維生素D中毒癥(vitamin D intoxication)是醫(yī)源性疾病之一。VitD中毒主要由于在防治佝僂病時(shí)錯(cuò)誤診斷和過(guò)時(shí)使用維生素D制劑，如魚(yú)肝油、維生素D2(骨化醇)、維生素D2(膽鈣化醇或膽維丁)和維丁膠性鈣等。

　　除了醫(yī)源性的治療不當(dāng)外，很多父母?jìng)兇嬖诰S生素D補(bǔ)得越多越好的心理。近幾年，兒童“維生素D中毒”的事件比較常見(jiàn)。

　　(一)病因

　　各種維生素?zé)o限制地大量使用，均會(huì)對(duì)人體發(fā)生毒害作用。

　　1.主要為預(yù)防或治療佝僂病時(shí)維生素 D 用量過(guò)大，實(shí)際上是一種醫(yī)源性疾病。各種口服維生素 D 制劑，如濃縮魚(yú)肝油，骨化醇、維生素 D(膽維丁)等，長(zhǎng)期大量服用，均可發(fā)生維生素 D 中毒。

　　(1)誤診：誤將其他骨骼代謝性疾病或內(nèi)分泌病診斷為佝僂病而長(zhǎng)期大劑量攝入維生素D。例如：診斷錯(cuò)誤，如有出牙晚、走路遲、煩躁、多汗、后枕禿、體弱等癥狀中一二項(xiàng)，即誤為佝僂病而給突擊療法。X線檢查也常把尺骨遠(yuǎn)端正常變異誤診為佝僂病。

　　(2)治療用量不當(dāng)：短期內(nèi)多次給以大劑量維生素D治療佝僂病。例如：未全面分析患兒佝僂病的診斷及其輕重程度，甚至僅因多汗一個(gè)癥狀或枕禿、郝氏溝等一個(gè)體征，就給以大劑量突擊治療。

　　(3)預(yù)防量過(guò)大：

　　吃藥：每日攝入維生素D過(guò)多例如：未詳細(xì)了解患兒過(guò)去所用維生素D劑量，不少家長(zhǎng)不了解維生素 D 的毒性，自行加大維生素 D 的用量;有些醫(yī)務(wù)人員也常常忽略這一情況，為患者使用大量維生素 D制劑，致使患兒發(fā)生中毒。

　　打針：許多家長(zhǎng)誤以為打針必然比吃藥效果好或是嫌每天服用魚(yú)肝油麻煩，要求醫(yī)生打維生素 D 針預(yù)防，有些醫(yī)生也習(xí)慣于用注射方法預(yù)防，致使維生素D 用量過(guò)大，發(fā)生中毒。

　　2.對(duì)維生素D敏感：敏感的患兒每天攝取維生素D4000IU，經(jīng)1～3月后即可出現(xiàn)中毒癥狀。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　當(dāng)機(jī)體大量攝人維生素D時(shí)，腸吸收鈣與磷增加、血鈣濃度過(guò)高，降鈣素即參與調(diào)節(jié)，使鈣沉積于骨與其他器官組織，影響其功能：如鈣鹽沉積于腎臟可產(chǎn)生腎小管壞死和腎鈣化，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎萎縮、慢性腎功能損壞;鈣鹽沉積于小支氣管與肺泡可損壞呼吸道上皮細(xì)胞，引起潰瘍或形成鈣化灶;在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管等重要器官組織則形成較多鈣化灶，可產(chǎn)生不可逆的嚴(yán)重?fù)p害。

　　VitD中毒缺乏特殊性，很容易被認(rèn)為是佝僂病早期癥狀而給更多的VitD，癥狀明顯后又易誤診為其他疾病。

　　臨床分類(lèi)：

　　常見(jiàn)于小兒:

　　早期小兒出現(xiàn)納呆、厭食、惡心、乏力、精神不振、煩躁不安、低熱、嘔吐、便秘和體重下降等?；純罕砥っ撔?、脫發(fā)。重時(shí)出現(xiàn)抽風(fēng)、血壓升高、心律不齊，并伴口干、尿頻、夜尿等癥狀。重癥病例波及到心血管，可有心電圖異常、肌張力下降、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、腎功能衰竭等，甚至出現(xiàn)精神抑郁，昏迷驚厥等。尿比重低而固定，尿蛋白陽(yáng)性，細(xì)胞增多，也可有管型。嚴(yán)重者可因高鈣血癥和腎功能衰竭而致死。

