心包積液是一種較常見的臨床表現(xiàn)，尤其是在超聲心動(dòng)圖成為心血管疾病的常規(guī)檢查方式之后，心包積液在病人中的檢出率明顯上升，可高達(dá)8.4%。大部分心包積液由于量少而不出現(xiàn)臨床征象。少數(shù)病人則由于大量積液而以心包積液成為突出的臨床表現(xiàn)。當(dāng)心包積液持續(xù)數(shù)月以上時(shí)，便構(gòu)成慢性心包積液。導(dǎo)致慢性心包積液的病因有多種，大多與可累及心包的疾病有關(guān)。

心包積液是由什么原因引起的？

心包積液的常見病因分為感染性和非感染性兩大類。

(1)感染性者包括結(jié)核、病毒(柯薩奇、流感等病毒)、細(xì)菌(金葡菌、肺炎球菌、革蘭陰性桿菌、霉菌等)、原蟲(阿米巴)等;

(2)非感染者包括腫瘤(尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、縱隔腫瘤等)、風(fēng)濕病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等)、心臟損傷或大血管破裂、內(nèi)分泌代謝性疾病(如甲減、尿毒癥、痛風(fēng)等)、放射損傷、心肌梗死后積液等。

大多數(shù)心包積液頑固難治，難以徹底根除。明確病因，對疾病本身進(jìn)行治療，可使心包積液緩解或根治。

心包積液有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病病人以女性多見，發(fā)病年齡以更年期為多。病人常能參加日常工作而無自覺不適。出現(xiàn)癥狀時(shí)多表現(xiàn)為氣短、胸痛。有些病人在病程早期出現(xiàn)心包堵塞的癥狀，又隨著病程的進(jìn)展逐漸減輕乃至消失。本病有不少是在例行體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，易被誤診為心臟擴(kuò)大。由于幾乎不存在急性心包炎的病史，因而往往無法確定本病發(fā)生的時(shí)間。本病具有良好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性。由于心包積液是逐漸增加，心包容量對積液的增長已有一定的適應(yīng)，這使得大量心包積液的聚積只引起輕度的心包內(nèi)壓增加，表現(xiàn)為非限制性心包積液，因此心包堵塞很少或幾乎不發(fā)生。只有當(dāng)心包積液突然急劇增長時(shí)，心包的適應(yīng)性擴(kuò)張低下積液的增加，表現(xiàn)為限制性的心包積液，才有可能出現(xiàn)心包堵塞。曾有過心包積液自行消失的報(bào)告。但由于這可能與病因治療有關(guān)，因而對慢性特發(fā)性心包積液時(shí)是否會有積液自行消失仍不能確定。

本病尚缺乏精確而統(tǒng)一的定義。一般以符合下列特征者歸入本?。孩俅嬖诖罅康男陌e液，并已由UCG證實(shí);②心包積液量在觀察期基本保持穩(wěn)定;③心包積液持續(xù)存在至少3個(gè)月以上;④病人已被排除任何全身性疾病，而不論該病是否可能與心包積液有關(guān);⑤系統(tǒng)的病因?qū)W檢查為陰性。本病有時(shí)被稱為“慢性滲出性心包炎”、“慢性特發(fā)性心包炎”，但由于在大多數(shù)情況下病人不具有心包炎的表現(xiàn)，因而這些命名逐漸避免使用。本病在心包疾病中的發(fā)生率約為2%～3.5%。

臨床多通過常規(guī)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)心影增大，再經(jīng)UCG和全身系統(tǒng)檢查，以及病因?qū)W檢查，排除特異性病變?nèi)缃Y(jié)核性心包炎、風(fēng)濕性心包炎等之后可診斷本病。

心包積液應(yīng)該做哪些檢查？

1、X線檢查：心影向兩側(cè)普遍擴(kuò)大(積液300毫升以上);大量積液(大于1000毫升)時(shí)心影呈燒瓶狀，上腔靜脈影增寬，透視下心臟搏動(dòng)弱。肺野清晰可與心力衰竭相鑒別。

2、心電圖：常有低電壓、心動(dòng)過速、大量積液者，可見電壓交替。

3、超聲心動(dòng)圖：M型超聲在心前壁之間和心后壁之后均見有液性暗區(qū)，即當(dāng)心包膜和心外膜之間最大舒張期暗區(qū)(10毫米時(shí)，則積液為小量;如在10-19毫米之間則為中等量;如大于20毫米，則為大量)。

