心內(nèi)膜炎(endocarditis)指各種原因引起的心內(nèi)膜炎癥病變，常累及心臟瓣膜，也可累及室間隔缺損處、心內(nèi)壁內(nèi)膜或未閉動脈導(dǎo)管、動靜脈瘺等處，按原因可分為感染性和非感染性兩大類，非感染性心內(nèi)膜炎包括：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、類風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心內(nèi)膜炎、新生兒急性癥狀性心內(nèi)膜炎等，此處主要闡述感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)在過去常分為急性和亞急性兩個類型。急性者多發(fā)生于原無心臟病的患兒，侵入細(xì)菌毒力較強，起病急驟，進(jìn)展迅速，病程在6周以內(nèi)。亞急性者多在原有心臟病的基礎(chǔ)上感染毒力較弱的細(xì)菌，起病潛隱，進(jìn)展相對緩慢，病程超過6周。

小兒感染性心內(nèi)膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.心臟的原發(fā)病變 92%的感染性心內(nèi)膜炎患者均有原發(fā)心臟病變，其中以先天性心臟病最為多見，約占78%，室間隔缺損最易合并感染性心內(nèi)膜炎，其他依次為法洛四聯(lián)癥、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣二葉畸形、房間隔缺損等;后天性心臟病如風(fēng)濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂綜合征等也可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，隨著小兒心臟外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的小兒心臟病得以糾正、根治，但因此而留置在心腔內(nèi)的裝置或材料(如心內(nèi)補片、人造心臟瓣等)是近年來感染性心內(nèi)膜炎常見的易患因素。

2.病原體 幾乎所有種類的細(xì)菌均可導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，草綠色鏈球菌仍為最常見的致病菌，但所占比例已顯著下降，近年來金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、腸球菌、產(chǎn)氣桿菌等革蘭陰性桿菌引起的感染性心內(nèi)膜炎顯著增多，真菌性心內(nèi)膜炎極少見。立克次體及病毒感染所致的心內(nèi)膜炎甚罕見，少數(shù)情況下，感染性心內(nèi)膜炎由一種以上的病原體引起，常見于人工瓣膜手術(shù)者。其他致病因素如長期應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)激素或免疫抑制藥等。

3.誘發(fā)因素 約1/3的患兒在病史中可找到誘發(fā)因素，常見的誘發(fā)因素為矯治牙病和扁桃體摘除術(shù)。近年來心導(dǎo)管檢查和介入性治療、人工瓣膜置換、心內(nèi)直視手術(shù)的廣泛開展，也是感染性心內(nèi)膜炎的重要誘發(fā)因素之一，其他誘發(fā)因素如長期使用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制藥等。

(二)發(fā)病機制

1.發(fā)病機制 血流動力學(xué)改變造成的內(nèi)皮損傷和菌血癥的發(fā)生，是形成感染性心內(nèi)膜炎最重要的機制。在正常情況下，如有少數(shù)病原體由口腔、鼻、咽部以及皮膚等部位進(jìn)入血流后即被迅速消滅。當(dāng)有器質(zhì)性心血管病變時，病原體可在受損的心瓣膜、心內(nèi)膜或血管內(nèi)膜棲居，周圍有附著的血小板血栓及紅細(xì)胞和白細(xì)胞，并被纖維素所包裹而形成贅生物，形成心內(nèi)膜炎癥。心臟結(jié)構(gòu)異常(如瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心內(nèi)分流)引起的血流動力學(xué)改變是內(nèi)皮損傷的基礎(chǔ)，機制為：高速噴射性血流沖擊內(nèi)膜;瓣膜口狹窄形成壓力階差。大多數(shù)情況下內(nèi)皮損傷發(fā)生在壓力階差的低壓側(cè)。菌血癥的發(fā)生常由侵入性醫(yī)療操作引起，如牙周病手術(shù)后菌血癥的發(fā)生率高達(dá)88%。內(nèi)皮損傷后血小板與纖維蛋白聚集在損傷處，形成無菌性贅生物，如有菌血癥發(fā)生，則形成感染性贅生物。贅生物一旦形成，在血流的持續(xù)沖擊下，將導(dǎo)致贅生物破碎和體內(nèi)器官的栓塞。

