甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時，甲狀腺素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。有時僅次于甲亢危象，是甲亢病人死亡的重要原因。

甲亢性心臟病的發(fā)病是超生理量的甲狀腺激素作用于心臟，使心肌代謝加速，心肌缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，心肌變性肥大，房室傳導(dǎo)時間縮短和心房細(xì)胞不應(yīng)期縮短，冠狀動脈痙攣和血液動力學(xué)改變等多種因素共同作用的結(jié)果。目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭為其必備癥狀和體征，但須除外其他原因的心臟病。

本病的心律失常，以房性早搏為多見，其次為心房纖顫，并可見到心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速及房室傳導(dǎo)阻滯。病程較長、病情嚴(yán)重的甲亢患者，由于高排出量的影響，使心臟負(fù)荷加重，可致心臟增大。在心律失常和心臟增大的基礎(chǔ)上可致心力衰竭。至于心絞痛和心肌梗塞在甲亢性心臟病中則較為少見。

甲亢性心臟病隨著甲亢的治愈或控制，心臟病變可以消失，也可繼續(xù)存在，甚至成為永久性后遺癥（如永久性的心臟增大

甲亢性心臟病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

甲狀腺功能亢進(jìn)可引發(fā)心臟的異常，稱之為甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(甲亢性心臟病)。但不少甲亢病人可同時伴有原來已經(jīng)存在的心臟病，如動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病以及先天性心臟病等。有稱感染可以是引起甲亢心臟病的一個誘因。

動物實(shí)驗業(yè)已證明，甲狀腺素可以引起鼠的心肌肥厚。在臨床觀察中，原來有甲亢性心臟病患者，在甲亢經(jīng)過處理治愈以后，其中60%其心臟病未經(jīng)特殊治療也隨甲亢的好轉(zhuǎn)而緩解。甲亢心臟病可以是獨(dú)立存在的，也可以是在原有其他病因所致心臟病的基礎(chǔ)之上發(fā)生的，此時，甲亢僅僅是使原有心臟病的病情加劇的激發(fā)因素。

病理學(xué)所見甲亢心臟病的心肌無特異的病理變化。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.甲狀腺激素對心臟的作用

(1)甲狀腺激素對心臟的間接作用：甲亢時甲狀腺激素分泌過多，造成代謝亢進(jìn)、機(jī)體耗氧量增加、產(chǎn)熱過多，血流動力學(xué)隨之發(fā)生明顯改變以適應(yīng)高代謝狀態(tài)。可使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，全身循環(huán)血容量可增加10%以上;血流速度加快，靜脈回流量增加，因而心臟負(fù)荷量大大增加。心臟長期持續(xù)性負(fù)荷過重，功能和形態(tài)均發(fā)生異常改變，出現(xiàn)代償性心臟肥大，最后導(dǎo)致心衰。主要是右心衰竭常見，原因是回心血量增多，肺動脈及右心室壓力顯著增加，加之右心室心肌儲備能力較左心室差。

(2)甲狀腺激素對心臟的直接作用：①心肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面有甲狀腺素受體，甲狀腺素可直接作用于心肌，加速心肌代謝和耗氧過程;增加心肌細(xì)胞鈣的儲存，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸、鈣離子濃度增加，鉀離子濃度降低，各種心肌纖維不應(yīng)期縮短，興奮閾降低。這是甲亢病人發(fā)生房顫和其他心律失常的一個原因。②心肌代謝過程改變。甲狀腺激素可激活心肌細(xì)胞上ATP酶，使cAMP增加，激起類兒茶酚胺的作用，增加心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性;對缺氧的敏感性升高，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、短暫性栓塞及微循環(huán)障礙等，是造成心絞痛的主要因素。③甲狀腺素的直接作用可使心臟活動加強(qiáng)即心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)和心肌耗氧量增加。這在初期具有適應(yīng)的意義，但由于心率持續(xù)地加速(包括在休息狀態(tài)下)，心臟舒張期明顯縮短，心肌恢復(fù)不完全，長期處于疲勞狀態(tài)，使心肌對心肌缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退。久之則心臟儲備能力耗竭，可發(fā)生心力衰竭。④甲狀腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性改變，如心肌內(nèi)可見到淋巴細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、脂肪浸潤，纖維變性，甚至局灶性缺血壞死，稱之為甲亢性心肌病。這些病理改變會造成甲亢性心臟病，尤其是心律失?；騻鲗?dǎo)異常的原因之一。

