病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome;SSS)是指竇房結(jié)及其鄰近組織發(fā)生病變，出現(xiàn)起搏和(或)沖動傳出障礙導(dǎo)致一系列心律失常，引起頭暈、黑蒙、一過性意識障礙和暈厥等，包括全身、神經(jīng)、心臟等一系列表現(xiàn)的臨床綜合征，在老年人較為常見。

老年人病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.最常見為特發(fā)性退行性改變，使傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維增生。

2.冠心病，急性心肌梗死(可為一過性)。

3.高血壓性心臟病，心肌炎，心肌病。

4.竇房性動脈粥樣硬化性閉塞。

(二)發(fā)病機(jī)制

竇房結(jié)解剖及生理特點(diǎn)

1.竇房結(jié)解剖 竇房結(jié)是一種特殊分化的心肌組織，外形為扁平長形。一般分為頭體尾三部，位于右心房上腔靜脈入口處界嵴上端。頭端在心外膜下1mm，體尾靠近心內(nèi)膜，大小約(15～20)mm×5mm×2mm。竇房結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)不均勻，其組成的細(xì)胞大致可以分為兩大類。一類稱為起搏細(xì)胞(P細(xì)胞)，多聚集在一起形成多個(gè)起搏細(xì)胞集群。該細(xì)胞舒張期除極較快，為心臟基本竇性節(jié)律起搏點(diǎn)。另一類細(xì)胞分布在整個(gè)起搏細(xì)胞集群的周圍，稱為過渡細(xì)胞，其傳導(dǎo)功能較好。細(xì)胞間有結(jié)締組織和間質(zhì)，隨年齡增長，細(xì)胞數(shù)減少，纖維結(jié)締組織可增加。

竇房結(jié)血液供應(yīng)較豐富，由貫穿其中的竇房結(jié)動脈供應(yīng)。該動脈約55%～60%來自右冠狀動脈的右房前動脈供血，40%～45%來自左冠狀動脈回旋支的左房前動脈供血。竇房結(jié)內(nèi)動脈管徑所占面積是鄰近心房壁小動脈管徑所占面積的8倍，血液供應(yīng)相當(dāng)于附近心房肌的15倍。

竇房結(jié)有豐富的自主神經(jīng)支配，特別是膽堿能神經(jīng)纖維極其豐富。而腎上腺能神經(jīng)纖維數(shù)量較少。因此，迷走神經(jīng)對竇房結(jié)功能的影響較大。

2.竇房結(jié)的生理特點(diǎn) 竇房結(jié)是心臟正常竇性節(jié)律的起搏點(diǎn)，屬慢反應(yīng)細(xì)胞。其跨膜電位及動作電位與心室固有心肌快反應(yīng)細(xì)胞有很大不同，是由鈣通道開放、關(guān)閉，鈣離子內(nèi)流特性所決定。最大舒張期膜電位水平為-60～-70mV，第4相電位不固定，閾電位為-60mV左右，0相上升速度慢。動作電位曲線1、2、3相互相移行，區(qū)分不明顯。動作電位幅度低，約為60mV。由于本類細(xì)胞有較快的自發(fā)4位相的除極現(xiàn)象，所以它有比其他部位起搏細(xì)胞更高的自律性。

竇房結(jié)的起搏功能和竇房傳導(dǎo)雖由其細(xì)胞的內(nèi)在生理功能決定，但也均明顯地受自主神經(jīng)的影響。迷走神經(jīng)興奮，可以通過乙酰膽堿釋放，使4位相除極速度變慢，心率減慢，結(jié)內(nèi)及竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長，竇房結(jié)有效不應(yīng)期和相對不應(yīng)期延長。而交感神經(jīng)興奮，可通過釋放去甲腎上腺素，使4位相除極變慢，竇房結(jié)自律性加快，竇房傳導(dǎo)時(shí)間縮短。

3.病因與病理生理 老年心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中的起搏細(xì)胞和傳導(dǎo)細(xì)胞，隨著增齡而衰退減少，代之以彈力、網(wǎng)狀和膠原纖維組織增加，以及脂肪浸潤和鈣化。其病變范圍可為傳導(dǎo)系統(tǒng)中的一部分或全部，此為老年人病竇綜合征的病理基礎(chǔ)。本病主要是竇房結(jié)P細(xì)胞及其周圍纖維的病變。有時(shí)更廣泛，累及心房或房室交界區(qū)，后者又稱為雙結(jié)病變。

