黃熱?。╕ellow Fever），又俗稱“黃杰克”、“黑嘔”，是由黑熱病病毒所致的急性傳染病，主要媒介在城市是埃及伊蚊，在農(nóng)村為趨血蚊和非洲伊蚊，傳播途徑是經(jīng)蚊的叮咬。
黃熱病是由黃熱病病毒引起的急性傳染病，埃及伊蚊是主要傳播媒介。國(guó)際上將黃熱病定為檢疫傳染病，我國(guó)也將其定為甲類傳染病。迄今為止，我國(guó)尚無(wú)病例的報(bào)道。
黃熱病系蚊傳病毒性急性傳染病，有記載的人間流行已有幾百年，歷史上流行地區(qū)曾波及南美、北美、非洲及歐洲，對(duì)人類造成了極大災(zāi)難。1907年繼天花、鼠疫、霍亂后被當(dāng)時(shí)《國(guó)際衛(wèi)生公約》列為國(guó)際檢疫傳染病。自本世紀(jì)始，黃熱病發(fā)生局限在中、南美洲及非洲中部地區(qū)。40年代至60年代疫情曾一度處于相對(duì)靜息狀態(tài)，流行次數(shù)與病例總數(shù)大為減少。但近10幾年來(lái)，非洲地區(qū)的黃熱病流行再次引人注目。為此，世界衛(wèi)生組織已號(hào)召有關(guān)政府、部門和機(jī)構(gòu)行動(dòng)起來(lái)與黃熱病作斗爭(zhēng)。我國(guó)福建、廣東、海南等地存在著該病的傳播媒介，一旦傳人有潛在的流行危險(xiǎn)。而世界各地赴南美、非洲等黃熱病流行區(qū)工作、旅行的人員因感染黃熱病而死亡的病例時(shí)有報(bào)道。故在我國(guó)保持對(duì)黃熱病的警惕十分必要。

黃熱病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

黃熱病病毒屬蟲媒病毒B組披膜病毒科，病毒直徑約22～38nm，呈球形，有包膜，含單股正鏈RNA。易被熱、常用消毒劑、乙醚、去氧膽酸鈉等滅活，但在血中能于4℃保存1個(gè)月，在50%甘油中于0℃下可存活數(shù)月，于-70℃或冷凍干燥條件下可保持活力數(shù)年。

最初分離的黃熱病毒Asibi株通過(guò)組織培養(yǎng)弱化成17D株，用以制備減毒活疫苗，預(yù)防效果良好。

(二)發(fā)病機(jī)制

病毒侵入人體后，迅速進(jìn)入局部淋巴結(jié)，并在其中不斷繁殖，3～4天后進(jìn)入血液循環(huán)形成病毒血癥。繼之，病毒侵入肝、脾、腎、心、骨髓、淋巴等處。數(shù)日后病毒從血中消失，而淋巴結(jié)、脾、骨髓中依然存在。

黃熱病的病理?yè)p害是由于病毒聚集于不同器官和組織并在其中繁殖所致，主要受損臟器為肝、腎、心，其他組織器官亦可有不同程度的退行性變。

肝臟病變主要在小葉中帶，肝細(xì)胞混濁腫脹，胞核變大，呈多發(fā)性微小空泡性脂肪改變，凝固性壞死及嗜酸透明變性。炎癥反應(yīng)輕微或缺乏，無(wú)明顯組織增生。嚴(yán)重肝臟病變可導(dǎo)致深度黃疸、出血及低血糖等。腎臟病變輕重不一，自腎小管上皮濁腫至腎小管壞死，特殊染色可見(jiàn)腎小球基底膜增厚，球囊間隙與近端腎小管腔內(nèi)有蛋白質(zhì)物質(zhì)。遠(yuǎn)端腎小管存在透明與色素管型。腎功能減退和尿毒癥系因血容量減少，腎小管壞死等所引起。心肌有廣泛退行性變和脂肪浸潤(rùn)。重癥病例可有灶性出血，病變常累及竇房結(jié)和希氏束，臨床可出現(xiàn)心率減慢、心律失常、心衰等癥狀。腦部偶見(jiàn)水腫及小的出血灶。組織學(xué)變化以細(xì)胞變性、脂肪浸潤(rùn)、壞死，而無(wú)明顯的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)。病灶呈散在性分布。

黃熱病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期3～6天。多數(shù)受染者癥狀較輕，可僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、輕度蛋白尿等，持續(xù)數(shù)日即恢復(fù)。重型患者只發(fā)生在約15%的病例。病程經(jīng)過(guò)可分為4期。