2.腎上腺素能活性增強(qiáng) 甲亢病人均有腎上腺素能和兒茶酚胺敏感性增加，可出現(xiàn)心動過速及心律失常等。

甲亢性心臟病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.甲亢與心律失常 甲亢時心律失常最常見，包括竇性心動過速、房性期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心室撲動、心房纖顫，其中最常見者為房顫。據(jù)報道，大約有5%～15%甲亢患者并發(fā)房顫，隨年齡的增長發(fā)生率升高。部分病人可以房顫為惟一癥狀而就診。一個大型研究提示，新近發(fā)生的房顫有近1%是由甲亢所致，而13%的原因不明的房顫也有甲亢的生化證據(jù)，因此，對新近發(fā)生的房顫都應(yīng)行常規(guī)的甲狀腺功能檢查以排除甲亢。偶見有甲亢并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯，其發(fā)生機(jī)制可能與甲亢所致的心肌組織學(xué)改變有關(guān)，心肌可有淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤及線粒體的病理改變，當(dāng)這些病理變化波及心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。

甲亢房顫的病理生理基礎(chǔ)尚未完全明了。多發(fā)性折返環(huán)路的形成是房顫的基礎(chǔ)。甲亢時心肌細(xì)胞Na -K -ATP酶的活性增強(qiáng)，促進(jìn)Na 外流，K 內(nèi)流影響心肌細(xì)胞電生理。試驗性甲亢時最顯著的電生理異常是單個心房肌細(xì)胞的動作電位時間縮短，結(jié)果心房的電興奮性增高，房顫即有可能隨之發(fā)生。

2.甲亢與心臟增大 久而未治的甲亢可引起突出的心臟形狀改變，包括心房或心室擴(kuò)大、心臟重量增加、心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維間隙增寬，這些改變在甲狀腺功能恢復(fù)正常后可以改善或逆轉(zhuǎn)。甲亢心臟增大的原因：①高動力循環(huán)狀態(tài)：T3、T4升高引起顯著的血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為外周組織及心肌耗氧量增多，循環(huán)血容量增加，心輸出量增高，心臟長期容量負(fù)荷過重，可致心臟擴(kuò)大;②T3升高可直接促進(jìn)心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細(xì)胞的生長，引起心肌肥大;③甲狀腺激素的作用可獨(dú)立于或相加于兒茶酚胺的作用，增加了內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，通過β受體介導(dǎo)而致心肌肥大;④腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和心鈉素(ANP)的作用，甲亢時周圍組織的血管擴(kuò)張，使腎血流減少，有效灌注壓下降，從而激活RAAS，導(dǎo)致水鈉潴留，盡管ANP也升高，但不足以對抗已激活的RAAS。

3.甲亢與心衰 據(jù)報道，甲亢患者充血性心衰的發(fā)生率大約6%，年齡大于60歲，病程長者更易發(fā)生。心衰的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①甲亢時高動力循環(huán)狀態(tài)使心肌負(fù)荷長期過重，可致心臟增大，心輸出量增加;②心肌耗氧量增加，能量代謝障礙;③快速型心律失常，尤其是房顫，致心排出量下降;④RAAS激活可導(dǎo)致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特點(diǎn)是以右心衰為多見，也可發(fā)生左心衰。我們曾對住院的68例甲亢心臟病患者彩色多普勒超聲心動圖分析顯示：大部分患者表現(xiàn)有雙側(cè)心房擴(kuò)大，以左房更多見，尤其房顫者易出現(xiàn)左房擴(kuò)大，雙側(cè)心室擴(kuò)大又以右室大明顯;瓣膜反流現(xiàn)象常見，盡管有右心衰存在，但心衰射血分?jǐn)?shù)(EF)仍可在正常范圍內(nèi)。少見有頑固性心衰，可能為自身免疫相關(guān)的心肌病所致。