常見病因有：①冠心?。簽槔夏耆瞬「]綜合征最常見的病因。竇房結(jié)供血來自竇房結(jié)中心動脈，該動脈供血55%來自右冠狀動脈，45%來自左冠狀動脈回旋支。由于竇房結(jié)只有一條動脈供血，所以當(dāng)冠狀動脈粥樣硬化累及該動脈時(shí)，竇房結(jié)就會出現(xiàn)缺血性改變。急性心肌梗死時(shí)特別是下后壁梗死時(shí)，可有半數(shù)以上病人發(fā)生心動過緩。由慢性冠狀動脈供血不良引起者，則多表現(xiàn)為慢性過程，呈進(jìn)行性加重。但也有研究發(fā)現(xiàn)伴有冠脈粥樣硬化的病竇綜合征患者竇房結(jié)動脈常無病變。病竇綜合征在臨床上證實(shí)有冠心病者不超過25%。心肌梗死時(shí)除急性下壁和側(cè)壁梗死可發(fā)生外，并不常見，而且常是暫時(shí)性的。因此提出可能還有其他更重要的因素參與了本病的發(fā)病過程。目前認(rèn)為老年人最常見的基本疾病是隨年齡增長的竇房結(jié)及其鄰近組織的退行性變和硬化所致。②心肌炎和心肌?。阂彩俏覈硪粋€(gè)常見引起病竇的主要原因，如風(fēng)濕性和病毒性心肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性所致的心肌病和原發(fā)性心肌病等。③創(chuàng)傷、心臟手術(shù)及放射治療等損傷竇房結(jié)或影響竇房結(jié)供血時(shí)可引起竇房結(jié)功能障礙。④高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、肌營養(yǎng)不良、血色素沉著癥、Friedreiech遺傳性共濟(jì)失調(diào)、先天性和風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)平衡紊亂以及一些諸如洋地黃類、β-腎上腺素能阻滯藥、鈣通道拮抗藥、抗心律失常藥物及碳酸鋰等藥物可加劇竇房結(jié)功能不全。

竇房結(jié)及其周圍細(xì)胞雖然容易受到損害，但竇房結(jié)動脈有豐富的分支，結(jié)內(nèi)小動脈管徑所占面積大大超過臨近心房壁小動脈所占面積。同時(shí)，竇房結(jié)還有廣泛的神經(jīng)分布。因此，病竇綜合征的發(fā)生也反映竇房結(jié)的供血障礙或壞死病變、炎癥損害已達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的階段。

老年人病態(tài)竇房結(jié)綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

竇房結(jié)功能衰竭的進(jìn)程一般比較緩慢，常需5～10年或更長時(shí)間才完全喪失功能。因此多數(shù)患者起病隱匿，病史較長，病情進(jìn)展緩慢，早期患者無其他任何不適，常是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。一般癥狀主要以心率緩慢所致的腦、心、腎等臟器供血不足，尤其是腦供血不足為主。

1.腦部表現(xiàn) 癥狀輕重不一，表現(xiàn)形式多種多樣，可呈間歇性。輕者乏力、頭暈、眼花、失眠、間歇性記憶力喪失、反應(yīng)遲鈍或易激動。病情進(jìn)展時(shí)有語言含糊、輕癱、判斷錯(cuò)誤、短暫的意識喪失、頭暈?zāi)垦：徒茣炟?。重者常見典型而?yán)重的癥狀有暈厥和黑蒙，往往是就診的主要原因。而心動過速期間則較少發(fā)生明顯的腦部癥狀。約有10%患者可發(fā)生猝死。有些未曾確診的病人而于體力活動后或體育運(yùn)動后突然死亡，可能是本癥的一種表現(xiàn)形式。

2.心肺表現(xiàn) 早期除心率減慢或緩慢與快速心律交替存在外，可能無心臟的其他表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，臨床常見的表現(xiàn)有心悸、心前區(qū)不適、胸悶等。不論心率快慢對于冠狀動脈供血都有影響，而老年病竇綜合征常伴有動脈粥樣硬化性心臟病，因此可伴發(fā)心絞痛。周期性突然發(fā)作的肺水腫是病竇綜合征的一個(gè)特點(diǎn)。在急性心肌梗死合并出現(xiàn)病竇綜合征時(shí)，可出現(xiàn)充血性心力衰竭，甚至休克。在極嚴(yán)重的病竇綜合征患者可產(chǎn)生持久的心臟停搏或心室顫動并導(dǎo)致死亡。一般在查體時(shí)有心率緩慢，合并快速心律失常時(shí)，心率可突然達(dá)100次/min以上，持續(xù)時(shí)間長短不一，心動過速中止后可有心室暫停伴有或不伴有暈厥發(fā)作。

3.其他表現(xiàn) 各種非特異的臨床表現(xiàn)如少尿、胃腸道不適等并不少見，但這些表現(xiàn)通常是由于心臟本身原因造成臟器灌注不足所繼發(fā)引起的。

病竇綜合征目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)及竇房結(jié)功能試驗(yàn)進(jìn)行全面的動態(tài)分析。臨床診斷主要以心律失常為主，結(jié)合臨床表現(xiàn)對于懷疑為病竇綜合征以竇性心動過緩為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與其他原因引起的竇性心動過緩相鑒別，若診斷上有困難，臨床上多借助于長期隨訪觀察。必要時(shí)使用各種監(jiān)護(hù)系統(tǒng)作長期監(jiān)護(hù)，力求診斷準(zhǔn)確，防止片面性。