1.感染期 急起高熱伴有寒戰(zhàn)、劇烈頭痛及全身痛，明顯乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等?；颊邿┰瓴话玻Y(jié)膜充血，面、頸潮紅。心率與發(fā)熱平行，以后轉(zhuǎn)為相對(duì)心搏徐緩。本期持續(xù)約3天，此時(shí)病毒在血中達(dá)高滴度，成為蚊蟲感染的來(lái)源。期末可有輕度黃疸、蛋白尿。

2.緩解期 發(fā)熱部分或完全消退，癥狀緩解，持續(xù)數(shù)小時(shí)至24h。

3.中毒期 發(fā)熱與癥狀復(fù)現(xiàn)，且更加重。此期毒血癥消退，出現(xiàn)肝、腎、心血管功能損害以及出血癥狀。血清膽紅素明顯升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，蛋白尿、少尿與氮質(zhì)血癥的程度和病情成正比。本期突出癥狀為嚴(yán)重的出血如齒齦出血、鼻出血、皮膚黏膜瘀斑、胃腸道、尿道和子宮出血等。心臟常擴(kuò)大，心搏徐緩，心音變?nèi)?，血壓降低。常伴有脫水、酸中毒，?yán)重者出現(xiàn)譫妄、昏迷、尿閉、頑固性呃逆、大量嘔血、休克等。本期持續(xù)3～4天或2周。常在第7～10天發(fā)生死亡。

4.恢復(fù)期 體溫下降至正常。癥狀和蛋白尿逐漸消失，但乏力可持續(xù)1～2周或更久。此期仍需密切觀察心臟情況，個(gè)別病例可因心律不齊或心功能衰竭死亡。存活病例一般無(wú)后遺癥。

【診斷】

黃熱病根據(jù)病情輕重，可分為極輕型、輕型、重型和惡性型。

極輕型和輕型僅靠臨床難以作出診斷，因其發(fā)熱，頭痛，肌痛僅持續(xù)1～2天自愈，難以與流感，登革熱等相鑒別，只有依靠病原學(xué)或血清學(xué)試驗(yàn)方能證實(shí)。這兩型病例數(shù)多，易忽略，是流行病學(xué)上的重要傳染源。輕癥和隱性感染常需依賴血清免疫學(xué)試驗(yàn)包括單克隆抗體、ELISA等技術(shù)始能得出結(jié)論，也可采用PCR檢測(cè)血標(biāo)本的病毒RNA，必要時(shí)作血液的乳鼠腦內(nèi)接種以分離病毒。若患者以往未患過(guò)同屬病毒感染，則血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)等的陽(yáng)性結(jié)果即可藉以作出診斷。如第2份血清中仍無(wú)特異性抗體的出現(xiàn)，則可將黃熱病的可能性除外。

重型和惡性型黃熱病，臨床上可分為三期，全病程10天左右。重癥病例的診斷一般無(wú)困難，流行病學(xué)資料及一些特殊臨床癥狀如顏面顯著充血、明顯相對(duì)緩脈、大量黑色嘔吐物、大量蛋白尿、黃疸等均有重要參考價(jià)值。

黃熱病應(yīng)該做哪些檢查？

(一)一般常規(guī)及生化檢查 早期中性粒細(xì)胞數(shù)減少，血小板計(jì)數(shù)正常或稍減少。血清膽紅素、ALT、AST等升高。病程等4～5天尿蛋白可增高至3～5g/L。大便隱血常呈陽(yáng)性。腦脊液壓力常增高，細(xì)胞數(shù)正常。心電圖可示ST-T波異常、PR和QT間期改變等。凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于黃疸病例。

(二)病毒分離 取病程4日以內(nèi)的患者血液注入乳鼠腦內(nèi)或傳代的Vero細(xì)胞，可分離出病毒，并用血清免疫學(xué)進(jìn)行鑒定。

(三)血清免疫學(xué)試驗(yàn) 取急性期及發(fā)病后2～4周的恢復(fù)期血清作IgM抗獲ELISA(IgM ontibodycapture ELISA)、血凝抑制試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或中和試驗(yàn)。IgM抗體、血凝抑制抗體和中抗體在發(fā)病后5～7天內(nèi)出現(xiàn)，CF抗體在病后7～14天內(nèi)出現(xiàn)。恢復(fù)期血清的抗體效價(jià)呈4倍以上增高者可確診為本病。由于IgM和CF抗體存在的時(shí)間相對(duì)較短，效價(jià)升高時(shí)提示近期感染。如血清內(nèi)有特異性IgG抗體且效價(jià)無(wú)動(dòng)態(tài)變化，則提示病人過(guò)去曾感染過(guò)本病。

采用ELISA方法檢測(cè)發(fā)病早期血清中的病毒抗原，有助早期診斷，此方法特異，敏感性較高，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)獲結(jié)果，在一般實(shí)驗(yàn)室均可采用。