　　臨床不同時(shí)期表現(xiàn)：

　　早期：患兒最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退，甚至厭食、煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱。也可有多汗、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水和酸中毒。較大的兒童會(huì)經(jīng)常說(shuō)自己頭痛。血壓可升高或下降，心臟可聞及收縮期雜音，心電圖ST段可升高，有時(shí)可有輕度貧血。

　　中后期或慢性：晚期可出現(xiàn)高熱、煩渴、多飲多尿、少尿、脫水、嗜睡、表情淡漠、肌張力低下、昏迷、抽搐等癥狀?；純洪L(zhǎng)期慢性中毒可致骨骼、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，如果不及時(shí)治療，還可能發(fā)生腎損害，甚至腎功能衰退，嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育。

　　成人:

　　患者主要表現(xiàn)為高鈣血癥，血鈣增高>2.8mmol/L(>11mg/dl)和多種臟器的異位性鈣化，甚至引起腎鈣化而致腎功能衰竭和遷移性軟組織鈣化。發(fā)熱，易有呼吸道和泌尿道感染。

　　臨床診斷依據(jù)：

　?、賾?yīng)用過(guò)量VitD史，如每日量在4000IU以上，連用數(shù)月或反復(fù)大劑量肌注史。

　?、?血鈣增高、尿鈣陽(yáng)性。

　?、踃線照片異常。一般長(zhǎng)期慢性中毒病例易見(jiàn)X線異常。

　?、芗毙灾卸驹缙谙扔醒?5-OHD和血鈣升高。

　　X線陽(yáng)性可助診斷，而陰性不能否定VitD中毒。服用劑量的多少并不與癥狀的嚴(yán)重程度相對(duì)應(yīng)。小兒維生素 D 缺乏性佝僂病的診斷，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、體格檢查等多方面資料進(jìn)行。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血液生化檢測(cè)：早期血鈣升高>3mmol/L(12mg/dl)，血清25羥D增高，血磷及堿性磷酸酶正常或稍低。血漿膽固醇正?；蛏摺?yán)重者血漿尿素氮增高。

　　尿鈣：指測(cè)定24h尿液中鈣的濃度。比色法、離子選擇電極法：嬰兒<1.0mmol/(kg·24h)。兒童<0.2mmol/(kg·24h)。成人2.5～7.5mmol/24h。高于這個(gè)范圍即可呈現(xiàn)陽(yáng)性。

　　尿常規(guī)檢查：尿蛋白陽(yáng)性，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)紅細(xì)胞，白細(xì)胞管型。

　　X線檢查

　　尺橈骨干皮南骨模糊并有骨膜反應(yīng)。尺橈骨干骺端?；瘞Щ颉笆杳堋杯I。骨干皮質(zhì)增厚，骨質(zhì)疏松或骨硬化，顱骨增厚，長(zhǎng)骨干骺端鈣化帶增寬(>1mm)致密，腕骨化骨核鈣化環(huán)增厚硬化。

　　嚴(yán)重中毒者尚可見(jiàn)腎、血管、心臟及四肢軟組織有轉(zhuǎn)移性鈣化。可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，脫水和電解質(zhì)紊亂，腎臟B超示腎萎縮。

　　伴低熱時(shí)須除外感染。

　　多尿易誤診為泌尿系感染，但用抗生素治療效果不滿意。

　　因較重的煩渴、尿頻、夜尿增多以及偶見(jiàn)的脫水酸中毒，可被誤診為糖尿病。

　　出現(xiàn)高鈣血癥時(shí)應(yīng)與嬰兒特發(fā)性高鈣血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、低堿性磷酸酶血癥鑒別。