凡具有下述1條或1條以上者，可考慮為病竇綜合征：①持久而嚴(yán)重的竇性心動過緩，心率持續(xù)在50次/min以下者。②竇性停搏而短期內(nèi)無逸搏心律出現(xiàn)，或停搏稍久后才由房性或交界性心律取代，如房性或交界性陣發(fā)性心動過速、房撲和房顫。③竇性停搏持久而無新起搏點(diǎn)出現(xiàn)，或繼之以室性心律失常。④由竇性停搏而致的慢性心房顫動，心室率緩慢(非藥物所致)提示雙結(jié)性病變者。⑤心房顫動經(jīng)電擊后較長時(shí)間不能恢復(fù)竇性心律。⑥非藥物引起的竇房傳導(dǎo)阻滯。⑦竇房結(jié)功能檢查顯示竇房結(jié)功能障礙者。

老年人病態(tài)竇房結(jié)綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

血常規(guī)：一般正常。

1.心電圖 根據(jù)心電圖和動態(tài)心電圖的表現(xiàn)臨床上可分為以下幾種類型：Ⅰ型：持續(xù)而嚴(yán)重的竇性心動過緩，心率多<60次/min，有時(shí)可低至40次/min或更低。Ⅱ型：竇性心動過緩伴有竇性停搏或竇房阻滯。Ⅲ型：心動過緩-過速綜合征(bradycardia tachy cardia syndrome;BTS)或稱為快-慢綜合征。即以心動過緩為基礎(chǔ)，伴有陣發(fā)性房性心動過速、心房撲動或心房顫動。Ⅳ型：雙結(jié)病變，表現(xiàn)為在上述幾型的基礎(chǔ)上合并有房室交界區(qū)逸搏和(或)傳導(dǎo)功能障礙，多為延遲出現(xiàn)的房室交界性逸搏、過緩的房室交界區(qū)逸搏心律(逸搏周期>1.5s)或房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅴ型：最后可發(fā)展為慢性房顫(>6個(gè)月)，但心室率多緩慢。此分型的順序基本代表著病竇綜合征的發(fā)展過程，后三型為晚期的表現(xiàn)，意味著病變范圍已較廣泛，竇房結(jié)和房室結(jié)周圍均已受累及。

2.動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram;DEG) 部分患者呈間歇發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，且各種心律失常多在夜間發(fā)生，常規(guī)心電圖不易取得陽性結(jié)果。此時(shí)動態(tài)心電圖具有很大幫助，且較常規(guī)心電圖可更多地發(fā)現(xiàn)雙結(jié)病變所引起的心律失常。能夠評價(jià)病竇的嚴(yán)重程度，易于發(fā)現(xiàn)間歇性病竇，并可作為暈厥、眩暈等病因的探討和鑒別診斷。心源性暈厥常因心動過緩、竇性暫?；驀?yán)重心律失常所致，可通過DEG加以證實(shí)。而非心源性暈厥或眩暈，如短暫性腦缺血發(fā)作、血管舒縮障礙或耳源性眩暈等，在DEG中常無相應(yīng)的心律失常改變。但要注意部分健康老年人在夜間也有竇性心動過緩。

3.竇房結(jié)功能測定 竇房結(jié)功能檢查主要包括：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)、校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT)、竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)和竇房結(jié)有效不應(yīng)期(SNERP)。其中SNRT和CSNRT對診斷病竇具有較好的敏感性和特異性。

(1)竇房結(jié)固有心率(intrinsic heart rate;IHR)：指竇房結(jié)在沒有自主神經(jīng)作用下(阻斷迷走和交感神經(jīng)使竇房結(jié)暫時(shí)脫離神經(jīng)體液調(diào)節(jié))表現(xiàn)出的自身節(jié)律的頻率，一般情況下它隨年齡增長而減慢。

方法：平臥10min后，在3min內(nèi)靜脈注射阿托品0.04mg/kg和普萘洛爾0.1mg/kg，5～7min測得的心率即IHR。Jose建議以普萘洛爾0.2mg/kg，每分鐘1mg速度靜注以阻斷交感神經(jīng)，10min后再靜注阿托品0.04mg/kg，在2min內(nèi)注完以阻斷迷走神經(jīng)，3～5min后測得的心率即為IHR，可維持30min不變。

結(jié)果判斷：一般來說IHR≤80次/min則說明竇房結(jié)功能不良，但年齡越大，固有心率隨之減少，因此正常值需用年齡來加以校正。Joses和Collison通過線性回歸方程求得正常人預(yù)測的固有心率(IHRp)=118.1-0.57×年齡。45歲以上其95%的可信區(qū)間為IHRp±18%，即如IHR<[118.1-(0.57×年齡)]×82%即可判斷竇房結(jié)功能低下。