4.心絞痛和心肌梗死 甲亢性心臟病發(fā)生心絞痛較少，多為冠狀動脈供血相對不足，以胸前或胸部沉重感多見，心肌梗死者不多見，與冠脈痙攣、微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)異常有關(guān)。

由于甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn)沒有顯著的特異性，所以易與其他心血管疾病混淆，造成臨床上的誤診或漏診，特別在老年人中。一方面，患者多有長期的心血管病史(如冠心病、高心病或肺心病等)，且甲亢的典型癥狀又缺如，就掩蓋了甲亢性心臟病的表現(xiàn)，造成心血管治療效果不佳甚或無效，同時也延誤了甲亢的治療時間;另一方面，已確診甲亢的患者，其心血管方面的癥狀是由其他疾病引起的，卻又被誤診為甲亢性心臟病，也會導(dǎo)致治療效果的下降及治療時機(jī)的延誤，給病人造成生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的損失。綜合各方面，甲亢性心臟的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：①確診為甲亢;②甲亢伴有1項或1項以上的心臟異常;(包括心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音);③排除其他原因引起的心臟病;④正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本消失。

甲亢性心臟病應(yīng)該做哪些檢查？

1.甲狀腺吸131Ⅰ率檢查 131Ⅰ檢查吸碘高峰前移、升高。

2.甲狀腺激素的測定 甲功異常：血清T3，T4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4等升高。

1.X線檢查心臟擴(kuò)大，心臟搏動有力。肺動脈弓突出，心臟呈興奮性高動力型球形甲亢心。如有長期心房纖顫或心力衰竭者，可見心影增大。有嚴(yán)重心力衰竭時，心影向兩側(cè)擴(kuò)大。

2.心電圖檢查

(1)左室肥大：左室肥大的心電圖應(yīng)看作是左室衰弱的征象，因此，當(dāng)甲亢病人具有ECG變化時，可能發(fā)生心衰。

(2)ST-T改變：ST-T病理性下降和T波改變(降低、雙向、倒置)主要見于重癥甲亢。甲亢經(jīng)有效治療后，絕大多數(shù)ST-T改變可減輕或消失。

(3)甲亢P波：甲亢病人心電圖有P波變化的為26.2%?？稍冖?、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“不典型的肺型P波”或低振幅的雙峰變型P波，稱為甲亢P波。甲亢初期可出現(xiàn)高大P波，疾病進(jìn)展期波幅降低。

(4)P-Q間期改變：甲亢時P-Q間期延長者為1.7%～4.6%，亦有報道為5.5%。一般認(rèn)為，這種傳導(dǎo)延遲是一種功能性變化。

(5)高T波：高振幅T波常見于輕型甲亢，而且在疾病的進(jìn)展期振幅降低。重型甲亢高T波僅為14%。

(6)Q-T間期：Q-T間期延長較縮短多見。

甲亢性心臟病容易與哪些疾病混淆？

1.冠心病 甲亢性心臟病尤中、老年患者，伴有心絞痛、心房纖顫和心肌缺血心電圖改變時常易誤診為冠心病。因此，對具有診斷冠心病標(biāo)準(zhǔn)的中、老年人，雖無典型或明顯的甲亢征象，如有下列情況時，應(yīng)進(jìn)一步做有關(guān)甲亢方面的檢查：

(1)心絞痛、陣發(fā)心房纖顫或心肌缺血的心電圖改變，經(jīng)擴(kuò)冠等藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)。

