無癥狀型心肌缺血(asymptomatic myocardial ischemia)是指確有心肌缺血的客觀證據(jù)(心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。

無癥狀型心肌缺血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病進(jìn)行的大量流行病學(xué)研究表明，以下因素與冠心病發(fā)病密切相關(guān)，這些因素被稱之為冠心病易患因素(也稱之為危險因素)：

1.年齡 本病多見于40歲以上的人。動脈粥樣硬化的發(fā)生可始于兒童，而冠心病的發(fā)病率隨年齡增加而增加。

2.性別 男性較多見，男女發(fā)病率的比例約為2∶1。因為雌激素有抗動脈粥樣硬化作用，故女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率迅速增加。

3.家族史 有冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥家族史者，冠心病的發(fā)病率增加。

4.個體類型 A型性格者(爭強(qiáng)好勝、競爭性強(qiáng)) 有較高的冠心病患病率，精神過度緊張者也易患病?？赡芘c體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)濃度長期過高有關(guān)。

5.吸煙 是冠心病的重要危險因素。吸煙者冠心病的患病率比不吸煙者高5倍，且與吸煙量成正比。吸煙者血中一氧化碳血紅蛋白增高，煙中尼古丁收縮血管，以致動脈壁缺氧而造成動脈損傷。

6.高血壓 是冠心病的重要危險因素。高血壓病人患冠心病者是血壓正常者的4倍，冠心病病人中60%～70%患有高血壓。動脈壓增高時的切應(yīng)力和側(cè)壁壓力改變造成血管內(nèi)膜損傷，同時血壓升高促使血漿脂質(zhì)滲入血管內(nèi)膜細(xì)胞，因此引起血小板聚積和平滑肌細(xì)胞增生，發(fā)生動脈粥樣硬化。

7.高脂血癥 高膽固醇血癥是冠心病的重要危險因素。高膽固醇血癥(總膽固醇>6.76mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇>4.42mmol/L)者較正常者(總膽固醇<5.2mmol/L)冠心病的危險性增加5倍。近年的研究表明，高甘油三酯血癥也是冠心病的獨立危險因素。高密度脂蛋白對冠心病有保護(hù)作用，其值降低者易患冠心病，高密度脂蛋白膽固醇與總膽固醇之比<0.15，是冠狀動脈粥樣硬化有價值的預(yù)報指標(biāo)。最近的研究發(fā)現(xiàn)，血清α-脂蛋白[Lp(α)]濃度升高(>0.3g/L)也是冠心病的獨立危險因素。

8.糖尿病 是冠心病的重要危險因素。糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險性比正常人高2倍;女性糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險性比男性患者高3倍，且易發(fā)生心力衰竭、卒中和死亡。高血糖時，血中糖基化的低密度脂蛋白增高，使經(jīng)低密度脂蛋白受體途徑的降解代謝受抑制;同時高血糖也使血管內(nèi)膜受損，加之糖尿病常伴脂質(zhì)代謝異常，故糖尿病者易患冠心病。

9.肥胖和運(yùn)動量過少 ①標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105(或110)。②體重指數(shù)=體重(kg)/(身高m) 2。超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%或體重指數(shù)>24者稱肥胖癥。肥胖雖不如高血壓、高脂血癥、糖尿病那么重要，但肥胖可通過促進(jìn)這三項因素的發(fā)生發(fā)展而間接影響冠心病。運(yùn)動能調(diào)節(jié)和改善血管內(nèi)皮功能，促使已患冠心病患者其冠脈側(cè)支循環(huán)的建立，運(yùn)動量少易致肥胖，因此應(yīng)充分認(rèn)識到治療肥胖癥的緊迫性和增加運(yùn)動量的重要性。

10.其他

(1)飲酒：長期大量飲高度白酒對心臟、血管、肝臟等臟器的功能有損傷作用，可招致酒精性心肌病、肝硬化、高血壓的發(fā)生;而適量飲低度數(shù)的有色酒(例如葡萄酒)可降低冠心病的危險性，因為飲酒可使高密度脂蛋白濃度增高。