2.病理變化

(1)心臟及血管：本病的基本病理改變是心瓣膜、心內(nèi)膜及大血管內(nèi)膜表面附著疣狀感染性贅生物?；顒悠谫樕锓?層：最里層主要由血小板、纖維素、紅細(xì)胞、膠原纖維、壞死組織及細(xì)菌組成;中層由細(xì)菌組成;外層由纖維素與細(xì)菌組成。愈合期最外層被纖維素所覆蓋，中層及內(nèi)層發(fā)生玻璃樣變與鈣化。心瓣膜的贅生物可造成瓣膜潰瘍及穿孔等，還可累及腱索及乳頭肌，使腱索縮短或斷裂，動脈瘤。巨大的贅生物可堵塞瓣膜口，導(dǎo)致急性循環(huán)障礙。贅生物受血流沖擊常有細(xì)微栓子脫落。由于栓子的大小及栓塞部位的不同，可發(fā)生不同的器官栓塞癥狀并引起不同的后果。左心脫落的栓子引起腎、腦、脾、肢體和腸系膜動脈栓塞;右室的栓子引起肺栓塞。其中肺栓塞的發(fā)生率最高。微小栓子栓塞毛細(xì)血管產(chǎn)生皮膚瘀點，在小動脈引起內(nèi)皮細(xì)胞增生及血管周圍炎癥反應(yīng)，形成皮膚的歐氏小結(jié)(Oslers nodes)。感染性栓子栓塞后可發(fā)生以下變化：①栓塞部位遠(yuǎn)端組織發(fā)生缺血性梗死;②栓塞部位附近炎癥擴散;③栓塞部位的動脈內(nèi)膜炎破壞了動脈的彈力層及肌層或微小的栓子栓塞了大動脈壁的營養(yǎng)血管，使大動脈壁壞死形成感染性動脈瘤。就目前研究認(rèn)為歐氏小結(jié)有可能是組織針對感染所產(chǎn)生的免疫性血管炎表現(xiàn)。詹韋斑(Janeways lesion)是含有細(xì)菌和中性粒細(xì)胞的感染性栓子導(dǎo)致的栓塞，并繼發(fā)皮下出血壞死。視網(wǎng)膜可見視丘附近小而蒼白的羅特斑(Roths spots)，常伴有出血灶。

(2)腎臟：腎臟是體循環(huán)栓塞的最常見器官，其病理改變?yōu)椋孩倌I動脈栓塞引起梗死病灶;②局灶性腎小球腎炎;③彌漫性腎小球腎炎。后兩種可能是微小栓塞或腎小球免疫性損傷所致。

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病變廣泛可涉及腦動脈、腦膜、腦室膜、腦實質(zhì)、腦神經(jīng)及脊髓。主要病理改變?yōu)檠軗p傷。微小血管栓塞可造成精神異?；驈浡阅X膜腦炎，發(fā)生出血、水腫、腦軟化及腦膿腫。大腦動脈感染性動脈瘤破裂后發(fā)生腦出血，腦室內(nèi)或蜘蛛膜下腔出血。

(4)免疫機制：在發(fā)病過程中，細(xì)胞介導(dǎo)免疫及體液免疫系統(tǒng)活性增強。多克隆B細(xì)胞和抗原特異性B細(xì)胞的激活導(dǎo)致高γ-球蛋白血癥。腎臟病理表現(xiàn)為有免疫復(fù)合物沉積的局灶性和彌漫性腎小球腎炎。類風(fēng)濕因子和循環(huán)免疫復(fù)合物見于感染性心內(nèi)膜炎，在治理有效時其血漿水平降低。另外，抗心內(nèi)膜抗體、抗內(nèi)膜(Antisarcolemmal)抗體、抗肌纖維膜(Antimyolemmal)抗體和抗核抗體等自身抗體水平也增高。