4、心包穿刺：可證實(shí)心包積液的存在，解除心包填塞癥狀。留取部分積液進(jìn)行相關(guān)病因的實(shí)驗(yàn)室檢查。

心包積液容易與哪些疾病混淆？

需與特異性病變?nèi)缃Y(jié)核性心包炎、風(fēng)濕性心包炎等病鑒別。

1、結(jié)核性心包炎

常見癥狀為發(fā)熱，胸痛，咳嗽和呼吸困難。心包填塞或縮窄性心包炎則可出現(xiàn)外周靜脈搏血循環(huán)壓力增高表現(xiàn)，如下肢水腫、腹水等。體征為心濁音界增大，心音遙遠(yuǎn)，心包摩擦音，心動(dòng)過速等。部分病人臨床表現(xiàn)并不典型，起病隱匿，無結(jié)核中毒癥狀。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，心包積液檢查及結(jié)核病史。心包積液中結(jié)核菌檢查和培養(yǎng)陽性的檢出率不高，OT試驗(yàn)也僅60%患者為中等度陽性或強(qiáng)陽性。心包積液培養(yǎng)需4~6周，心包活檢較難實(shí)施。近來開展的PCR檢查可提高診斷陽性率。超聲心動(dòng)圖檢查是非特異性的，但能確定心包積液的量、心包粘邊或增厚，為病因診斷提供有價(jià)值的參考資料，同時(shí)能評估療效。X線胸片可見心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心電圖可有QRS波群低電壓和T波倒置。部分患者需根據(jù)治療結(jié)果進(jìn)行治療性診斷。近年磁共振成像技術(shù)也可為了解心包積液的程度提供依據(jù)。

2、風(fēng)濕性心包炎

是風(fēng)濕性全心炎的一部分，多見于青少年，風(fēng)濕病時(shí)，心包幾乎總被累及，但臨床上，僅15%的風(fēng)濕性心包炎(rheumatic pericarditis)病例被確診。病變主要累及心包臟層，呈漿液性或漿液纖維素性炎癥，心外膜結(jié)締組織可發(fā)生纖維素樣變性。心包腔內(nèi)可有大量漿液滲出(心包積液)。叩診心界向左、右擴(kuò)大，聽診時(shí)心音遙遠(yuǎn)，X線檢查，心臟呈梨形。當(dāng)有大量纖維蛋白滲出時(shí)，心外膜表面的纖維素因心臟的不停搏動(dòng)而成絨毛狀，稱為絨毛心(cor villosum)。恢復(fù)期，漿液逐漸被吸收，纖維素亦大部被溶解吸收，少部分發(fā)生機(jī)化，致使心包的臟、壁兩層發(fā)生部分粘連，極少數(shù)病例可完全愈著，形成縮窄性心包炎(consrictive pericarditis)。

心包積液可以并發(fā)哪些疾?。?

心包積液常常做為其它疾病的并發(fā)癥而存在，如腫瘤、心力衰竭、風(fēng)濕病等，而由本病所引起的并發(fā)癥除了對肺部產(chǎn)生的壓迫癥狀外，還有以下的并發(fā)癥：

1、腦出血

心包積液并發(fā)腦出血較少報(bào)導(dǎo)，其發(fā)生可能與大量心包積液后,回心血流受阻,顱內(nèi)血管內(nèi)壓力增高致血管破裂有關(guān)。因此在治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意其它伴發(fā)的癥狀，如出現(xiàn)一些難以用本病解釋的癥狀時(shí)，應(yīng)該積極查找其他疾病,以免漏診而得不到及時(shí)治療。

2、發(fā)感染性心內(nèi)膜炎

并發(fā)本病的前提是由于心包積液內(nèi)含有膿性細(xì)胞，當(dāng)發(fā)生感染型心內(nèi)膜炎時(shí),由于瓣膜受累,滲出的纖維蛋白和白細(xì)胞以及細(xì)菌可以形成贅生物,附著于受累的瓣膜上,在超聲心動(dòng)圖檢查時(shí),這種贅生物所形成的反射回聲,是超聲心動(dòng)圖的特征性表現(xiàn),在二維超聲上,還可以清楚的看見贅生物的大小、形態(tài)、附著位置、活動(dòng)情況,故贅生物的檢出對超聲診斷感染性心內(nèi)膜炎幫助極大。

心包積液應(yīng)該如何預(yù)防？

心包積液通常是作為其它疾病的一種并發(fā)癥而存在，這的病因很多，主要有心臟手術(shù)后引流不通暢及發(fā)生心包切開綜合征、外傷、腫瘤、結(jié)核和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破入心包等。其中以心臟術(shù)后發(fā)生心包切開綜合征和腫瘤所致心包積液最為常見。故對本病的預(yù)防主要是要積極地治療原發(fā)性疾病，同時(shí)因?yàn)楸静〉脑缙谌狈Φ湫桶Y狀,易與其它疾病混淆，因此在治療上述病因中的疾病時(shí)，應(yīng)考慮到本病的存在，嚴(yán)格觀察，一量發(fā)現(xiàn)則需積極治療。

心包積液治療前的注意事項(xiàng)

（一）內(nèi)科治療

對于治療方案缺乏統(tǒng)一的意見，大多取決于治療者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。藥物治療包括應(yīng)用激素、抗炎藥、抗結(jié)核藥以及其他病因治療。在沒有癥狀時(shí)也可以不用藥物而予以觀察。