其診斷病竇的敏感性為60%～80%，特異性約70%～80%，但應(yīng)注意老年人伴有哮喘、前列腺肥大和青光眼不能作此檢查。

也可采用IHR和安靜時(shí)心率(RHR)的關(guān)系來判定自主神經(jīng)功能是正性應(yīng)時(shí)作用還是負(fù)性應(yīng)時(shí)作用。休息時(shí)心率取決于自主神經(jīng)功能對竇房結(jié)施加正性應(yīng)時(shí)與負(fù)性應(yīng)時(shí)兩種作用的凈結(jié)果。能反應(yīng)檢查時(shí)自主神經(jīng)對心率支配的方向的結(jié)果與程度的計(jì)算公式為：自主神經(jīng)張力(%)=(RHR/IHR-1)×100%。如結(jié)果為負(fù)，表示自主神經(jīng)對病人施加負(fù)性應(yīng)時(shí)作用占主導(dǎo)地位，為迷走神經(jīng)作用過強(qiáng)或交感神經(jīng)作用過弱。如結(jié)果為正，說明迷走神經(jīng)張力低下或代償性交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，非病竇者結(jié)果為負(fù)值。

(2)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(sinus node recovery time;SNRT)：主要通過心房調(diào)搏以較高頻率的起搏率使心房起搏，竇房結(jié)由于受到快速頻率的刺激而處于抑制狀態(tài)，然后突然停止快速心房起搏，竇房結(jié)經(jīng)過一段時(shí)間“溫醒”過程后恢復(fù)竇性心律，從突然停止起搏至恢復(fù)竇性心律的時(shí)間即竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。竇房結(jié)功能不良時(shí)恢復(fù)竇性起搏的時(shí)間較長。

方法：①經(jīng)食管心房調(diào)搏法：將雙極和四極導(dǎo)管電極由鼻孔或口腔插入食管，根據(jù)食管心電圖P波形態(tài)調(diào)整電極位置，取最大雙向P波或正向P波為宜。②經(jīng)靜脈心房調(diào)搏法：一般經(jīng)右側(cè)股靜脈插入雙極導(dǎo)管電極固定于右心房壁，以作心腔內(nèi)心電圖或希氏束電圖。

通常采用S1S1分級刺激法，即每級刺激頻率增加10～20次/min，每次刺激60s，間歇2min，最高刺激頻率不超過150次/min。測量最后一個(gè)刺激脈沖信號到下一個(gè)竇性搏動P波的起點(diǎn)即為竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。A1代表基礎(chǔ)心房波、期外刺激的心房波為A2，其后出現(xiàn)的心房波為A3。

結(jié)果判斷：一般認(rèn)為竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間<1500ms者為正常(正常值800～1500ms)，其正常值與原有基礎(chǔ)心率快慢有關(guān)。如原有心率在70～80次/min，SNRT為800～900ms，心率45～60次/min時(shí)，可長達(dá)1200～1400ms。老年人SNRT>1600ms為異常。嚴(yán)重病竇綜合征時(shí)可達(dá)6000ms。下列情況說明竇房結(jié)功能不良，具有一定的診斷意義：①SNRT延長>2000ms。②繼發(fā)性SNRT延長。即停止起搏后第二、第三甚至第五個(gè)周期突然延長 或周期長度延長持續(xù)超過3個(gè)周期。③交界區(qū)恢復(fù)時(shí)間延長。停止起搏后恢復(fù)的不是竇性心律，而是交界性逸搏心律，從最后一個(gè)脈沖信號到交界性逸搏之間的時(shí)距>1500ms。校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(CSNRT)延長。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間包括三部分，即從起搏處心房激動傳到竇房結(jié)的時(shí)間、竇房結(jié)內(nèi)自律性恢復(fù)時(shí)間和從竇房結(jié)傳出到心房開始激動的時(shí)間。而竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間又取決于兩個(gè)因素，即基礎(chǔ)竇性節(jié)律周期(SCL，A1A1)和超速起搏產(chǎn)生的抑制程度。SNRT包括SCL在內(nèi)，通過校正消除基礎(chǔ)竇性心動周期對竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間的影響，便于不同SCL的病人比較超速抑制的作用。目前有3種CSNRT的測量方法：用SNRT減去原有的心動周期A1A1則校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間>550ms則為異常，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間指數(shù)(SNRT/A1A1)>1.6;用平均竇性周期長度(ms)的1.3倍加101ms，作為正常SNRT的上限。④竇房結(jié)總恢復(fù)時(shí)間(TRT)延長。從最后一個(gè)調(diào)搏脈沖起至恢復(fù)到基本竇性周期長度的時(shí)間即竇房結(jié)總恢復(fù)時(shí)間，正常人<5s，或短于4～6個(gè)恢復(fù)的竇性心搏時(shí)間。一般將TRT用起搏刺激終止后和5個(gè)恢復(fù)的竇性周期總長來代替，即PPC1～5為突然停止起搏后，恢復(fù)竇性節(jié)律的最初5個(gè)心動周期之和>5800ms為異常，或用基礎(chǔ)竇性周期的5倍進(jìn)行校正CPPC1～5=PPC1～5-5個(gè)竇性周期，若>1200ms為異常。 該方法診斷病竇的敏感性約80%～95%，特異性90%左右，但應(yīng)注意SNRT測定值隨刺激頻率的增加而增加，刺激頻率增加到某一值時(shí)其SNRT最長，再增加刺激頻率則反而縮短，一般以最長的SNRT為準(zhǔn)。正常人SNRT與刺激時(shí)間長短相關(guān)性不明顯，但病竇患者SNRT可隨起搏時(shí)間延長而延長，因此應(yīng)以60s起搏為準(zhǔn)。

