感染性休克是由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接地引起急性微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞損害、代謝和功能障礙，甚至多器官功能衰竭(MOF)的危重綜合征。

老年人感染性休克是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

老年感染性休克最常見(jiàn)的致病菌是革蘭陰性細(xì)菌，其中腸桿菌科細(xì)菌最常見(jiàn);其他有銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬;腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌，如葡萄球菌、B族溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和腸球菌等。此外，流感嗜血桿菌引起的病例也逐漸增多。某些病毒性疾病，如老年腎綜合征出血熱，病程中也易發(fā)生休克。易并發(fā)休克的感染有革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、肺炎、細(xì)菌性痢疾、化膿性膽管炎和腹腔感染等。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.微循環(huán)障礙更明顯 老年人對(duì)感染的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，如腎上腺分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)分泌可的松與青年人相同，而且分泌增加的時(shí)間延長(zhǎng)，使微血管發(fā)生強(qiáng)烈痙攣(α受體興奮)，微循環(huán)血液灌注減少、組織缺血、缺氧更明顯、酸中毒也更明顯。

2.細(xì)胞代謝障礙更明顯 細(xì)胞代謝障礙可繼發(fā)于血液灌注減少，但也可為原發(fā)性者，即發(fā)生在血流動(dòng)力學(xué)改變之前。老年人臟器和細(xì)胞的反應(yīng)能力低下，細(xì)胞內(nèi)的生化反應(yīng)、酶的數(shù)量和活性減低，老年感染性休克更易發(fā)生細(xì)胞代謝障礙。

3.代謝改變、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)更明顯 老年人感染后神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的時(shí)間延長(zhǎng)，使糖類、脂肪代謝被擾亂的時(shí)間延長(zhǎng)，代謝調(diào)節(jié)的貯備力下降，使機(jī)體代謝紊亂更多見(jiàn)，酸中毒和電解質(zhì)紊亂常見(jiàn)。

4.基礎(chǔ)病的影響 老年人常伴有高血壓病、動(dòng)脈硬化、肺部疾病、腎功能低下、一旦引起休克，病情更易加重，并出現(xiàn)多臟器功能損害。

老年人感染性休克有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.原發(fā)病以肺部感染多見(jiàn) 老年感染性休克的原發(fā)病以肺部、膽道和腸道感染多見(jiàn)。

2.起病隱匿 老年感染性休克的原發(fā)病多不嚴(yán)重。起病緩慢，低熱，很少有高熱，體溫正?；虿簧吒哌_(dá)半數(shù)，多無(wú)寒戰(zhàn)(這與中青年不同)，有時(shí)心動(dòng)過(guò)速就是惟一表現(xiàn)。

3.胃腸道癥狀較常見(jiàn) 老年感染性休克起病時(shí)常有胃腸道癥狀，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、厭食等。

4.意識(shí)障礙較多見(jiàn) 增齡所致腦組織老化，神經(jīng)細(xì)胞逐漸萎縮或減少，在休克狀態(tài)下，腦細(xì)胞供血突然減少，且伴有代謝產(chǎn)物或毒素的積蓄，加上水、電解質(zhì)平衡紊亂，可加重腦細(xì)胞的損害。老年感染性休克病情發(fā)展快，半數(shù)以上的病人有不同程度的意識(shí)障礙。表現(xiàn)為表情淡漠、暈厥、神志恍惚或昏迷等，常誤診為腦血管病，有時(shí)是老年感染性休克的惟一癥狀。

5.休克表現(xiàn)不典型 老年感染性休克時(shí)皮膚干燥多于潮濕，脈細(xì)數(shù)不明，少尿不顯著，難以估計(jì)休克時(shí)間。老年人基礎(chǔ)血壓偏高或患有高血壓病，難于用血壓數(shù)值判斷休克，收縮壓<13.3kPa(100mmHg)，舒張壓<8kPa(60mmHg)，應(yīng)判斷為低血壓。

6.易發(fā)展為多臟器功能衰竭(MOF) 增齡所致的全身臟器儲(chǔ)備功能下降，使老年感染性休克病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭。表現(xiàn)為頑固性低血壓、廣泛出血(皮膚黏膜、內(nèi)臟)、少尿或無(wú)尿、呼吸增快、發(fā)紺、心率加速、心音低鈍或有奔馬律、心律失常、亦有心率不快或呈相對(duì)緩脈、出現(xiàn)面色灰暗、中心靜脈壓和(或)肺動(dòng)脈楔壓升高、心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。可以出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，腦功能障礙可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓，及瞳孔、呼吸改變等。

7.酸堿和水、電解質(zhì)失衡較常見(jiàn) 增齡所致的酸堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)功能減退，老年感染性休克易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，表現(xiàn)為低鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥，呼吸性堿中毒，代謝性酸中毒和混合性酸中毒等。