(2)口服避孕藥：長期口服避孕藥可使血壓升高、血脂增高、糖耐量異常，同時改變凝血機(jī)制，增加血栓形成機(jī)會。

(3)飲食習(xí)慣：進(jìn)食高熱量、高動物脂肪、高膽固醇、高糖飲食易患冠心病，其他還有微量元素的攝入量的改變等。

(二)發(fā)病機(jī)制

目前尚不清楚為什么一些有明顯心肌缺血證據(jù)的患者不表現(xiàn)胸痛，而另一些有胸痛。

Maseri認(rèn)為SMI的原因是病人對疼痛的敏感性下降，并有冠脈微血管功能失調(diào)。機(jī)體存在保護(hù)性疼痛警報系統(tǒng)，當(dāng)心肌受到缺血損傷時，由于產(chǎn)生疼痛提醒病人本身停止促發(fā)缺血的活動，從而避免進(jìn)一步加重心肌損傷和減少潛在的致命性心律失常;而當(dāng)病人的警報系統(tǒng)功能完全或不完全缺陷時，冠心病病人在心肌缺血發(fā)作時可完全無癥狀或部分無癥狀。其具體機(jī)制涉及到如下三個環(huán)節(jié)：

1.自主神經(jīng)疾病損傷感覺末梢神經(jīng) 如糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變、心臟去神經(jīng)等。

2.疼痛閥值增高 通過測定血漿和腦脊液中內(nèi)啡肽，發(fā)現(xiàn)SMI病人在心肌缺血發(fā)作期，其血漿亮氨酸啡肽及β-內(nèi)啡肽均較有疼痛者為高，提示其可產(chǎn)生大量內(nèi)源性類物質(zhì)(內(nèi)啡肽)，提高痛覺閥值。

3.缺血性損傷輕 輕度Ⅱ型SMI病人，其發(fā)作可能是因為其心肌缺血嚴(yán)重程度較輕，缺血范圍較小，持續(xù)時間較短。有些SMI病人在24h連續(xù)ECG描記中，較短時間的心肌缺血呈現(xiàn)為無癥狀;而較長時間的心肌缺血有心絞痛，但也有人發(fā)現(xiàn)ST段變化在有痛和無痛者無顯著差別。因此，尚不清楚是以上3種可能性中那一點，還是3種可能性聯(lián)合在SMI的發(fā)作中起主要作用，也可能是多因素參與的結(jié)果，但其確切機(jī)制尚待闡明。

無癥狀型冠心病患者，病理學(xué)檢查心肌無明顯組織形態(tài)學(xué)改變，此時冠狀動脈出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞輕度受損，血小板黏附、結(jié)締組織增生，平滑肌細(xì)胞輕度增殖或移位，脂質(zhì)沉積，冠狀動脈管腔呈現(xiàn)輕度狹窄，心肌缺血。

無癥狀型心肌缺血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.自發(fā)性無癥狀性心肌缺血 SMI發(fā)生在日?；顒又?。動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)約3/4為此類自發(fā)性SMI，表現(xiàn)為一過性ST段壓低而臨床無癥狀。通常出現(xiàn)在日常生活中非體力活動時或腦力活動時。發(fā)生心肌缺血時比活動平板試驗引起心肌缺血時的心率要慢得多，大約慢20次/min。其中約50%發(fā)生在接近基礎(chǔ)心率時，提示SMI發(fā)作是冠狀動脈供血減少而不是心肌需求增加。此外，SMI的發(fā)作頻度與有癥狀性心肌缺血一樣，具有典型的晝夜周期變化，以上午為最常見。這種節(jié)律變化與多種生物學(xué)過程如兒茶酚胺的分泌等相一致。自發(fā)性SMI患者，貌似健康，但常以猝死、心肌梗死為首發(fā)臨床表現(xiàn)。

