尿崩癥(diabetes insipidus)是由于下丘腦、垂體原因?qū)е驴估蚣に?ADH)分泌和釋放不足，或腎臟對ADH反應(yīng)缺陷引起煩渴、多飲、多尿及低比重尿臨床綜合征。臨床上生長激素缺乏癥患者伴有尿崩癥有較多報(bào)道。

小兒尿崩癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

引起尿崩癥的病因較多，一般分為原發(fā)性尿崩癥、繼發(fā)性尿崩癥及遺傳性尿崩癥三種，臨床上按發(fā)病部位可分為中樞性尿崩癥及腎性尿崩癥兩大類。

1.中樞性尿崩癥(ADH缺乏性尿崩癥) 中樞性尿崩癥由ADH缺乏引起，下丘腦及垂體任何部位的病變均可引起尿崩癥，其中因下丘腦視上核與室旁核內(nèi)神經(jīng)元發(fā)育不良或退行性病變引起的最多見，在以往報(bào)道中約占50%。有一些中樞性尿崩癥實(shí)際上是繼發(fā)于顱內(nèi)腫瘤(intracranial tumor)，往往先有尿崩癥，多年后才出現(xiàn)腫瘤癥狀，所以必須高度警惕，定期做頭顱影像學(xué)檢查。遺傳性(家族性)尿崩癥較少見，僅占1%左右，一般是常染色體顯性遺傳，有人認(rèn)為是產(chǎn)生ADH的細(xì)胞數(shù)減少乃至缺如所致。在中樞性尿崩癥中有一部分是由于顱內(nèi)各種病變所致，如腫瘤(多見顱咽管瘤和松果體瘤，約占70%)、肉芽腫、炎癥、顱腦外傷、腦血管病變、手術(shù)或頭顱放療等均可引起尿崩癥。其中由腫瘤引起的在小兒至少占30%。新生兒期的低氧血癥、缺血缺氧性腦病可在兒童期發(fā)生尿崩癥。

2.腎源性尿崩癥 腎源性尿崩癥是一種遺傳性疾病，為X伴性隱性遺傳，少數(shù)為常染色體顯性遺傳。由于中樞分泌的ADH無生物活性或ADH受體異常，ADH不能與腎小管受體結(jié)合或腎小管本身缺陷等，所致遠(yuǎn)端腎小管對ADH的敏感性低下或抵抗而產(chǎn)生尿崩癥。該型也可由于各種疾病如腎盂腎炎、腎小管酸中毒、腎小管壞死、腎臟移植與氮質(zhì)血癥等損害腎小管所致。

(二)發(fā)病機(jī)制

由下丘腦視上核與室旁核內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞合成9肽ADH，以神經(jīng)分泌顆粒的形式沿軸突向下移行至神經(jīng)垂體儲存。正常人ADH在深夜和早晨分泌增加，午后較低。ADH每天分泌量為20～100μU/ml。ADH分泌主要受細(xì)胞外液的滲透壓和血容量變化影響。正常人尿液滲透壓在50～1200mmol/L，人體通過ADH的分泌保持血漿滲透壓在280～290mmol/L。正常人在脫水時(shí)，血漿滲透壓升高，血容量下降，前者刺激位于視上核的滲透壓感受器，使ADH分泌增加，尿量減少，后者則引起下丘腦渴感中樞興奮，飲水量增加，使血漿滲透壓恢復(fù)到正常狀態(tài)。反之，體內(nèi)水分過多時(shí)，血漿滲透壓下降，血容量增加，ADH的分泌和口渴中樞的興奮性均受到抑制，尿量增多，飲水停止，血漿滲透壓恢復(fù)到正常。尿崩癥者，由于ADH的分泌不足或腎小管對ADH不反應(yīng)，水分不能再吸收，因而大量排尿，口渴，興奮口渴中樞，大量飲水，使血漿滲透壓基本上能保持在正常滲透壓的高限，多數(shù)尿崩癥病人血漿滲透壓略高于正常人。對于口渴中樞不成熟的早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒雖大量排尿，但不能多飲，則出現(xiàn)持續(xù)性高鈉血癥，造成高滲脫水。