小兒感染性心內(nèi)膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

(一)發(fā)病原因

1.心臟的原發(fā)病變 92%的感染性心內(nèi)膜炎患者均有原發(fā)心臟病變，其中以先天性心臟病最為多見，約占78%，室間隔缺損最易合并感染性心內(nèi)膜炎，其他依次為法洛四聯(lián)癥、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣二葉畸形、房間隔缺損等;后天性心臟病如風(fēng)濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂綜合征等也可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，隨著小兒心臟外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的小兒心臟病得以糾正、根治，但因此而留置在心腔內(nèi)的裝置或材料(如心內(nèi)補片、人造心臟瓣等)是近年來感染性心內(nèi)膜炎常見的易患因素。

2.病原體 幾乎所有種類的細(xì)菌均可導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，草綠色鏈球菌仍為最常見的致病菌，但所占比例已顯著下降，近年來金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、腸球菌、產(chǎn)氣桿菌等革蘭陰性桿菌引起的感染性心內(nèi)膜炎顯著增多，真菌性心內(nèi)膜炎極少見。立克次體及病毒感染所致的心內(nèi)膜炎甚罕見，少數(shù)情況下，感染性心內(nèi)膜炎由一種以上的病原體引起，常見于人工瓣膜手術(shù)者。其他致病因素如長期應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)激素或免疫抑制藥等。

3.誘發(fā)因素 約1/3的患兒在病史中可找到誘發(fā)因素，常見的誘發(fā)因素為矯治牙病和扁桃體摘除術(shù)。近年來心導(dǎo)管檢查和介入性治療、人工瓣膜置換、心內(nèi)直視手術(shù)的廣泛開展，也是感染性心內(nèi)膜炎的重要誘發(fā)因素之一，其他誘發(fā)因素如長期使用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制藥等。

(二)發(fā)病機制

1.發(fā)病機制 血流動力學(xué)改變造成的內(nèi)皮損傷和菌血癥的發(fā)生，是形成感染性心內(nèi)膜炎最重要的機制。在正常情況下，如有少數(shù)病原體由口腔、鼻、咽部以及皮膚等部位進(jìn)入血流后即被迅速消滅。當(dāng)有器質(zhì)性心血管病變時，病原體可在受損的心瓣膜、心內(nèi)膜或血管內(nèi)膜棲居，周圍有附著的血小板血栓及紅細(xì)胞和白細(xì)胞，并被纖維素所包裹而形成贅生物，形成心內(nèi)膜炎癥。心臟結(jié)構(gòu)異常(如瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心內(nèi)分流)引起的血流動力學(xué)改變是內(nèi)皮損傷的基礎(chǔ)，機制為：高速噴射性血流沖擊內(nèi)膜;瓣膜口狹窄形成壓力階差。大多數(shù)情況下內(nèi)皮損傷發(fā)生在壓力階差的低壓側(cè)。菌血癥的發(fā)生常由侵入性醫(yī)療操作引起，如牙周病手術(shù)后菌血癥的發(fā)生率高達(dá)88%。內(nèi)皮損傷后血小板與纖維蛋白聚集在損傷處，形成無菌性贅生物，如有菌血癥發(fā)生，則形成感染性贅生物。贅生物一旦形成，在血流的持續(xù)沖擊下，將導(dǎo)致贅生物破碎和體內(nèi)器官的栓塞。

