無(wú)痛性心肌梗死是指急性心肌梗死時(shí)病人缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的胸悶。糖尿病、閉塞性腦血管病或心衰的老年病人易出現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死。容易漏診。

無(wú)痛性心肌梗死是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

無(wú)痛性心肌梗死常見(jiàn)的因素：

1.年齡 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心肌梗死有無(wú)胸痛與年齡有關(guān)，老年組發(fā)生率明顯高于低年齡組，其原因可能與老年人，尤其是60歲以后心臟自主神經(jīng)變性、痛閾增高，以及敏感性、反應(yīng)性差有關(guān)。

2.腦循環(huán)障礙 無(wú)痛性心肌梗死患者，尤其是陣發(fā)性暈厥、嚴(yán)重心律失常、傳導(dǎo)阻滯發(fā)病患者，均有嚴(yán)重的腦供血不足、缺血缺氧，以致意識(shí)障礙、感覺(jué)遲鈍而對(duì)疼痛反應(yīng)減低。

3.糖尿病 糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時(shí)有40%無(wú)胸痛，可能與糖尿病患者的心臟交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的形態(tài)學(xué)異常，嗜銀性增強(qiáng)、密度改變，神經(jīng)纖維減少及破裂，尤其是交感神經(jīng)痛覺(jué)纖維的病變，使痛覺(jué)沖動(dòng)傳入受阻，因此，糖尿病患者痛閾較無(wú)糖尿病患者明顯增高，與疼痛發(fā)生延遲有關(guān)。

4.心臟并發(fā)癥 心肌梗死后，尤其是并發(fā)休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、腦卒中時(shí)，其疼痛被并發(fā)癥的嚴(yán)重癥狀所掩蓋，造成無(wú)痛的假象。

5.吸煙 國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告50例急性心肌梗死中，吸煙20支/d，≥20年者7例，其中無(wú)痛性心肌梗死者10例，占58.8%，兩者有顯著差異，說(shuō)明長(zhǎng)期大量吸煙者無(wú)痛性急性心肌梗死發(fā)生率顯著高于不吸煙者。

6.心肌梗死的部位 無(wú)痛性心肌梗死多為后壁、右冠狀動(dòng)脈梗死，而有痛者多見(jiàn)左冠狀動(dòng)脈梗死。另外發(fā)現(xiàn)無(wú)痛組的心肌缺血、壞死性改變散在，以灶性、陳舊性為主。有痛組病理改變出現(xiàn)新鮮與陳舊性梗死灶并存。

(二)發(fā)病機(jī)制

無(wú)痛性心肌梗死在60歲以上的老年人多見(jiàn)，可能與老年人心臟自主神經(jīng)變性，痛覺(jué)閾升高，以及敏感性和反應(yīng)性差有關(guān)。老年人常有腦動(dòng)脈硬化，以致感覺(jué)遲鈍而對(duì)疼痛的反應(yīng)降低。糖尿病病人由于并發(fā)自主神經(jīng)纖維變性，尤其是交感神經(jīng)痛覺(jué)纖維的改變，使痛覺(jué)沖動(dòng)傳入受阻，痛覺(jué)閾值升高。另外也與梗死的部位有關(guān)，無(wú)痛性心肌梗死在右冠狀動(dòng)脈阻塞的發(fā)生率明顯多于左冠狀動(dòng)脈。

無(wú)痛性心肌梗死有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

無(wú)痛性心肌梗死的臨床分型：

1.無(wú)痛癥狀性 常見(jiàn)癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染等。僅體檢時(shí)可疑心肌梗死圖形。

2.其他部位疼痛性 主要表現(xiàn)為異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。

3.完全無(wú)癥狀性 沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，僅心電圖發(fā)現(xiàn)可疑心肌梗死圖形，亦無(wú)心肌酶學(xué)改變，可被心電向量圖證實(shí)，多見(jiàn)于灶性或陳舊性心肌梗死。

凡遇到下列情況者需要及時(shí)作心電圖及心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察，以便早期檢出無(wú)痛性心肌梗死。

1.凡40歲以上突然發(fā)生心力衰竭或在慢性心力衰竭基礎(chǔ)上突然加重而不能以其他原因解釋者

(1)中年以上：無(wú)明顯原因突然發(fā)生低血壓、休克者。

(2)突然意識(shí)障礙、暈厥、抽搐、偏癱等腦循環(huán)障礙者。

(3)突然精神錯(cuò)亂、煩躁不安者。

(4)突然心慌、心律失常伴惡心、嘔吐者。

(5)突然上腹痛、惡心、嘔吐伴大汗淋漓者。

(6)突然出現(xiàn)異位疼痛而無(wú)明顯原因者。

(7)在慢性支氣管炎感染的基礎(chǔ)上，突然胸悶、氣短、憋氣加重，與肺部體征不符合者。

(8)在高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)上，突然胸悶、氣短、呼吸困難、大汗、血壓下降者。