(3)竇房傳導(dǎo)時(shí)間(sinus atrial conduction time;SACT) 目前主要采用Narula法，即取比自身心率快10次/min的脈沖頻率S1S1連續(xù)起搏心房8次，使之奪獲心房而不引起竇房結(jié)抑制，但起搏脈沖將控制和重建竇房結(jié)的節(jié)律，其竇性逸搏周期內(nèi)包含有竇房結(jié)自身周期和竇房、房竇時(shí)間。測出最末一個(gè)起搏信號A2到其后的竇性P波A3的周期(A2～A3)。SACT=1/2[(A2～A3)-(A1～A1)]。為避免刺激的影響，有人主張改為SACT=1/2[(A2～A3)-(A3～A4)]。

結(jié)果判斷：一般而言竇房傳導(dǎo)時(shí)間正常應(yīng)<150ms，>160ms有診斷意義;一個(gè)房早足以造成竇性停搏者表示竇房傳導(dǎo)功能嚴(yán)重障礙;自發(fā)性仿照后代謝間歇顯著延長，同樣說明SACT延長。

該方法敏感性約50%～70%，特異性40%～70%，由于其受多種因素如竇房阻滯和竇性心律不齊等影響，重復(fù)性差，對病竇的診斷價(jià)值較竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間小。

(4)竇房結(jié)有效不應(yīng)期(SANERP)：竇房結(jié)細(xì)胞或竇房連接組織的不應(yīng)期如果延長，則竇房結(jié)細(xì)胞的激動外出及心房期外刺激進(jìn)入竇房結(jié)都會受到影響。通過心房期外刺激不斷提前，在經(jīng)過Ⅰ區(qū)(重建區(qū))后，心房刺激的聯(lián)律間期進(jìn)一步縮短就會出現(xiàn)一個(gè)插入性房早(Ⅲ區(qū))，而這個(gè)插入發(fā)生是當(dāng)心房激動侵入到前一個(gè)竇性激動的不應(yīng)期時(shí)，因此用此方法可間接測到竇房結(jié)的不應(yīng)期。

一般先給予比基礎(chǔ)心率快10～20次/min的S1刺激8次后，再給S2刺激，S1S2以略短于S1S1間期開始，并以5或10ms步長逐次遞減刺激，當(dāng)S1S2遞減掃描至A1A2+A2A3=A1A1時(shí)表示S2進(jìn)入Ⅲ區(qū)反應(yīng)，A2為插入性房早，此時(shí)最長的A1A2間期即為竇房結(jié)有效不應(yīng)期。正常應(yīng)<400ms，若>600ms為異常，它對病竇的診斷敏感性約33%～60%。特異性為85%～94%。

4.竇房結(jié)功能激發(fā)試驗(yàn)

(1)運(yùn)動試驗(yàn)：其目的是加速機(jī)體代謝，使心率加快。如果竇房結(jié)處于病態(tài)，則運(yùn)動不能引起心率增快。目前對于診斷病竇尚無一定的運(yùn)動量或運(yùn)動方式。可采用半分鐘內(nèi)下蹲15～20次、、跑步、二階梯、平板和踏車運(yùn)動等。立即記錄10～15s內(nèi)的心率，若心率<90次/min者為陽性。用2倍或3倍二階梯運(yùn)動，心率不能超出基礎(chǔ)心率30次/min時(shí)，或出現(xiàn)交界區(qū)逸搏心律和Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯者為陽性。

(2)阿托品試驗(yàn)：靜注阿托品2mg或0.02～0.03mg/kg，于注射前和后1，3，5，10，15，20，30min分別記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖，記錄下最快和最慢的心率。如心率達(dá)不到90次/min或反而誘發(fā)心律失常如竇房阻滯、竇性停搏、交界區(qū)節(jié)律和房顫等，支持病竇綜合征診斷，如心率不能在原有心率的基礎(chǔ)上增加25%提示竇房結(jié)功能較差。