2.病理變化

(1)心臟及血管：本病的基本病理改變是心瓣膜、心內(nèi)膜及大血管內(nèi)膜表面附著疣狀感染性贅生物?；顒悠谫樕锓?層：最里層主要由血小板、纖維素、紅細(xì)胞、膠原纖維、壞死組織及細(xì)菌組成;中層由細(xì)菌組成;外層由纖維素與細(xì)菌組成。愈合期最外層被纖維素所覆蓋，中層及內(nèi)層發(fā)生玻璃樣變與鈣化。心瓣膜的贅生物可造成瓣膜潰瘍及穿孔等，還可累及腱索及乳頭肌，使腱索縮短或斷裂，動脈瘤。巨大的贅生物可堵塞瓣膜口，導(dǎo)致急性循環(huán)障礙。贅生物受血流沖擊常有細(xì)微栓子脫落。由于栓子的大小及栓塞部位的不同，可發(fā)生不同的器官栓塞癥狀并引起不同的后果。左心脫落的栓子引起腎、腦、脾、肢體和腸系膜動脈栓塞;右室的栓子引起肺栓塞。其中肺栓塞的發(fā)生率最高。微小栓子栓塞毛細(xì)血管產(chǎn)生皮膚瘀點，在小動脈引起內(nèi)皮細(xì)胞增生及血管周圍炎癥反應(yīng)，形成皮膚的歐氏小結(jié)(Oslers nodes)。感染性栓子栓塞后可發(fā)生以下變化：①栓塞部位遠(yuǎn)端組織發(fā)生缺血性梗死;②栓塞部位附近炎癥擴散;③栓塞部位的動脈內(nèi)膜炎破壞了動脈的彈力層及肌層或微小的栓子栓塞了大動脈壁的營養(yǎng)血管，使大動脈壁壞死形成感染性動脈瘤。就目前研究認(rèn)為歐氏小結(jié)有可能是組織針對感染所產(chǎn)生的免疫性血管炎表現(xiàn)。詹韋斑(Janeways lesion)是含有細(xì)菌和中性粒細(xì)胞的感染性栓子導(dǎo)致的栓塞，并繼發(fā)皮下出血壞死。視網(wǎng)膜可見視丘附近小而蒼白的羅特斑(Roths spots)，常伴有出血灶。

(2)腎臟：腎臟是體循環(huán)栓塞的最常見器官，其病理改變?yōu)椋孩倌I動脈栓塞引起梗死病灶;②局灶性腎小球腎炎;③彌漫性腎小球腎炎。后兩種可能是微小栓塞或腎小球免疫性損傷所致。

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病變廣泛可涉及腦動脈、腦膜、腦室膜、腦實質(zhì)、腦神經(jīng)及脊髓。主要病理改變?yōu)檠軗p傷。微小血管栓塞可造成精神異?；驈浡阅X膜腦炎，發(fā)生出血、水腫、腦軟化及腦膿腫。大腦動脈感染性動脈瘤破裂后發(fā)生腦出血，腦室內(nèi)或蜘蛛膜下腔出血。

(4)免疫機制：在發(fā)病過程中，細(xì)胞介導(dǎo)免疫及體液免疫系統(tǒng)活性增強。多克隆B細(xì)胞和抗原特異性B細(xì)胞的激活導(dǎo)致高γ-球蛋白血癥。腎臟病理表現(xiàn)為有免疫復(fù)合物沉積的局灶性和彌漫性腎小球腎炎。類風(fēng)濕因子和循環(huán)免疫復(fù)合物見于感染性心內(nèi)膜炎，在治理有效時其血漿水平降低。另外，抗心內(nèi)膜抗體、抗內(nèi)膜(Antisarcolemmal)抗體、抗肌纖維膜(Antimyolemmal)抗體和抗核抗體等自身抗體水平也增高。

小兒感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血液檢查 常見的血象為進(jìn)行性貧血，多為正細(xì)胞性貧血與白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞升高。血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽性。當(dāng)合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎、嚴(yán)重心衰或缺氧造成紅細(xì)胞增多癥時，血清球蛋白常常增多，甚至白蛋白、球蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高，γ-球蛋白升高，循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類風(fēng)濕因子陽性。

2.血培養(yǎng) 血細(xì)菌培養(yǎng)陽性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在1周以上，且原有心臟病者，均應(yīng)積極反復(fù)多次進(jìn)行血培養(yǎng)，以提高陽性率，若血培養(yǎng)陽性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗。