2.診斷無(wú)痛型心肌梗死應(yīng)注意以下幾點(diǎn)

(1)除描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖外：應(yīng)加描記V7～V9，V3R～V5R等導(dǎo)聯(lián)，必要時(shí)高一肋間或降低一肋間描記，或進(jìn)行胸前標(biāo)記。

(2)在特征性病理性Q波等心電圖變化之前：應(yīng)注意對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變及急性損傷區(qū)傳導(dǎo)阻滯等改變。

(3)如即刻描記心電圖無(wú)改變時(shí)應(yīng)及早檢測(cè)血清心肌酶的變化。

無(wú)痛性心肌梗死應(yīng)該做哪些檢查？

1.血清心肌酶學(xué)增高 在急性心房心肌梗死時(shí)，可出現(xiàn)顯著增高的CK、 CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變。

2.血沉增快。

3.患者可能有血脂、血糖的濃度增高。

1.在相應(yīng)的心肌梗死的部位，可出現(xiàn)典型的病理性Q波、ST-T改變等，可進(jìn)行定性、定位診斷。

2.放射性核素 利用缺血的心肌對(duì)放射性核素及其標(biāo)記的化合物可選擇性攝取之特點(diǎn)，放射性核素心肌顯像可以發(fā)現(xiàn)梗死，確定梗死的范圍和程度，測(cè)定側(cè)支血流、心肌損傷和心室功能，并可估計(jì)預(yù)后。

3.超聲心動(dòng)圖 通過(guò)測(cè)定心室容量、室壁運(yùn)動(dòng)和左心室射血分?jǐn)?shù)等情況，有助于確立急性心肌梗死的梗死部位、梗死范圍及左、右室功能障礙程度，提供預(yù)后信息。二維超聲心動(dòng)圖檢查在幾乎全部透壁性急性心肌梗死病人中均顯示區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

無(wú)痛性心肌梗死容易與哪些疾病混淆？

當(dāng)臨床上遇到40歲以上、既往有高血壓、糖尿病等病史，無(wú)明顯誘因突然發(fā)生心力衰竭、低血壓、休克、意識(shí)障礙、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到無(wú)痛性心肌梗死的可能性，及早動(dòng)態(tài)觀察心電圖和心肌酶學(xué)改變，以便早期明確診斷。

無(wú)痛性心肌梗死可以并發(fā)哪些疾病？

心肌梗死可出現(xiàn)心力衰竭、休克、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心律失常、心臟破裂、心室室壁瘤、血栓形成與栓塞、梗死后綜合征、梗死延展等并發(fā)癥。

無(wú)痛性心肌梗死應(yīng)該如何預(yù)防？

流行病學(xué)研究表明，冠心病是一種受多因素影響的疾病，甚至有研究將影響因素列有246種。許多流行病學(xué)家將影響冠心病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素分為：①致動(dòng)脈粥樣硬化的因素，包括高血壓、高血糖、脂肪代謝紊亂以及纖維蛋白原升高。②一些易患冠心病的生活習(xí)慣包括過(guò)量進(jìn)食、缺乏體力活動(dòng)、吸煙以及A型性格。③冠狀動(dòng)脈循環(huán)受累的臨床指征，包括休息、運(yùn)動(dòng)或監(jiān)測(cè)時(shí)心電圖異常以及心肌灌注不良等。這些指征并非致冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素，但可預(yù)示冠狀動(dòng)脈已有相當(dāng)程度的病變。④其他先天易患因素，如早期患冠心病的家族史。

由于流行病學(xué)的資料顯示出冠心病是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對(duì)冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義。冠心病的預(yù)防包含著一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩方面。一級(jí)預(yù)防是指對(duì)尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險(xiǎn)因素，以防止患病，減少發(fā)病率。二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以預(yù)防病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。

1.一級(jí)預(yù)防措施 冠心病的一級(jí)預(yù)防措施包括兩種情況：

(1)健康教育：對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，避免或改變不良習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。

(2)控制高危因素：針對(duì)冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當(dāng)然，這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動(dòng)的生活方式等;而有些是無(wú)法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動(dòng)、控制體重、控制糖尿病等。

2.二級(jí)預(yù)防措施 冠心病患者的二級(jí)預(yù)防內(nèi)容也包括兩個(gè)方面，第一方面包含了一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容，也即要控制好各種冠心病的危險(xiǎn)因素;第二方面，采用已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：

(1)抗血小板藥：已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了阿司匹林可減少心肌梗死的發(fā)生和再梗死率，急性心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林可使再梗死率下降大約25%;如有阿司匹林不能耐受或過(guò)敏者，可選用氯吡格雷。

(2)β受體阻滯藥：只要無(wú)禁忌證(如重度心力衰竭、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或呼吸系統(tǒng)疾病等)，冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯藥，尤其在發(fā)生過(guò)急性冠狀動(dòng)脈事件后;有資料顯示急性心肌梗死后患者應(yīng)用β受體阻滯藥，可使病死率和再梗死率降低20%～25%?？刹捎玫乃幬镉忻劳新鍫?、普奈洛爾、噻嗎洛爾等。

