急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)簡稱急腎衰，屬臨床危重癥。該病是一種由多種病因引起的急性腎損害，可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇減退，以致不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，而導(dǎo)致高血鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥綜合征，此綜合征臨床稱為急性腎功能衰竭。狹義的急性腎衰竭是指急性腎小管壞死。廣義的ARF按病因可分為3種：即腎前性、腎后性、腎實質(zhì)性急性腎衰竭。)。按臨床表現(xiàn)ARF又可分為少尿型與非少尿型以及高分解型。住院病人急性腎衰竭的發(fā)病率約為5%，至今其病死率仍高達(dá)50%左右。

急性腎功能衰竭是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

傳統(tǒng)的病因分類將急腎衰分為腎前性、腎實質(zhì)性和腎后性三大類：

1.腎前性急性腎功能衰竭 腎前性急性腎功能衰竭也被稱作腎前性氮質(zhì)血癥。發(fā)生率占急性腎功能衰竭的55%～50%。產(chǎn)生腎前性急性腎功能衰竭的根本原因是由于各種因素引起的有效循環(huán)血量減少，造成腎臟灌注壓下降，使腎小球不能保持足夠的濾過率，而腎實質(zhì)的組織完整性卻沒有損害。

引起腎前性急性腎功能衰竭的常見原因見表1。其中最常見的可能就是脫水、出血、各種休克和心力衰竭等。由于脫水或失血引起的腎前性氮質(zhì)血癥可以通過簡單的擴容來治療，而往往在應(yīng)激狀態(tài)下，當(dāng)細(xì)胞外液容量大量膨脹，如在肝衰竭、腎病綜合征和心衰時，可能因為動脈充盈不足而引發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。與心衰有關(guān)的腎前性急性腎功能衰竭則需要注意利尿藥的用量、心臟負(fù)荷的降低以及血管收縮藥物的注射，從而改善腎臟灌注壓。當(dāng)和肝衰竭相關(guān)的腎前性急性腎功能衰竭發(fā)生時則特別難治，如過于積極使用利尿藥，則非常容易產(chǎn)生急性腎小管壞死(ATN)或肝腎綜合征(HRS)。肝腎綜合征是腎前性氮質(zhì)血癥中特別嚴(yán)重的情況，此時腎臟血管的收縮及通過擴容引起心臟充盈都無法逆轉(zhuǎn)，但是這種血管收縮可通過將肝腎綜合征患者的腎臟移植到一個肝功能良好的患者身上而得以逆轉(zhuǎn)，肝腎綜合征也可以通過肝移植而得到逆轉(zhuǎn)，所以，其復(fù)雜程度可想而知。

2.腎性急性腎功能衰竭 腎性急性腎功能衰竭是由腎實質(zhì)病變所致，包括腎小球、腎小管間質(zhì)及腎血管性病變，發(fā)生率占急性腎功能衰竭的35%～40%。其中最主要的原因見表2。

根據(jù)病因和病理變化不同，引起腎性急性腎功能衰竭的原因可分為腎中毒型和腎缺血型兩類：

(1)腎中毒型：常見原因有重金屬、X線造影劑、抗生素、磺胺類藥、滅蟲藥、生物毒等。

(2)腎缺血型：常見的原因為：①血循環(huán)量因創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)、燒傷、感染性休克、過敏性休克而減少;②腎血管、腎組織病變，如腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、流行性出血熱、妊娠毒血癥、腎動脈栓塞等;③血管收縮物質(zhì)如燒傷、擠壓傷的血紅蛋白、肌紅蛋白等可直接使血管收縮。

(3)在臨床上還可將腎性急性腎功能衰竭的這些原因分為繼發(fā)于全身性疾病、原發(fā)性腎小球腎病和原發(fā)性腎小管間質(zhì)性腎病三類：

①繼發(fā)于全身性疾?。罕M管多種全身性疾病都會有腎臟表現(xiàn)，但是其中相對很少的一部分會引起急性腎功能衰竭。比較多見的是，急性腎功能衰竭能夠繼發(fā)于全身性脈管炎，特別是在結(jié)節(jié)性多動脈炎、原發(fā)性冷球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)性骨髓瘤的病人中。糖尿病本身并不是急性腎功能衰竭的典型病因，但它卻是其他原因引起急性腎功能衰竭的一個強有力的易感因素，包括造影劑所引起的急性腎功能衰竭。急性腎功能衰竭可能同時伴有溶血性尿毒癥或血栓性血小板減少性紫癜。這里特別要提出的是，在妊娠病人中急性腎功能衰竭的腎臟恢復(fù)預(yù)后比較差，這可能是因為它會引起腎皮質(zhì)壞死的緣故。

②原發(fā)性腎小球腎?。弘m然其他形式的原發(fā)性腎小球疾病如膜性腎小球疾病或膜增生性腎小球腎炎都可能會出現(xiàn)加速性病程，但是急性腎功能衰竭最常見的原發(fā)性腎小球疾病是由抗腎小球基底膜(anti-GMB)抗體所引起的，它可不伴或伴有肺出血(Goodpasture綜合征)。

③原發(fā)性腎小管間質(zhì)性腎?。涸谒幸鸺毙阅I功能衰竭的腎小管間質(zhì)性疾病中，最重要的是急性腎小管壞死。急性腎小管壞死可能由多種損害引起。往往有多種潛在的病因。

A.擠壓傷：最初認(rèn)為急性腎小管壞死是繼發(fā)于擠壓傷，這種損傷一般先有10～14天的少尿期，接下來是10～14天的多尿恢復(fù)期?，F(xiàn)在明確非少尿型急性腎小管壞死的概率大約和少尿型急性腎小管壞死是一樣的，而且兩種急性腎小管壞死都可能有多種不同病程。但是少尿型急性腎小管壞死的死亡率為60%～80%，而非少尿型急性腎小管壞死的死亡率為20%。

B.腎缺血：腎缺血是急性腎小管壞死最常見的一個易感原因。急性腎小管壞死實際上可以是任何一種引起腎前性氮質(zhì)血癥的因素所導(dǎo)致的結(jié)果，而其中如充血性心衰很少直接引起急性腎小管壞死。導(dǎo)致急性腎小管壞死的腎缺血多數(shù)和長時間的低血壓或手術(shù)阻斷腎血流有關(guān)。有些藥物如非甾體類抗炎藥(NSAIA)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)或環(huán)孢素可能會通過血流動力學(xué)方面的影響而引起急性腎功能衰竭，特別在腎灌注壓降低的情況下。在大多數(shù)情況下，這些藥物僅僅引起腎前性氮質(zhì)血癥，但在有些情況下，它們可能會引起明顯的急性腎小管壞死。

C.應(yīng)用腎毒性抗生素：在有腎毒性的抗生素中，氨基糖苷類是引起急性腎小管壞死的常見及重要原因。氨基糖苷類所引起的典型急性腎小管壞死是非少尿型的，通常在用藥5～7天后出現(xiàn)，最多見于那些已經(jīng)潛在慢性腎功能不全，且近期加用氨基糖苷類抗生素的患者，或者有其他腎損害特別是腎缺血的患者加用氨基糖苷類抗生素時。

D.造影劑：由造影劑引起的急性腎小管壞死也不少見，較傾向于影響到那些有慢性腎功能不全，特別是由糖尿病或多發(fā)性骨髓瘤所引起的患者，但和氨基糖苷類的腎毒性相反，它的性質(zhì)通常是少尿型的。雖然是少尿型的，但造影劑所引起的腎病病程卻往往是一個短期和良性的過程。這種腎毒性在大多數(shù)病例中是可逆的，而導(dǎo)致必須透析治療的嚴(yán)重腎功能衰竭則很罕見。低滲透壓的造影劑(LOM)比高滲透壓的造影劑更為安全。因此，在晚期腎功能不全特別是伴有糖尿病的患者身上使用LOM可能相對比較合適。在這些患者中，腎小球濾過率再有少量的減少就很可能產(chǎn)生問題。目前還沒有確定在何種血清肌酐水平的情況下才應(yīng)該使用LOM。

E.其他藥物：其他可能引起急性腎小管壞死的藥物包括順鉑、兩性霉素和阿昔洛韋。藥物中毒，尤其是乙烯乙二醇或?qū)σ阴０被泳锌赡芤l(fā)急性腎小管壞死。

F.急性間質(zhì)性腎炎(AIN)：是一種相對較少見但又是非常重要的急性腎功能衰竭誘因。急性間質(zhì)性腎炎最早知道是由青霉素引起的，而實際上可以由許多種藥物引起，其中最重要的一些見表3。急性間質(zhì)性腎炎的典型癥狀包括發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多、皮疹以及嗜酸細(xì)胞尿。比較特別的是，非甾體類抗炎藥所引起的急性間質(zhì)性腎炎均有嚴(yán)重的蛋白尿，但卻沒有發(fā)熱、嗜酸細(xì)胞尿、嗜酸性粒細(xì)胞增多或皮疹。要在急性間質(zhì)性腎炎的患者尿中尋找到嗜酸性粒細(xì)胞可能比較困難。Nolan和他的同事證實在尿中尋找嗜酸性粒細(xì)胞，Hansel染色法要優(yōu)于典型的Wright染色法。這些研究者同時指出，其他原因引起的腎衰也可能在尿中出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，特別是急性腎小球腎炎。雖然急性間質(zhì)性腎炎和急性腎小球腎炎均可能出現(xiàn)肉眼及鏡下血尿，但紅細(xì)胞管型的出現(xiàn)則強烈提示后者。

G.急性腎盂腎炎：急性腎盂腎炎通常不會引起急性腎功能衰竭。這是因為大多數(shù)的患者是單側(cè)發(fā)病，而另一側(cè)腎臟的功能正常。然而對于那些只有1個孤立腎或移植腎的患者來說，急性腎盂腎炎是急性腎功能衰竭的一個潛在誘因。因此，對于腎移植的病人來說，急性腎功能衰竭的主要原因包括環(huán)孢素的腎毒性、移植排斥和缺血性急性腎功能衰竭，但急性腎盂腎炎偶爾也會引起急性腎功能衰竭，而表現(xiàn)則和移植排斥十分相似。

3.腎后性急性腎功能衰竭 尿流的梗阻可能發(fā)生在從腎臟到尿道途中的任何部位，而且應(yīng)該是雙側(cè)性的尿流突然受阻，它包括腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的梗阻，如雙側(cè)輸尿管結(jié)石、前列腺增生、膀胱功能失調(diào)等，最終必然導(dǎo)致腎小球濾過率的降低，其發(fā)生率在急性腎功能衰竭中約占5%。由于正常單個腎臟可滿足清除代謝廢物的功能，所以急性腎功能衰竭大都為雙側(cè)性梗阻所致。由前列腺(包括增生、腫瘤)所致的膀胱頸部梗阻是最常見原因。其他原因為神經(jīng)原性膀胱、下尿路梗阻(如血塊堵塞、結(jié)石及外部壓迫等)。常見原因見表4。當(dāng)單腎或者其中一個腎臟先前已經(jīng)喪失功能的患者發(fā)生腎后性急性腎功能衰竭，則惡性腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫或浸潤輸尿管或腎盂者約占60%;由輸尿管結(jié)石所致約占30%;輸尿管末端炎性狹窄約為10%。這里要強調(diào)的是，對所有急性腎功能衰竭的患者都應(yīng)該想到有梗阻的可能，特別是尿液常規(guī)檢查沒有異常發(fā)現(xiàn)的患者，因為，一旦梗阻解除，大部分病人可完全恢復(fù)。