小兒尿崩癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

尿崩癥患者男性多于女性。自生后數(shù)月到少年時(shí)期任何年齡均可發(fā)病，多見于兒童期，年長兒多突然發(fā)病，也可漸進(jìn)性。

1.多尿(polyuria)或遺尿(enuresis) 常是父母最早發(fā)現(xiàn)的癥狀。排尿次數(shù)及尿量增多，每天尿量多在4L以上，多者達(dá)10L以上(每天300～400ml/kg或每小時(shí)400ml/m2，或者每天3000ml/m2以上)。晨尿尿色也可清淡如水。

2.多飲 在嬰兒表現(xiàn)喜歡飲水甚于吃奶，兒童一般多喜飲冷水，即使在冬天也愛飲冷水，飲水量大致與尿量相等，如不飲水，煩渴難忍，但尿量不減少。

3.其他 兒童因能充分飲水，一般無其他癥狀，嬰兒如不能適當(dāng)飲水，常有煩躁、夜眠不安、發(fā)熱、大便秘結(jié)、體重下降及皮膚干燥等高滲脫水表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥、昏迷。長期多飲多尿可導(dǎo)致生長障礙、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張，甚至出現(xiàn)腎功能不全。顱內(nèi)腫瘤引起繼發(fā)性尿崩癥，除尿崩癥外可有顱壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視力障礙等。腎性尿崩癥多為男性，有家族史，發(fā)病年齡較早。

對于有多飲多尿的患兒，夜間起尿時(shí)是否飲水在病史中很重要。應(yīng)記錄出入量，多飲多尿每天>2L/m2時(shí)為病理現(xiàn)象。了解其他疾病史、家族史、生長史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等，以提示疾病的可能原因。

病理性多飲多尿應(yīng)測血漿滲透壓和血Na、K、Cl，Cr及BUN和尿液分析，尿滲透壓，尿比重，尿糖。血漿滲透壓>300mOsm/kg，尿滲透壓<300mOsm/kg，可診斷為尿崩癥。當(dāng)血漿滲透壓為>270mOsm/kg時(shí)應(yīng)進(jìn)行限水試驗(yàn)。如血漿滲透壓>300mOsm/kg，尿滲透壓在10h以上一直<600mOsm/kg應(yīng)考慮患有尿崩癥。如尿滲透壓>600mOsm/kg并穩(wěn)定1h以上時(shí)可以排除尿崩癥。在限水試驗(yàn)中如體重減輕超過5%，血Na>150mmol/L，有明顯脫水及血容量減低和血壓下降時(shí)應(yīng)終止限水試驗(yàn)，并及時(shí)皮下注射垂體加壓素(pitressin)1U/m2(1ml=5U)后，每15分鐘排尿一次，可見尿量明顯減少，尿比重和尿滲透壓上升，在1h可上升一倍以上，可診斷為中樞性尿崩癥。

診斷中樞性尿崩癥后應(yīng)進(jìn)一步查找病因，必要做MRI檢查下丘腦和垂體以排除顱內(nèi)病變。

對于部分性AVP缺乏時(shí)對限水時(shí)的耐受較好，尿滲透壓雖能上升多不能>600mOsm/kg，尿滲透壓/血漿滲透壓仍>1。當(dāng)與腎性尿崩癥的鑒別時(shí)后者對垂體加壓素?zé)o反應(yīng)，還可測血漿AVP濃度，部分性中樞性尿崩癥時(shí)低，腎性尿崩癥時(shí)高。

小兒尿崩癥應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿比重測定 尿崩癥者尿比重多在1.001～1.005。

2.血、尿滲透壓測定 尿崩癥者尿滲透壓為50～200mmol/L，血滲透壓正?；蛟龈?。

3.血腎功能及電解質(zhì)檢查 如有腎臟受累，可有不同程度的腎功能異常。尿崩癥者通常尿常規(guī)正常，尿糖陰性，血鈉正?；蛏愿摺?