(3)異丙腎上腺素試驗(yàn)：一般對于老年人應(yīng)先以異丙腎上腺素10mg口含。若心率增加不明顯或無不良反應(yīng)時(shí)，再以0.2mg/100ml的濃度，每分鐘2～4ml的速度靜脈滴注。也有人采用0.5mg加入250ml液體中靜脈輸入，每分鐘1～2μg，觀察30min。如心率<90次/min者為陽性，不能超過原有心率的25%或出現(xiàn)交界性心律亦為陽性。

(4)頸動脈竇按摩試驗(yàn)：右側(cè)或左側(cè)頸動脈竇按摩對心血管抑制作用的部位不甚相同。按摩右側(cè)主要影響竇房結(jié)，使竇性心率減慢;按摩左側(cè)主要影響房室結(jié)，使P-R間期延長。在心電監(jiān)護(hù)下，頸動脈竇按摩5～10s時(shí)，如有3s停搏間歇為異常，可提示由頸動脈竇高敏所致的陣發(fā)性暈厥。這種方法對腦動脈硬化患者慎用。

如同刺激頸動脈竇一樣，對Valsalva動作的反應(yīng)可有效的用于證實(shí)竇房結(jié)功能低下。Valsalva動作尤其可產(chǎn)生預(yù)期的主動脈脈壓的改變，但很少或不引起脈率的變化。與之相反，老年人的生理性心動過緩表現(xiàn)為在緊張期(Ⅱ相)可出現(xiàn)預(yù)期的心率加速。隨之，在血壓過高(Ⅳ相)期間有心率變慢。但是必須注意，這些操作并不能提供竇房結(jié)疾病的直接診斷依據(jù)，而僅可取得有關(guān)竇房結(jié)功能狀態(tài)的一些線索。

老年人常心、肺功能差，多合并有冠心病、高血壓等慢性心肺疾患，進(jìn)行上述試驗(yàn)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，可誘發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。尤其是使用異丙腎上腺素時(shí)極易引起嚴(yán)重心律失常。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在有搶救條件的情況下進(jìn)行，以免發(fā)生意外。老年人應(yīng)用阿托品試驗(yàn)時(shí)有引起尿潴留、青光眼加重等副作用，因此在老年人中的使用應(yīng)受到限制。

5.竇房結(jié)電圖 竇房結(jié)是心臟的首要起搏部位，體表心電圖及通常的心電圖無法直接描記其電激動情況，也不能直接顯示其傳導(dǎo)途徑和傳導(dǎo)功能。即使是上述的心房調(diào)搏法測定的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和傳導(dǎo)時(shí)間，也都是間接的判斷。竇房結(jié)電圖就是利用導(dǎo)管技術(shù)將電極送入右心房上部與上腔靜脈交界處竇房結(jié)附近，來直接描記竇房結(jié)的電活動。從竇房結(jié)的起點(diǎn)(即快速上升波)到心房波的起點(diǎn)間，即為竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間。如與心房調(diào)搏法結(jié)合使用，則更能準(zhǔn)確的反應(yīng)竇房結(jié)的功能情況。

老年人病態(tài)竇房結(jié)綜合征容易與哪些疾病混淆？

臨床應(yīng)與非心源性暈厥或眩暈，如短暫性腦缺血發(fā)作，血管舒縮障礙或耳源性眩暈等相鑒別。

老年人病態(tài)竇房結(jié)綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

常見的并發(fā)癥有老年性暈厥，竇性停搏，室顫及猝死。

老年人病態(tài)竇房結(jié)綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

竇房結(jié)功能的衰退實(shí)際是竇房結(jié)本身衰老的過程，并不是某種器質(zhì)性心臟病發(fā)展的必然結(jié)果。因此認(rèn)為老年人的SSS治療應(yīng)在改善心肌缺血的基礎(chǔ)上仍須植入起搏器治療。

老年人病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.病因治療 主要是針對心肌的炎癥、缺血和退行性變等基本疾病加以治療。如積極防治心肌缺血、高血壓者控制血壓、降血脂、改善心肌代謝等。

2.藥物治療

(1)緩慢心律失常的治療：心動過緩是病竇的主要矛盾。對有明顯竇性心動過緩、竇房阻滯和竇性靜止的患者可采用以下藥物來提高心率。

①阿托品和異丙腎上腺素：二者均可使心率增加，尤其是后者有很強(qiáng)的刺激竇房結(jié)產(chǎn)生搏動的能力。緊急情況下可給予阿托品1～2mg靜注，病情穩(wěn)定后改口服0.3～0.6mg，3～4次/d。若無效可給予異丙腎上腺素0.5～1mg加入500ml液體中靜滴，速度1～2μg/min。必要時(shí)改為舌下含服5～10mg，平均1次/4～6h。但此類藥物副作用多，長期應(yīng)用不易耐受。在老年人異丙腎上腺素極易誘發(fā)快速心律失常，應(yīng)特別慎重。

