急性腎小管壞死(ATN)是急腎衰最常見(jiàn)的類型，約占75%～80%。它是由于各種病因引起腎缺血及/或腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，以及腎小管重吸收和排泄功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

腎小管壞死是由什么原因引起的？

　　急性腎小管壞死的主要病因傳統(tǒng)上分為急性腎缺血和急性腎毒性損害等兩大類。但血管內(nèi)溶血和某些感染引起者亦不少見(jiàn)。有時(shí)腎缺血和腎毒性因素可同時(shí)存在。

　　(一)急性腎缺血：急性腎缺血是ATN最常見(jiàn)的類型，它部分是由于前述腎前性因素持續(xù)作用和發(fā)展，造成較長(zhǎng)時(shí)間腎缺血、缺氧而引起ATN。胸、腹部大手術(shù)中或手術(shù)后大量出血或輸血，各種原因休克與休克糾正后，體外循環(huán)心臟復(fù)跳，同種腎移植恢復(fù)腎血液循環(huán)和心臟復(fù)蘇等都屬于腎缺血再灌注的病況，故一般說(shuō)來(lái)缺血型急腎衰較其他類型ATN為嚴(yán)重腎功能恢復(fù)所需時(shí)間也較長(zhǎng)。

　　(二)急性腎毒性損害：腎毒性損害主要為外源性腎毒性，如藥物、重金屬和化學(xué)毒物及生物毒等。

　　1、藥物腎毒性損害：發(fā)病率有升高趨勢(shì)，分別占總急腎衰發(fā)病率的11%和內(nèi)科病因急腎衰的17.1%。引起ATN的常見(jiàn)藥物為氨基糖甙類抗菌素如慶大霉素、卡那和丁胺卡那霉素多粘菌素B妥布霉素，磺胺類藥物，二性霉素環(huán)孢菌素A和順帕等。

　　2、毒物腎毒性損害：

　?、胖亟饘兕惸I毒物：如汞、鎘、砷、鈾、鉻、鋰、鉍、鉛和鉑等;

　　⑵工業(yè)毒物：如氰化物、四氯化碳、甲醇、甲苯、乙烯二醇和氯仿等;

　　⑶殺菌消毒劑：如甲酚間苯二酚、甲醛等;

　?、葰⑾x劑及除草劑：如有機(jī)磷、百草等，這類毒物中毒應(yīng)注意早期采取清除體內(nèi)毒物的措施。

　　3、生物毒素：有青魚膽、蛇咬傷、毒蕈、蜂毒等。這類毒素中毒常易引起多臟器衰竭常同時(shí)損害肺、腎、肝及心功能等，在急救時(shí)應(yīng)注意維持各主要臟器功能。

　　4、造影劑腎損傷：原有腎功能損害、糖尿病老年患者、血容量不足、高尿酸血癥和多發(fā)性骨髓瘤等情況存在時(shí)易發(fā)生急性腎功能損傷。

　　(三)傳染性疾病：如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等引起ATN。其中以出血熱最為常見(jiàn)，占急腎衰總發(fā)病率的18.6%和內(nèi)科病因的29%。出血熱的病理基礎(chǔ)是全身小血管出血性損害，重型者死亡率甚高應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷及早期施行透析治療。

　　(四)急性溶血及血管內(nèi)溶血：不相配合的異型輸血，各種體外循環(huán)造成的紅細(xì)胞破壞免疫性疾病引起溶血貧血危象各種原因血紅蛋白尿瘧疾流行區(qū)的黑尿熱、惡性瘧疾及抗瘧藥物如伯氨喹啉及奎寧等引起的溶血。擠壓、創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷橫紋肌裂解引起大量肌紅蛋白沉積腎小管，造成與溶血相似的腎臟損害。

腎小管壞死應(yīng)該如何診斷？

　　ATN臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病、急腎衰引起代謝紊亂和并發(fā)癥等三方面。

　　ATN病因不一，起始表現(xiàn)也不同，一般起病多較急驟，全身癥狀明顯。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程的共同規(guī)律，一般分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期三個(gè)階段。