4.ADH測定 中樞性尿崩癥者血中ADH濃度降低，由于測定方法比較復(fù)雜，特異性及靈敏度都不高，故需通過動態(tài)觀察。血循環(huán)中ADH濃度一般在10μU/ml。

5.尿崩癥特殊實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)禁水試驗(yàn)(water-deprivation test)：主要用于鑒定尿崩癥和精神性煩渴。于早晨8時(shí)開始，試驗(yàn)前先排尿，測體重、尿量、尿比重及尿滲透壓，測血鈉和血漿滲透壓。于1h內(nèi)給飲水20ml/kg，隨后禁飲6～8h，每1小時(shí)收集一次尿，測尿量、尿比重及尿滲透壓，共收集6次，試驗(yàn)結(jié)束時(shí)采血測血鈉及血漿滲透壓。如果病人排尿甚多，雖然禁飲還不到6h，而體重已較原來下降3%～5%，或血壓明顯下降，立即停止試驗(yàn)。正常人禁水后不出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水癥狀，血滲透壓變化不大，尿量明顯減少，尿比重超過1.015，尿滲透壓超過800mmol/L，尿滲透壓與血漿滲透壓比率大于2.5;完全性尿崩癥病人尿量無明顯減少，比重<1.010，尿滲透壓<280mmol/L，血漿滲透壓>300mmol/L，尿滲透壓低于血滲透壓;而部分性尿崩癥血漿滲透壓最高值<300mmol/L;若尿比重最高達(dá)1.015以上，尿滲透壓達(dá)300mmol/L，或尿滲透壓與血滲透壓比率大于等于2，則提示ADH分泌量正常，為精神性煩渴。

(2)禁飲結(jié)合加壓素試驗(yàn)：用于中樞性尿崩癥與腎性尿崩癥的鑒別。先禁水，每小時(shí)收集尿一次，測尿比重及滲透壓。待連續(xù)兩次尿滲透壓的差<30mmol/L時(shí)，注射水溶性加壓素0.1U/kg，注射后每1小時(shí)測定尿比重或尿滲透壓，連續(xù)2～4次。正常人注射加壓素后，尿滲透壓不能較禁飲后再升高，少數(shù)增高不超過5%。有時(shí)還稍降低，中樞性尿崩癥者禁飲后，尿滲透壓不能顯著升高，但在注射加壓素后，尿滲透壓升高，且超過血漿滲透壓，尿量明顯減少，比重達(dá)1.015以上甚至1.020，尿滲透壓達(dá)300mmol/L以上;部分性中樞性尿崩癥病人，禁飲后尿滲透壓能夠升高，可超過血漿滲透壓，注射加壓素后，尿滲透壓可進(jìn)一步升高;如用加壓素后反應(yīng)不良，尿量及比重、尿滲透壓無明顯變化，可診斷為腎性尿崩癥。

頭顱MRI檢查，可了解下丘腦和垂體的形態(tài)改變，排除顱內(nèi)腫瘤。同時(shí)有侏儒癥者可發(fā)現(xiàn)垂體容量變小，必要時(shí)需定期重復(fù)頭顱MRI檢查。頭顱MRI神經(jīng)垂體被破壞后，圖像中神經(jīng)垂體的亮點(diǎn)消失。一般尿崩癥者其神經(jīng)垂體高信號區(qū)消失。