②煙酰胺：為輔酶Ⅰ和Ⅱ的組成成分，參與糖和蛋白質(zhì)代謝。其治療病竇綜合征的機(jī)制尚不完全清楚，可能是。一種慢通道阻滯劑。動物試驗(yàn)表明它能明顯加速動作電位的4相自動除極，增加4相除極速度，縮短動作電位時(shí)程，對竇房結(jié)周圍纖維產(chǎn)生顯著的正變速效應(yīng)。故能提高竇性心率，改善竇房結(jié)功能，加速房室傳導(dǎo)。此外，還具有正性肌力作用和一定的抗心律失常作用?？赡芘c它促進(jìn)心肌能量代謝，加速病灶修復(fù)及改善心肌供血有關(guān)。目前報(bào)道其總有效率約60%。一般采用小劑量開始，300～400mg靜滴，1次/d，逐步增加到600～800mg/d。7～15天為一療程，一般應(yīng)用2～3療程。部分學(xué)者主張一開始即采用大劑量以縮短療程。但若每日用量>1000mg，連用3周無效者，即使加大劑量或延長治療時(shí)間效果也不會顯著。

③氨茶堿：Watt認(rèn)為病竇是一種與腺苷的調(diào)節(jié)和代謝有關(guān)的疾病，其生物化學(xué)機(jī)制可能與腺苷受體數(shù)量變化、受體敏感性增高或腺苷異常緩慢分解有關(guān)。實(shí)驗(yàn)也證實(shí)在缺氧、缺血時(shí)，心臟釋放腺苷數(shù)量明顯增加，導(dǎo)致竇性心動過緩、竇性靜止或房室阻滯。氨茶堿能競爭性阻斷腺苷與受體結(jié)合，逆轉(zhuǎn)腺苷對心臟的異常電生理效應(yīng)，加快起搏細(xì)胞的舒張期自動去極化速度，并能促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，抑制鉀離子外流，使心率加快。同時(shí)它還可擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌缺血缺氧而達(dá)到治療目的。其有效率可達(dá)70%?？捎?.25g加入250ml液體中靜滴，1次/d，同時(shí)睡前加服0.2g。連用30天后改為0.1g，3次/d口服，睡前加服緩釋片0.2，1周后酌情減量維持。應(yīng)注意的是靜滴氨茶堿有致快速心律失常的作用。如發(fā)生時(shí)可暫時(shí)停藥或減量。

④硝苯地平(硝苯吡啶)：其增快心率作用是通過減少周圍血管阻力，反射性引起交感神經(jīng)興奮所致，對房室傳導(dǎo)系統(tǒng)無明顯影響，能縮短竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和傳導(dǎo)時(shí)間。同時(shí)還可能擴(kuò)張冠狀動脈，增加竇房結(jié)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的供血量。可試用10～15mg，3次/d;或硝酸異山梨酯(消心痛)5～10mg，3次/d;肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)或雙肼苯達(dá)嗪25mg，3次/d。這些藥物可單用或2～3種聯(lián)合應(yīng)用，可增加患者心率10～15次，但可引起頭暈、頭痛。

⑤吲哚洛爾：具有內(nèi)源性擬交感作用，對冠心病、高血壓病人可輕度增高治療前的緩慢心率和減慢治療前的快速心率，并改善夜間心動過速。適用于房顫伴過緩或過速心室率者，可防止按需型起搏器(VVI)的變時(shí)功能不全和起搏器綜合征。可給予5mg，3次/d口服，2周后減量至5mg，1次/d，1周后可停藥。

(2)快速心律失常的治療：對于快慢綜合征其藥物治療非常棘手，因?yàn)楫?dāng)心動過速時(shí)能使其終止的藥物常使轉(zhuǎn)復(fù)后的心率更為緩慢。當(dāng)心動過緩時(shí)，提高心率的藥物又易引起心動過速。必要時(shí)僅能選用小劑量的洋地黃，它能防止或減少房性快速心律失常的發(fā)作，即使發(fā)作也可減慢心率，同時(shí)小劑量洋地黃并不影響竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)系統(tǒng)。

如患者合并有預(yù)激綜合征、反復(fù)發(fā)作房顫或室上性心動過速，應(yīng)正確選用藥物治療，以延長附加路徑的不應(yīng)期?？煽诜蒸斂ㄒ虬坊蚱蛰谅鍫柣虬⑻媛鍫?氨酰心安)等。但值得注意的是所有抗快速心律失常的藥物在一定程度上均可抑制竇房結(jié)功能，促進(jìn)竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性靜止，并有抑制低位起搏點(diǎn)的危險(xiǎn)性，總的來說效果并不理想。因此對于此類老年患者最好同時(shí)安裝人工心臟起搏器來解決這些矛盾。

