19世紀末，人們發(fā)現(xiàn)既往身體健康的妊娠婦女陸續(xù)出現(xiàn)不明原因的心力衰竭。她們大多是以急性心力衰竭起病或出現(xiàn)擴張型心肌病樣改變，發(fā)病時間局限在妊娠最后3個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)，既往無心血管系統(tǒng)疾病史，這種特殊的心臟疾病被稱為圍生期心肌病(peripartum cardiomyopathy，PPCM)。1849年Ritchie首先報道了與妊娠有關的心力衰竭;1870年Virchow特別描述了與妊娠晚期及產(chǎn)褥期有關的原發(fā)性心肌病，此后很少報道。直到1930年由Hull及Gouley再次描述了以產(chǎn)褥期因素作為重要病因的心力衰竭疾病，此后在世界各地才陸續(xù)有較多病例報告。本病過去命名較為混亂，有命名為妊娠心臟病、分娩前后心臟病、產(chǎn)后心臟病、產(chǎn)后心肌炎、產(chǎn)后非炎癥性心臟病等，目前多數(shù)學者認為命名為圍生期心肌病為妥。此病臨床上雖不常見，但可直接影響母嬰生命安全，因而成為目前產(chǎn)科危象中備受關注的問題之一。

圍生期心肌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因迄今不明，可能是多種因素共同作用的結(jié)果。主要包括：

1.雙胎、多產(chǎn)及高血壓 雙胎或多胎妊娠時發(fā)病率增高，多產(chǎn)婦或多次妊娠發(fā)病率高于初產(chǎn)婦。有報道雙胎妊娠的發(fā)病率7%～10%。Demaki報道一組患者并發(fā)妊娠高血壓綜合征占22%。國內(nèi)徐增祥報道并發(fā)妊娠高血壓綜合征亦占22%～50%，其發(fā)病率較正常孕婦高5～7倍。

2.病毒感染 圍生期心肌病與一些病毒感染的心肌炎有關，尤其與柯薩奇B族病毒所致心肌炎關系更為密切。患者血清中柯薩奇病毒中和抗體滴度升高，補體結(jié)合試驗單份血清滴度>1∶32。

3.自身免疫因素 多數(shù)學者認為圍生期心肌病的發(fā)生與機體自身免疫因素有關。用單克隆抗體技術測得本病患者的輔助T細胞與誘導T細胞的比值增高。

4.其他病因 低硒、營養(yǎng)不良、代謝及體內(nèi)激素水平的改變都是引起圍生期心肌病的危險因素。

(二)發(fā)病機制

20世紀80年代，有人在PPCM心內(nèi)膜心肌活檢標本中發(fā)現(xiàn)有密集的淋巴細胞浸潤，并可見心肌細胞水腫、壞死及纖維化，用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥治療后，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，而且臨床癥狀的改善與重復進行的心內(nèi)膜心肌活檢的病理改善高度吻合，因此提出本病可能是由于心肌炎所致。其后亦相繼有類似的報道。動物實驗發(fā)現(xiàn)，小鼠妊娠時其抗病毒活性減弱，而產(chǎn)后即恢復正常，故有學者認為PPCM是由于孕婦對病毒的易感性增加所致，或可能由于妊娠與分娩時，心臟負荷增加，加重了潛在病毒性心肌炎造成的心肌損傷，加之妊娠時免疫功能改變，促使心肌細胞對病毒感染產(chǎn)生異常的免疫反應。

亦有人認為本病與營養(yǎng)不良有關。由于妊娠時代謝增強，抵抗力低下，若此時攝入不足，特別是蛋白質(zhì)、維生素缺乏，加之妊娠時常有貧血及產(chǎn)后哺乳，使機體對感染及中毒的敏感性增加。PPCM好發(fā)于經(jīng)濟條件差的地區(qū)，我國農(nóng)村發(fā)生率相對較高，可能與營養(yǎng)缺乏有關。但亦有病人并無明顯的營養(yǎng)缺乏史，故目前認為營養(yǎng)不良可能起誘發(fā)或加重作用，為PPCM的危險或易患因素之一。

此外，有人提出妊娠期代謝內(nèi)分泌變化、母體與嬰兒之間的免疫反應、藥物過敏等因素為PPCM病因，但均未得到證實。目前認為年齡因素(>30歲)、多產(chǎn)、營養(yǎng)不良、雙胎、多胎、妊高征、產(chǎn)后高血壓等不是PPCM病因，但可為其危險或易患因素。