(四)病毒核酸的檢測(cè) 應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄(RT)-PCR方法檢測(cè)黃病毒RNA，特異性強(qiáng)，靈敏度高，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，為本病的早期、快速診斷提供了可靠的方法，但此項(xiàng)檢查需要一定的技術(shù)和條件，一般實(shí)驗(yàn)室難以推廣。

(五)肝穿刺檢查 對(duì)患者不宜進(jìn)行肝穿刺，因可導(dǎo)致出血等嚴(yán)重后果。對(duì)死亡病例可用內(nèi)臟穿刺刀截取小塊肝組織作病理檢查、小鼠接種和酶免疫測(cè)定(應(yīng)用單克隆抗體或人多克隆IgM抗體)。

(六)心電圖 可見(jiàn)PR及QT間期延長(zhǎng)及ST-T波異常。

黃熱病容易與哪些疾病混淆？

本病須與登革熱、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、惡性瘧、回歸熱、病毒性肝炎、藥物性或中毒性黃疸，以及立克次體病、傷寒、其他各種出血熱(拉沙熱、非洲出血熱、玻利維亞出血熱、阿根廷出血熱等)相區(qū)別。

瘧疾可能與本病合并存在，因此，即使血或骨髓涂片檢出瘧原蟲，也不能除外本病。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)黃熱病的散發(fā)、早期或輕癥病例，忽視或漏診?？蓪?dǎo)致本病的爆發(fā)流行。

黃熱病可以并發(fā)哪些疾??？

重要并發(fā)癥有休克、腸出血、心臟損害、多臟器功能減退以及DIC、細(xì)菌性肺炎、腮腺炎等。

黃熱病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.管理傳染源 患者宜就地治療，予以防蚊隔離。加強(qiáng)國(guó)境檢疫，要求來(lái)自疫區(qū)的旅行者必需持有效的預(yù)防接種證書。

2.切斷傳播途徑 本病流行的規(guī)模取決于適于媒介蚊蟲密度增加的條件，防蚊、滅蚊是重要措施之一。

3.保護(hù)易感者 預(yù)防接種是防止暴發(fā)流行和保護(hù)易感者的有效措施。長(zhǎng)期使用的歷史證明黃熱病減毒活疫苗17D是一種有效的疫苗，劑量0.5～1.0ml皮下注射一次即可，接種后7～9天即可產(chǎn)生免疫力，保持10年以上，雞蛋過(guò)敏者應(yīng)慎用。自1945年應(yīng)用以來(lái)總劑量已達(dá)20億人份，只發(fā)現(xiàn)18例腦炎與疫苗有短暫的聯(lián)系，其中15例年齡均在4個(gè)月或4個(gè)月以下的兒童，提示這種減毒活疫苗有嗜神經(jīng)性，特別是對(duì)未成熟神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用是明確的。有的國(guó)家規(guī)定6個(gè)月以下兒童不應(yīng)接種。近期研究表明黃熱病疫苗與乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、傷寒Vi多糖菌苗聯(lián)合接種，均不會(huì)減低各自的免疫效果，副反應(yīng)也未增加。

黃熱病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

本病無(wú)特效療法，曾試用于干擾素誘導(dǎo)劑polyⅠ∶C和病毒唑(ribavirin)于恒河猴的早期實(shí)驗(yàn)性感染，未獲明顯效果。

1、一般治療 臥床休息至完全恢復(fù)為止，即使輕癥病例也不可忽視，以防止心血管系統(tǒng)突然發(fā)生變化，活動(dòng)量宜逐漸增加。飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，發(fā)生頻繁嘔吐時(shí)禁食，并于靜脈內(nèi)適量補(bǔ)液，給予5%～10%葡萄糖鹽水或血漿，但需注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

2、對(duì)癥治療 高熱給予酒精擦浴或其他物理降溫措施。劇烈頭痛可采用小量解熱鎮(zhèn)痛劑，但忌用可導(dǎo)致出血的阿司匹林、消炎痛等。止吐可用胃復(fù)安5～10mg口服或肌注，呃逆嚴(yán)重可肌注或靜注利他林10～20mg等。腎上腺皮質(zhì)激素可試用于有心肌損害者，同時(shí)給氧吸入。有繼發(fā)細(xì)菌感染或并發(fā)瘧疾者給予合適抗菌藥物或抗瘧藥。休克、DIC、尿毒癥、心力衰竭等的處理見(jiàn)有關(guān)各節(jié)。

重癥病人如能進(jìn)入重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室，則某些病例可能因而獲救。

(二)預(yù)后

輕癥患者一般順利恢復(fù)，不留后遺癥。重癥患者的病死率隨每次流行而異，受種族、年齡、其他乙組蟲媒病毒引起的免疫狀態(tài)等多因素影響，可達(dá)30%～50%。