3.人工心臟起搏器 臨床實(shí)踐已證明，病竇綜合征的藥物治療并非普遍有效，而且老年人常同時(shí)合并有肺腎等重要器官疾病，在用藥過程中常常存在各種禁忌。因此對于某些病情嚴(yán)重，表現(xiàn)頑固的病例應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器。

(1)適應(yīng)證：①竇房結(jié)功能衰竭，心率過慢，頻繁發(fā)作阿-斯綜合征而威脅患者生命者。②竇房結(jié)功能障礙或衰竭，心率慢而有明顯的暈厥癥狀或先兆(如頭暈、乏力、工作生活能力減退)等，藥物治療無效者。③因心動過緩而對血流動力學(xué)造成影響，伴有心絞痛或心力衰竭者。④有癥狀的快-慢綜合征。在心室率慢的基礎(chǔ)上屢發(fā)快速心律失常而藥物治療有困難者;或心率快慢交替，當(dāng)快轉(zhuǎn)為慢時(shí)停搏時(shí)間過長而威脅生命者。⑤同時(shí)合并有其他嚴(yán)重室性心律失常或伴有Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者。

也有學(xué)者將病竇綜合征分為3級：Ⅰ級：有癥狀的病竇綜合征或藥物所致的癥狀性竇性心動過緩而藥物又不能停用者。Ⅱ級：有自發(fā)的或因必需的藥物治療引起的顯著竇性心動過緩、竇性停搏和(或)竇房阻滯，但未肯定與臨床癥狀的關(guān)系。Ⅲ級：無癥狀的病竇綜合征，包括長期藥物治療引起的竇性心動過緩(但心率>40次/min)或者有癥狀但證實(shí)與心動過緩無關(guān)者。Ⅰ級屬于公認(rèn)的安置起搏器的指征，Ⅱ級屬于有爭議或是相對指征，Ⅲ級則不需安置起搏器。

(2)起搏部位：用心房起搏或是心室起搏，決定于是否合并有房室結(jié)病變。無房室傳導(dǎo)障礙者應(yīng)考慮心房起搏，其優(yōu)點(diǎn)在于維持了正常電生理學(xué)的傳導(dǎo)途徑和保存了心房的傳輸功能。而且心房起搏通過超速抑制可防止房性快速性心律失常的發(fā)生。在有房室傳導(dǎo)組織或有雙側(cè)束支傳導(dǎo)障礙的情況下則選用心室起搏。

(3)起搏器的選擇：

①房室結(jié)功能正常，房室傳導(dǎo)功能良好者可選用AAI型。它是一種P波抑制心房按需型起搏器，能按預(yù)定頻率發(fā)出脈沖，并接受P波控制。當(dāng)自身心率低于起搏頻率時(shí)，起搏器自動發(fā)放脈沖起搏心房;相反時(shí)則被抑制停止發(fā)放起搏脈沖。它通過自然的房室傳導(dǎo)途徑使心室激動，保持了良好的血流動力學(xué)特點(diǎn)。但如患者有心房顫動或撲動時(shí)該型起搏器失效，不能選用。

②伴有房室結(jié)功能異常，而心功能良好者可選用DDD型。它具有房室順序起搏、雙腔感知，具有抑制或觸發(fā)兩種同步方式，屬于一種全自動型起搏器?？筛鶕?jù)自身竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)功能狀態(tài)自動轉(zhuǎn)換起搏方式，與人體的心臟活動很相似，對心臟功能影響小。

③伴有頻發(fā)房性快速心律失常，而心功能尚好者可選用VVI型。它是一種R波抑制心室按需型起搏器，能接受R波控制。當(dāng)自身心率快于起搏頻率時(shí)，它被抑制而停止發(fā)放脈沖，從而可避免發(fā)生競爭心律的危險(xiǎn)。目前臨床應(yīng)用最多，且適應(yīng)證也較廣泛。

④對于病竇綜合征或伴有房室阻滯者亦可選用DVI型。它是一種R波抑制型房室順序起搏器。其特點(diǎn)是心房、心室順序起搏，感知電極位于心室。當(dāng)心臟無活動時(shí)，心房先起搏，經(jīng)過一段時(shí)間延遲后心室再起搏，符合血流動力學(xué)特點(diǎn)，具有良好的生理功能。

⑤對于病竇綜合征合并房室傳導(dǎo)阻滯，及傳導(dǎo)阻滯同時(shí)變時(shí)性反應(yīng)障礙者，宜選用DDDR型。它是一種雙腔頻率應(yīng)答式起搏器?？朔瞬「]綜合征時(shí)由于變時(shí)性反應(yīng)障礙，應(yīng)用一般的DDD起搏不能提高起搏頻率的缺點(diǎn)。它能在心房感知失靈或發(fā)生其他心房電極并發(fā)癥時(shí)，可保證心室頻率應(yīng)答起搏，是目前較好的起搏器。