(二)發(fā)病機制

急性腎功能衰竭的發(fā)病機制十分復(fù)雜，至今仍未完全闡明。傳統(tǒng)的認(rèn)識大多停留在細(xì)胞水平，即由于各種腎缺血(或中毒)因素而導(dǎo)致腎小管堵塞、腎小管液回漏、腎血管血流動力學(xué)的改變以及腎小球通透性改變，但均難于圓滿解釋急性中毒后腎功能驟退的原因。近10年來，對急性腎功能衰竭的發(fā)病機制在細(xì)胞生物學(xué)及分子水平上對急性腎小管壞死(ATN)的形態(tài)學(xué)改變、細(xì)胞生物學(xué)、缺血再灌注損傷、細(xì)胞凋亡到血管活性肽、細(xì)胞因子、黏附分子等進(jìn)行了深入的研究，目前認(rèn)為多種因素均在急性腎功能衰竭的發(fā)病中起重要作用。

急性腎小管壞死是急性腎功能衰竭的一種主要形式，其發(fā)病機制是多環(huán)節(jié)的，腎血流動力學(xué)改變和急性腎小管損害等引起的腎小球濾過率下降，是導(dǎo)致ARF各種病理生理變化和臨床表現(xiàn)的主要因素。現(xiàn)將各種學(xué)說要點分述如下：

1.腎血流動力學(xué)改變 腎血流動力學(xué)改變在ATN早期起主導(dǎo)作用，且常是始動因素。在出血性休克或嚴(yán)重血容量不足時，由于神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，全身血液重新分配，腎動脈收縮，腎血流量可明顯減少，腎灌注壓力降低和腎小球入球小動脈明顯收縮，造成腎皮質(zhì)缺血和ATN的發(fā)生。有時雖經(jīng)迅速補充血容量，腎血流量增加，但腎小球濾過率，GFR仍不恢復(fù)，說明在ATN早期，就存在腎內(nèi)血流動力學(xué)改變和腎血流分布異常。這些腎血流動力學(xué)異常的病理生理基礎(chǔ)考慮與下列各因素有關(guān)。

(1)腎神經(jīng)的作用：腎交感神經(jīng)纖維廣泛分布于腎血管及腎小球旁體。腎上腺素能活性增強引起腎血管收縮，導(dǎo)致腎血流量與GFR降低。在缺血型ATN時刺激腎神經(jīng)后所引起腎血管收縮程度遠(yuǎn)超過對正常動物的刺激，說明ATN時血管對腎神經(jīng)刺激的敏感性增加，但此種增強反應(yīng)可被鈣通道阻斷劑所抑制，提示腎神經(jīng)刺激所出現(xiàn)的腎血管收縮是與腎血管平滑肌鈣活性改變有關(guān)。但臨床上無神經(jīng)支配的同種異體腎移植恢復(fù)腎血供后發(fā)生缺血型ATN可高達(dá)30%，似不支持腎神經(jīng)在ATN的發(fā)生中的主導(dǎo)作用。

(2)腎組織內(nèi)腎素-血管緊張素的作用：腎組織內(nèi)有完整的腎素-血管緊張素系統(tǒng)。缺血性ATN時，腎血循環(huán)徑路改變多認(rèn)為與腎組織內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，導(dǎo)致入球小動脈強烈收縮有關(guān)。但抑制腎素活性和拮抗血管緊張素Ⅱ仍可發(fā)生ATN，說明腎素-血管緊張素系統(tǒng)并非是ATN決定性因素。

(3)腎內(nèi)前列腺素的作用：腎內(nèi)前列腺素PGI2在腎皮質(zhì)內(nèi)合成，有顯著擴張血管作用，它可增加腎血流量和GFR，并有利鈉和對抗抗利尿激素對集合管對水的重吸收作用，起到利尿的作用。已證實在ATN時血中及腎組織內(nèi)PGI2明顯減少;前列腺素拮抗劑吲哚美辛則可加速缺血性腎損害。此外在腎缺血時，腎皮質(zhì)合成血栓素增加，亦促使腎血管收縮。但目前尚無證據(jù)說明前列腺素在ATN中起到主導(dǎo)作用。

(4)內(nèi)皮細(xì)胞源性收縮及舒張因子在ATN中的作用：血管內(nèi)皮源性收縮因子病理性分泌增多以及血管內(nèi)皮源性舒張因子如氧化氮(NO)釋放障礙對ATN血流動力學(xué)改變起重要作用。ATN早期腎血流量減少，腎缺血、缺氧時，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放較多內(nèi)皮素(實驗中發(fā)現(xiàn)低濃度內(nèi)皮素可使腎血管強烈并持續(xù)收縮，腎小血管阻力增加，導(dǎo)致GFR下降或停止。腎小球毛細(xì)血管和系膜細(xì)胞、直小血管有高密集的內(nèi)皮素受體。實驗性腎血管內(nèi)持續(xù)注射內(nèi)皮素也可引起腎血管明顯收縮)，后者引起腎入球和出球小動脈收縮阻力升高，且以入球小動脈阻力增加更為明顯，故腎血流和GFR平行下降。但有時患者血清內(nèi)皮素濃度增加10多倍臨床上也不發(fā)生ATN。正常血管內(nèi)皮尚能釋放舒張因子，協(xié)同調(diào)節(jié)血流量以維持血循環(huán)，對腎臟則有增加血流量、降低入球與出球小動脈阻力的作用。ATN早期血管內(nèi)皮舒張因子的釋放即有障礙，缺血再灌注后氧自由基增多亦影響舒張因子的釋放。內(nèi)皮細(xì)胞收縮與舒張因子調(diào)節(jié)失衡可能對某些類型ATN的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。

(5)腎髓質(zhì)淤血：在缺血型ATN模型中腎髓質(zhì)外區(qū)和皮質(zhì)內(nèi)區(qū)受損最為明顯，且腎髓質(zhì)淤血程度與ATN損害程度明顯相關(guān)。髓質(zhì)淤血缺氧首先影響襻升支粗段腎小管細(xì)胞血供，由于襻升支粗段是一高耗能區(qū)，對缺氧異常敏感，缺氧的小管細(xì)胞對主動重吸收氯化鈉能力降低。襻升支粗段損傷可使T-H糖蛋白易在粗段中沉積，引起遠(yuǎn)端小管腔阻塞及管腔液外溢。故認(rèn)為缺血性ATN時髓質(zhì)淤血也是重要發(fā)病因素。

2.腎缺血-再灌注細(xì)胞損傷機制 腎組織在急性缺血、缺氧后恢復(fù)血供，如休克糾正后、大出血輸血后、體外循環(huán)或心臟復(fù)蘇恢復(fù)后、移植腎血循環(huán)恢復(fù)后，產(chǎn)生大量氧自由基。缺氧時能量分解多于合成，三磷腺苷分解產(chǎn)物次黃嘌呤聚集，在黃嘌呤氧化酶作用下產(chǎn)生大量黃嘌呤，繼而氧自由基產(chǎn)生增多。腎組織細(xì)胞膜富含脂類物質(zhì)，如多價不飽和脂肪酸，后者與自由基有高度親和作用，產(chǎn)生多種脂質(zhì)過氧化物。后者可使細(xì)胞膜上多價不飽和脂肪酸與蛋白質(zhì)比例失調(diào)，致使細(xì)胞膜液體流動性和通透性發(fā)生改變，從而使功能障礙，各種酶活性降低，毛細(xì)血管通透性明顯增加，滲出增多導(dǎo)致細(xì)胞和間質(zhì)水腫等。自由基等損傷細(xì)胞膜又使大量細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多，細(xì)胞死亡。此外，腎缺血時皮質(zhì)線粒體功能明顯降低，也使三磷腺苷合成減少，使細(xì)胞膜上依賴三磷腺苷能量的離子轉(zhuǎn)運功能降低，細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚積，后者又刺激線粒體對鈣離子的攝取增加，線粒體內(nèi)鈣含量過高而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。用鈣離子拮抗藥可預(yù)防細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增加，從而預(yù)防ATN的發(fā)生。

3.急性腎小管損害學(xué)說 嚴(yán)重擠壓傷和急性毒物中毒，如氯化汞、砷等引起ATN病理變化中以腎小管細(xì)胞脫落、壞死等急性損害及腎間質(zhì)水腫等為主要改變，而腎小球和腎血管改變相對較輕或缺如，說明ATN主要發(fā)病機制是由于腎小管原發(fā)性損害引起GFR降低或停止。Thurau等認(rèn)為腎小管急性損害可引起小管-小球反饋機理。近幾年不少學(xué)者又提出腎小管上皮細(xì)胞黏附因子和多肽生長因子在ATN發(fā)生、發(fā)展和腎小管修復(fù)中的重要作用。

(1)腎小管阻塞學(xué)說：毒素等可直接損害腎小管上皮細(xì)胞，其病變均勻分布，以近端小管為主。壞死的腎小管上皮細(xì)胞及脫落上皮細(xì)胞和微絨毛碎屑、細(xì)胞管型或血紅蛋白、肌紅蛋白等阻塞腎小管，導(dǎo)致阻塞部近端小管腔內(nèi)壓升高，繼使腎小球囊內(nèi)壓力升高，當(dāng)后者壓力與膠體滲透壓之和接近或等于腎小球毛細(xì)管內(nèi)壓時，遂引起腎小球濾過停止。實驗證明腎缺血或腎毒性引起亞致死性腎小管損傷中，主要表現(xiàn)為近端小管刷狀緣脫落、細(xì)胞腫脹和空泡變性等。腎小管上皮細(xì)胞(TEC)從基膜上脫落，使腎小管基膜上出現(xiàn)缺損刷脫區(qū)。但脫落的TEC多數(shù)形態(tài)完整并有存活能力。尿液中TEC數(shù)也明顯增多，且有相當(dāng)數(shù)量的TEC并未死亡。研究表明TEC從基膜上脫落，是由于腎小管細(xì)胞黏附力發(fā)生改變。已知腎小管上皮細(xì)胞黏附分子家族中以整合素對ATN的發(fā)生影響最大。整合素能介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞和細(xì)胞與基質(zhì)的黏附，并維持腎小管結(jié)構(gòu)的完整性。在TEC損傷中細(xì)胞黏附性的變化表現(xiàn)在：

①細(xì)胞骨架的改變：尤其是肌動蛋白微絲成分對TEC與細(xì)胞、細(xì)胞與基質(zhì)間的黏附具有重要作用，在腎小管上皮損傷時，細(xì)胞骨架成分發(fā)生改變，導(dǎo)致TEC從基膜上脫落。