圍生期心肌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅有心電圖的T波變化而無癥狀，重者呈難治性心力衰竭甚至死亡。臨床表現(xiàn)：最常發(fā)生在產(chǎn)褥期(產(chǎn)后3個月內(nèi)占80%，產(chǎn)后3個月后占10%)，妊娠晚期較少見(僅占10%)，在妊娠最后3個月前發(fā)病者幾乎沒有。杜旭軍(1986)報道125例PPCM中，產(chǎn)前發(fā)病15例(占12%)，產(chǎn)后5個月內(nèi)發(fā)病110例(占88%);起病突然或隱襲，主要表現(xiàn)為左室心力衰竭的癥狀，Veille統(tǒng)計329例病人，大部分有心悸、呼吸困難、咳嗽和端坐呼吸等癥狀，1/3病人有咳血、胸痛、腹痛現(xiàn)象;有時伴有心律失常，以房性早搏、室性早搏、室上性心動過速多見，房室傳導阻滯極為少見。25%～40%患者出現(xiàn)相應器官梗死的癥狀。如肺動脈栓塞者可突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血和劇咳、缺氧等癥狀，大塊肺梗死時則可引起急性右心衰竭，休克和猝死。腦梗死則可引起偏癱，昏迷。物理檢查特點為心臟普遍性擴大，搏動弱而彌散，心音低鈍，心尖區(qū)幾乎每例均可聞及病理性第3心音或奔馬律?？捎杏尚呐K擴大相對二尖瓣和三尖瓣關閉不全而致的收縮期反流性雜音。雙肺聽診有散在濕?音，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、血壓可增高、正?；蚱?，上述體征可隨心功能改善而迅速減輕或消失。

首先應仔細排除妊娠前原有的心臟病，如風濕性心瓣膜病、先天性心臟病、心肌炎、其他類型的原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病及血栓性疾病。由于PPCM的癥狀、體征及各項檢查無特異性，通常用排除法做出診斷。

有學者制定的診斷標準為：①無心臟病史;②發(fā)生于圍生期內(nèi)(妊娠后3個月或產(chǎn)后6個月)的心力衰竭;③無其他可確定的心力衰竭原因;④超聲心動圖檢查有左心室收縮功能減退。

圍生期心肌病應該做哪些檢查？

血常規(guī)檢查可見貧血，為小細胞低色素貧血;白細胞多無變化。生化檢查肝、腎功能可有輕度異常，偶見低蛋白血癥。

1.心電圖檢查 可有多種心電圖異常，但多為非特異性，如左心室肥大、ST-T改變、低電壓，有時可見病理性Q波及各種心律失常，如竇性心動過速，房性、室性期前收縮，陣發(fā)性室上性心動過速，心房顫動及左或右束支傳導阻滯等。

2.X線檢查 心臟普遍性增大，以左心室為主，心臟搏動減弱，常有肺淤血?？砂榉伍g質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)水腫及少量胸腔積液，合并肺栓塞時胸片有相應改變。

3.超聲心動圖檢查 心臟四腔均增大，尤以左心室增大為著，左心室流出道增寬，室間隔和左室后壁運動減弱，提示心肌收縮功能減退。二尖瓣及主動脈瓣開放幅度變小，有時可見附壁血栓及少至中量心包積液，因心腔擴張、瓣膜相對性關閉不全可有輕度二尖瓣或三尖瓣反流。

4.心導管檢查 左心室舒張末壓、左心房壓和肺毛細血管楔壓增高，心排出量、心臟指數(shù)減低。

5.心內(nèi)膜心肌活檢 必要時特別是高度懷疑有心肌炎時，可做心內(nèi)膜心肌活檢，但需在病程早期進行才易得到陽性結(jié)果。

圍生期心肌病容易與哪些疾病混淆？

1.高血壓性心臟病 圍生期心肌病血壓多正常，但在血壓增高時則需要鑒別。PPCM血壓增高程度不大，血壓升高時間短暫，隨病情好轉(zhuǎn)血壓多趨于正常。妊娠前無原發(fā)性高血壓史，妊娠期動態(tài)觀察血壓有助于兩者鑒別。

2.貧血性心臟病 妊娠期多有輕度貧血，如合并營養(yǎng)不良或寄生蟲感染時應與貧血性心臟病鑒別。后者貧血時間長，程度重，血紅蛋白多在60g/L以下，心臟擴大不明顯，貧血糾正后癥狀即會好轉(zhuǎn)。圍生期心肌病貧血程度較輕，血紅蛋白多在80g/L以上，但心臟增大顯著。