小兒尿崩癥容易與哪些疾病混淆？

對尿崩癥者應(yīng)積極尋找病因、觀察是否存在垂體其他激素缺乏。

1.血管加壓素不適當(dāng)分泌綜合征(syndrome of inapproprite antidiuretic hormone，SIADH) SIADH在兒童常是醫(yī)源性的。有些由于輸液不當(dāng)，輸入低張液過多。SIADH可發(fā)生于顱內(nèi)病變?nèi)缒X膜炎，腦腫瘤，頭部創(chuàng)傷等。兒童結(jié)核性腦膜炎是可出現(xiàn)AVP分泌增多伴低鈉血癥，預(yù)示病情嚴(yán)重和預(yù)后不良。當(dāng)下丘腦和垂體術(shù)后的第二期可出現(xiàn)AVP分泌增多。兒童用dDAVP治療中樞性尿崩癥或遺尿時(shí)藥物過量亦可發(fā)生。其他較少見的原因可見于肺部疾患，肺阻塞疾病，機(jī)械高壓通氣和一些藥物如卡嗎西平及化療藥物。

SIADH的主要臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嘔吐，頭疼等，早期開始可有疲乏。主要由于腎水重吸收過多引起水潴留，體液容量過大，水中毒和低鈉血癥，血漿滲透壓降低，同時(shí)排出高滲性尿和尿排鈉增多。當(dāng)SIADH是慢性發(fā)生低血鈉時(shí)多無明顯癥狀，血Na<120mmol/L。如果不適當(dāng)?shù)妮斎氲蛷堃菏寡c較快的低于130mOsm/kg時(shí)，會發(fā)生驚厥和昏迷，特別小年齡兒童，患兒腎功能正常。

2.腎性尿崩癥 腎性尿崩癥是由于AVP抵抗，有遺傳性和獲得性，遺傳性患病較少而病情較重，且兒童比成人多見。

(1)先天性X連鎖腎性尿崩癥：為顯性遺傳，多為男孩發(fā)病。本病為AVP V2受體基因突變。V2受體是在腎臟激活腺苷環(huán)化酶，其受體的缺陷為G蛋白-α單位的異常。由于AVP抵抗腎臟產(chǎn)生大量低滲性尿液，尿滲透壓常在50～100mOsm/kg。本病常在出生后斷奶時(shí)發(fā)生癥狀，有明顯的多飲多尿，渴感難以滿足，出現(xiàn)發(fā)熱，嘔吐和脫水，常容易誤診為感染?；純簩幵革嬎豢铣愿邿崃抗腆w食物。如未能及時(shí)診斷和治療，患兒出現(xiàn)生長障礙。喂水不足經(jīng)常反復(fù)發(fā)生脫水，引起不同程度的智能落后。X線顱骨片常可見到額葉及基底節(jié)鈣化。發(fā)生鈣化的原因除與嚴(yán)重脫水有關(guān)外，還可能由于AVP抵抗，血中AVP濃度增高，AVP的V1和V3受體正常，通過一些獨(dú)特的作用引起腦鈣化。較大兒童因夜間尿多而自動減少食物的攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)不良引起生長障礙。另外由于長期大量飲水和排出大量尿液，可發(fā)生不明顯的腎盂及輸尿管積水和膀胱擴(kuò)張。

(2)先天性常染色體隱性遺傳腎性尿崩癥：本病為腎小管上皮細(xì)胞主管水通道的蛋白質(zhì)中aquaporin-2基因突變。這種突變損傷管腔膜對水的滲透性，使腎小管內(nèi)的濾過液不能重吸收，引起多尿。曾報(bào)告一例aquapolin-2突變患者尿中aquaporin-2增多。測尿中aquaporin-2可用于與中樞性尿崩癥的鑒別。

(3)獲得性尿崩癥：比較常見，多是由于鋰或四環(huán)素影響AVP刺激cAMP的作用，接受鋰治療者約50%可損傷尿濃縮功能，10%～20%發(fā)展為臨床尿崩癥，并常伴有腎小球?yàn)V過率減低。鋰可能損傷AVP刺激腺苷環(huán)化酶產(chǎn)生，使aquaporin基因mRAN在腎集合管的表達(dá)，產(chǎn)生多尿。