②整合素的變化：缺血再灌注損傷可引起明顯的整合素重分布異常，特別在小管結(jié)構(gòu)未受損傷區(qū)域，小管上皮失去整合素的極性分布，提示再灌注可引起細(xì)胞黏附性改變，整合素在損傷細(xì)胞表面的過度表達(dá)可能增高小管腔中細(xì)胞與細(xì)胞的黏附，促進(jìn)阻塞小管腔的細(xì)胞團(tuán)塊形成。

③基質(zhì)蛋白的變化：實驗動物鉗夾腎蒂后30～40min，免疫熒光半定量分析可見層黏蛋白有一度性降低，缺血性損傷后3～4天皮質(zhì)和皮髓質(zhì)交界處層黏蛋白增加，膠黏蛋白(tenasein)和纖維連接蛋白在缺血后1～2天開始增加，第5天達(dá)高峰，Ⅳ型膠原染色無變化。這些研究表明缺血性損傷早期有基質(zhì)成分的明顯改變，這些改變會影響TEC的黏附性。

(2)返漏學(xué)說：指腎小管上皮損傷后壞死、脫落，腎小管壁出現(xiàn)缺損和剝脫區(qū)，小管管腔可與腎間質(zhì)直接相通，致使小管腔中原尿液反流擴散到腎間質(zhì)，引起腎間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血，使GFR更降低。但實驗觀察僅在嚴(yán)重腎小管壞死時才遇到腎小管原液有反漏現(xiàn)象。腎血流量與GFR下降可先于腎小管液回漏，說明后者不是ATN起病始動因素。但ATN時腎間質(zhì)水腫程度嚴(yán)重是疾病發(fā)展一個重要因素。

(3)管-球反饋機制：缺血、腎毒性等因素引起急性腎小管損傷，致使該段腎小管重吸收鈉、氯等明顯減少，管腔內(nèi)鈉、氯濃度增加，經(jīng)遠(yuǎn)端小管時致密斑感應(yīng)使入球小動脈分泌腎素增多，繼之血管緊張素Ⅰ、Ⅱ增加，使入球小動脈和腎血管收縮，腎血管阻力增加，GFR明顯下降。此外，腎小管血供明顯減少，使腎內(nèi)前列腺環(huán)素釋放到皮質(zhì)內(nèi)減少，腎血流量與GFR更進(jìn)一步降低。

(4)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)：敗血癥、嚴(yán)重感染、流行性出血熱、休克、產(chǎn)后出血、胰腺炎和燒傷等原因引起ATN，常有彌漫性微血管損害。血小板和纖維蛋白沉積在損傷的腎血管內(nèi)膜，引起血管阻塞或血流不暢，紅細(xì)胞流經(jīng)受損的血管時易發(fā)生變形、破碎、溶解，導(dǎo)致微血管內(nèi)溶血，血小板凝集性增加和血管痙攣收縮尚可能因腎缺血時前列腺環(huán)素減少有關(guān)。上述各種病因常易激活凝血途徑并抑制纖維蛋白溶解，造成微血管血栓形成。一般認(rèn)為DIC是一種危重病況。它可作為ATN的成因，但也可在ATN病程進(jìn)展中出現(xiàn)，可造成或加重雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死。在無并發(fā)癥的ATN中罕見DIC發(fā)生，因此DIC不能作為ATN的普遍發(fā)病機制。

ATN病理組織學(xué)損害部位、性質(zhì)和程度隨病因和疾病嚴(yán)重程度不同而異。腎臟的主要病理改變?yōu)槟I臟腫大、蒼白、重量增加;切面皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)呈暗紅色。光鏡檢查見腎小管上皮細(xì)胞變性、脫落和壞死改變。管腔內(nèi)充滿脫落的小管上皮細(xì)胞、管型和滲出物。腎毒性物質(zhì)引起者，腎小管病變主要分布在近曲小管，如汞、慶大霉素等腎毒性表現(xiàn)部位在近曲小管近端，而氯酸鹽引起者在中、后段，砷化物引起可累及整個近曲小管。上皮細(xì)胞的變性、壞死多累及細(xì)胞本身，分布均勻，腎小管基膜表面完整或缺陷，腎間質(zhì)水腫等。有時間質(zhì)尚有明顯炎癥細(xì)胞浸潤，一般至病程1周左右，壞死的腎小管上皮細(xì)胞開始再生，并很快重新覆蓋于基膜上，腎小管的形態(tài)逐漸恢復(fù)正常。腎缺血所致者，小葉間動脈末梢部分最早受累且程度嚴(yán)重，故皮質(zhì)區(qū)小管，特別是小管髓襻升段和遠(yuǎn)端小管的病變最為明顯，上皮細(xì)胞呈灶性壞死隨缺血程度加重，病變發(fā)展波及腎小管各段和集合管，故病變分布甚不均勻。常呈節(jié)段性分布，從近曲小管直至集合管均可有散在性分布，小管上皮細(xì)胞壞死、脫落和脂肪變性，受損嚴(yán)重部位的小管基膜也可發(fā)生斷裂、潰破，以致管腔內(nèi)容物進(jìn)入間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤。此外，尚見皮質(zhì)血管收縮，髓質(zhì)血管擴張、淤血。若病變累及鄰近小靜脈，可引起血栓形成或間質(zhì)出血，出現(xiàn)血尿。腎小管上皮細(xì)胞基膜損害嚴(yán)重者，細(xì)胞往往不能再生，該部位為結(jié)締組織增生所代替，故缺血型損害恢復(fù)時間較長。電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞腔面的微絨毛斷裂和脫落，TEC的線粒體腫脹、線粒體嵴消失和線粒體膜破裂，初級和次級溶酶體增多，吞噬空泡亦可見有增多現(xiàn)象。TEC嚴(yán)重?fù)p害時尚可見到線粒體、高爾基體等細(xì)胞器崩解、溶解，甚至完全壞死。血栓性微血管病ATN，腎臟微血管有血小板和纖維蛋白等透明物質(zhì)沉積，阻塞微血管腔，受損的血管壁常有灶性壞死及炎癥，腎小球可有輕度系膜細(xì)胞增殖，及缺血性改變，甚至出現(xiàn)腎小球硬化。個別病例可出現(xiàn)雙側(cè)廣泛性腎皮質(zhì)的腎小球和腎小管壞死。

急性腎功能衰竭有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

急性腎功能衰竭在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個階段。ATN的最大特點是腎功能可以恢復(fù)正常，這個過程包括損傷細(xì)胞的恢復(fù)、壞死細(xì)胞腔內(nèi)管型的清除、細(xì)胞再生，最終使腎小管上皮細(xì)胞的完整性全部恢復(fù)。急性腎衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程的共同規(guī)律，一般分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期三個階段：

1.少尿或無尿期 少尿期的臨床表現(xiàn)主要是惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、煩躁、乏力、嗜睡以及昏迷。由于少尿期體內(nèi)水、鈉的蓄積，病人可出現(xiàn)高血壓、肺水腫和心力衰竭。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)的代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎臟排泄，造成含氮物質(zhì)在體內(nèi)積聚時出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。如同時伴有感染、損傷、發(fā)熱，則蛋白質(zhì)分解代謝加快，血中尿素氮、肌酐快速升高，即形成尿毒癥。本期主要特點是：

(1)尿量減少：尿量驟減或逐漸減少，每天尿量持續(xù)少于400ml者稱為少尿，少于50ml者稱為無尿。ATN患者少見完全無尿，持續(xù)無尿者預(yù)后較差，并應(yīng)除外腎外梗阻和雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死。由于致病原因和病情輕重不一，少尿持續(xù)時間不一致，一般為1～3周，但少數(shù)病例少尿可持續(xù)3個月以上。一般認(rèn)為腎毒性者持續(xù)時間短，而缺血性者持續(xù)時間較長。若少尿持續(xù)12周以上應(yīng)重新考慮ATN的診斷，有可能存在腎皮質(zhì)壞死或腎乳頭壞死等。對少尿期延長者應(yīng)注意體液潴留、充血性心力衰竭、高鉀血癥、高血壓以及各種并發(fā)癥的發(fā)生。

非少尿型ATN，指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每天尿量持續(xù)在500ml以上，甚至1000～2000ml。非少尿型的發(fā)生率近年來有增加趨勢，高達(dá)30%～60%。其原因與人們對這一類型認(rèn)識的提高，腎毒性抗生素廣泛應(yīng)用和利尿藥如呋塞米、甘露醇等的早期應(yīng)用等有關(guān)。尿量不減少的原因有3種解釋：

①各腎單位受損程度不一，小部分腎單位的腎血流量和腎小球濾過功能存在，而相應(yīng)腎小管重吸收功能顯著障礙。

②所有腎單位的受損程度雖相同，但腎小管重吸收功能障礙在比例上遠(yuǎn)較腎小球濾過功能降低程度為重。

③腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低，致使髓襻濾液中水分重吸收減少。非少尿型的常見病因為腎毒性藥物的長期應(yīng)用、腹部大手術(shù)和心臟直視手術(shù)后等。一般認(rèn)為，非少尿型雖較少尿型病情輕，住院天數(shù)短，需透析治療百分比低，上消化道出血等并發(fā)癥少，但高鉀血癥發(fā)生率與少尿型引起者相近，非少尿型的病死率仍可高達(dá)26%。故在治療上仍不能忽視任何環(huán)節(jié)。

(2)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：由于腎小球濾過率降低引起少尿或無尿，致使排出氮質(zhì)和其他代謝廢物減少，血漿肌酐和尿素氮升高，其升高速度與體內(nèi)蛋白分解狀態(tài)有關(guān)。在無并發(fā)癥且治療正確的病例，每天血尿素氮上升速度較慢，約為3.6mmol/L(10mg/dl)，血漿肌酐濃度上升僅為44.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/dl)，但在高分解狀態(tài)時，如伴廣泛組織創(chuàng)傷、敗血癥等，每天尿素氮可升高7.1mmol/L(20mg/dl)或以上，血漿肌酐每天升高176.8μmol/L(2mg/dl)或以上。促進(jìn)蛋白分解亢進(jìn)的因素尚有熱量供給不足、肌肉壞死、血腫、胃腸道出血、感染發(fā)熱、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。

(3)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常：

①水過多：見于水分控制不嚴(yán)格，攝入量或補液量過多，出水量如嘔吐、出汗、傷口滲透量等估計不準(zhǔn)確以及液量補充時忽略計算內(nèi)生水。隨少尿期延長，易發(fā)生水過多，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心力衰竭和腦水腫等。

