小兒混合性結(jié)締組織病(mixed connective tissue disease，MCTD)是一種綜合征，其特點(diǎn)為臨床上具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎及系統(tǒng)性硬化癥等結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)，但又不符合其中一種疾病的診斷，且在血清中有高效價(jià)抗核糖核蛋白(RNP)抗體的一種自身性免疫性疾病。

小兒混合性結(jié)締組織病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

MCTD病因未明。其發(fā)病可能與免疫紊亂有關(guān)，有關(guān)證據(jù)為血清中持續(xù)存在高滴度抗RNP抗體，顯著多克隆高丙球蛋白血癥，B淋巴細(xì)胞活性過高，抑制性T細(xì)胞缺陷，疾病活動(dòng)期血循環(huán)免疫復(fù)合物增加，25%病人有低補(bǔ)體血癥，發(fā)現(xiàn)血管壁、肌纖維膜、腎小球基底膜及皮膚表皮和真皮結(jié)合部位有IgG、IgM、IgA和補(bǔ)體沉積。本病與HLA之間的關(guān)系正在研究中，有人認(rèn)為其有特定免疫遺傳學(xué)背景，與HLA-DR4、-DR5密切相關(guān)，認(rèn)為MCTD為一獨(dú)立性疾病。

(二)發(fā)病機(jī)制

MCTD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。以下證據(jù)表明，其發(fā)病機(jī)制可能與免疫介導(dǎo)有關(guān)：循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球沉積，血清抗RNP抗體陽(yáng)性，許多組織廣泛的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞的浸潤(rùn)，高γ-球蛋白血癥及T細(xì)胞抑制。抗RNP抗體的抗原位點(diǎn)是核RNA蛋白復(fù)合物，低分子量小核糖核酸蛋白(SnRNPs)參與核RNA合成。MCTD患者血清中除SnRNPs抗體外，還有高分子量與核基質(zhì)連接的其他抗體。已經(jīng)證實(shí)IgG抗RNP抗體通過Fc受體與細(xì)胞內(nèi)部連接，但通過何種途徑激活免疫反應(yīng)仍不清楚。

SLE患者的血清抗體與MCTD不同，兩者異常T淋巴細(xì)胞亞群也各不相同。MCTD免疫復(fù)合物數(shù)量增加可能與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)免疫復(fù)合物清除受損有關(guān)。

遺傳因素可能與MCTD有關(guān)，但是MCTD和SLE有不同的家族發(fā)病體系。

小兒混合性結(jié)締組織病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.皮膚 幾乎每個(gè)MCTD患者都有皮膚受累。大約3/4患者有硬皮病樣皮膚改變。最常見手指呈臘腸樣腫脹，但不伴明顯硬化，腫脹不過腕，狼瘡樣皮疹，網(wǎng)狀青斑，上眼瞼有紫紅斑。

2.雷諾現(xiàn)象 見于85%左右病人。半數(shù)病人初即出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，有時(shí)為最早出現(xiàn)的癥狀。患兒對(duì)涼水及寒冷反應(yīng)明顯。少數(shù)重癥患兒可發(fā)生指、趾端缺血性潰瘍或壞死。

3.關(guān)節(jié)肌肉 多關(guān)節(jié)炎，非畸形性，約占75%。近端肌肉痛、肌肉壓痛、無(wú)力。

4.肺 呼吸困難，肺彌散功能降低，少數(shù)胸膜炎，非間質(zhì)纖維化，肺動(dòng)脈高壓。

5.食管 食管擴(kuò)張、食管遠(yuǎn)端2/3蠕動(dòng)減弱，可出現(xiàn)進(jìn)食后發(fā)噎和吞咽困難。

6.心 可有心包炎、心肌炎、心律失常，心瓣膜病變?nèi)缍獍昝摯埂⒅鲃?dòng)脈瓣狹窄、閉合不全，心功能不全。

7.腎 28%病人有血尿、蛋白尿、管型尿，嚴(yán)重腎功能衰竭。

8.神經(jīng)病變 約10%，最常見三叉神經(jīng)痛，此外有多發(fā)性神經(jīng)炎、無(wú)菌性腦膜炎、癲癇等。

9.其他 1/3患者發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，少數(shù)肝脾大。

1.主要標(biāo)準(zhǔn)

(1)肌炎(重度)。

(2)肺部受累：CO2彌散功能

小兒混合性結(jié)締組織病應(yīng)該做哪些檢查？

MCTD的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)(表1)。

1.一般檢查 部分患者有貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少，血沉增快，Coombs直接試驗(yàn)陽(yáng)性。約3/4患者有高γ-球蛋白血癥?；顒?dòng)期患者可有CPK、醛縮酶、乳酸脫氫酶及轉(zhuǎn)氨酶顯著升高。腎臟受累時(shí)可見蛋白尿、血尿、腎病綜合征或不同程度腎功能不全的改變。