2.誘發(fā)性無癥狀性心肌缺血 SMI發(fā)生在心臟負(fù)荷試驗時。在運(yùn)動誘發(fā)的心肌缺血中，約1/3為此型無癥狀性心肌缺血。誘發(fā)性SMI表現(xiàn)為運(yùn)動性ST段壓低，而平時心電圖可完全正常。提示此類病人是在冠狀動脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，心肌耗氧增高的結(jié)果。

3.有冠心病癥狀病人的無癥狀性心肌缺血 可見于以下幾種情況：①心絞痛病人約40%在運(yùn)動試驗中出現(xiàn)無痛性心肌缺血;②部分心絞痛病人在疼痛發(fā)作間期表現(xiàn)有持續(xù)性ST段壓低;③心絞痛病人在藥物治療下的無癥狀性ST段壓低;④急性心肌梗死后的無癥狀性ST段壓低。

Pepine把本癥患者分為兩類：

1.完全無癥狀者 此類患者平時可完全無臨床癥狀，可能在偶然檢查中發(fā)現(xiàn)有暫時性心肌缺血，有時生前無法查到缺血證據(jù)，僅在死后的檢查，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重冠狀動脈病變及局灶性纖維化區(qū)才明確其生前有心肌缺血存在。

2.具有冠狀動脈疾病或冠狀動脈痙攣癥狀和體征的患者 又分為：①陳舊性心肌梗死，無癥狀;②有時有心絞痛;③有猝死或近乎死亡的發(fā)作。這類病人有上述的癥狀，心電圖、核素、或其他檢查顯示有暫時性心肌缺血而并無癥狀，這類缺血發(fā)作可比伴心絞痛更多見，成為這些冠心病患者日常生活中心肌缺血更為常見的形式。

無癥狀型心肌缺血應(yīng)該做哪些檢查？

1.可有血脂升高 典型有總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低。

2.部分病人可有血糖增高。

心肌缺血發(fā)生后，心肌細(xì)胞會出現(xiàn)一系列代謝與功能的變化，采用多種無創(chuàng)及有創(chuàng)方法可以發(fā)現(xiàn)這些病理生理變化，從而反映心肌缺血的發(fā)生。目前臨床上常用的方法有：

1.心電圖 普通心電圖診斷SMI的依據(jù)是：ST段水平或下斜型壓低≥1mm伴或不伴T波倒置,但無癥狀。持續(xù)性ST-T波異常者多有嚴(yán)重冠狀動脈病變。

2.動態(tài)心電圖監(jiān)測 其臨床應(yīng)用最為普遍。它是目前研究日常生活中無痛性缺血的最好方法，具有無創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確、實時、可重復(fù)性及可定量等優(yōu)點，能準(zhǔn)確反映出心肌缺血的發(fā)作頻度、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度及其動態(tài)變化。在動態(tài)心電圖中，約30%的心肌缺血發(fā)作是無癥狀的。冠心病患者日常生活中約68%～84%的缺血性ST段壓低是無癥狀的。暫時性心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)是：在j點后80ms，ST段水平或下斜型壓低≥1mm，持續(xù)1min以上，發(fā)作相隔時間1min以上。而ST段上斜型抬高和T波改變可頻繁地發(fā)生在正常人，不作為暫時性缺血指標(biāo)。動態(tài)心電圖很少有假陽性，且能提供心肌缺血的發(fā)作頻度和持續(xù)時間，有利于估計預(yù)后和指導(dǎo)治療。

3.運(yùn)動負(fù)荷試驗心電圖 它已廣泛應(yīng)用于篩選和初步診斷冠心病缺血患者。由于無痛性心肌缺血病人缺血發(fā)作時缺乏主觀癥狀，因此在診斷時缺血激發(fā)試驗是非常重要的輔助手段;也是篩選高危病人進(jìn)一步做冠脈造影、冠脈介入治療、冠脈搭橋手術(shù)及評價藥物、手術(shù)療效，預(yù)測病人預(yù)后的重要方法。