②高鉀血癥：正常人攝入鉀鹽90%從腎臟排泄，ATN少尿期由于尿液排鉀減少，若同時體內(nèi)存在高分解狀態(tài)，如擠壓傷時肌肉壞死、血腫和感染等，熱量攝入不足所致體內(nèi)蛋白分解、釋放出鉀離子，酸中毒時細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，有時可在幾小時內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重高鉀血癥。若患者未能被及時診斷，攝入含鉀較多的食物或飲料，靜脈內(nèi)滴注大劑量的青霉素鉀鹽(每100萬U青霉素鉀鹽含鉀1.6mmol);大出血時輸入大量庫存血(庫存10天血液每升含鉀可達(dá)22mmol);亦可引起或加重高鉀血癥。一般在無并發(fā)癥內(nèi)科病因ATN每天血鉀上升不到0.5mmol/L。高鉀血癥可無特征性臨床表現(xiàn)，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢麻木等感覺異常、心率減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如恐懼、煩躁、意識淡漠，直到后期出現(xiàn)竇室或房室傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯甚至心室顫動。高鉀血癥的心電圖改變可先于高鉀臨床表現(xiàn)。故心電圖監(jiān)護(hù)高鉀血癥對心肌的影響甚為重要。一般血鉀濃度在6mmol/L時，心電圖顯示高聳而基底較窄的T波，隨血鉀增高P波消失，QRS增寬，S-T段不能辨認(rèn)，最后與T波融合，繼之出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，直至心室顫動。高鉀對心肌毒性作用尚受體內(nèi)鈉、鈣濃度和酸堿平衡的影響，當(dāng)同時存在低鈉、低鈣血癥或酸中毒時，高鉀血癥心電圖表現(xiàn)較顯著，且易誘發(fā)各種心律失常。值得提到的是血清鉀濃度與心電圖表現(xiàn)之間有時可存在不一致現(xiàn)象。高鉀血癥是少尿期患者常見的死因之一，早期透析可預(yù)防其發(fā)生。但嚴(yán)重肌肉組織壞死常出現(xiàn)持續(xù)性高鉀血癥。治療上應(yīng)徹底清除壞死組織才能控制高鉀血癥。

③代謝性酸中毒：正常人每天固定酸代謝產(chǎn)物為50～100mmol，其中20%與碳酸氫根離子結(jié)合，80%由腎臟排泄。急腎衰時，由于酸性代謝產(chǎn)物排出減少，腎小管泌酸能力和保存碳酸氫鈉能力下降等，致使每天血漿碳酸氫根濃度有不同程度下降;在高分解狀態(tài)時降低更多更快。內(nèi)源性固定酸大部分來自蛋白分解，少部分來自糖和脂肪氧化。磷酸根和其他有機陰離子均釋放和堆積在體液中，導(dǎo)致本病患者陰離子間隙增高，少尿持續(xù)病例若代謝性酸中毒未能充分糾正，體內(nèi)肌肉分解較快。此外，酸中毒尚可降低心室顫動閾值，出現(xiàn)異位心律。高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒和低鈣、低鈉血癥是急腎衰的嚴(yán)重病況，在已接受透析治療的病例雖已較少見，但部分病例在透析間期仍需藥物糾正代謝性酸中毒。

④低鈣血癥、高磷血癥：ATN時低鈣和高磷血癥不如慢性腎功能衰竭時表現(xiàn)突出，但有報告少尿2天后即可發(fā)生低鈣血癥。由于常同時伴有酸中毒，使細(xì)胞外鈣離子游離增多，故多不發(fā)生低鈣常見的臨床表現(xiàn)。低鈣血癥多由于高磷血癥引起，正常人攝入的磷酸鹽60%～80%經(jīng)尿液排出。ATN少尿期常有輕度血磷升高，但若有明顯代謝性酸中毒，高磷血癥亦較突出，但罕見明顯升高。酸中毒糾正后，血磷可有一定程度下降，此時若持續(xù)接受全靜脈營養(yǎng)治療的病例應(yīng)注意低磷血癥發(fā)生。

⑤低鈉血癥和低氯血癥：兩者多同時存在。低鈉血癥原因可由于水過多所致稀釋性低鈉血癥，因灼傷或嘔吐、腹瀉等從皮膚或胃腸道丟失所致，或?qū)Υ髣┝克倌蛏杏蟹磻?yīng)的非少尿型患者出現(xiàn)失鈉性低鈉血癥。嚴(yán)重低鈉血癥可致血滲透濃度降低，導(dǎo)致水分向細(xì)胞內(nèi)滲透，出現(xiàn)細(xì)胞水腫，表現(xiàn)急性腦水腫癥狀，臨床上表現(xiàn)疲乏、軟弱、嗜睡或意識障礙、定向力消失、甚至低滲昏迷等。低氯血癥常見于嘔吐、腹瀉或非少尿型用大量襻利尿藥，出現(xiàn)腹脹或呼吸表淺、抽搐等代謝性堿中毒表現(xiàn)。

⑥高鎂血癥：正常人攝入的鎂60%由糞便排泄，40%從尿液中排泄。由于鎂與鉀離子均為細(xì)胞內(nèi)主要陽離子，因此ATN時血鉀與血鎂濃度常平行上升，在肌肉損傷時高鎂血癥較為突出。鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，嚴(yán)重高鎂血癥可引起呼吸抑制和心肌抑制，應(yīng)予警惕。高鎂血癥的心電圖改變亦可表現(xiàn)P-R間期延長和QRS波增寬。當(dāng)高鉀血癥糾正后，心電圖仍出現(xiàn)P-R間期延長及(或)QRS增寬時應(yīng)懷疑高鎂血癥的可能。低鈉血癥、高鉀血癥和酸中毒均增加鎂離子對心肌的毒性。

(4)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：

①高血壓：除腎缺血時神經(jīng)體液因素作用促使收縮血管的活性物質(zhì)分泌增多因素外，水過多引起容量負(fù)荷過多可加重高血壓。ATN早期發(fā)生高血壓不多見，但若持續(xù)少尿，約1/3患者發(fā)生輕、中度高血壓，一般在18.62～23.94/11.97～14.63kPa(140～180/90～110mmHg)，有時可更高，甚至出現(xiàn)高血壓腦病，伴有妊娠者尤應(yīng)嚴(yán)密觀察。

②急性肺水腫和心力衰竭：是少尿期常見死亡原因。它主要為體液潴留引起，但高血壓、嚴(yán)重感染、心律失常和酸中毒等均為影響因素。早年發(fā)生率較高，采取糾正缺氧、控制水分和早期透析措施后發(fā)生率已明顯下降。但仍是嚴(yán)重型ATN的常見死因。

③心律失常：除高鉀血癥引起竇房結(jié)暫停、竇性靜止、竇室傳導(dǎo)阻滯、不同程度房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動外，尚可因病毒感染和洋地黃應(yīng)用等而引起室性期前收縮和陣發(fā)性心房顫動等異位心律發(fā)生。

④心包炎：年發(fā)生率為18%，采取早期透析后降至1%。多表現(xiàn)為心包摩擦音和胸痛，罕見大量心包積液。

⑤消化系統(tǒng)表現(xiàn)：是ATN最早期表現(xiàn)。常見癥狀為食欲顯減、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等。上消化道出血是常見的晚期并發(fā)癥。消化道癥狀尚與原發(fā)疾病和水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒等有關(guān)。持續(xù)、嚴(yán)重的消化道癥狀常易出現(xiàn)明顯的電解質(zhì)紊亂，增加治療的復(fù)雜性。早期出現(xiàn)明顯的消化道癥狀提示盡早施行透析治療。

⑥神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)輕型患者可無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：部分患者早期表現(xiàn)疲倦、精神較差。若早期出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷，提示病情重篤，不宜拖延透析時間。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與嚴(yán)重感染、流行性出血熱、某些重型重金屬中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器衰竭等病因有關(guān)。

⑦血液系統(tǒng)表現(xiàn)：ATN早期罕見貧血，其程度與原發(fā)病因、病程長短、有無出血并發(fā)癥等密切有關(guān)。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后失血、溶血性貧血因素、嚴(yán)重感染和急癥ATN等情況，貧血可較嚴(yán)重。若臨床上有出血傾向、血小板減少、消耗性低凝血癥及纖維蛋白溶解征象，已不屬早期DIC。

2.多尿期 每天尿量達(dá)2.5L稱多尿，ATN利尿早期常見尿量逐漸增多，如在少尿或無尿后24h內(nèi)尿量出現(xiàn)增多并超過400ml時，可認(rèn)為是多尿期的開始，多尿期大約持續(xù)2周時間，每天尿量可成倍增加，利尿期第3～5天可達(dá)1000ml，隨后每天尿量可達(dá)3～5L;進(jìn)行性尿量增多是腎功能開始恢復(fù)的一個標(biāo)志，但多尿期的開始階段尿毒癥的癥狀并不改善，甚至?xí)鼑?yán)重，且GFR仍在10ml/min或以下;當(dāng)尿素氮開始下降時，病情才逐漸好轉(zhuǎn)。多尿期早期仍可發(fā)生高鉀血癥，持續(xù)多尿可發(fā)生低鉀血癥、失水和低鈉血癥。此外，此期仍易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等。故應(yīng)密切觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

多尿期臨床表現(xiàn)主要是體質(zhì)虛弱、全身乏力、心悸、氣促、消瘦、貧血等。這一時期由于腎功能未完全恢復(fù)，病人仍處于氮質(zhì)血癥狀態(tài)，抵抗力低下很容易發(fā)生感染、上消化道出血和心血管并發(fā)癥等，因此仍有一定的危險性。

3.恢復(fù)期 根據(jù)病因、病情輕重程度、多尿期持續(xù)時間、并發(fā)癥和年齡等因素，ATN患者在恢復(fù)早期變異較大，可毫無癥狀，自我感覺良好，或體質(zhì)虛弱、乏力、消瘦;當(dāng)血尿素氮和肌酐明顯下降時，尿量逐漸恢復(fù)正常。除少數(shù)外，腎小球濾過功能多在3～6個月內(nèi)恢復(fù)正常。但部分病例腎小管濃縮功能不全可持續(xù)1年以上。若腎功能持久不恢復(fù)，可能提示腎臟遺留有永久性損害。

診斷

診斷ARF時應(yīng)首先從臨床入手，確定ARF是少尿型、非少尿型、還是高分解型，然后再弄清其原因是腎前性、腎性還是腎后性，最終明確病因。本病根據(jù)原發(fā)病因、結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，一般不難作出診斷。

1.診斷要點

(1)存在引起急性腎衰竭的病因，如血容量減少、腎毒性藥物使用、重癥感染。

(2)尿量顯著減少：突發(fā)性少尿(<250ml/m2)或無尿(<50ml/m2)及水腫、血壓升高、血尿等臨床表現(xiàn)。個別尿量不減少者為非少尿型急性腎衰。

(3)尿液檢查可有蛋白尿、血尿及尿比重降低。

(4)氮質(zhì)血癥：血清肌酐(Scr)>176mol/L，BUN>15mmol/L，或每天Scr增加>44～88μmol/L或BUN增加>3.57～7.5mmol/L，測腎小球濾過率(如內(nèi)生肌酐清除率)Ccr常<30ml/(min?1.73m2)，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性升高，通常每天尿素氮可升高3.6～10.7μmol/L，血肌酐可增加88.4～176.8μmol/L。常有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。