　　(一)少尿或無(wú)尿期

　　1、尿量減少　尿量驟減或逐漸減少，每日尿量維持少于400ml者稱為少尿，少于50ml者稱為無(wú)尿。ATN患者罕見(jiàn)完全無(wú)尿，持續(xù)無(wú)尿者預(yù)后較差，并應(yīng)除外腎外梗阻和雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死。由于致病原因不同，病情輕重不一少尿持續(xù)時(shí)間不一致。一般為1～3周，但少數(shù)病例少尿可持續(xù)3個(gè)月以上。一般認(rèn)為腎中毒者持續(xù)時(shí)間短而缺血性者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。若少尿持續(xù)8～12周以上應(yīng)重新考慮ATN的診斷有可能存在腎皮質(zhì)壞死原有腎疾患或腎乳頭壞死等。對(duì)少尿期延長(zhǎng)者應(yīng)注意體液潴留充血性心力衰竭、高鉀血癥、高血壓以及各種并發(fā)癥的發(fā)生。

　　非少尿型ATN，指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量維持在500ml以上甚至1000～2000ml。非少尿型的發(fā)生率近年來(lái)有增加趨勢(shì)，高達(dá)30%～60%其原因與人們對(duì)這一類型認(rèn)識(shí)的提高腎毒性抗生素廣泛應(yīng)用和利尿劑如呋塞米、甘露醇等的早期應(yīng)用等有關(guān)尿量不減少的原因有三種解釋：①各腎單位受損程度不一，小部分腎單位的腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能存在，而相應(yīng)腎小管重吸收功能顯著障礙;②所有腎單位的受損程度雖相同，但腎小管重吸收功能障礙在比例上遠(yuǎn)較腎小球?yàn)V過(guò)功能降低程度為重;③腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低，致使髓袢濾液中水分重吸收減少非少尿型的常見(jiàn)病因?yàn)槟I毒性藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用、腹部大手術(shù)和心臟直視手術(shù)后、以及移植腎缺氧性損害等。一般認(rèn)為，非少尿型雖較少尿型病情輕住院日數(shù)短，需透析治療百分比低，上消化道出血等并發(fā)癥少，但高鉀血癥發(fā)生率與少尿型引起者相近非少尿型的病死率仍可高達(dá)26%。故在治療上仍不能忽視任何環(huán)節(jié)。

　　2、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥　由于腎小球?yàn)V過(guò)率降低引起少尿或無(wú)尿，致使排出氮質(zhì)和其他代謝廢物減少血漿肌酐和尿素不氮升高其升高速度與體內(nèi)蛋白分解狀態(tài)有關(guān)。在無(wú)并發(fā)癥且治療正確的病例，每日血尿毒氮上升速度較慢，約為3.6～7.1mmol/L(10～20mg/ml)，血漿肌酐濃度上升僅為44.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/ml)，但在高分解狀態(tài)時(shí)，如伴廣泛組織創(chuàng)傷、敗血癥等，每日尿素氮可升高10.1mmol/L(30mg/ml)或以上，血漿肌酐每日升高176.8μmol/L(2mg/ml)或以上。促進(jìn)蛋白分解亢進(jìn)的因素尚有熱量供給不足、肌肉壞死、血腫、胃腸道出血感染發(fā)熱、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。

　　3、水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常

　?、潘^(guò)多：見(jiàn)于水分控制不嚴(yán)格，攝入量或補(bǔ)液量過(guò)多，出水量如嘔吐出汗、傷口滲液量等估計(jì)不準(zhǔn)確以及液量補(bǔ)充時(shí)忽略計(jì)算內(nèi)生水。隨少尿期延長(zhǎng)，易發(fā)生水過(guò)多，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加高血壓急性心力衰竭和腦水腫等