用于檢測平時心電圖正常而存在有SMI危險因素的人群。但存在假陽性高和特異性低的缺點。運(yùn)動試驗出現(xiàn)下列變化提示有嚴(yán)重冠狀動脈病變：①運(yùn)動時間<10min，ST段壓低≥1mm，且持續(xù)≥6min;②女性病人運(yùn)動時間≤3min;③男性病人>40歲，運(yùn)動時間<5min，ST段壓低1mm或R波振幅增加;④收縮壓下降≥1.33kPa(10mmHg);⑤運(yùn)動心電圖出現(xiàn)u波倒置;⑧開始ST段壓低時的心率<140次/min。

4.放射性核素檢查 放射性核素99mTc-MIBI心肌灌注顯像顯示無癥狀性心肌灌注減低，放射性核素心血池掃描顯示無癥狀性室壁運(yùn)動異常，均有助于心肌SMI的診斷。

5.超聲心動圖檢查 靜息或運(yùn)動超聲心動圖顯示局限性室壁運(yùn)動異常有助于SMI的診斷。二維超聲心動圖與201鉈(201Tl)心肌顯像的特異性和敏感性相似。但運(yùn)動超聲由于病人過度換氣等影響，雖對心尖及前壁觀察較好，但對下壁觀察較差。采用食管心房調(diào)搏負(fù)荷超聲進(jìn)行檢查，可消除運(yùn)動引起的不良影響，但敏感性低。

6.冠狀動脈造影 冠狀動脈造影可顯示冠狀動脈病變的部位、范圍及程度，對無癥狀性心肌缺血的診斷有確診價值，疑有冠狀動脈痙攣因素者可作麥角新堿激發(fā)試驗。

無癥狀型心肌缺血容易與哪些疾病混淆？

目前尚無相關(guān)資料。

無癥狀型心肌缺血可以并發(fā)哪些疾??？

無癥狀心肌缺血可增加心肌梗死和猝死的危險性。

無癥狀型心肌缺血應(yīng)該如何預(yù)防？

1.一級預(yù)防 針對未患冠心病的人群，對冠心病易患因素進(jìn)行干預(yù)，防止冠心病的發(fā)生。這項工作是一項相當(dāng)艱巨的工作，從兒童、青少年時期開始就應(yīng)著手冠心病預(yù)防工作的開展。

公認(rèn)的冠心病危險因素包括男性、有過早患冠心病的家族史(父母、兄弟在55歲前患確定的心肌梗死或突然死亡)、吸煙(現(xiàn)吸紙煙≥10支/d)、高血壓、糖尿病、HDL-C濃度經(jīng)重復(fù)測定仍<0.9mmol/L(35mg/dl)、有明確的腦血管或外周血管阻塞的既往史、重度肥胖(超重≥30%)。在眾多的冠心病易患因素中，有的為不可改變的因素：如年齡、性別、心腦血管病家族史;其他均為可改變因素：如高血壓、高血脂、高血糖、抽煙、飲食習(xí)慣、肥胖等。因此，為防止發(fā)生冠心病，應(yīng)積極控制“可改變的因素”?？刂企w重、適量運(yùn)動、戒煙、低脂低鹽飲食是重要的保健措施，有效控制高血壓、高血脂和糖尿病是更為迫切的任務(wù)。采取積極的預(yù)防措施，冠心病的發(fā)病率可顯著降低。

2.二級預(yù)防 針對已患冠心病的人群，防止病情發(fā)展和猝死。對于未發(fā)生心肌梗死者，應(yīng)積極防止心肌梗死的發(fā)生。

對于心肌梗死病人的二級預(yù)防，應(yīng)包括以下幾個方面的內(nèi)容：對患者及其家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教工作;對冠心病危險因素采取針對性措施，防止冠狀動脈病變繼續(xù)進(jìn)展;藥物或手術(shù)防治心肌缺血、左室功能不全或嚴(yán)重心律失常;對有再?；蜮栏呶ｋU性者應(yīng)盡量減少易患因素。