(5)B超提示雙腎多彌漫性腫大或正常。

(6)ARF臨床分期及表現(xiàn)：

少尿期：少尿或無尿，伴氮質(zhì)血癥，水過多(體重增加，水腫、高血壓、腦水腫)，電解質(zhì)紊亂(高血鉀、低血鈉、高血磷、低血鈣等)，代謝性酸中毒，并可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

多尿期：尿量漸多或急劇增加(>2500ml/m2)、水腫減輕，氮質(zhì)血癥未消失，甚至輕度升高，可伴水、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。

恢復(fù)期：氮質(zhì)血癥恢復(fù)，貧血改善，而腎小管濃縮功能恢復(fù)較慢，約需數(shù)月之久。以上是診斷急性腎衰竭的可靠依據(jù)。

2.AFP的診斷思路 臨床上要正確診斷AFP還應(yīng)參考按下列思路進(jìn)行：

(1)區(qū)分急性腎衰竭與慢性腎衰竭：如臨床上病史不清，缺乏動態(tài)觀察資料，就診時即表現(xiàn)為腎衰竭者，需認(rèn)真鑒別是急性腎衰竭(ARF)還是慢性腎衰竭(CRF)。下列方法對鑒別有益。

①病史資料：夜尿量增多超過全天量的1/2，或夜尿次數(shù)增多(此種情況需除外前列腺肥大等影響因素)，既往腎臟病、高血壓、蛋白尿史，往往提示慢性腎衰竭。若短期內(nèi)尿量進(jìn)行性減少，或近期有明確的腎毒性藥物應(yīng)用史，或有明顯的體液丟失則提示急性腎衰竭的可能。

②化驗檢查：貧血可見于慢性腎衰竭，也可見于腎小球性或腎血管性急性腎衰竭，而腎小管性ARF多無貧血，因此不伴貧血的腎衰竭多為腎小管性ARF。急性腎衰竭多無明顯的鈣磷代謝異常。

③B超檢查：腎臟體積大小對鑒別ARF和CRF意義重大，操作方便。一般情況下，腎臟體積增大提示為ARF，此時需除外早期糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變等;若腎臟體積明顯縮小，診斷CRF無疑。腎實質(zhì)厚度、腎實質(zhì)回聲及腎內(nèi)結(jié)構(gòu)對鑒別診斷亦有重要參考價值，須注意超聲檢查主觀性較強，應(yīng)由操作熟練、經(jīng)驗豐富者完成，必要時應(yīng)重復(fù)此項檢查。若腎臟體積及腎實質(zhì)厚度接近正常，鑒別困難，須借助其他檢查。

④指甲肌酐測定：指甲肌酐可反映近3個月來的血肌酐水平，對鑒別急、慢性腎衰竭有重要參考價值，適用于腎臟體積正常，從病史資料又難以鑒別的腎衰竭患者。指甲肌酐升高提示為慢性腎衰竭。

⑤腎活檢：腎衰竭時行腎穿刺活檢應(yīng)嚴(yán)格把握指征，充分評估腎穿刺的獲益和風(fēng)險，操作前充分控制血壓，糾正凝血功能異常。病理診斷對鑒別急、慢性腎衰竭，明確急性腎衰竭的類型，指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有非常重要的意義。慢性腎衰竭表現(xiàn)為硬化性腎炎，腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化;急性腎衰竭則可有新月體腎炎、腎小管壞死或間質(zhì)性腎炎等表現(xiàn)。

(2)區(qū)分腎實質(zhì)性ARF與腎前性、腎后性ARF：因3種ARF的治療、預(yù)后截然不同，鑒別診斷十分重要。

①腎前性ARF具有以下特點：A.存在脫水、失血、休克、心衰的基礎(chǔ)病因。B.尿素氮/肌酐比值升高，這是由于兩種代謝產(chǎn)物在腎臟排泄的機制不同所致。C.尿量減少，尿比重升高，尿鈉排泄減少。D.補液試驗，具體方法為1h內(nèi)給予5%的葡萄糖注射液1000ml靜脈滴注，觀察2h若尿量增至40ml/h，提示為腎前性ARF。

尿診斷指數(shù)對鑒別腎前性ARF與急性腎小管壞死有一定幫助，應(yīng)用尿診斷指數(shù)進(jìn)行鑒別診斷時，應(yīng)注意以下兩點：應(yīng)用利尿藥后可使尿鈉排出增多，故此時不可依靠尿鈉排出量及鈉排泄分?jǐn)?shù)作為診斷依據(jù);有蛋白尿或糖尿者及應(yīng)用甘露醇、右旋糖酐或造影劑后，均可使尿比重及尿滲透壓升高，故不應(yīng)作為診斷依據(jù)。尿診斷指數(shù)見表6。

②腎后性ARF的特點：A.存在尿路梗阻因素。B.表現(xiàn)為突然無尿或無尿與多尿交替出現(xiàn)。C.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石、梗阻、反流等表現(xiàn)。

若能除外腎前性及腎后性ARF，則為腎實質(zhì)性ARF。

③腎實質(zhì)性ARF的特點：首先要明確其病變部位。常見的腎實質(zhì)性ARF根據(jù)病變部位可分為4種。

A.腎小球性ARF：見于急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎。表現(xiàn)為大量蛋白尿、鏡下血尿，腎功能惡化的進(jìn)展速度相對較慢，常伴有高血壓。病史中往往缺少腎缺血或藥物過敏等誘發(fā)因素。

B.腎血管性ARF：見于腎臟小血管炎或微血管病，可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，但腎外表現(xiàn)常見，如肺部病變、外周神經(jīng)損害等，常有發(fā)熱、乏力等非特異癥狀，血沉增快、貧血。

C.腎小管性ARF：即急性腎小管壞死，常有腎臟缺血、中毒等明顯誘因，如脫水、休克、應(yīng)用腎毒性藥物等，腎功能惡化迅速，常在數(shù)小時至數(shù)天發(fā)展為ARF，多無血尿、蛋白尿、貧血等表現(xiàn)。

D.腎間質(zhì)性ARF：多由藥物過敏或感染引起，常有明確的用藥史，可伴有全身過敏表現(xiàn)，腎小管功能損傷較重，常伴有腎性糖尿、尿比重下降、白細(xì)胞尿等表現(xiàn)。另外，腎皮質(zhì)壞死、妊娠脂肪肝、急性腎乳頭壞死常有明確誘因，診斷不難。

急性腎功能衰竭應(yīng)該做哪些檢查？

實驗室檢查

1.尿液檢查 一般腎前性氮質(zhì)血癥往往會出現(xiàn)尿濃縮，尿比重相對較高。可出現(xiàn)一些透明管型，但細(xì)胞成分很少發(fā)現(xiàn)。尿路梗阻可能會有尿液的稀釋或等滲尿，在鏡檢時無陽性發(fā)現(xiàn)，如果伴有感染或結(jié)石則會出現(xiàn)白細(xì)胞和(或)紅細(xì)胞。急性腎小管壞死通常伴隨等滲尿，在顯微鏡下會出現(xiàn)小管上皮細(xì)胞同時伴有粗糙的顆粒管型(腎衰管型)和小管上皮細(xì)胞管型。急性間質(zhì)性腎炎往往伴隨膿尿和白細(xì)胞管型。白細(xì)胞管型也往往提示急性腎盂腎炎或急性腎小球腎炎。急性腎小球腎炎常有高濃度的尿蛋白以及紅細(xì)胞管型。但在少尿的情況下，較高的尿蛋白濃度往往沒有特異性，因為其他類型的急性腎功能衰竭也可出現(xiàn)。

急性腎功能衰竭常規(guī)尿液檢查結(jié)果為：

(1)尿量改變：少尿型每天尿量在400ml以下，非少尿型尿量可正?；蛟龆?。

(2)尿常規(guī)檢查：外觀多混濁，尿色深。有時呈醬油色;尿蛋白多為(+)～(++)，有時達(dá)(+++)～(++++)，常以中、小分子蛋白質(zhì)為主。尿沉渣檢查常出現(xiàn)不同程度血尿，以鏡下血尿較為多見，但在重金屬中毒時常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外尚有脫落的腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及不同程度的白細(xì)胞等，有時尚見色素管型或白細(xì)胞管型。

(3)尿比重降低且較固定，多在1.015以下，因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮。腎前性氮質(zhì)血癥時往往會出現(xiàn)尿濃縮，尿比重相對較高。

(4)尿滲透濃度低于350mOsm/kg，尿與血滲透濃度之比低于1.1。

(5)尿鈉含量增高，多在40～60mmol/L，因腎小管對鈉重吸收減少。

(6)尿尿素與血尿素之比降低，常低于10。因尿尿素排泄減少，而血尿素升高。

(7)尿肌酐與血肌酐之比降低，常低于10。

(8)腎衰指數(shù)常(RFI)大于2，該指數(shù)為尿鈉濃度與尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿鈉排出多，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故指數(shù)增高。

(9)濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(Fe-Na)，代表腎臟清除鈉的能力，以腎小球濾過率百分比表示。即(尿鈉、血鈉之比/尿肌酐、血肌酐之比)×100，即：

UNa為尿鈉，PNa為血鈉，V為尿量，UCr為尿肌酐，Pcr為血肌酐，GFR為腎小球濾過率。ATN患者常>1，腎前性少尿者則常<1。

上述(5)～(9)尿診斷指數(shù)，常作為腎前性少尿與ATN鑒別，但在實際應(yīng)用中凡病人經(jīng)利尿藥、高滲藥物治療后這些指數(shù)則不可靠，且有矛盾現(xiàn)象，故僅作為輔助診斷參考。

2.血液檢查

(1)血常規(guī)檢查：可了解有無貧血及其程度，以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象和觀察紅細(xì)胞形態(tài)有無變形;破碎紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多及(或)血紅蛋白血癥等提示有溶血性貧血。嗜酸性粒細(xì)胞的增多提示急性間質(zhì)性腎炎的可能性，但也可能存在于膽固醇栓塞綜合征中。其他類型的白細(xì)胞增高則提示感染、腎盂腎炎的可能，對病因診斷有助。

(2)腎小球濾過功能：檢查血肌酐(Scr)與血尿素氮(BUN)濃度及每天上升幅度，以了解功能損害程度以及有無高分解代謝存在。BUN和Scr的比例>20，提示腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻或代謝率的增加，可見于膿毒血癥、燒傷及大劑量使用皮質(zhì)激素的患者。一般在無并發(fā)癥內(nèi)科病因ATN，每天Scr濃度上升40.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/dl)，少尿期多數(shù)在353.6～884μmol/L(4～10mg/dl)或更高;BUN每天升高3.6～10.7mmol/L(10～30mg/dl)，多數(shù)在21.4～35.7mmol/L(60～100mg/dl);若病情重、少尿期延長，伴有高分解狀態(tài)則每天Scr可上升176.8μmol/L(2mg/dl)以上，BUN每天可上升7mmol/L以上;在擠壓傷或肌肉損傷時，Scr上升較BUN上升更為明顯。