3.妊娠高血壓綜合征(妊高征) 兩者均可發(fā)生在妊娠后期，有營養(yǎng)不良特別伴有顯著性貧血者、雙胎或多胎者易發(fā)生。

圍生期心肌病可以并發(fā)哪些疾??？

常合并心律失常和血栓栓塞。

1.動脈栓塞 為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率多達40%，主要是腎動脈栓塞和肺動脈栓塞，有的患者以栓塞為首發(fā)癥狀。

2.心律失常 部分患者可出現(xiàn)心律失常，以室性期前收縮最為常見，還可見束支傳導阻滯、房顫等。

圍生期心肌病應該如何預防？

1.休息 根據(jù)心功能情況臥床休息。有報道長期臥床休息后50%患者心臟大小可恢復正常，如有心力衰竭可臥床休息半年左右，以利于分娩后心臟恢復到正常大小。圍生期心肌病易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，有報道本病53%的患者發(fā)生血栓栓塞的臨床表現(xiàn)，妊娠后期由于凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ及血漿纖維蛋白原增加，血小板黏附性增加，且此種變化可持續(xù)到產(chǎn)后4～6周，加之左心功能不全導致的淤血及過去強調(diào)的長期臥床休息易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，可致肺栓塞而死亡。因此目前不推薦長期臥床休息，并酌情注意適當?shù)谋粍有曰蛑鲃有灾w活動，預防血栓栓塞的發(fā)生，必要時應考慮應用抗凝劑。

2.糾正病因及誘因 如營養(yǎng)缺乏應予糾正。因為本病再次妊娠時有復發(fā)傾向，所以應防止再次妊娠，特別是在產(chǎn)后仍留有心臟擴大者，應勸其避孕或絕育。因口服避孕藥有增加血栓栓塞危險，故應禁用。避孕失敗時宜在妊娠早期作人工流產(chǎn)。對已進行食鹽控制后仍有心力衰竭的孕婦，利尿藥間斷應用可較少發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

圍生期心肌病治療前的注意事項

(一)治療

本病初次心力衰竭經(jīng)早期治療后1/3～1/2患者可完全康復，因此早期監(jiān)測初次治療很重要，應為臨床醫(yī)師所重視。

1.心力衰竭前期治療 對于僅有心電圖及超聲心動圖呈左室肥大或臨床有輕度心臟增大，心功能代償，無明顯臨床癥狀者，應在嚴密觀察下臥床休息，保證足夠的睡眠，定期隨訪，一般需臥床休息3～6個月，直至心臟恢復正常大小。同時加強營養(yǎng)、補充維生素，應用改善心臟代謝的藥物如輔酶A、ATP、肌苷、輔酶Q10，靜脈點滴1，6-二磷酸果糖(FDP)等。

2.心力衰竭的治療

(1)休息：臨床上有心功能不全表現(xiàn)者，應絕對臥床休息，間斷低流量吸氧，臥床休息6～7個月。并注意做好病人思想工作，消除顧慮，每天要保證至少10h睡眠。

(2)利尿：給予低鹽飲食，鈉鹽一般應控制在5g/d。利尿劑可用呋塞米20～40mg，或布美他尼1mg，口服或靜脈注射，2～3次/d，可加用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯20mg或氨苯蝶啶50mg，2～3次/d，以避免或減輕水電解質(zhì)紊亂。長期應用利尿劑時應注意水、電解質(zhì)平衡，尤為低血鉀，因低血鉀容易引起洋地黃中毒，誘發(fā)心律失常，增加治療的困難。

(3)洋地黃及其他正性肌力藥物應用：由于圍生期心肌病心臟常明顯增大，心肌損害顯著，故對洋地黃耐受性差，容易中毒，必須在糾正低血鉀的情況下使用。宜根據(jù)病情輕重、緩急選擇洋地黃制劑種類及其劑量。病情較輕者可采用口服地高辛0.125～0.25mg/d，直到有效。急性心衰可靜脈注射西地蘭0.2～0.4mg，必要時4～6h后追加0.2～0.4mg，多數(shù)病人均能奏效，有效后口服維持。用藥期間密切觀察洋地黃毒性反應，以便及時處理。洋地黃宜一直用到分娩前，洋地黃可縮短產(chǎn)程，這可能由于它對子宮肌直接作用，雖然洋地黃可通過胎盤循環(huán)，但胎兒很少出現(xiàn)洋地黃中毒。對洋地黃治療效果欠佳或不能耐受者，也可應用非洋地黃類正性肌力藥物如β受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺常規(guī)用量為20～40mg加于5%葡萄糖液250～500ml內(nèi)靜脈滴注，開始劑量為0.5～1μg/(kg?min)，可漸增至2～10μg/(kg?min);多巴酚丁胺20～40mg于5%葡萄糖液100ml中，以5～10μg/(kg?min)靜脈滴注，速度不宜太快，以免引起頭痛、惡心、嘔吐、心悸等不良反應。最近推薦新合成的具有多巴胺能和β2受體興奮作用的制劑——多培沙明(dopexamine)，其抗心衰作用較多巴胺和多巴酚丁胺更為有效，適用于頑固性心衰。業(yè)已證實，多培沙明通過降低心臟前后負荷和正性肌力作用，能明顯提高每次心搏量，心排出量和降低心室充盈狀態(tài)，這些藥物也可用于治療圍生期心肌病心衰。其他正性肌力藥物包括雙異吡啶類的氨力農(nóng)(amrinone，氨利酮)、米力農(nóng)(Milrinone，米利酮)等藥物。