　　特發(fā)性高鈣血癥表現(xiàn)與VitD中毒相似，但無(wú)用VitD過(guò)量史。

　　甲狀旁腺功能亢進(jìn)的癥狀也與VitD中毒相同，血鈣也升高，但X線表現(xiàn)為普遍性骨質(zhì)稀疏，用腎上腺皮質(zhì)激素治療無(wú)效。

　　低磷酸酶血癥是一種罕見(jiàn)的代謝性骨病,發(fā)病率約1/10萬(wàn).臨床上以骨礦化不足、血清堿性磷酸酶低以及尿和血液中磷酸氨基乙醇含量和血鈣升高為特征。

　　單從X線骨片所見(jiàn)，尚需與佝僂病恢復(fù)期，鉛、氟中毒等鑒別，要結(jié)合病史、體征、鉍和血鈣等多方面進(jìn)行考慮。

　　佝僂病恢復(fù)期：X線臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn);

　　鉛中毒：用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，引起骨代謝紊亂，發(fā)生骨質(zhì)疏松。

　　熱，易有呼吸道和泌尿道感染。

　　長(zhǎng)期慢性中毒可致骨骼、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育。

　　血鈣過(guò)高，尿鈣過(guò)高易形成腎結(jié)石。嚴(yán)重者可因腎功能衰竭而致死亡。

　　孕早期維生素D中毒可造成胎兒高鈣血癥，導(dǎo)致胎兒先天畸形。

　　維生素D并非多多益善，不可以隨意使用，預(yù)防量每日口服不超過(guò)400IU，應(yīng)向家長(zhǎng)宣傳VitD過(guò)量的危害性，要按醫(yī)囑用藥。

　　嚴(yán)格掌握VitD的治療用量，用一般VitD劑量療效不滿意時(shí)，應(yīng)檢查血鈣、磷及堿性磷酸酶后再?zèng)Q定是否用突擊療法。一般營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的防治盡量避免大劑量VD突擊，在必須應(yīng)用大劑量VitD治療時(shí)，密切觀察臨床癥狀，每月測(cè)定血鈣有無(wú)中毒跡象，必要時(shí)每半月測(cè)查一次。

　　預(yù)防針更應(yīng)按醫(yī)囑使用。注射維生素D之前，要仔細(xì)向醫(yī)生講清孩子既往用藥的情況，醫(yī)生也應(yīng)堅(jiān)持原則，不該注射維生素D制劑時(shí)，應(yīng)盡力說(shuō)服家長(zhǎng)讓孩子口服藥物。肝、腎及胃腸功能正常的小兒口服VD與肌注效果相同，口服安全，非必要時(shí)不用肌注。一般講，注射維生素 D一段時(shí)間內(nèi)，不應(yīng)再服各種維生素D制劑。

　　輕癥：首先應(yīng)停止使用各種維生素 D 制劑和鈣，配合低鈣飲食，多飲水，避免陽(yáng)光照射。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，身體內(nèi)多余的維生素 D 會(huì)被逐漸消耗和排泄掉，病情就會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，并漸至痊愈。

　　對(duì)嚴(yán)重中毒病例需住院治療。全部治療必須在醫(yī)師嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行。

　　呋塞米0.5-1mg/(kg*次)靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用，增加尿鈣排泄;

　　腎上腺皮質(zhì)激素可抑制腸道對(duì)鈣的吸收，且與VitD有拮抗作用。口服強(qiáng)的松1～2mg/kg/d，1～2周后血鈣即降至正常，一般連用服2～3周停用，血鈣不再上升。

　　降鈣素50-100U/d肌內(nèi)注射?？蓽p低血漿中鈣、磷濃度，抑制鈣、磷的吸收。

　　口服硫酸可減少鈣的吸收控制感染，糾正脫水酸中毒。較大兒童可用1～2g，注意保持水電解質(zhì)的平衡。

　　重癥可口服氫氧化鋁或依地酸鈉以減少腸鈣吸收。藥物治療可根據(jù)血鈣及X線照片適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。

　　預(yù)后

　　應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，嚴(yán)重晚期的治療效果遠(yuǎn)不如早期病例。一般病例經(jīng)以上治療須較長(zhǎng)時(shí)間方漸恢復(fù)，血鈣約經(jīng)2～3月始降至正常，腎功能可延遲1.5年后才能恢復(fù)。