(3)血氣分析：主要了解有無酸中毒及其程度和性質(zhì)，以及低氧血癥。血pH、堿儲和碳酸氫根常低于正常，提示代謝性酸中毒。動脈血氧分壓甚為重要，低于8.0kPa(60mmHg)，特別吸氧不能糾正，應(yīng)檢查肺部，排除肺部炎癥及有無成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。對重危病例，動態(tài)檢查血氣分析十分重要。

(4)血電解質(zhì)檢查：少尿期與多尿期均應(yīng)嚴(yán)密隨訪血電解質(zhì)濃度測定。包括血鉀、鈉、鈣、鎂、氯化物及磷濃度等。少尿期特別警惕高鉀血癥;多尿期應(yīng)注意高鉀或低鉀血癥等。

(5)肝功能檢查：除凝血功能外了解有無肝細(xì)胞壞死和其他功能障礙，包括轉(zhuǎn)氨酶、血膽紅素、血白球蛋白等。除了解肝功能受損程度外，尚了解有無原發(fā)肝功能衰竭引起急腎衰。

(6)出血傾向檢查：①動態(tài)血小板計數(shù)有無減少及其程度。對有出血傾向或重?；颊邞?yīng)進(jìn)行有關(guān)DIC實驗室檢查。血小板功能檢查了解血小板凝集性增加或降低;②凝血酶原時間正?；蜓娱L;③凝血活酶生成有無不良;④血纖維蛋白原減少或升高;⑤血纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)有無增加。

ATN少尿期若有出血傾向發(fā)生，應(yīng)懷疑DIC發(fā)生，這時可見血小板數(shù)量減少和功能障礙及凝血障礙，表現(xiàn)為體內(nèi)消耗性低凝血癥。后者乃因彌散性血管內(nèi)凝血消耗了大量凝血因子和繼發(fā)性纖維蛋白溶解，表現(xiàn)為低纖維蛋白原血癥，血FDP濃度明顯升高。

(7)指甲肌酐測定：指甲肌酐可反映近3個月來的血肌酐水平，對鑒別急、慢性腎衰竭有重要參考價值，適用于腎臟體積正常，從病史資料又難以鑒別的腎衰竭患者。指甲肌酐升高提示為慢性腎衰竭。

實驗室檢查在急性腎功能衰竭的鑒別診斷中有較大的意義。Miller和他的同事(1978)觀察到在急性腎功能衰竭的病人中，鈉排泄泌分?jǐn)?shù)(FENa)或腎衰指數(shù)(RFI)<1能夠較準(zhǔn)確地預(yù)示腎前型氮質(zhì)血癥，特別是對于少尿型的病人(表5);而其他原因的ARF，尤其是ATN，則FENa或RFI較高(>2)。這些檢查在非少尿的情況下用處較少;不過即使尿量>500ml/d，F(xiàn)ENa或RFI>2仍然提示ATN。

造影劑或膿毒血癥引起的急性腎小管壞死通常伴有較低的尿排泄分?jǐn)?shù)(FENa)和腎衰指數(shù)(RFI)，這提示在其發(fā)病機制中血管因素起了很重要的作用。此外，色素型腎病即肌肉溶解或溶血引起的急性腎小管壞死也可能伴有較低的鈉排泄分?jǐn)?shù)和腎衰指數(shù)。有早期急性尿路梗阻、急性腎小球腎炎或移植排斥反應(yīng)的病人也可能有較低的鈉排泄分?jǐn)?shù)和腎衰指數(shù)。相反，血碳酸氫鹽顯著升高并引起碳酸氫尿的患者可能在腎前性氮質(zhì)血癥時有相對較高的鈉排泄分?jǐn)?shù)和腎衰指數(shù)，因為鈉離子必須作為伴隨陽離子和碳酸氫根一同出現(xiàn)在尿中。Anderson和他的合作者1984年發(fā)現(xiàn)，在這種情況下氯化物的排泄分?jǐn)?shù)小于1提示腎前性氮質(zhì)血癥。

影像學(xué)檢查

1.放射性核素腎臟掃描 在急性腎功能衰竭的鑒別診斷中，還需要影像學(xué)檢查。對于腎移植的病人，通過對腎臟的掃描以了解腎臟的灌注情況來區(qū)分排異還是急性腎小管壞死或環(huán)孢素的毒性作用有一定的幫助，前者通常在早期就出現(xiàn)腎灌注的降低，而后兩者引起的腎血流減少則沒有那么嚴(yán)重。肝腎綜合征伴有明顯的腎血管收縮，往往要和腎血流的顯著減少聯(lián)系在一起。這些對灌注的研究在確定腎動脈栓塞或解剖方面有著很大的幫助。借助放射性核素對腎小管分泌功能和腎小球濾過率進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，不同原因的急性腎功能衰竭對這些放射性物質(zhì)的排泄均有所延遲。然而，尿路梗阻會出現(xiàn)典型的腎臟內(nèi)放射性物質(zhì)活性持久增高，這反映了集合系統(tǒng)在轉(zhuǎn)運方面出現(xiàn)了明顯的延遲。Ga掃描可能檢測到急性間質(zhì)性腎炎的炎癥存在或者異體移植排斥，但這些改變的特異性相對較低。

2.腎臟超聲檢查 腎臟超聲檢查在急性腎功能衰竭的評估中顯得越來越重要。因為腎臟集合系統(tǒng)的擴張對于尿路梗阻是一個敏感的指標(biāo)。ARF時雙腎多彌漫性腫大，腎皮質(zhì)回聲增強，集合系統(tǒng)分離，盆腔或腹后壁腫塊和尿路結(jié)石。腎后性ARF在B超下可發(fā)現(xiàn)梗阻，表現(xiàn)為腎盂積水。借助多普勒技術(shù)，超聲還能夠檢測腎臟內(nèi)不同血管的血流情況。

3.CT和MRI檢查 CT掃描能發(fā)現(xiàn)盆腔或腹后壁腫塊、腎結(jié)石、腎臟體積大小及腎積水，而磁共振顯像(MRI)能夠提供和超聲檢查相同的信息，并且對解剖結(jié)構(gòu)的分辨程度更高。相反，靜脈腎盂造影在急性腎功能衰竭的情況下用處不多，而且可能因為造影劑的毒性加重腎臟損害，使病人的狀況更加復(fù)雜化。要在尿路內(nèi)進(jìn)行梗阻部位的定位，逆行腎盂造影或者經(jīng)皮腎穿刺腎盂造影意義較大。

4.腎活體組織檢查 對病因診斷價值極大，可發(fā)現(xiàn)各種腎小球疾病、小管間質(zhì)病變及小血管病變所致ARF，能改變50%病人的診斷及治療。

急性腎功能衰竭容易與哪些疾病混淆？

1.腎前性急性腎衰竭的鑒別診斷 在低血容量狀態(tài)或有效循環(huán)容量不足的情況下，可以出現(xiàn)腎前性ARF，此時如果及時補充血容量，腎功能可快速恢復(fù)，補液試驗可資鑒別。此時尿沉渣檢查往往改變輕微，尿診斷指數(shù)對鑒別診斷有較大意義。

2.尿路梗阻性急性腎衰竭的鑒別診斷 具有泌尿系結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大或膀胱頸口硬化等原發(fā)病表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可見腎盂、輸尿管擴張或積液，臨床上可有多尿與無尿交替出現(xiàn)，鑒別診斷往往不難。

3.腎內(nèi)梗阻性急性腎衰竭的鑒別診斷 高尿酸血癥、高鈣血癥、多發(fā)性骨髓瘤等疾病伴急性腎衰竭時，常為管型阻塞腎小管致腎內(nèi)梗阻引起。檢查血尿酸、血鈣及免疫球蛋白、輕鏈水平，有助于做出鑒別診斷。

4.急性腎小管壞死的鑒別診斷 往往由于腎臟缺血、中毒引起，常見原因為有效容量不足致腎臟較長時間的缺血，可見于大手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重低血壓、敗血癥、大出血等多種情況;腎毒性物質(zhì)主要包括氨基糖苷類抗生素、利福平、非類固醇類消炎藥、造影劑等藥物的使用，接觸重金屬及有機溶劑，或蛇毒、毒蕈、魚膽等生物毒素也是急性腎衰竭中最常見的類型，在臨床上往往經(jīng)歷典型的少尿期、多尿期等過程。不同藥物引起的ARF各有不同特點，把握其特點對鑒別診斷有較大幫助。

5.腎小球疾病所致急性腎衰竭的鑒別診斷 見于急進(jìn)性腎小球腎炎、急性重癥鏈球菌感染后腎小球腎炎以及各種繼發(fā)性腎臟疾病，此類患者往往有大量蛋白尿，血尿明顯，抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)抗體、補體、自身抗體等檢查有助于鑒別診斷。

6.腎臟血管疾病所致急性腎衰竭的鑒別診斷 溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、惡性高血壓均可以導(dǎo)致ARF。溶血性尿毒癥綜合征常見于兒童，而血栓性血小板減少性紫癜常有神經(jīng)系統(tǒng)受累，惡性高血壓根據(jù)舒張壓超過130mmHg，伴眼底Ⅲ級以上改變，診斷不難。

(1)急性腎靜脈血栓形成，特別是雙側(cè)腎靜脈主干血栓可并發(fā)ARF，此種患者往往表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、腹痛，血尿加重，尿蛋白突然增加等，B超、血管造影等可明確診斷。

(2)腎動脈血栓及栓塞可見于動脈粥樣硬化、大動脈炎、心房纖顫栓子脫落等，表現(xiàn)為突發(fā)脅肋部疼痛、腰痛，血尿及酶學(xué)改變，腎動脈造影可明確診斷。

7.腎間質(zhì)疾病所致急性腎衰竭的鑒別診斷 急性間質(zhì)性腎炎是導(dǎo)致ARF的主要原因之一，約70%是由于藥物過敏引起，可占到全部ARF的30%左右，這種患者在臨床上藥物過敏的全身表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹等，可有尿白細(xì)胞尤其是嗜酸性粒細(xì)胞增多，血常規(guī)可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，血IgE升高等表現(xiàn)。另外多種病原微生物的感染，也可以引起急性間質(zhì)性腎炎。

8.腎病綜合征并急性腎衰竭的鑒別診斷 腎病綜合征是腎臟疾病中常見的臨床癥候群，常存在嚴(yán)重低蛋白血癥，有效血容量下降，此種患者出現(xiàn)ARF有以下可能：

(1)腎前性ARF。

(2)藥物相關(guān)的ARF，尤其在使用抗生素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的情況下。

(3)腎臟病變加重，出現(xiàn)新月體腎炎等表現(xiàn)。

(4)雙側(cè)腎靜脈血栓形成。

(5)特發(fā)性ARF，常見于微小病變、輕度系膜增生性腎小球腎炎，需除外上述原因可以診斷，預(yù)后較好。

9.妊娠期急性腎衰竭的鑒別診斷 妊娠期ARF多由于血容量不足、腎血管痙攣、微血管內(nèi)凝血或羊水栓塞等原因引起?？杀憩F(xiàn)為先兆子癇、腎皮質(zhì)壞死、妊娠期急性脂肪肝或產(chǎn)后特發(fā)性腎衰竭。由于發(fā)生在孕期或產(chǎn)褥期，鑒別診斷不難。