老年感染性休克的診斷主要依靠臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查兩方面。

老年感染性休克臨床表現(xiàn)不典型，原發(fā)感染疾病表現(xiàn)亦不典型，并存癥多，老年人基礎(chǔ)血壓高，就診不及時(shí)，使休克時(shí)間難以估計(jì)，容易誤診和漏診。

對(duì)易于并發(fā)休克的老年感染性疾病患者應(yīng)密切觀察病情變化，注意休克的初期表現(xiàn)。感染患者出現(xiàn)下列征象時(shí)應(yīng)警惕休克發(fā)生的可能：過(guò)低熱(<36℃)，或可出現(xiàn)過(guò)高熱(>40.5℃)，但前者最常見(jiàn)，后者很少見(jiàn);非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)意識(shí)障礙，如表情淡漠、昏迷等;呼吸加快伴低氧血癥和(或)或代謝性酸中毒，而胸部X線片無(wú)異常發(fā)現(xiàn);血壓偏低或體位性血壓降低(>4.0kPa);心率明顯增快(與體溫升高不平行)或出現(xiàn)心律失常;尿量減少;周圍血白細(xì)胞和血小板減少;血清乳酸值增高;不明原因的肝腎功能損害等。

為及時(shí)做出診斷，嚴(yán)密觀察病情變化，制訂治療方案，必須掌握判斷微循環(huán)功能狀態(tài)的一些臨床，血流動(dòng)力學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括意識(shí)和精神狀態(tài)(反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流灌注)。呼吸頻率和幅度(反映肺功能以及是否存在酸堿平衡失調(diào))、皮膚色澤、溫度和濕度(反映外周血液灌注)、頸靜脈和外周靜脈充盈情況、脈搏、甲皺微循環(huán)和眼底檢查、尿量(反映內(nèi)臟、尤其是腎臟的血液灌注)等;血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括血壓與脈壓、中心靜脈壓(CVP)測(cè)定等。

老年感染性休克時(shí)外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可正常、偏低或增高;血細(xì)胞比容和血紅蛋白可增高(血液濃縮);應(yīng)在抗菌藥物使用前進(jìn)行血(或其他體液、滲出物)和膿液培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))。分離得致病菌后作藥物敏感試驗(yàn)。血乳酸含量測(cè)定對(duì)判斷預(yù)后有意義，嚴(yán)重休克多明顯增高。其他如肝、腎功能檢測(cè)、心肌酶學(xué)及心電圖檢查、血?dú)夥治龊脱螂娊鈾z測(cè)及血液流變學(xué)檢查和有關(guān)DIC的檢查等均有助于老年感染性休克的診斷和治療。

老年人感染性休克應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，在(15～30)×109/L，中性粒細(xì)胞增多伴核左移現(xiàn)象。血細(xì)胞比容和血紅蛋白增高為血液濃縮的標(biāo)志。并發(fā)DIC時(shí)血小板進(jìn)行性減少。

2.病原學(xué)檢查 在抗菌藥物治療前常規(guī)進(jìn)行血(或其他體液、滲出物)和膿液培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))。分離得致病菌后作藥敏試驗(yàn)。鱟溶解物試驗(yàn)(LLT)有助于內(nèi)毒素的檢測(cè)。

3.尿常規(guī)和腎功能檢查 發(fā)生腎衰竭時(shí)，尿相對(duì)密度由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定(1010左右);血尿素氮和肌酸酐值升高;尿/血肌酸酐之比<20;尿滲透壓降低、尿/血滲之比<1.1;尿鈉(mmol/L)排泄量>40;腎衰竭指數(shù)>1;鈉排泄分?jǐn)?shù)(%)>1。以上檢查可與腎前性腎功能不全鑒別。

4.酸堿平衡的血液生化檢查 二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)為臨床常測(cè)參數(shù)，但在呼吸衰竭和混合性酸中毒時(shí)，必須同時(shí)作血?dú)夥治觯瑴y(cè)定血pH、動(dòng)脈血PaCO2、標(biāo)準(zhǔn)HCO3-和實(shí)際HCO3-、緩沖堿與堿剩余等。尿pH測(cè)定簡(jiǎn)單易行。血乳酸含量測(cè)定有預(yù)后意義。