近年提出的冠心病一、二級防治工作中的“ABC方案”的含義可概括為：A-——Aspirine(阿司匹林)，意即在冠心病的防治工作中應(yīng)采用抗凝和抗血小板藥物，部分臨床工作者認(rèn)為也含有使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)之意;B——Blocker(β受體阻滯藥);C——Cholesterol，即降低膽固醇之意。

無癥狀型心肌缺血治療前的注意事項

(一)治療

流行病學(xué)研究表明，無癥狀心肌缺血可增加心肌梗死和猝死的危險性。心肌梗死后無癥狀者，心電圖運(yùn)動試驗未誘發(fā)缺血者，其病死率為2.1%，而ST段缺血型降低者為27%;發(fā)生猝死者，在ST段缺血型降低者有16%，運(yùn)動試驗陰性者僅0.7%。因此，無癥狀性心肌缺血與有癥狀性心肌缺血相比均有相同嚴(yán)重程度的冠脈病變，預(yù)后同樣不良，而相同程度的心肌缺血發(fā)作，無論是否伴有癥狀，都表現(xiàn)有同樣多數(shù)量的心肌處于缺血的危險，因此應(yīng)予積極治療。

治療無癥性心肌缺血的原則是消除所有的心肌缺血，包括有癥狀及無癥狀的缺血，防止并發(fā)癥的發(fā)生。通常用消除所有心肌缺血總和的評價，代替單純癥狀消失的評價，因而動態(tài)心電圖或為評價療效的主要方法。

治療心絞痛的各種方法或藥物對無癥狀性心肌缺血都有效。COHN按照心肌缺血的發(fā)病機(jī)制，將心肌缺血分為：①原發(fā)性心肌缺血，由于血管收縮性增強(qiáng)而引起的供血不足性缺血，多發(fā)生在靜息時;②繼發(fā)性缺血，由于氧的需求增加而引起的缺血，多發(fā)生在勞力時;③混合性缺血，由于上述兩種原因而此引起的缺血，勞動或靜息時均可發(fā)生，臨床上大多數(shù)病例為混合性缺血。因此治療應(yīng)針對原發(fā)性缺血以改善心肌供氧，以及繼發(fā)缺血以減輕需氧兩個方面。

1.β受體阻滯藥 β受體阻滯藥用于治療無癥狀性心肌缺血患者可通過減慢心率、減弱心肌收縮力及速度，使心肌耗氧量減少以及增加心肌缺血區(qū)的供血和側(cè)支循環(huán)、改善心肌代謝，達(dá)到控制患者體力活動及其他各種可誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的應(yīng)激，減少心肌缺血對心肌的損害。有研究表明，有心肌缺血，尤其是嚴(yán)重心肌缺血的患者，用β受體阻滯藥后，運(yùn)動耐受性即運(yùn)動時間增加，缺血區(qū)室壁運(yùn)動狀況改善，以及Holter監(jiān)測心肌缺血的次數(shù)及持續(xù)時間減少;心肌梗死患者出現(xiàn)的心肌缺血無論是否伴隨有癥狀出現(xiàn)，只要有適應(yīng)證均使用β受體阻滯藥，使梗死后存活者的心臟病死率、猝死率與再度發(fā)生梗死率均降低。

β受體阻滯藥的吸收及排泄個體差異很大，同一劑量在不同人血液濃度也不同，療效亦異，因此劑量需個體化。一般口服宜從小劑量開始，逐漸增量，臨床常以休息時心率55～60次/min作為足量的標(biāo)準(zhǔn)。

常見的不良反應(yīng)：心動過緩、低血壓、心功能不全加重、全身乏力，支氣管痙攣、影響糖代謝等。

與硝酸酯類藥的合用，后者可糾正β受體阻滯藥所致的心率減慢及心臟容積的擴(kuò)大，而β受體阻滯藥又能對抗硝酸酯因血壓下降引起的心動過速。

2.鈣通道拮抗藥 鈣通道拮抗藥通過阻止鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞，使心肌收縮性減弱，血管平滑肌松弛，心臟做功減少，心肌耗氧量減少，而改善心肌缺血及保護(hù)心肌。