急性腎功能衰竭可以并發(fā)哪些疾??？

急性腎功能衰竭大多經(jīng)過少尿期(或無尿期)、多尿期和恢復(fù)期三個發(fā)展階段，在急性腎衰的少尿期可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有：

一、感染 是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于嚴(yán)重外傷、燒傷等所致的高分解型急性腎功能衰竭;

二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥， 包括心律紊亂、心力衰竭、心包炎、高血壓等;

三、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 表現(xiàn)有頭痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、癲癇等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與毒素在體內(nèi)潴留以及水中毒、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)有關(guān);

四、消化系統(tǒng)并發(fā)癥 表現(xiàn)為厭食、惡心、嶇吐、腹脹、嘔血或便血等，出血多是由于胃腸粘膜糜爛或應(yīng)激性潰瘍所引起;

五、血液系統(tǒng)并發(fā)癥 由于腎功能急劇減退，可使促紅細(xì)胞生成素減少，從而引起貧血，但多數(shù)不嚴(yán)重。少數(shù)病例由于凝血因子減少，可有出血傾向;

六、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，可出現(xiàn)高血鉀癥、低鈉血癥和嚴(yán)重的酸中毒，是急性腎功能衰竭最危險的并發(fā)癥之一。

在多尿期，患者每日尿量可達(dá)3000-5000ml，因大量水分和電解質(zhì)的排出，可出現(xiàn)脫水、低鉀、低鈉血癥等，，如果不及時補充，患者可死于嚴(yán)重的脫水和電解質(zhì)紊亂。

進(jìn)入恢復(fù)期血清尿素氮、肌酐水平恢復(fù)至正常，尿毒癥癥狀消退，腎小管上皮細(xì)胞進(jìn)行再生和修復(fù)，多數(shù)患者腎功能可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留下不同程度的腎功能損害。

急性腎功能衰竭應(yīng)該如何預(yù)防？

急性腎功能衰竭的預(yù)防主要是積極防治原發(fā)病，避免和祛除誘發(fā)因素是預(yù)防之根本。因此，要注意以下三點：

一、調(diào)養(yǎng)五臟：平素起居、飲食有節(jié)，講究衛(wèi)生，避免外邪侵襲，尤其在傳染病流行的季節(jié)和地區(qū)更應(yīng)加強預(yù)防措施;不過食辛辣炙皇厚味，以免滋生濕熱;調(diào)暢情志，保持精神愉快，使氣血暢達(dá)而避免產(chǎn)生氣滯血瘀;加強體育鍛煉，提高機體防御能力。

二、防止中毒：有關(guān)資料表明，20%一50%的急性腎功能衰竭是由藥物引起，還有部分因接觸有害物質(zhì)所致。因此，應(yīng)盡量避免使用和接觸對腎臟有毒害的藥物或毒物。若屬意外服用或接觸應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和及早治療。

三、防治及時：一旦有誘發(fā)急性腎功能衰竭的原發(fā)病發(fā)生，應(yīng)及早治療，注意擴充血容量，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，恢復(fù)循環(huán)功能。若發(fā)現(xiàn)本病將要發(fā)生，應(yīng)早期采取措施，補充血容量，增加心排血量，恢復(fù)腎灌流量及腎小球濾過率，排除腎小管內(nèi)梗阻物，防治感染，防止DIC、腎缺血引起的腎實質(zhì)的損害。同時盡早應(yīng)用活血化瘀藥物，對預(yù)防本病發(fā)生有積極作用。

急性腎功能衰竭治療前的注意事項

(一)治療

急性腎功能衰竭總的治療原則是去除病因，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥發(fā)生。對腎前性ARF主要是補充液體、糾正細(xì)胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流，防止演變?yōu)榧毙阅I小管壞死。對腎后性ARF應(yīng)積極消除病因，解除梗阻。無論腎前性與腎后性均應(yīng)在補液或消除梗阻的同時，維持水電解質(zhì)與酸堿平衡。對腎實質(zhì)性ARF，治療原則如下：

1.少尿期的治療 少尿期常因急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和并發(fā)感染等導(dǎo)致死亡。故治療重點為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給適當(dāng)營養(yǎng)，防治并發(fā)癥和治療原發(fā)病。

(1)臥床休息：所有明確診斷的患者都應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。

(2)飲食：能進(jìn)食者盡量利用胃腸道補充營養(yǎng)，給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。酌情限制水分、鈉鹽和鉀鹽。早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)(高生物效價蛋白質(zhì)0.5g/kg)，重癥患者常有明顯胃腸道癥狀，從胃腸道補充部分營養(yǎng)先讓患者胃腸道適應(yīng)，以不出現(xiàn)腹脹和腹瀉為原則。然后循序漸進(jìn)補充部分熱量，以2.2～4.4kJ/d(500～1000Kcal)為度。過快、過多補充食物多不能吸收，易導(dǎo)致腹瀉。

(3)維護(hù)水平衡：少尿期患者應(yīng)嚴(yán)格計算24h出入水量。24h補液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。顯性失液量系指前一天24h內(nèi)的尿量、糞、嘔吐、出汗、引流液及創(chuàng)面滲液等丟失液量的總和;不顯性失液量系指每天從呼氣失去水分(為400～500ml)和從皮膚蒸發(fā)失去水分(為300～400ml)。但不顯性失液量估計常有困難，故亦可按每天12ml/kg計算，并考慮體溫、氣溫和濕度等。一般認(rèn)為體溫每升高1℃，每小時失水量為0.1ml/kg;室溫超過30℃，每升高1℃，不顯性失液量增加13%;呼吸困難或氣管切開均增加呼吸道水分丟失。內(nèi)生水系指24h內(nèi)體內(nèi)組織代謝、食物氧化和補液中葡萄糖氧化所生成的水總和。食物氧化生成水的計算為1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生0.43ml水，1g脂肪產(chǎn)生1.07ml水和1g葡萄糖產(chǎn)生0.55ml水。由于內(nèi)生水的計算常被忽略，不顯性失水量計算常屬估計量，致使少尿期補液的準(zhǔn)確性受到影響。為此，過去多采用“量出為入，寧少勿多”的補液原則，以防止體液過多。但必須注意有無血容量不足因素，以免過分限制補液量，加重缺血性腎損害，使少尿期延長。下列幾點可作為觀察補液量適中的指標(biāo)：

①皮下無脫水或水腫現(xiàn)象。

②每天體重不增加，若超過0.5kg或以上，提示體液過多。

③血清鈉濃度正常。若偏低，且無失鹽基礎(chǔ)，提示體液潴留。

④中心靜脈壓在0.59～0.98kPa。若高于1.17kPa提示體液過多。

⑤胸部X片血管影正常。若顯示肺充血征象提示體液潴留。

⑥心率快、血壓升高，呼吸頻速，若無感染征象，應(yīng)懷疑體液過多。

(4)高鉀血癥的處理：最有效的方法為血液透析或腹膜透析。若有嚴(yán)重高鉀血癥或高分解代謝狀態(tài)，以血液透析為宜。高鉀血癥是臨床危急情況，在準(zhǔn)備透析治療前應(yīng)予以緊急處理，方法為：

①伴代謝性酸中毒者可給5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。

②10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，以拮抗鉀離子對心肌的毒性作用。

③25%葡萄糖液500ml加胰島素16～20U靜脈滴注，可促使葡萄糖和鉀離子等轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)合成糖原。

④鈉型或鈣型離子交換樹脂15～20g加入25%山梨醇溶液100ml口服，3～4次/d。由于離子交換樹脂作用較慢，故不能作為緊急降低血鉀的治療措施，對預(yù)防和治療輕度高鉀血癥有效。1g樹脂可吸附1mmol鉀離子。此外，防治高鉀血癥的措施還有限制高鉀的食物、糾正酸中毒、不輸庫存血，并及時清除體內(nèi)壞死組織，尤其對擠壓傷患者，如出現(xiàn)難以控制的高鉀血癥，應(yīng)細(xì)心檢查深部壞死肌肉部位，只有清除壞死組織，才能控制高鉀血癥。上述措施無效，血K 仍>6.5mmol/L時應(yīng)透析治療。

(5)低鈉血癥的處理：低鈉血癥一般為稀釋性，體內(nèi)鈉總量并未減少，因此僅在<120mmol/L或雖在120～130mmol/L但有低鈉癥狀時補給。應(yīng)用3%氯化鈉或5%碳酸氫鈉，也可相互配合使用，先補半量后酌情再補剩余量。

(6)低鈣血癥與高磷血癥：補鈣可用10%葡萄糖酸鈣，高磷血癥應(yīng)限含磷物食，并可服用氫氧化鋁或磷酸鈣。

(7)糾正代謝性酸中毒：對非高分解代謝的少尿期患者，補充足夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，一般代謝性酸中毒并不嚴(yán)重。但高分解代謝型代謝性酸中毒發(fā)生早，程度嚴(yán)重，可加重高鉀血癥，應(yīng)及時治療。當(dāng)血漿實際碳酸氫根低于15mmol/L，應(yīng)予5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注，根據(jù)心功能情況控制滴速，并動態(tài)隨訪監(jiān)測血氣分析。對嚴(yán)重代謝性酸中毒應(yīng)盡早做血液透析較為安全。

(8)應(yīng)用速尿和甘露醇：少尿病例在判定無血容量不足的因素后，可以試用速尿。速尿可擴張血管、降低腎小血管阻力，增加腎血流量和腎小球濾過率，并調(diào)節(jié)腎內(nèi)血流分布，減輕腎小管和間質(zhì)水腫。早期使用有預(yù)防急腎衰的作用，減少急性腎小管壞死的機會。每天劑量一般為200～400mg靜脈滴注，1～2次后無效即停止繼續(xù)給藥。既往曾有報道每天超過1g劑量，如此大劑量速尿?qū)δI實質(zhì)可能有損害，過多依賴速尿可增加耳源性毒性。目前血液凈化技術(shù)已普遍應(yīng)用，對利尿無反應(yīng)者有透析指征時應(yīng)早期透析。

甘露醇作為滲透性利尿藥可應(yīng)用于擠壓傷病例的強迫性利尿，但對已確診為少尿(無尿)患者停止使用甘露醇，以免血容量過多，誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。

(9)抗感染治療：開展早期預(yù)防性透析以來，少尿期患者死于急性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少，而感染則成為少尿期主要死亡原因。常見為血液、肺部、尿路、膽管等部位感染，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗合理選用對腎臟無毒性作用的抗生素治療。并注意在急性腎衰時抗菌藥物的劑量。