心包穿刺可減輕癥狀，可抽取心包內(nèi)液進(jìn)行分析以助于診斷和治療，但其本身的治療效果并不確切，已不是主要的治療手段。

（二）外科治療

手術(shù)治療的目的在于解除已有的或可能發(fā)生的心包堵塞，清除心包積液，減少心包積液復(fù)發(fā)的可能，防止晚期心包縮窄。

本病在診斷明確、藥物治療無效的情況下可行心包引流及心包切除。

1.經(jīng)劍突下心包引流 操作簡便迅速、損傷較小、近期效果明確，肺部并發(fā)癥較少，適宜危重病人、高齡病人；但術(shù)后心包積液的復(fù)發(fā)率較高。為減低復(fù)發(fā)率，可增加心包切除的范圍。

經(jīng)劍突下心包引流的方法已有160余年的歷史，在本世紀(jì)70年代始將其稱為心包開窗。然而，心包開窗的治療機(jī)制，只是近數(shù)年才得以明悉。研究表明，在持續(xù)充分引流的基礎(chǔ)上，心外膜與心包之間出現(xiàn)纖維粘連，心包腔消失，是心包開窗具有長期療效的原因。

經(jīng)劍突下心包引流的技術(shù)：切口起自胸骨下端并向下延伸，共長約6～8cm。正中切開腹白線上段，顯露并切除劍突。鈍性分離胸骨后壁與心包前壁之間的疏松組織。以外牽開器顯露上腹部切口，以一直角拉鉤拉起胸骨下端。切開心包前壁，吸除心包內(nèi)液。將心包切除約3cm×3cm，完成心包開窗。經(jīng)切口旁另作一小切口放置心包引流管?？p合切口。心包引流管留置4～5d。

2.經(jīng)胸心包部分或完全切除、胸腔引流 本方法引流 完全，復(fù)發(fā)率低。由于切除了較多心包，減少了產(chǎn)生心包積液和產(chǎn)生心包縮窄的根源，因此手術(shù)效果確切可靠。但手術(shù)損傷較大，可能出現(xiàn)肺部及切口并發(fā)癥。

心包部分或全部切除的手術(shù)操作：可經(jīng)胸骨正中切口，亦可經(jīng)做左前或右側(cè)開胸。

⑴部分切除：上方起自心包在大血管的反折處，下方近膈??；左右向兩側(cè)切除達(dá)兩側(cè)膈神經(jīng)前方1cm。

⑵全部切除：上方起自心包在大血管的反折處，下方至膈心包的中點(diǎn)；右側(cè)切除至右膈神經(jīng)前方1cm，左側(cè)切除至左肺靜脈，注意保留左膈神經(jīng)勿受損。

心包切除后引流管經(jīng)胸腔引出，術(shù)后保留4～5d。

3.使用胸腔鏡（VATS）的心包切除、胸腔引流 可在較大的范圍切除心包，損傷甚小，引流滿意。術(shù)后并發(fā)癥較少。但麻醉較復(fù)雜。

應(yīng)用胸腔鏡行心包切除的要點(diǎn)：病人全麻，氣管內(nèi)雙腔管插管，右側(cè)臥位，右側(cè)肺通氣，左側(cè)胸膜腔開放、左肺萎陷。首先經(jīng)第七肋間穿入10mm套管針以擴(kuò)張肋間徑路放入胸腔鏡攝像機(jī)。行胸腔內(nèi)探查。然后沿腋前線經(jīng)第六肋間放入鉗夾器，經(jīng)第五肋間放入剪切器。在手術(shù)中可應(yīng)用約8cm水柱持續(xù)正壓的二氧化碳吹入以使肺萎陷并保持之，以利于顯露心包。辨認(rèn)膈神經(jīng)，在其前、后方各作切口，切除心包共約8～10cm2。注意勿傷及左心耳。鉗夾出切除之心包片。在心包切除處放置引流管經(jīng)肋間引出，術(shù)后保留2～3d。

手術(shù)效果

評判手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)包括：①是否出現(xiàn)有癥狀的復(fù)發(fā)性心包積液；②是否出現(xiàn)心包縮窄；③是否出現(xiàn)再次心包手術(shù)的指征。

慢性特發(fā)性心包積液的病人經(jīng)外科治療后，癥狀緩解，心包積液大多消失。

目前認(rèn)為，上述幾種心包切除的范圍有明顯區(qū)別。但在手術(shù)的近期效果上未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別。如果綜合考慮到手術(shù)的效果和損傷則胸腔鏡手術(shù)優(yōu)于劍突下引流。對于不同術(shù)式的選擇主要依據(jù)病人的整體狀況和外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣。在遠(yuǎn)期效果，劍突下心包引流的復(fù)發(fā)率略高于經(jīng)胸手術(shù)；而胸腔鏡手術(shù)的結(jié)果還有待觀察。