(2)長時間喪失勞動力之后發(fā)生心衰。

(3)有不可解釋的進(jìn)行性消瘦、腹瀉或血脂明顯降低者。

(4)有代謝升高與交感神經(jīng)興奮的征象。

(5)伴有甲亢的癥狀，如多汗、焦慮、興奮、失眠(易被誤診為神經(jīng)官能癥的表現(xiàn))以及周期性癱瘓或明顯肌無力等。

2.心房纖顫 甲亢性心臟病因心房長期承受過度負(fù)擔(dān)，易于發(fā)生心房纖顫，這與高血壓病的二尖瓣狹窄發(fā)生心房纖顫的機(jī)制相似。冠心病等其他心臟病也可發(fā)生心房纖顫。甲亢心所致心房纖顫有如下特點(diǎn)：以45歲以上的甲亢患者較為多見;初為陣發(fā)性，繼之竇性心律與陣發(fā)性心房纖顫交替出現(xiàn)，最后可發(fā)展為持續(xù)性房顫;房顫多為快速型，心室率甚快多>130次/min，而冠心病房顫心室率常<130次/min;對洋地黃反應(yīng)差，用一般抗心律失常藥物無效;病程長;藥物或手術(shù)治療控制甲亢后心房纖顫可隨之消失。甲亢被控制后并經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)仍不消失，則要考慮有無冠心病。要注意尋找甲亢癥的各方面證據(jù)，并除外或證實(shí)其他引起房顫的心臟病，多可做出鑒別。

3.心力衰竭 甲亢性心臟病出現(xiàn)心衰者以右心衰竭為主，伴發(fā)心房纖顫者易發(fā)生心力衰竭;在心衰時因心臟擴(kuò)大，可出現(xiàn)二尖瓣反流與狹窄的雜音，可伴有心尖區(qū)舒張期雜音與肺動脈區(qū)第二心音增強(qiáng)，這種情況往往被誤診為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病、三尖瓣反流等。

4.風(fēng)濕性心臟病 甲亢病人心尖部無震顫，心尖部可聞及收縮期雜音，肺動脈區(qū)更為響亮。心尖部雜音不向腋下傳導(dǎo)，且很少舒張期雜音，一般也不發(fā)生肺部感染、急性肺水腫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，對洋地黃反應(yīng)也不佳，風(fēng)濕性心臟病人則相反。

雖然大部分甲亢病人很少有舒張期雜音，但少數(shù)病人則可能存在舒張期雜音，這時需與二尖瓣狹窄的病人相鑒別。

5.其他 如甲亢時代謝旺盛，可有心動過速和低熱癥狀，且因分解代謝亢進(jìn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，可被誤診為風(fēng)濕熱;甲亢時機(jī)體耗氧量增加，有時因肌病造成呼吸性肌無力，可出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難等，也可被誤診為肺心病;甲亢時胸骨左緣或心底部收縮期雜音，如同時伴有甲亢性肢端病如杵狀指(趾)者，亦可誤診為先天性心臟病;甲亢時易出現(xiàn)心律失常，如室上速、房顫、房早、偶爾可發(fā)生預(yù)激綜合征的心電圖表現(xiàn)，而誤診為預(yù)激綜合征;淡漠型甲亢的臨床表現(xiàn)近似甲狀腺功能減退，此型甲亢易伴發(fā)甲亢性心臟病，也易被誤診為各種心臟病。因此，要提高對甲亢性心臟病的警覺，對病人出現(xiàn)的多系統(tǒng)的癥狀應(yīng)認(rèn)真全面分析，減少誤診。

甲亢性心臟病可以并發(fā)哪些疾病？

1.心絞痛和心肌梗死 甲亢并發(fā)心絞痛的發(fā)生率為0.5%～20%，甚至高達(dá)20%～25%。多見于重癥甲亢和40歲以上病人，但最年輕者僅18歲。女性多于男性。是心肌耗氧急劇增加和氧運(yùn)輸不相適應(yīng)所致。即使在安靜狀態(tài)下，甲亢病人的心肌耗氧量也升高，因此，甲亢病人可發(fā)生安靜型心絞痛。甲亢合并冠心臟病者確定手術(shù)治療時宜慎重，因為有發(fā)生心肌梗死的可能性。甲亢性心絞痛經(jīng)有效治療甲亢后，一般可消失，小部分病人仍有心絞痛存在。