(10)營養(yǎng)支持療法：急性腎衰患者特別是敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等伴有高分解代謝狀態(tài)，每天熱量攝入不足，易導(dǎo)致氮質(zhì)血癥快速進(jìn)展。營養(yǎng)支持可提供足夠熱量，減少體內(nèi)蛋白分解，從而減緩血氮質(zhì)升高速度，增加機體抵抗力，降低少尿期死亡率，并可能減少透析次數(shù)。營養(yǎng)補充盡可能部分利用胃腸道循序漸進(jìn)的增加熱卡;但重度患者由于常有消化道癥狀或因外科手術(shù)后，故部分或全部熱卡常需經(jīng)靜脈補充。一般能量供給按30～35kcal/(kg·d)計算(1cal=4.18J)，嚴(yán)重高分解代謝患者則給予40kcal/(kg·d)，其中以高滲葡萄糖提供約2/3熱量，由脂類供應(yīng)1/3，由于ARF患者常伴有糖代謝紊亂，高分解狀態(tài)易引起機體對胰島素的拮抗、肝葡萄糖產(chǎn)生增加以及對葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原的能力減退，這些均增加高糖血癥，故若接受25%～50%葡萄糖溶液靜脈滴注，可很快產(chǎn)生或加重高糖血癥[通常機體對每天逐漸增加葡萄糖的葡萄糖耐受量為0.5g/(kg·h)而不需要外源性胰島素]，因此可酌情從10%～15%開始，均勻等量給予，并密切隨訪血糖濃度。但急性腎衰患者能否負(fù)荷乳化脂肪及其用量極限，均需進(jìn)一步研究。脂肪乳劑總熱量高，總液量少，滲透壓低，并可提供必需脂肪酸，減輕糖代謝紊亂，使用10%脂肪乳劑每500ml可提供500kcal的熱量，但長鏈者在體內(nèi)清除慢，可抑制中性白細(xì)胞的趨化和游走，并封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除細(xì)菌能力，而中鏈者在血中清除快，因短鏈水溶性好、較快氧化，故以使用中、長鏈混合液為宜。每次靜滴至少4h，速度過快可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應(yīng)。使用時應(yīng)觀察血電解質(zhì);對無高分解代謝狀態(tài)的患者，治療數(shù)天后常見血鉀、血磷降低，故應(yīng)適當(dāng)補充，以免發(fā)生癥狀性低血鉀、低血磷癥。關(guān)于氨基酸的補充，一般為0.5～1.0g/(kg·d)，包括必需和非必需氨基酸，靜脈滴速宜控制在40滴/min，以防發(fā)生副反應(yīng);長期用藥應(yīng)注意高氯血癥和酸中毒的發(fā)生。

全靜脈營養(yǎng)的缺點為：①長時間腸外營養(yǎng)支持，由于缺乏谷氨酰胺可引起胃腸黏膜萎縮，黏膜屏障損害使腸道細(xì)菌易穿過黏膜及黏膜下移進(jìn)入血循環(huán)。②靜脈導(dǎo)管感染。③營養(yǎng)配制過程中污染。④代謝并發(fā)癥，如高糖血癥、低磷血癥等，因此維護(hù)胃腸道功能十分重要，適時使用含谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)劑如愛倫多等，不要將透析用靜脈留置導(dǎo)管兼作TPN輸液輸血或中心靜脈壓監(jiān)測等，因易導(dǎo)致導(dǎo)管感染和堵塞。未施行透析病例因進(jìn)液量受限，常難做到靜脈營養(yǎng)支持，對迫切需要全靜脈營養(yǎng)支持者必須施行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，才能保證每天5L以上液體攝入。

(11)血液透析或腹膜透析：早期預(yù)防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能衰竭發(fā)生感染、出血、高鉀血癥、體液潴留和昏迷等威脅生命的并發(fā)癥。所謂預(yù)防性透析，系指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行透析，這樣可迅速清除體內(nèi)過多代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而有利于維持細(xì)胞生理功能和機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療和預(yù)防原發(fā)病的各種并發(fā)癥。

緊急透析指征：①急性肺水腫，或充血性心力衰竭。②嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上，或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律，伴QRS波增寬。

一般透析指征：①少尿或無尿2天以上。②已出現(xiàn)尿毒癥癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡。③高分解代謝狀態(tài)。④出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象。⑤血pH在7.25以下，實際重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二氧化碳結(jié)合力在13mmol/L以下。⑥血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上，除外單純腎外因素引起，或血肌酐442μmol/L(5mg/dl)以上。⑦對非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結(jié)膜水腫、心奔馬律或中心靜脈壓高于正常;血鉀5.5mmol/L以上;心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者，亦應(yīng)透析治療。

至于選用血液透析抑或腹膜透析，主要根據(jù)醫(yī)療單位臨床經(jīng)驗選用簡單易行的方法。但下列情況以選用血液透析為宜：存在高分解狀態(tài)者，近期腹部手術(shù)特別是有引流者，以及呼吸困難者。腹膜透析適合于伴有活動性出血或創(chuàng)傷、血管通道建立有困難、老年、心血管功能不穩(wěn)定或兒童病例。ARF患者施行血液透析治療過程中應(yīng)盡量避免發(fā)生低血壓，以免出現(xiàn)缺血再灌注情況，延長腎功能恢復(fù)日期，在一次透析中勿過分超濾，使用生物相容性較好的透析器和碳酸氫鹽透析液、透析中吸氧以及必要時選用序貫超濾彌散透析，將單純超濾與彌散透析分開進(jìn)行等措施，以減少透析中低血壓發(fā)生率。

腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應(yīng)用：伴有心力衰竭、水潴留時，根據(jù)心衰程度及急需超濾速度可選用2.5%～4.25%葡萄糖透析液，一般以3%為度。每次灌入2L留30min，用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水分300～500ml，每天10次即可在10h內(nèi)超濾3L，但易造成高糖血癥，甚至高滲性昏迷，故只適用于急性肺水腫的搶救。用2.5%葡萄糖透析液，每小時可超濾100～300ml，5次即可超濾1L左右，對輕、中度心力衰竭者可采用此濃度。病情重篤，脫水量不理想，應(yīng)立即改為單純超濾或CAVH。在使用高滲4.25%葡萄糖透析液時，應(yīng)密切觀察血糖濃度。對糖尿病、隱性糖尿病或老年病例尤應(yīng)注意。當(dāng)血糖超過300mg/dl時，應(yīng)改用2%葡萄糖透析液及腹腔內(nèi)注入胰島素，對糖尿病患者亦應(yīng)加用胰島素腹腔內(nèi)注射。胰島素的使用劑量為1.5%者4～5U/L、2.5%者5～7U/L、而4.25%者為8～10U/L，但應(yīng)根據(jù)血糖濃度調(diào)節(jié)，最后一次透析不宜加胰島素。在治療中，對無高分解狀態(tài)患者尚應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。特別是糾正代謝性酸中毒之后，透析液中加氯化鉀4mmol/L，有時仍會發(fā)生體內(nèi)缺鉀。故仍應(yīng)嚴(yán)密隨訪心電圖和血鉀濃度。以免發(fā)生缺鉀性嚴(yán)重心律失常和心跳驟停。

(12)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)：具有持續(xù)低流率替代腎小球濾過的特點。并可在床旁進(jìn)行急救。它系采用高效能小型濾過器，及由股靜脈或頸內(nèi)靜脈插入留置靜脈導(dǎo)管，以及選用前臂靜脈內(nèi)直接穿刺術(shù)建立血管通路，血液從股或頸內(nèi)靜脈，用一血泵推動血液，引入濾過器，依賴血液在濾過器內(nèi)存在靜水壓力差作為動力，每小時可超濾600～1000ml體液，然后血液經(jīng)濾過器靜脈端經(jīng)前臂靜脈回輸?shù)襟w內(nèi)，如此24h不斷進(jìn)行超濾，每天可清除水分10～20L。這樣可防止急腎衰少尿期體液潴留導(dǎo)致肺水腫，并保證了靜脈內(nèi)高營養(yǎng)療法。該方法對心血管系統(tǒng)影響甚微亦為其主要優(yōu)點之一，故特別適用于既不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者。由于24h連續(xù)濾過，液體交換量大，及24h連續(xù)使用肝素，有引起或加重出血的可能，故必須強調(diào)24h監(jiān)護(hù)，密切觀察和精細(xì)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡。對有活動性出血的病例要控制血液濾過時肝素用量，或改用枸櫞酸抗凝。參考劑量為濾器前端泵入4%三鈉枸櫞酸170ml/h，而濾器后端輸入鈣鹽1mEq/10ml，40ml/h。對氮質(zhì)血癥明顯者應(yīng)在CVVH基礎(chǔ)上加用透析，即CVVHD以增加氮質(zhì)清除。

個別重危患者接受血液透析治療后，少尿期和急性腎功能損害可持續(xù)3個月或更長，故應(yīng)耐心積極治療，等待腎功能恢復(fù)。

2.多尿期治療 多尿期開始時威脅生命的并發(fā)癥依然存在。治療重點仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長，每天尿量多在4L以上，補充液體量應(yīng)逐漸減少(比出量少500～1000ml)，并盡可能經(jīng)胃腸道補充，以縮短多尿期。對不能起床的病人，尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染。

多尿期開始即使尿量超過2500ml/d，血尿素氮仍可繼續(xù)上升。故已施行透析治療者，此時仍應(yīng)繼續(xù)透析，直至血肌酐降至265μmol/L(3mg/dl)以下并穩(wěn)定在此水平。臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀察，病情穩(wěn)定后停止透析。

3.恢復(fù)期治療 一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。

4.原發(fā)病的治療 對各種引起本病的原因如腎小球疾病及間質(zhì)小管疾病、腎血管疾病所引起的急性腎功能衰竭，還應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行治療。另外，可選用腎臟保護(hù)及修復(fù)促進(jìn)藥物;如大劑量維生素E、促肝細(xì)胞生長因子、胰島素樣生長因子、表皮生長因子、甲狀腺素以及冬蟲夏草等中藥。

(二)預(yù)后

急性腎功能衰竭是臨床重危病，各種類型的ARF一旦形成，病死率較高。近年統(tǒng)計平均病死率在40%～50%。本病預(yù)后常與原發(fā)病性質(zhì)、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴(yán)重程度、早期診斷和早期治療以及透析與否、有無多臟器功能衰竭和并發(fā)癥等因素有關(guān)。腎前性腎衰如適當(dāng)治療多可恢復(fù);腎性腎衰以急性腎小球腎炎預(yù)后最好;非少尿性急性腎衰預(yù)后較少尿或無尿型好;年齡越小預(yù)后越差，尤其合并泌尿系畸形或先天心臟病者;學(xué)齡兒童中以急進(jìn)性腎炎預(yù)后最差。目前，隨著透析療法的不斷改進(jìn)和早期預(yù)防性透析的廣泛開展，直接死于腎功能衰竭本身的病例顯著減少;多數(shù)主要死于原發(fā)病和并發(fā)癥，尤其是多臟器功能衰竭。據(jù)統(tǒng)計，內(nèi)科病因和產(chǎn)科病因者病死率明顯下降，但嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷，大手術(shù)等外科病因和敗血癥所致急性腎小管壞死的病死率仍高達(dá)70%以上，其中很大一部分合并多臟器功能衰竭。ATN發(fā)展為慢性腎功能不全者不足3%，主要見于嚴(yán)重的原發(fā)病、原有慢性腎臟疾病、高齡、病情重篤或診斷治療不及時者。