.2g/L，以球蛋白升高為主。有電生理檢查異常但無臨床癥狀的亞臨床期糖尿病周圍神經(jīng)病很少有腦脊液蛋白升高。

蔣雨平根據(jù)WHO糖尿病周圍神經(jīng)病協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)，提出糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.有確定的糖尿病，即符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.四肢或雙下肢有持續(xù)性疼痛和(或)感覺障礙。

3.一側(cè)或雙側(cè)拇趾震動覺減退。

4.雙踝反射消失。

5.主側(cè)(即利手側(cè))腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于同年齡組正常值的1倍標(biāo)準(zhǔn)差。

此外F波和H反射的測定以及單纖維肌電圖可為近端和亞臨床期的糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷提供線索。

糖尿病性周圍神經(jīng)病應(yīng)該做哪些檢查？

1.血糖及糖耐量測定。

2.其他血液檢查 包括肝功、腎功、血沉常規(guī)檢查;風(fēng)濕系列、免疫球蛋白電泳等與自身免疫有關(guān)的血清學(xué)檢查。

3.血清重金屬(鉛、汞、砷、鉈等)濃度檢測。

4.尿液檢查 包括尿糖、尿常規(guī)、本-周蛋白、尿卟啉以及尿內(nèi)重金屬排泄量。

5.腦脊液檢查。

1.肌電圖和神經(jīng)電生理檢查。

2.必要時組織活檢(包括皮膚、腓腸神經(jīng)、肌肉和腎臟)，與其他感覺性周圍神經(jīng)病進(jìn)行鑒別。

糖尿病性周圍神經(jīng)病容易與哪些疾病混淆？

首先是對糖尿病的確診與鑒別。其次是本病應(yīng)與其他感覺性周圍神經(jīng)病和痛性周圍神經(jīng)病進(jìn)行鑒別，糖尿病性肌萎縮應(yīng)與股四頭肌肌病、進(jìn)行性脊髓性肌萎縮以及腰骶神經(jīng)根病變所引起的股四頭肌萎縮相鑒別。

糖尿病性周圍神經(jīng)病可以并發(fā)哪些疾病？

糖尿病的所有并發(fā)癥，都可能與糖尿病性周圍神經(jīng)病同時存在。最常見的是與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變，共同構(gòu)成糖尿病三聯(lián)癥，嚴(yán)重影響糖尿病人的生活質(zhì)量。其他如糖尿病性腦血管病、泌尿生殖系統(tǒng)感染、皮膚感染，也較常見。

糖尿病性周圍神經(jīng)病應(yīng)該如何預(yù)防？

　　主要是防治糖尿病，一級預(yù)防重點(diǎn)是合理膳食，適量運(yùn)動，控制血糖，防止并發(fā)癥。

　　(一)治療

　　1.對癥治療 糖尿病周圍神經(jīng)病的疼痛癥狀可口服苯妥英(苯妥英鈉)0.1g，2～3次/d，也可用卡馬西平0.1g，2～3次/d。疼痛伴有焦慮癥狀的患者可用阿普唑侖0.4mg，2次/d或阿咪替林25mg，2～3次/d，均可獲得滿意療效。吲哚美辛(消炎痛)和吡羅昔康(炎痛喜康)對頑固性的神經(jīng)痛可能有一定療效。糖尿病胃腸輕癱綜合征可用紅霉素來增加胃動素與其受體的結(jié)合，加強(qiáng)胃壁肌收縮，促進(jìn)胃排空。治療方法為紅霉素200～250mg，3～4次/d。目前多用多潘立酮(嗎丁啉)10mg，3次/d。對低張性神經(jīng)膀胱可用新斯的明0.25～0.5mg，肌內(nèi)或皮下注射，同時加用諾氟沙星預(yù)防和治療泌尿系感染。

　　2.病因治療

　　(1)控制糖尿?。簯?yīng)用降糖藥和控制飲食使血糖維持在正常水平是治療和預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病的根本原則。

　　(2)肌醇治療：6g/d，連服6個月，可能取得一定療效。

　　(3)免疫抑制治療：近年發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血清內(nèi)有抗胰島細(xì)胞抗體，且病理可見周圍神經(jīng)血管周圍有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，表明免疫機(jī)制可能參與其發(fā)病。靜脈注射用免疫球蛋白已用于治療糖尿病性肌萎縮，不但可明顯改善肌力，而且可以緩解疼痛。用藥方法為，人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)400mg/(kg·d)，連用5天，然后用潑尼松60mg/d，至少3個月，用時應(yīng)增加胰島素和降糖藥的用量，密切監(jiān)測血糖。也有報道用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤及血漿交換治療有效的。

　　3.促神經(jīng)代謝和神經(jīng)營養(yǎng)治療

　　(1)神經(jīng)營養(yǎng)藥：維生素B1、維生素B6、維生素B12、三磷腺苷(ATP)和煙酸對輕型患者及預(yù)防有益。

　　(2)神經(jīng)節(jié)苷脂：因其具有增強(qiáng)Na -K -ATP酶的活性、刺激神經(jīng)芽生、促進(jìn)神經(jīng)再支配和觸發(fā)神經(jīng)肌肉接頭形成的藥理作用，可改善糖尿病周圍神經(jīng)病的感覺癥狀。用法為：20～40mg/d，肌內(nèi)注射，或40～80mg/d，靜脈點(diǎn)滴。

　　4.中藥治療 由于病理機(jī)制不清，西藥治療無肯定療效，近年來中藥治療本病取得了一些令人鼓舞的結(jié)果。中醫(yī)辨證分析認(rèn)為本病以氣陰兩虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。中藥治療多從活血化瘀、溫補(bǔ)腎氣、益氣養(yǎng)陰的角度著手，標(biāo)本兼顧，并與“重則防標(biāo)，緩則治本”的原則相結(jié)合。

　　(二)預(yù)后

　　糖尿病周圍神經(jīng)病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，合并自主神經(jīng)病的患者有較高的致殘率和死亡危險性，一項(xiàng)前瞻性的隨訪研究顯示有自主神經(jīng)功能癥狀和自主神經(jīng)功能試驗(yàn)異常的患者，2.5年后病死率為44%，5年后病死率為56%，半數(shù)死于腎衰，半數(shù)死于突發(fā)的呼吸循環(huán)驟停和低血糖，以及繼發(fā)于無張力膀胱的泌尿系感染。

　　糖尿病性肌萎縮的患者預(yù)后相對良好，開始起病的數(shù)周內(nèi)進(jìn)展較快，但以后的病程中極其緩慢。約1/5的患者在6～18個月后肌力完全恢復(fù)，其中又有1/5的患者可復(fù)發(fā)。