甲亢病人很少發(fā)生心肌梗死，其原因在于沒有發(fā)生動脈血栓的條件。甲亢病人脂代謝的特征為膽固醇、β-脂蛋白和卵磷脂水平降低，卵磷脂/膽固醇指數(shù)升高。甲亢時血流速度加快，血凝固性降低，抗凝系統(tǒng)活性升高。甲亢伴發(fā)心肌梗死，主要見于老年人，最常見于甲亢與動脈硬化并存的病人。

2.二尖瓣脫垂(MVP) 甲亢合并MVP幾率極高，為42.5%。其原因為：Graves病與MVP均可能是遺傳性疾病，二者的共同病因是免疫系統(tǒng)紊亂;MVP是一種常見的心臟異常，可能屬二者耦合并存;甲亢病人兒茶酚胺過多，可引起心臟的局部變性和炎性病變，當(dāng)然也可累及二尖瓣。因此，當(dāng)甲亢病人出現(xiàn)胸痛、氣短或極度憂慮等神經(jīng)精神癥狀時，特別是心前區(qū)聞及非噴射性喀喇音，要高度懷疑MVP的存在，應(yīng)做UCG檢查。本病可隨甲亢痊愈而消失。

甲亢性心臟病應(yīng)該如何預(yù)防？

關(guān)鍵在于對甲亢做出早期診斷，并及時給予適當(dāng)治療，對有早期甲亢性心臟病跡象的患者應(yīng)盡快控制甲亢。

1．未病先預(yù)防：情志因素在甲亢的發(fā)病中具有重要的作用。《濟(jì)生方.癭瘤論治》說：“癭瘤者，多由熹怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉?！惫?，預(yù)防甲亢我們在日常生活中首先應(yīng)保持精神愉快.心情舒暢。其次合理飲食避免刺激性食物，同樣是重要的預(yù)防措施，同時起居規(guī)，勿枉作勞；扶助脾胃，增強(qiáng)體質(zhì)提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要。

2．既病防傳變：防病于未然，是最理想的預(yù)防。但若甲亢已發(fā)生，則應(yīng)早期確診，早期治療，以防止本病的傳變，即防止病情發(fā)展加重和并發(fā)癥的發(fā)生。《素問.玉機(jī)真藏論篇》云：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝?！币蚨鶕?jù)甲亢并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律，采取預(yù)防性措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，控制疾病的轉(zhuǎn)變。

3．愈后防復(fù)發(fā)：俗語說：“ 病來如山倒，病去如抽絲?！毙蜗蟮谋扔鞑『髾C(jī)體尚有一個待恢復(fù)的狀態(tài)。津液耗傷有一個恢復(fù)的過成此時若不慎重，原有的病情有可能遷延和復(fù)發(fā)。因此，初愈階段，藥物、飲食、精神、藥膳等要綜合調(diào)理，并要定期檢查，認(rèn)真監(jiān)控，是病后防止復(fù)發(fā)的重要措施。

4．總的來說：①沿海地區(qū)應(yīng)注意膳食中含碘食物，建議勿用高碘飲食防止碘甲亢;

②內(nèi)陸地區(qū)(缺碘地區(qū))補(bǔ)碘應(yīng)有限制，服用甲狀腺片劑也應(yīng)有時限；

③普查身體健康時應(yīng)加測甲狀腺B超或甲狀腺功能，以早期發(fā)現(xiàn)甲亢患者，被動發(fā)現(xiàn)甲亢患者時病情多有延誤2～3年之久。

④避免精神誘因，生活規(guī)律、勞逸結(jié)合對預(yù)防發(fā)病有好處。

甲亢性心臟病的治療及注意事項

(一)治療

1.控制甲亢 甲亢性心臟病的治療效果，關(guān)鍵在于早期診斷、盡快控制甲亢。對甲亢本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物、甲狀腺次全切除術(shù)和放射性碘治療。