(4)鎮(zhèn)靜劑：一般可使用安定、硝基安定、舒樂安定等，避免使用嗎啡，慎用哌替啶，尤其在孕期發(fā)生的圍生期心肌病嗎啡應屬禁忌，以免影響胎兒呼吸。

(5)血管擴張劑：本類制劑主要用于急性左心衰或經(jīng)利尿劑、洋地黃及鎮(zhèn)靜劑等治療無效的患者。病情較輕，進展緩慢者可采用口服制劑如硝酸異山梨醇酯(消心痛)5～10mg，舌下含服3次/d。最近推出新型鈣拮抗劑如尼群地平(nitrendipine)20～40mg/d;尼索地平(nisolodipine)10～20mg/d，尼莫地平(nimodipine)20～40mg/d。這些藥物不僅能明顯擴張小動脈和冠狀動脈，且負性肌力作用較弱，適用于圍生期心肌病有心衰患者。病情嚴重可靜脈滴注硝酸甘油，硝普鈉或酚妥拉明，劑量應視患者的血容量是否充足及有無并發(fā)癥而異。應避免使用對胎兒有不利影響的血管擴張劑。

(6)激素治療：妊娠期一般以腎上腺皮質(zhì)激素作免疫抑制劑，地塞米松10～20mg/d靜脈注射，連用5～7天，病情穩(wěn)定者可口服潑尼松20～60mg/d。

(7)對癥治療：包括吸氧、糾正心律失常，頻發(fā)房性或室性早搏，可選用心律平或奎尼丁，應避免使用胺碘酮，以免對胎兒甲狀腺發(fā)育造成影響，嚴重室性心律失?？捎美嗫ㄒ蜢o滴。有栓塞者可適當抗凝治療，一般可用阿司匹林l00mg，1次/d;加用潘生丁25mg，2～3次/d。必要時考慮應用肝素或新抗凝片，但應注意出血傾向，在分娩時和產(chǎn)褥期更應慎用，以免導致產(chǎn)后大出血。

對治療不敏感的難治性心力衰竭者，可考慮行原位心臟移植。目前國外對圍生期心肌病患者的心臟移植已獲成功。但由于供體來源緊張，許多患者在等待供體時死亡。人們正在努力尋找解決這一問題的有效途徑。

3.妊娠的處理 及時控制心衰后立即終止妊娠。

(1)妊娠晚期，凡有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征或心功能Ⅲ級以上或估計不能勝任產(chǎn)程中體力消耗者均應行剖宮產(chǎn)。

(2)麻醉取硬膜外麻醉方式，寧淺勿深。

(3)術時應由心內(nèi)科醫(yī)師進行心電監(jiān)護。

(4)手術應輕巧、熟練，盡量減少術中出血量，術后用沙袋壓宮底4h。

(5)術后絕對臥床休息，注意補液量及速度。

(6)預防感染應用較廣譜抗生素。

(7)產(chǎn)后不能哺乳，應予回奶。

(8)基于本病再次妊娠時有復發(fā)傾向，產(chǎn)后應避免再孕。

(二)預后

一般認為早期治療效果良好，經(jīng)抗心力衰竭癥狀可及時控制，其中1/3病人經(jīng)過治療可痊愈，增大的心臟可恢復正常，心功能無損害;1/3遺留有心臟擴大，心電圖異常及某些癥狀，此類病人預后不良;另1/3病人因頑固性心力衰竭及并發(fā)癥死亡。PPCM病死率為25%～50%，近一半病人在產(chǎn)后3個月內(nèi)死亡，死因為心力衰竭、心律失常及栓塞。第1次住院的病死率為10%～20%，多因心力衰竭所致，也可因栓塞及心律失常而猝死。預后與治療后心臟大小及功能狀態(tài)有關，如首次發(fā)作6個月內(nèi)心臟大小恢復正常，病人可健康存活多年，而6個月后心臟仍擴大，5年病死率超過85%。