鈣通道拮抗藥對于發(fā)生在日?；顒又械臒o癥狀性心肌缺血、夜間(尤凌晨)出現(xiàn)的無癥狀性心肌缺血及精神應(yīng)激誘發(fā)的無癥狀性心肌缺血療效較好。

對早晨或上午心肌缺血發(fā)作多的患者，選擇長效鈣通道阻滯藥，而且劑量要足夠，或與β受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用以減少或控制心肌缺血的發(fā)作更為有效，二者有協(xié)同作用，β受體阻滯藥可消除鈣拮抗藥引起的反射性心動過速，后者可抵消前者收縮血管的作用。

鈣通道阻滯藥有多種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的化合物，這些藥物對血管平滑肌的收縮的抑制作用的大小依次是硝苯地平(硝苯吡啶)>地爾硫卓>維拉帕米;負(fù)性肌力作用的大小依次為硝苯地平(硝苯吡啶)>維拉帕米>地爾硫卓;而負(fù)性傳導(dǎo)作用的大小，依次是維拉帕米>地爾硫卓>硝苯地平(硝苯吡啶)。

3.硝酸酯類制劑 因無癥狀性心肌缺血與有癥狀性心肌缺血相同，有相同的發(fā)病機(jī)制，所以，硝酸酯類制劑也是治療無癥狀性心肌缺血的主要藥物之一。

硝酸酯類的基本作用是直接松弛各種平滑肌，尤其是血管平滑肌而起作用的。通過擴(kuò)張靜脈血管，降低前負(fù)荷，擴(kuò)張大動脈血管，降低左室后負(fù)荷，從而使心肌耗氧量減少，并通過選擇性擴(kuò)張大的冠脈，增加缺血區(qū)的血流量;降低心室充盈壓，增加心內(nèi)膜的供血;刺激側(cè)支循環(huán)的生成和開放，增加營養(yǎng)血流灌注缺血區(qū)等，使心肌血流量分配有利于缺血區(qū)的灌注，從而達(dá)到改善心肌缺血的作用。

硝酸酯類藥物有片劑、針劑、氣霧劑、貼劑、軟膏等。常用口服片劑治療無癥狀性心肌缺血。

硝酸酯類常見的不良反應(yīng)包括體位性低血壓、搏動性頭痛及反射性心動過速，偶爾會出現(xiàn)心絞痛癥狀加重。因此，該類藥物治療時應(yīng)從小劑量開始，直到建立理想的療效劑量閾值，以使用最小的劑量達(dá)到消除心肌缺血的最佳療效，此外還應(yīng)間歇用藥，每天應(yīng)保持至少8h的無硝酸鹽間隔期，以防止產(chǎn)生耐藥性。

4.其他 其他抗心肌缺血的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，優(yōu)化心肌能量平衡的抗心肌缺血藥——曲美他嗪(萬爽力)，抗凝藥物阿司匹林等。

對經(jīng)過藥物治療仍持續(xù)發(fā)作者，應(yīng)行冠狀動脈造影以明確冠脈病變的嚴(yán)重程度。對于左主干病變或三支病變伴左心室功能不全者，首選CABG;對單支病者宜選擇內(nèi)科介入治療或藥物治療。

(二)預(yù)后

無痛性心肌缺血患者的預(yù)后與有癥狀者相似，即預(yù)后取決于有無缺血而不取決于有無癥狀。其預(yù)后的好壞與無痛性缺血的持續(xù)時間及嚴(yán)重程度成正比，尤其是合并三支病變及左主干病變時更為突出，可能引起急性心肌梗死及猝死;急性心肌梗死后，病死率隨無痛性缺血的發(fā)生率增高而增加;不穩(wěn)定型心絞痛病人經(jīng)治療后胸痛消失但仍有無癥狀缺血者，在1個月內(nèi)并發(fā)癥明顯增多;長時間的頻發(fā)心肌缺血易引起明顯的左室功能障礙甚至發(fā)展為缺血性心肌病。