先天性肌強(qiáng)直(congenital myotonia)是以肌強(qiáng)直和肌肥大為主要臨床表現(xiàn)的一種遺傳性肌病。分為常染色體顯性(AD)遺傳和隱性(AR)遺傳兩型。

先天性肌強(qiáng)直(congenital myotonia)首先由Charles Bell(1832)及Leyden(1874)報(bào)道，丹麥醫(yī)生Thomsen(1876)詳細(xì)描述他本人及其家族中4代20個(gè)成員罹患此病，表現(xiàn)為“隨意運(yùn)動(dòng)肌強(qiáng)直性痛性痙攣，伴遺傳性精神障礙”，精神異?？赡苤皇桥既滑F(xiàn)象。

先天性肌強(qiáng)直是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

目前認(rèn)為本病是一種骨骼肌離子通道病。系因位于染色體7q32部位編碼該離子通道的基因突變所致。

(二)發(fā)病機(jī)制

本病缺乏形態(tài)學(xué)改變，個(gè)別肌纖維的肌強(qiáng)直現(xiàn)象非常明顯，推測(cè)肌纖維膜可能存在生理學(xué)改變或肌纖維傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)異常。應(yīng)用箭毒后肌強(qiáng)直仍持續(xù)，肌電圖顯示收縮肌纖維張力緩慢下降，是微小電位持續(xù)存在所致。刺激單一肌纖維發(fā)現(xiàn)，只有連續(xù)刺激才能得到肌強(qiáng)直性后放電，強(qiáng)直性肌纖顫電位逐漸減小。

先天性肌強(qiáng)直的動(dòng)物模型肌強(qiáng)直性山羊肌肉體外研究發(fā)現(xiàn)，肌強(qiáng)直過(guò)度興奮性(反復(fù)點(diǎn)火和后放電)是橫管系統(tǒng)氯離子電導(dǎo)減低所致，人類(lèi)肌強(qiáng)直肌肉也證實(shí)氯離子電導(dǎo)減低、強(qiáng)直性肌纖維膜高興奮狀態(tài)與異常鈉通道再開(kāi)放有關(guān)。

致病基因位于7q32編碼骨骼肌氯通道主要部分的CLCN1基因，包括23個(gè)外顯子，已發(fā)現(xiàn)30余個(gè)點(diǎn)突變和3個(gè)基因缺失(Plassart-Schies etal，1998;Fred etal，1999)，氯通道基因突變表現(xiàn)型包括隱性和顯性。肌強(qiáng)直藥物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，阻斷50%的生理性氯電流不足以產(chǎn)生強(qiáng)直性活動(dòng)，可解釋隱性突變(可完全破壞蛋白功能) 雜合攜帶者盡管氯電流下降50%，但臨床不出現(xiàn)肌強(qiáng)直。顯性肌強(qiáng)直氯電流常見(jiàn)激活曲線向正性膜電位漂移，使整個(gè)氯電導(dǎo)下降，有時(shí)漂移程度與臨床嚴(yán)重性不一致，如Gin-552-Arg引起大的電位漂移，臨床表現(xiàn)卻很輕(Kubisch etal，1998)。Levior肌強(qiáng)直(Levior’s myotonia)是顯性遺傳性先天性肌強(qiáng)直，由DeJong命名。與Thomsen病相比，癥狀輕微，發(fā)作較晚。Lehmann-Horn等發(fā)現(xiàn)2例Levior肌強(qiáng)直家系患者具有與Thomsen病同樣的遺傳缺陷氯離子通道(CLCN1)突變，因此，Levior肌強(qiáng)直似乎是輕型Thomsen病。

先天性肌強(qiáng)直有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.通常自出生就存在全身性肌強(qiáng)直，不伴肌無(wú)力和肌萎縮，至兒童早期癥狀才進(jìn)展，成年期趨于穩(wěn)定。肌肉用力收縮產(chǎn)生強(qiáng)直，嚴(yán)重病例肌強(qiáng)直累及全身骨骼肌，下肢明顯，行走或奔跑受限，病人步態(tài)蹣跚或跌倒。上肢肌、面肌和軀干肌受累，如用力握拳或握手后不能立即松手，發(fā)笑后表情肌不能立即收住，常引起他人詫異不解，咀嚼后張口不能，用力閉眼如打噴嚏時(shí)可產(chǎn)生痙攣，以至數(shù)秒內(nèi)不能完全睜眼，部分病例出現(xiàn)眼外肌痙攣產(chǎn)生斜視。久坐后不能立即站起，登樓困難，靜立后不能起步，夜間起床時(shí)起步困難。嚴(yán)重者跌倒時(shí)不能用手支撐，狀如門(mén)板樣傾倒，偶因突然響聲或驚嚇引起全身強(qiáng)直及跌倒。隱性遺傳型少見(jiàn)，我國(guó)患者的發(fā)病年齡通常較國(guó)外晚。