四環(huán)素用于治療使腎小管上皮細(xì)胞水轉(zhuǎn)運(yùn)功能被抑制。其他多囊腎，鐮狀細(xì)胞病也損傷腎濃縮功能。蛋白質(zhì)和鈉攝入減少亦可引起腎髓質(zhì)張力減低發(fā)生尿崩癥。

小兒尿崩癥可以并發(fā)哪些疾病？

不能適當(dāng)飲水，可致發(fā)熱、大便秘結(jié)、體重下降等高滲脫水癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥或昏迷。尚可至生長障礙、腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張，甚至出現(xiàn)腎功能不全。

小兒尿崩癥應(yīng)該如何預(yù)防？

本癥病因有原發(fā)性、繼發(fā)性之分，原發(fā)性者病因未明，繼發(fā)性者常見病因有腫瘤、外傷、感染等，因此，預(yù)防繼發(fā)性尿崩癥的病因非常重要，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療相關(guān)病因,并注意以下幾點(diǎn)：

1.避免長期精神刺激 長期精神刺激(如恐嚇、憂傷、焦慮或清神緊張等)可引起大腦皮質(zhì)功能紊亂，進(jìn)而引起內(nèi)分泌失調(diào)。使抗利尿激素分泌更加充足，尿量更多，使本病更加嚴(yán)重。

2.飲食 避免食用高蛋白、高脂肪辛辣和含鹽過高的食品及煙酒。因?yàn)檫@些可使血漿滲透壓升高，從而興奮大腦口渴中樞;并且易助火生熱，化燥傷陰，加重本病煩渴等癥狀。

3.忌飲茶葉與咖啡 茶葉和咖啡中含有茶堿和咖啡因，能興奮中樞神經(jīng)，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張腎及周圍血管，而起利尿作用，使尿量增加，病情加重。

4.對SIADH最重要的是預(yù)防警惕藥物引起的SIADH。

小兒尿崩癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

在藥物治療前，要供給充足的水分，尤其是新生兒和小嬰兒，避免脫水及高鈉血癥。腫瘤患者應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位決定外科手術(shù)或放療方案。對精神性煩渴綜合征者尋找導(dǎo)致多飲多尿的精神因素，以對癥指導(dǎo)，進(jìn)行精神療法。

1.中樞性尿崩癥的治療

(1)加壓素替代療法：為治療中樞性尿崩癥的首選藥物。

①鞣酸加壓素(長效尿崩停)：為腦神經(jīng)垂體提取物，國產(chǎn)制劑每毫升含加壓素5U，為混懸液，應(yīng)用前須搖勻。本品吸收緩慢，先從小劑量開始，每次肌內(nèi)注射0.1ml，作用可維持3～5天或更久。一次注射后需待再出現(xiàn)多尿，然后注射第2次，或?qū)Ο熜Р焕硐胝呖芍鸩皆黾觿┝?，每次增?.05ml，如果一次用藥過量或用藥后作用尚未消失就再次用藥，可造成水中毒(water intoxication)，或因血管平滑肌收縮出現(xiàn)面色蒼白、腹痛、血壓升高等反應(yīng)。有些病人多飲已成習(xí)慣，用藥期間仍大量飲水，也易引起水中毒，故因適當(dāng)限制飲水量。

②1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP)：為人工合成制劑?？估虻淖饔幂^強(qiáng)，無明顯的血管收縮的副作用。制劑有鼻吸、針劑和口服三種，目前最常用口服制劑(去氨加壓素)，0.1mg/片和0.2mg/片，與天然的精氨酸加壓素結(jié)構(gòu)類似，口服去氨加壓素(彌凝)后療效可維持8～12h，宜從小劑量每次0.05mg開始，2～3次/d。服該藥后很少部分患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、胃不適、鼻充血，如不限制飲水也會引起水潴留。