　?、聘哜浹Y：正常人攝入鉀鹽90%從腎臟排泄，ATN少尿期由于尿液排鉀減少，若同時(shí)體內(nèi)存在高分解狀態(tài)，如擠壓傷時(shí)肌肉壞死、血腫和感染等熱量攝入不足所致體內(nèi)蛋白分解、釋放出鉀離子，酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，有時(shí)可在幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重高鉀血癥。若患者未能被及時(shí)診斷攝入含鉀較多的食物或飲料，靜脈內(nèi)滴注大劑量的青霉素鉀鹽(每100萬(wàn)單位青霉素鉀鹽含鉀1.6mmol);大出血時(shí)輸入大量庫(kù)存血(庫(kù)存10天血液每升含鉀可達(dá)22mmol);亦可引起或加重高鉀血癥一般在無(wú)并發(fā)癥內(nèi)科病因ATN每日血鉀上升不到0.5mmol/L高鉀血癥有時(shí)表現(xiàn)隱匿，可無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢麻木等感覺(jué)異常心率減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如恐懼、煩躁意識(shí)淡漠，直到后期出現(xiàn)竇室或房室傳導(dǎo)阻滯竇性靜止室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯甚至心室顫動(dòng)。高鉀血癥的心電圖改變可先于高鉀臨床表現(xiàn)。故心電圖監(jiān)護(hù)高鉀血癥對(duì)心肌的影響甚為重要。一般血鉀濃度在6mmol/L時(shí)心電圖顯示高聳而基底較窄的T波，隨血鉀增高P波消失，QRS增寬，S-T段不能辨認(rèn)，最后與T波融合，繼之出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，直至心室顫動(dòng)。高鉀對(duì)心肌毒笥作用尚受體內(nèi)鈉、鈣濃度和酸堿平衡的影響，當(dāng)同時(shí)存在低鈉、低鈣血癥或酸中毒時(shí)，高鉀血癥臨床表現(xiàn)較顯著，且易誘發(fā)各種心律失常。值得提到的是血清鉀濃度與心電圖表現(xiàn)之間有時(shí)可存在不一致現(xiàn)象。高鉀血癥是少尿期患者常見(jiàn)的死因之一，早期透析可預(yù)防其發(fā)生。但嚴(yán)重肌肉組織壞死仍可出現(xiàn)持續(xù)性高鉀血癥

　?、谴x性酸中毒：正常人每日固定酸代謝產(chǎn)物為50～100mmol，其中20%與碳酸氫根離子結(jié)合80%由腎臟排泄。急腎衰時(shí)，由于酸性代謝產(chǎn)物排出減少，腎小管泌酸能力和保存碳酸氫鈉能力下降等，致使每日血漿碳酸氫根濃度有不同程度下降;在高分解狀態(tài)時(shí)降低更多更快。內(nèi)源性固定酸大部分來(lái)自蛋白分解，少部分來(lái)自糖和脂肪氧化。磷酸根和其它有機(jī)陰離子均釋放和堆積在體液中，導(dǎo)致急性腎小管壞死患者陰離子間隙增高，少尿持續(xù)病例若代謝性酸中毒未能充分糾正，體內(nèi)肌肉分解較快。此外酸中毒尚可降低心室顫動(dòng)閾值，出現(xiàn)異位心律。高鉀血癥嚴(yán)重酸中毒和低鈣低鈉血癥是急腎衰的嚴(yán)重病況在已接受透析治療的病例雖已較少見(jiàn)，但部分病例在透析間期仍需藥物糾正代謝性酸中毒。

　　⑷低鈣血癥、高磷血癥：ATN時(shí)低鈣和高磷血癥不如慢性腎功能衰竭時(shí)表現(xiàn)突出，但有報(bào)告少尿兩天后即可發(fā)生低鈣血癥。由于常同時(shí)伴有酸中毒使細(xì)胞外鈣離子游離增多，故多不發(fā)生低鈣常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。低鈣血癥多由于高磷血癥引起，正常人攝入的磷酸鹽60%～80%經(jīng)尿液排出。ATN少尿期常有輕度血磷升高，但若有明顯代謝性酸中毒高磷血癥亦較突出，但罕見(jiàn)明顯升高。酸中毒糾正后，血磷可有一定程度下降，此時(shí)若持續(xù)接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療的病例應(yīng)注意低磷血癥發(fā)生。

　?、傻外c血癥和低氯血癥：兩者多同時(shí)存在低鈉血癥原因可由于水過(guò)多所致稀釋性低鈉血癥因灼傷或嘔吐、腹瀉等從皮膚或胃腸道丟失所致，或?qū)Υ髣┝克倌蛏杏蟹磻?yīng)的非少尿型患者出現(xiàn)失鈉性低鈉血癥。嚴(yán)重低鈉血癥可致血滲透濃度降低導(dǎo)致水分向細(xì)胞內(nèi)滲透，出現(xiàn)細(xì)胞水腫表現(xiàn)急性腦水腫癥狀并加重酸中毒，臨床上表現(xiàn)疲乏、軟弱、嗜睡或意識(shí)障礙、定向力消失、甚至低滲昏迷等低氯血癥常見(jiàn)于嘔吐腹瀉或非少尿型用大量袢利尿劑出現(xiàn)腹脹或呼吸表淺、抽搐等代謝性堿中毒表現(xiàn)。