2.肌肉假肥大是突出征象，帳篷形上唇狀如“挑剔嘴”(carping mouth)，可有不同程度的吮吸、吞咽困難。腭肌無(wú)力可發(fā)生支氣管誤吸，下頜張開(kāi)，構(gòu)成特征性面容，新生兒或兒童可一望而認(rèn)定本病。不能坐起，開(kāi)始學(xué)走路時(shí)腿部僵硬，哭過(guò)或打噴嚏后睜眼緩慢;膈肌、肋間肌無(wú)力和肺發(fā)育不成熟可引起呼吸困難，可導(dǎo)致新生兒死亡，在Harper研究的該病患者同胞中有24例這類(lèi)死亡者?？捎休p中度智力發(fā)育障礙，常見(jiàn)畸形足或全身關(guān)節(jié)扭曲，成年期趨于穩(wěn)定。

3.患者全身肌肉肥大貌似運(yùn)動(dòng)員，但肌肉僵硬、動(dòng)作笨拙、起動(dòng)困難，反復(fù)運(yùn)動(dòng)可使癥狀減輕，寒冷不加重肌強(qiáng)直，是氯離子通道病的特點(diǎn)?？沙霈F(xiàn)叩擊性肌強(qiáng)直，局部呈肌球狀或凹陷。尿道括約肌受累出現(xiàn)排尿困難，有時(shí)出現(xiàn)精神癥狀，如易激動(dòng)、情緒低落、孤僻、抑郁及強(qiáng)迫觀念等。肌肉重復(fù)運(yùn)動(dòng)后肌強(qiáng)直不見(jiàn)減輕反而加重者稱(chēng)為反常性肌強(qiáng)直，本病患者連續(xù)運(yùn)動(dòng)很少誘發(fā)。肌強(qiáng)直發(fā)作時(shí)伴肌肉疼痛者稱(chēng)Ⅱ型肌強(qiáng)直。平滑肌和心肌不受累，智力正常。

4.常顯遺傳病人在病程中通常無(wú)明顯加重。常隱遺傳者可緩慢加重，且其癥狀常起自下肢，爾后才波及上肢肌和面肌等，并可伴有一過(guò)性肌無(wú)力。

根據(jù)家族史，且臨床表現(xiàn)為嬰兒期或兒童期開(kāi)始出現(xiàn)肌收縮后強(qiáng)直性痙攣，全身骨骼肌均受累，反復(fù)運(yùn)動(dòng)后癥狀可減輕，伴肌肥大，但肌萎縮、肌無(wú)力可不明顯，動(dòng)作笨拙，起動(dòng)困難，寒冷不加重肌強(qiáng)直，叩擊肌腹出現(xiàn)叩擊性肌強(qiáng)直等，以及肌電圖發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)行診斷。

先天性肌強(qiáng)直應(yīng)該做哪些檢查？

1.血清肌酶檢查，有助于鑒別診斷。

2.血清電解質(zhì)檢查，有助于鑒別診斷。

1.肌電圖呈典型的肌強(qiáng)直電位，嬰兒早期肌電圖可見(jiàn)肌強(qiáng)直放電。約1/3的本病患者有心電圖改變。

2.肌活檢可見(jiàn)肌纖維肥大，受累肌易發(fā)生中央成核作用，增大的肌纖維含較多正常結(jié)構(gòu)的肌原纖維。電鏡觀察未發(fā)現(xiàn)顯著形態(tài)學(xué)改變。

先天性肌強(qiáng)直容易與哪些疾病混淆？

1.強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良(myotonic dystrophy) 患兒早期出現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮和肌強(qiáng)直，前兩者較突出，并有窄面、禿頂、白內(nèi)障和內(nèi)分泌功能障礙等。肌電圖呈典型肌強(qiáng)直電位。嬰兒期出現(xiàn)明顯肌強(qiáng)直傾向于先天性肌強(qiáng)直，很少是本病。