3.尿液檢查 尿常規(guī)有紅細(xì)胞，發(fā)熱期可出現(xiàn)蛋白尿。

4.心電圖 由于心肌可以同時存在多種病理改變，因此可能出現(xiàn)致命的室性心律失常。房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導(dǎo)阻滯、右束枝阻滯、左前或左后分支阻滯均有報道，提示心肌化膿灶或炎性反應(yīng)加重。

5.超聲心動圖 超聲心動圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物，因此對診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助，此外在治療過程中超聲心動圖還可動態(tài)觀察贅生物大小、形態(tài)、活動和瓣膜功能狀態(tài)，了解瓣膜損害程度，對決定是否做換瓣手術(shù)有參考價值。該檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病。

6.CT檢查 對懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時做CT，了解病變的部位范圍。

小兒感染性心內(nèi)膜炎容易與哪些疾病混淆？

臨床上感染性心內(nèi)膜炎要和許多疾病相鑒別：

1.發(fā)熱性疾病 如以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，需與傷寒、敗血癥、結(jié)核、風(fēng)濕熱和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相鑒別。

2.心力衰竭 以心力衰竭為主要表現(xiàn)伴有低熱或無發(fā)熱者，應(yīng)與心臟病并發(fā)心力衰竭相鑒別。

3.風(fēng)濕性心肌炎 活動性風(fēng)濕性心肌炎與本病的鑒別較困難，因二者均可有發(fā)熱、貧血、血沉增快以及心臟損害，但如有栓塞、脾大、血尿、杵狀指及血培養(yǎng)陽性，特別是二維超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)有較大贅生物，則支持感染性心內(nèi)膜炎的診斷。

4.左房黏液瘤 有時本病和左房黏液瘤不易鑒別，但感染性心內(nèi)膜炎患兒贅生物出現(xiàn)在左心房內(nèi)少見。

5.手術(shù)后心內(nèi)膜炎 需與下列兩種疾病相鑒別：

(1)心包切開綜合征：發(fā)生于切開心包的心臟手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周，表現(xiàn)為發(fā)熱，胸痛，心包腔和(或)胸腔積液，白細(xì)胞增多，血沉增快，有時發(fā)生心包填塞，需行心包穿刺排出積液。本癥為自限性疾病，口服阿司匹林或激素有效。

(2)術(shù)后灌注綜合征：多于體外循環(huán)后3～6周發(fā)病，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、納差、肝脾大、胸腔積液及不典型淋巴細(xì)胞增多等。本癥因術(shù)中用血時巨細(xì)胞包涵體病毒污染所致，亦為自限性疾病。治療方法與心包切開綜合征相同。

小兒感染性心內(nèi)膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

毒力較強的病原體如金黃色葡萄球菌感染，起病多急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、盜汗及虛弱等全身癥狀，以膿毒敗血癥為主。肝、腎、脾、腦深部軟組織可發(fā)生膿腫，或并發(fā)肺炎、心包炎、腦膜炎、腹膜炎及骨髓炎等。栓塞現(xiàn)象較多見。病情進(jìn)展急劇，可在數(shù)天或數(shù)周危及生命。如早期搶救，可在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)健康。心瓣膜損傷嚴(yán)重者，恢復(fù)后可遺留慢性心臟瓣膜病。

小兒感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生極為重要。有先天性或風(fēng)濕性心臟病患兒平時應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，防止齒齦炎、齲齒;預(yù)防感染;若施行口腔手術(shù)、扁桃體摘除術(shù)、心導(dǎo)管和心臟手術(shù)時，可于術(shù)前1～2h及術(shù)后48h內(nèi)肌注青霉素80萬U/d，或長效青霉素120萬U 一劑。青霉素過敏者，可選用頭孢菌素類或萬古霉素靜脈注射一次，然后改口服紅霉素30mg/(kg·d)，分4次服用，連續(xù)2天。