　?、矢哝V血癥：正常人攝入的鎂60%由糞便排泄，40%從尿液中排泄。由于鎂和鉀離子均為細(xì)胞內(nèi)主要陽(yáng)離子因此ATN時(shí)血鉀與血鎂濃度常平行上升，在肌肉損傷時(shí)高鎂血癥較為突出。鎂離子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，嚴(yán)重高鎂血癥可引起呼吸抑制和心肌抑制，應(yīng)予警惕。高鎂血癥的心電圖改變亦可表現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)和QRS波增寬。當(dāng)高鉀血癥糾正后心電圖仍出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)及/或QRS增寬時(shí)應(yīng)懷疑高鎂血癥的可能。低鈉血癥、高鉀血癥和酸中毒均增加鎂離子對(duì)心肌的毒性。

　　4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

　?、鸥哐獕海撼I缺血時(shí)神經(jīng)體液因素作用促使收縮血管的活性物質(zhì)分泌增多因素外水過(guò)多引起容量負(fù)荷過(guò)多可加重高血壓。ATN早期發(fā)生高血壓不多見(jiàn)，但若持續(xù)少尿，約1/3患者發(fā)生輕、中度高血壓，一般18.62～23.94/11.97～14.63kPa(140～180/90～110mmHg)，有時(shí)可更高，甚至出現(xiàn)高血壓腦病，伴有妊娠者尤應(yīng)嚴(yán)密觀察。

　?、萍毙苑嗡[和心力衰竭：是少尿期常見(jiàn)死亡原因它主要為體液潴留引起，但高血壓、嚴(yán)重感染、心律失常和酸中毒等均為影響因素早年發(fā)生率較高采取糾正缺氧、控制水分和早期透析措施后發(fā)生率已明顯下降。但仍是嚴(yán)重型ATN的常見(jiàn)死因。需觀察肺部癥狀和體征。

　?、切穆墒С＃撼哜浹Y引起竇房結(jié)暫停、竇性靜止、竇室傳導(dǎo)阻滯、不同程度房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)外，尚可因病毒感染和洋地黃應(yīng)用等而引起室性早搏和陣發(fā)性心房顫動(dòng)等異位心律發(fā)生。

　?、刃陌祝涸缒臧l(fā)生率為18%，采取早期透析后降至1%多表現(xiàn)為心包摩擦音和胸痛，罕見(jiàn)大量心包積液。

　　5、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：是ATN最早期表現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀為食欲顯減、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等。出現(xiàn)消化道出血、黃疸等癥，常有并發(fā)癥發(fā)生。在早期氮質(zhì)血癥不甚明顯時(shí)消化道癥狀尚與原發(fā)疾病和水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒等有關(guān)。持續(xù)、嚴(yán)重的消化道癥狀常易出現(xiàn)明顯的代謝紊亂，增加治療的復(fù)雜性。早期出現(xiàn)明顯的消化道癥狀提示盡早施行透析治療。

　　6、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：輕型患者可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。部份患者早期表現(xiàn)疲倦、精神較差。若早期出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷，提示病情重篤不宜拖延透析時(shí)間。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與嚴(yán)重感染、流行性出血熱、某些重型重金屬中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器衰竭等病因有關(guān)。

　　7、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血是部分患者較早出現(xiàn)的征象其程度與原發(fā)病因、病程長(zhǎng)短、有無(wú)出血并發(fā)癥等密切有關(guān)。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后失血、溶血性貧血因素、嚴(yán)重感染和急癥ATN等情況，貧血多較嚴(yán)重。若臨床上有出血傾向、血小板減少、消耗性低凝血癥及纖維蛋白溶解征象已不屬早期DIC。