2.先天性副肌強(qiáng)直 自幼年起病，肌強(qiáng)直較輕，無(wú)肌萎縮，肌肥大不明顯。無(wú)寒冷刺激也可出現(xiàn)肌強(qiáng)直。

3.萎縮性肌強(qiáng)直 青春期后發(fā)病，有明顯肌萎縮、肌無(wú)力，伴內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)障礙。

4.本病須與肌纖維顫搐、持續(xù)性肌活動(dòng)綜合征、痛性痙攣-肌束震顫綜合征、高鉀型周期性癱瘓、Schwartz-Jampel綜合征、病理性痛性痙攣綜合征、僵人綜合征及磷酸化酶或磷酸果糖激酶缺乏性收縮等鑒別，這些疾病患者無(wú)叩擊性肌強(qiáng)直及典型肌電圖異常。惟一的例外是Schwartz-Jampel綜合征，為遺傳性，表現(xiàn)僵硬，伴身材矮小和肌肥大，可能是肌強(qiáng)直的一種類(lèi)型，應(yīng)與肌纖維顫搐及持續(xù)性肌活動(dòng)綜合征區(qū)別。另一種晚發(fā)的常染色體隱性遺傳型全身性肌強(qiáng)直(generalized myotonia)或Becker病(Becker’s disease)，伴遠(yuǎn)端輕度肌無(wú)力和肌萎縮，定位于7q35染色體。

5.也應(yīng)與某些藥物誘導(dǎo)的肌強(qiáng)直鑒別，如去極化劑、肌松劑、麻醉劑和治療高膽固醇血癥的藥物，較少見(jiàn)的β-阻滯藥或利尿藥(尤其妊娠期)效應(yīng)通常較短。

6.先天性肌強(qiáng)直的肌肥大須與家族性發(fā)育過(guò)度、甲狀腺功能減退性多發(fā)性肌病、肥大性多發(fā)性肌病和Bruck-DeaLange綜合征(先天性肌肥大、精神發(fā)育遲滯和錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙)等鑒別。甲狀腺功能減退癥肌電圖呈奇異的高頻放電(假性肌強(qiáng)直)，肌水腫明顯，伴甲狀腺功能低下的其他體征如腱反射緩慢。

先天性肌強(qiáng)直可以并發(fā)哪些疾病？

病人尿道括約肌受累可出現(xiàn)排尿困難，有時(shí)出現(xiàn)精神癥狀，如易激動(dòng)、情緒低落、孤僻、抑郁及強(qiáng)迫觀念等。步態(tài)蹣跚可能跌傷。

先天性肌強(qiáng)直應(yīng)該如何預(yù)防？

本病產(chǎn)前診斷可行羊水或絨毛膜、絨毛組織活檢，檢測(cè)CTG重復(fù)序列，但不能預(yù)見(jiàn)伴擴(kuò)增突變的胎兒是先天型或其他類(lèi)型的強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良。

先天性肌強(qiáng)直治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

先天性肌強(qiáng)直與強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則相同，對(duì)局麻藥、抗心律失常藥反應(yīng)較好，這類(lèi)藥物主要對(duì)鈉通道起抑制作用，對(duì)氯通道的作用不清。美西律是首選藥物，100～300mg，3次/d;奎尼丁硫酸鹽0.3～0.6g，普魯卡因胺(普魯卡因酰胺)250～500mg，1次/d，均有明確療效?？剐穆墒СＫ幫卓?200mg/d有效，因可引起粒細(xì)胞缺乏癥而不推薦;苯妥英100mg，3次/d，對(duì)某些病例有效。

服藥過(guò)程中應(yīng)注意藥物的副反應(yīng)，需定期檢查血象、心電圖等。乙酰唑胺(醋氮酰胺)、卡馬西平、氯硝西泮也有一定療效，中等劑量皮質(zhì)激素可減輕肌強(qiáng)直。也可試用芍藥甘草湯。

(二)預(yù)后

本病尚無(wú)根治療法。一些先天性肌強(qiáng)直患者可不用藥物治療，常顯遺傳病人在病程中通常無(wú)明顯加重。常隱遺傳者可緩慢加重，并可伴有一過(guò)性肌無(wú)力。