5.血清電解質(zhì)測(cè)定 休克病人血鈉多偏低，血鉀高低不一，取決于腎功能狀態(tài)。

6.血清酶的測(cè)定 血清ALT、CPK、LDH同工酶的測(cè)量可反映肝、心等臟器的損害情況。

7.血液流變學(xué)和有關(guān)DIC的檢查 休克時(shí)血液流速減慢、毛細(xì)血管淤滯，血細(xì)胞、纖維蛋白、球蛋白等聚集，血液黏滯度增加，故初期血液呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進(jìn)、而轉(zhuǎn)為低凝。有關(guān)DIC的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進(jìn)兩方面：前者有血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、白陶土凝血活酶時(shí)間等;后者包括凝血酶時(shí)間、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、血漿魚(yú)精蛋白副凝(3P)和乙醇膠試驗(yàn)以及優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)等。

心電圖、X線檢查等可按需進(jìn)行。

老年人感染性休克容易與哪些疾病混淆？

感染性休克應(yīng)與低血容量性休克、心源性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克等鑒別。低血容量性休克多因大量出血(內(nèi)出血或外出血)，失水(如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等)、失血漿(如大面積燒傷等)等使血容量突然減少所致。心源性休克系心臟搏血功能低下所致，常繼發(fā)于急性心肌梗死、急性心包壓塞、嚴(yán)重心律失常、各種心肌炎和心肌病、急性肺源性心臟病等。過(guò)敏性休克常因機(jī)體對(duì)某些藥物(如青霉素等)或生物制品發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)所致。神經(jīng)源性休克可由外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起，因神經(jīng)作用使外周血管擴(kuò)張、有效血管量相對(duì)減少所致。

老年人感染性休克可以并發(fā)哪些疾病？

晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。

老年人感染性休克應(yīng)該如何預(yù)防？

應(yīng)避免黏膜、皮膚軟組織及上呼吸道感染，特別是局部創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)注意傷口的處理;宜及早發(fā)現(xiàn)感染灶，并選用適當(dāng)抗生素治療。

老年人感染性休克治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

老年敗血癥治療原則是積極控制感染和休克治療。

1.病因治療 可根據(jù)臨床表現(xiàn)，原發(fā)病灶等推斷最可能的病因，結(jié)合老年人生理、病理、免疫和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選用強(qiáng)有力的廣譜殺菌劑治療，待致病菌獲知后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。宜聯(lián)合用藥，一般二聯(lián)即可。要足量，首次要給沖擊量或飽和量，應(yīng)于靜脈給藥，盡量避免使用毒性較大的抗菌藥物，如盡量不用氨基糖苷類。

2.抗休克治療 對(duì)休克前驅(qū)癥狀應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早處理。有效循環(huán)血量的不足是感染性休克的突出矛盾，故擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段。選用液體應(yīng)包括膠體和晶體的合理組合。糾正酸中毒是糾正休克的重要措施。血管活性藥物的應(yīng)用在老年患者要特別注意藥物的選擇。異丙腎上腺素對(duì)心肌刺激作用強(qiáng)，可使心肌氧消耗量增大，心肌缺血范圍擴(kuò)大，易誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速和心律失常，老年患者應(yīng)慎用，不用于高齡患者。多巴酚丁胺對(duì)心肌收縮力增強(qiáng)的作用比多巴胺大，但其誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速和期前收縮的作用比多巴胺小，對(duì)老年人感染性休克治療效果好，由于有些高齡者在使用兒茶酚胺時(shí)，常誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常，故在治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，而且必須進(jìn)行嚴(yán)密的心電圖監(jiān)護(hù)。縮血管藥物僅提高血液灌注壓，而血管直徑卻縮小，應(yīng)盡量少用。

3.保護(hù)重要臟器功能，防治MOF 對(duì)老年敗血癥的治療要特別注意維持重要臟器的功能;包括強(qiáng)心藥物的應(yīng)用;維護(hù)呼吸功能，防治ARDS;防治急性腎功能衰竭;防治腦水腫;防治DIC等和糾正水、電解平衡紊亂。

4.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 在有效抗菌藥物的治療下，可給予短程和適量的糖皮質(zhì)激素，有助于提高機(jī)體的應(yīng)激能力，改善預(yù)后，降低病死率。

5.其他 輸給新鮮冷凍血漿可提高纖維連接蛋白水平，增強(qiáng)機(jī)體的免疫防御功能和保持血管壁的完整性。納洛酮(naloxone)對(duì)β-內(nèi)啡肽有生理性拮抗作用，可使病人收縮壓上升，在抗休克治療中有一定作用。

6.治療原發(fā)病 老年感染性休克在抗感染和抗休克的同時(shí)，要積極治療原發(fā)病。有原發(fā)感染病灶或遷徙病灶者應(yīng)徹底清除。

(二)預(yù)后

老年感染性休克因就診時(shí)間晚，臨床表現(xiàn)不典型，診治不及時(shí)，并發(fā)癥多，常伴有嚴(yán)重的原發(fā)基礎(chǔ)疾病，所以預(yù)后很差，病死率可高達(dá)60%左右。年齡越高，病死率越高。