(2)非激素療法：

①氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)：每天2～3mg/kg，分2～3次口服，適用于輕型或部分性尿崩癥。通過利尿作用，細(xì)胞外液容量減少并伴鈉的輕微耗損，導(dǎo)致腎臟近曲小管中濾液的重吸收增加;也有人提出其作用是興奮血管緊張素分泌，后者又可興奮抗利尿激素的分泌。其不良反應(yīng)可引起電解質(zhì)紊亂、低血鉀、軟弱無力等癥狀，可同時(shí)補(bǔ)充鉀制劑。

②氯磺丙脲：原用作口服降糖藥，也有抗利尿作用。僅用于中樞性者，每天20mg/kg，早晨頓服或分2～3次口服。長期應(yīng)用，有時(shí)可引起低血糖發(fā)作。

③其他藥物：有氯貝丁酯(安妥明)(降血脂藥)、卡馬西平(酰胺咪嗪)(抗驚厥藥)，兩者可能通過興奮ADH分泌而使尿量減少。

2.腎性尿崩癥的治療 腎性尿崩癥的治療以避免高張性脫水及減少尿量為主要目標(biāo)。一旦鈉的攝取量少于0.7mmol/kg，就應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)攝取量，每天少于1g/kg，但注意不要影響嬰兒的生長發(fā)育。常用的藥物：①氫氯噻嗪(雙氫克尿塞);②吲哚美辛(消炎痛)，每天3mg/kg，單獨(dú)用或合并氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)用。

腎性尿崩癥的治療有后天原因者應(yīng)消除原因。先天性腎性尿崩癥治療困難。治療目的是保證適當(dāng)熱卡的攝入，保證生長正常和避免嚴(yán)重的脫水。早期治療可減輕生長和智能的落后。藥物用噻嗪類利尿藥和氨氯比嗪聯(lián)合治療。噻嗪類可增加鈉和水的排出，減少腎小球?yàn)V過率，增加近端腎小管鈉和水的重吸收。吲哚美辛(消炎痛)可進(jìn)一步增加鈉和水的重吸收。噻嗪類可引起血鉀降低應(yīng)注意補(bǔ)充。

3.SIADH的治療 慢性SIADH時(shí)最好的治療是限制飲水。正常人每天腎溶質(zhì)負(fù)荷需水500ml/m2，非腎臟水丟失為500ml/m2，因此限水量為1000ml/m2，可使血鈉降低或低鈉血癥的糾正非常慢。急性SIADH的治療比較困難，一般無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)也只是限水，有神經(jīng)癥狀時(shí)雖然此時(shí)可給高度鹽水3% NaCl 3～5ml/kg能使血鈉上升5～7mmol/L即應(yīng)停止，但是由于醛固酮和心鈉素的分泌使鈉很快又從尿中排出，而不能在血中保留。長期治療應(yīng)是限水緩慢地糾正低血鈉。藥物治療用尿素口服對SIADH的治療取得較好的效果。

(二)預(yù)后

尿崩癥病人的預(yù)后，首先取決于基本病因，一些顱腦腫瘤或全身性疾病時(shí)預(yù)后不良。在沒有腦腫瘤或系統(tǒng)性疾病的特發(fā)性中樞性尿崩癥病人，在充分的飲水供應(yīng)和適當(dāng)?shù)目估蛑委熛?，通?？梢曰揪S持正常的生活，對壽命影響也不大。一些女病人懷孕和生育也能安全度過。及早的診斷治療尿崩癥，可預(yù)防膀胱擴(kuò)張、輸尿管和腎盂積水。這些情況很可能發(fā)生在長期多尿的病人，這些人由于憋尿易造成膀胱和腎盂擴(kuò)張等并發(fā)癥。少數(shù)渴感缺乏或減退的病人，當(dāng)伴有尿崩癥時(shí)，往往發(fā)生嚴(yán)重脫水，而脫水可能引起血管性虛脫或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，預(yù)后嚴(yán)重。這些嚴(yán)重并發(fā)癥也可發(fā)生于意識障礙的尿崩癥病人，包括顱腦手術(shù)后發(fā)生的急性尿崩癥。