　　(二)多尿期：每日尿量達(dá)2.5L稱多尿，ATN利尿早期常見(jiàn)尿量逐漸增多，進(jìn)行性尿量增多是腎功能開(kāi)始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)志。每日尿量可成倍增加，利尿期第3～5日可達(dá)1000ml進(jìn)入多尿期后，腎功能并不立即恢復(fù)有時(shí)每日尿量在3L以上而GFR仍在10ml/min或以下。存在高分解代謝的病人血漿肌酐和尿素氮仍可上升，當(dāng)GFR明顯增加時(shí)，血氮質(zhì)逐漸下降多尿期早期仍可發(fā)生高鉀血癥有時(shí)多尿期可持續(xù)2～3周或更久。持續(xù)多尿可發(fā)生低鉀血癥、失水和低鈉血癥。此外，此期仍易發(fā)生感染心血管并發(fā)癥和上消化道出血等多尿期應(yīng)密切觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。

　　(三)恢復(fù)期：根據(jù)病因、病情輕重程度多尿期持續(xù)時(shí)間、并發(fā)癥和年齡等因素，ATN患者在恢復(fù)早期變異較大，可毫無(wú)癥狀，自我感覺(jué)良好，或體質(zhì)虛弱、乏力、消瘦。當(dāng)血尿素氮和肌酐明顯下降時(shí)尿量逐漸恢復(fù)正常。除少數(shù)外腎小球?yàn)V過(guò)功能多在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。但部分病例腎小管濃縮功能不全可維持1年以上。若腎功能持久不恢復(fù)，可能提示腎臟遺留有永久性損害。

腎小管壞死容易與哪些癥狀混淆？

　　在鑒別診斷方面應(yīng)首先除外腎前性少尿和腎后性尿路梗阻。確定為腎實(shí)質(zhì)性時(shí)，尚應(yīng)鑒別是腎小球、腎血管或腎間質(zhì)病變引起因不同病因、不同病理改變，在早期有截然不同的治療方法。如過(guò)敏性腎間質(zhì)病變和腎小球腎炎引起者多需糖皮質(zhì)激素治療而腎小管壞死引起者則否。

　　(一)與腎前性少尿鑒別患者有容量不足或心血管衰竭病史，單純性腎前性衰竭氮質(zhì)血癥程度多不嚴(yán)重補(bǔ)充血容量后尿量增多，血Cr恢復(fù)正常。尿常規(guī)改變也不明顯，尿比重在1.020以上，尿滲透濃度大于550mOsm/kg，尿鈉濃度在15mmol/L以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分別在40∶1和20∶1以上。但老年病例單純腎前性衰竭時(shí)若原先已有腎功能損害者，則亦反映出腎實(shí)質(zhì)衰竭的改變。

　　(二)與腎后性尿路梗阻鑒別　有泌尿系結(jié)石盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史，突然完全性無(wú)尿或間歇性無(wú)尿(一側(cè)輸尿管梗阻而對(duì)側(cè)腎功能不全可表現(xiàn)為少尿或非少尿)，有腎絞痛與腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)無(wú)明顯改變，B型超聲波泌尿系統(tǒng)檢查和尿路X線檢查?？奢^快作出鑒別診斷

　　(三)與重癥急性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別　重癥腎炎早期常有明顯水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變對(duì)診斷有困難，擬用免疫抑制劑治療時(shí)應(yīng)做腎活組織檢查明確診斷。

　　(四)與急性腎間質(zhì)病變相鑒別　主要依據(jù)引起急性間質(zhì)性腎炎的病因，如藥物過(guò)敏或感染史，明顯腎區(qū)疼痛藥物引起者尚有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、血嗜酸性細(xì)胞增多等。急性腎小管壞死與ATN鑒別有時(shí)困難，亦應(yīng)先做腎活組織檢查，多數(shù)急性腎間質(zhì)腎炎需用糖皮質(zhì)激素治療

　　腎活組織檢查對(duì)急腎衰病因的鑒別有重要意義，有時(shí)通過(guò)腎活組織檢查可發(fā)現(xiàn)一些鑒別未考慮到的疾病。

腎小管壞死應(yīng)該如何預(yù)防？

　　積極治療引起急性腎小管壞死的原發(fā)病，如及時(shí)糾正血容量不足腎血流量不足缺氧和感染等，徹底清除創(chuàng)傷壞死組織，并密切觀察腎功能和尿量，早期解除腎血管痙攣，合理使用氨基糖甙類抗生素和利尿劑，對(duì)老年、原有腎臟疾患、糖尿病患者等施行靜脈尿路X線造影檢查，特別是造影劑大劑量應(yīng)用尤應(yīng)慎重。