小兒感染性心內(nèi)膜炎治療前的注意事項

(一)治療總的原則是積極抗感染、加強支持療法，但在應(yīng)用抗生素之前必須先做幾次血培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以期對選用抗生素及劑量提供指導(dǎo)。

1.抗生素 應(yīng)用原則是早期、聯(lián)合應(yīng)用、劑量足、選用敏感的殺菌藥，療程要長。在具體應(yīng)用時對不同的病原菌感染選用不同的抗生素：

(1)草綠色鏈球菌：首選青霉素G 2000萬U/d，分4次，每6小時1次，靜脈滴注，療程4～6周;加慶大霉素4～6mg/(kg·d)，每8小時1次，療程2周;對青霉素過敏者可選用頭孢菌素類或萬古霉素。

(2)金黃色葡萄球菌：對青霉素敏感者選用青霉素G 2000萬U/d，加慶大霉素，用法同上;青霉素耐藥才選用苯唑西林(新青霉素Ⅱ)或萘夫西林(新青霉素Ⅲ)200～300mg/(kg·d)，分4次，每6小時1次靜脈滴注。治療不滿意或?qū)η嗝顾剡^敏者選用頭孢菌素類或萬古霉素：40～60mg/(kg·d)，分2～3次靜脈滴注，療程6～8周。

(3)革蘭陰性桿菌或大腸埃希桿菌：選用氨芐西林(氨芐青霉素)300mg/(kg·d)，分4次，每6小時1次靜脈滴注，療程4～6周，或用頭孢哌酮(頭孢氧哌唑)或頭孢曲松(頭孢噻肟三嗪)200mg/(kg·d)，分4次，每6小時1次靜脈滴注，療程4～6周，加用慶大霉素2周。銅綠假單胞菌感染可加用羥芐西林(羥芐青霉素)200～400mg/(kg·d)，分4次，每6小時1次靜脈滴注。

(4)真菌;應(yīng)停用抗生素，選用兩性霉素B 0.1～0.25mg/(kg·d)，以后每天逐漸增加至1mg/(kg·d)，靜脈滴注1次，可合用氟胞嘧啶50～150mg/(kg·d)，分3～4次服用。

(5)病原菌不明或術(shù)后者：選用萘夫西林(新青霉素Ⅲ)加氨芐西林(氨芐青霉素)及慶大霉素，或頭孢菌素類;或萬古霉素。上述抗感染藥物應(yīng)連用4～8周，用至體溫正常，栓塞現(xiàn)象消失，血象、血沉恢復(fù)正常，血培養(yǎng)陰性后逐漸停藥。

2.一般治療 包括細(xì)心護(hù)理，保證病人充足的熱量供應(yīng)，可少量多次輸新鮮血或血漿，也可輸注人血丙種球蛋白。

3.手術(shù)治療 近年來早期外科治療感染性心內(nèi)膜炎取得了良好效果。對心臟贅生物和荇染的人造代用品清創(chuàng)、修復(fù)或置換損害的瓣膜，挽救了嚴(yán)重病人，提高了治愈率，手術(shù)指征：

(1)瓣膜功能不全引起的中、重度心力衰竭。

(2)贅生物阻塞瓣膜口。

(3)反復(fù)發(fā)生栓塞。

(4)真菌感染。

(5)經(jīng)最佳抗生素治療無效。

(6)新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。

(二)預(yù)后在應(yīng)用抗生素治療前本病的病死率幾乎為100%。經(jīng)合理應(yīng)用抗生素治療以來，近年病死率已下降為20%～25%。約有半數(shù)患兒可發(fā)生各種并發(fā)癥，如充血性心力衰竭、腦栓塞、肺栓塞、心臟瓣膜破壞、腱索斷裂、動脈瘤形成等，殘留嚴(yán)重瓣膜損傷者，需進(jìn)行瓣膜修復(fù)或置換術(shù)。