2.血清免疫學(xué)異常 MCTD以血清中高濃度抗RNP抗體(>1∶1000)為特點(diǎn)?？筊NP抗體在MCTD中檢出率高、滴度高，是MCTD特征性抗體。近年來(lái)抗RNP抗體亦發(fā)現(xiàn)于SLE及其他結(jié)締組織病中，但檢出率及滴度均較低。幾乎所有MCTD均有血清ANA陽(yáng)性，血清ANA陽(yáng)性診斷MCTD不具有特異性。

少數(shù)患者可有抗sm抗體和抗ss抗體陽(yáng)性，類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性。血清補(bǔ)體水平可正常、升高或降低，低補(bǔ)體血癥與腎損害程度無(wú)相關(guān)性。

1.心電圖檢查 有心臟受累者，心電圖可見ST-T改變。

2.食道造影檢查 可見蠕動(dòng)減弱及食道下端擴(kuò)張。

3.肌電圖檢查 肌電圖異常，可見多發(fā)性肌炎的改變。

小兒混合性結(jié)締組織病容易與哪些疾病混淆？

1.重疊綜合征(overlapping syndrome) 是指同一個(gè)患者同時(shí)或先后患有明確2種或2種以上結(jié)締組織病的重疊，因此與MCTD明顯差別。盡管MCTD臨床上有多種病的重疊癥狀，但它有其自身的診斷標(biāo)準(zhǔn)和特點(diǎn)。

重疊綜合征臨床表現(xiàn)為同一時(shí)期內(nèi)并存兩種以上風(fēng)濕性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎并存，系統(tǒng)性紅斑狼瘡與系統(tǒng)性硬化癥并存，幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎和皮下小結(jié)外，還有抗核抗體陽(yáng)性和血管炎，即與系統(tǒng)性紅斑狼瘡并存。此外，系統(tǒng)性硬化癥也可出現(xiàn)抗核抗體陽(yáng)性、嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、白細(xì)胞減少、溶血性貧血等。

重疊綜合征也可先后出現(xiàn)兩種以上風(fēng)濕性疾病，如患皮肌炎多年后，又出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)炎，可視為皮肌炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重疊。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病程進(jìn)展過程中，又出現(xiàn)了典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)畸形，可診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重疊。

重疊綜合征的治療較治療單純患某一種疾病困難。應(yīng)用藥物應(yīng)取決于以何種風(fēng)濕性疾病為主。主要藥物為腎上腺皮質(zhì)激素和免疫制劑，劑量和用法參照各有關(guān)風(fēng)濕性疾病節(jié)。

本綜合征的預(yù)后較單一的風(fēng)濕性疾病要差。同時(shí)還取決于哪兩種病的重疊。與MCTD相比，MCTD的5年存活率為93%，而重疊綜合征的存活率僅為53%。

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性硬化癥 MCTD各具有三者中的某一些特征、而又不能用某一種病解釋MCTD所有表現(xiàn)。

小兒混合性結(jié)締組織病可以并發(fā)哪些疾??？

可發(fā)生指、趾端缺血性潰瘍或壞死;少數(shù)并發(fā)胸膜炎，非間質(zhì)纖維化，肺動(dòng)脈高壓;可并發(fā)心包炎、心肌炎、心律失常、心瓣膜病變、心功能不全等;可并發(fā)腎功能衰竭，多發(fā)性神經(jīng)炎，無(wú)菌性腦膜炎，癲癇等。尚有淋巴結(jié)腫大，少數(shù)肝脾腫大。

小兒混合性結(jié)締組織病應(yīng)該如何預(yù)防？

本病死因主要是感染等并發(fā)癥及激素治療的不良反應(yīng)，極少數(shù)嚴(yán)重病例可死于腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，故對(duì)本病的早期診斷和合理有效治療可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和延長(zhǎng)存活期。

小兒混合性結(jié)締組織病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.輕癥 可用非甾體類抗炎藥，如布洛芬或萘普生治療?；蛴脻娔崴?～10mg，3次/d。

2.重癥伴內(nèi)臟損害 潑尼松2mg/(kg·d)，病情控制后逐漸減量至5～10mg/d左右維持。

3.重癥且療效差者 嚴(yán)重內(nèi)臟病變、糖皮質(zhì)激素療效差者加用免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物，如環(huán)磷酰胺0.5～1.0g/m2，每月1次，靜滴。

4.雷諾征 硝苯地平(硝苯吡啶)0.5～1mg/(kg·d)分次服用;復(fù)方丹參片等口服。

5.皮膚損害 可加用抗瘧藥如氯喹治療。

(二)預(yù)后

MCTD為慢性風(fēng)濕性疾病，病程較長(zhǎng)，但經(jīng)適當(dāng)治療可獲臨床緩解。極少數(shù)嚴(yán)重病例可死于腎功能不全。成人死亡率為4%～7%，死亡原因?yàn)榉蝿?dòng)脈高壓、腎功能不全、心肌炎、心肌梗死、心力衰竭、腦栓塞和泛發(fā)性血管炎、結(jié)腸穿孔。本病腎損害預(yù)后比狼瘡性腎炎好，死因主要為并發(fā)癥及激素治療的不良反應(yīng)等。