(3)ACEI：多應(yīng)用于伴有左心室功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者。已有許多臨床試驗(yàn)(如SAVE、AIRE、SMILE以及TRACE等)結(jié)果證實(shí)了ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后，射血分?jǐn)?shù)<40%或室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)≤1.2，且無(wú)禁忌證的患者，均應(yīng)使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利等。

(4)他汀類降脂藥：從4S、CARE以及新近的HPS等研究的結(jié)果顯示出冠心病患者的長(zhǎng)期調(diào)脂治療，不但使總病死率降低，生存率提高;而且需要行冠脈介入治療或CABG的患者數(shù)量減少。這得益于他汀類藥物降脂作用以外的改善內(nèi)皮功能、抗炎作用、影響平滑肌細(xì)胞增殖以及干擾血小板聚集、凝血、纖溶過(guò)程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

另外，針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺血癥狀者，盡管還不能明確診斷為冠心病，但應(yīng)視為冠心病的高危人群，給予積極預(yù)防，也可給予小劑量阿司匹林長(zhǎng)期服用，并祛除血脂異常、高血壓等危險(xiǎn)因素。

無(wú)痛性心肌梗死治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

治療原則、程序和方法與一般心肌梗死大致相似，詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。但老年患者機(jī)體各系統(tǒng)均有較大改變，治療上有很多的特殊性，臨床應(yīng)注意以下問(wèn)題：

1.吸氧 老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧顯得更為重要。但常規(guī)高流量吸氧，可使原有肺心病患者PO2升高、呼吸抑制，CO2進(jìn)一步潴留。通常采用鼻導(dǎo)管法持續(xù)低流量吸氧(1～2L/min)，必須確保吸氧鼻導(dǎo)管的通暢;對(duì)于呼吸頻率快，而張口呼吸者，鼻導(dǎo)管法給氧不能保證氧氣的有效吸入，此時(shí)可選用面罩法，氧濃度以40%為宜。合并腦血管意外者，常有呼吸功能障礙，單純自鼻導(dǎo)管或面罩吸氧常難以糾正嚴(yán)重的低氧血癥，此時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行氣管內(nèi)插管，用呼吸機(jī)輔助通氣。

2.鎮(zhèn)靜止痛藥的應(yīng)用 對(duì)有呼吸功能障礙，意識(shí)不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并腦血管意外患者，嗎啡、哌替啶(度冷丁)及強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑(如巴比妥類藥物，氯丙嗪)等應(yīng)禁用。因?yàn)檫@些藥物可引起呼吸抑制，加重低氧血癥，使心肌、腦缺氧進(jìn)一步加劇，甚至小劑量亦有誘發(fā)呼吸功能衰竭的可能。如病人極度恐懼、譫語(yǔ)、狂躁不安或出現(xiàn)精神癥狀，可在嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)下，給小劑量地西泮(安定)2.5～5mg肌內(nèi)注射。常選水合氯醛10～15ml加生理鹽水20ml保留灌腸。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)立即給予呼吸興奮劑并進(jìn)行輔助呼吸。

3.老年心肌梗死的治療 老年心肌梗死患者的特點(diǎn)是冠狀動(dòng)脈病變的分支多，梗死范圍大，心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥較多，且常有肺、腦、腎等多系統(tǒng)病變，病死率較高。因此在選擇溶栓治療、介入治療、抗凝治療及應(yīng)用正性肌力藥物時(shí)均應(yīng)慎重考慮。根據(jù)每個(gè)病人的具體情況慎重選用，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

由于無(wú)痛性心肌梗死中糖尿病患者較多，糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死，可使原已被控制的糖尿病加重，或使隱性糖尿病顯現(xiàn)出來(lái)，因此必須嚴(yán)密觀察，預(yù)防酮癥酸中毒。此時(shí)應(yīng)用胰島素非常必要，早期若難以區(qū)別非糖尿病病人由于交感神經(jīng)興奮所致血糖升高和隱性糖尿病在心肌梗死后變成顯性，最好加大極化液內(nèi)的胰島素用量并將10%葡萄糖液改為5%葡萄糖液。靜脈內(nèi)應(yīng)用胰島素的最大優(yōu)點(diǎn)是可在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)血糖和尿糖調(diào)節(jié)單位時(shí)間內(nèi)所用胰島素劑量。開(kāi)始胰島素劑量的選擇主要根據(jù)極化液中的含糖量和尿糖量，爾后根據(jù)血糖進(jìn)行調(diào)整，以血糖控制在8.0～10.0mmol/L為宜，避免發(fā)生低血糖。因低血糖可導(dǎo)致腎上腺素水平代償性增高，加重心肌缺氧，使心肌梗死病情惡化或誘發(fā)心律失常。在心肌梗死急性期過(guò)后，且病人無(wú)確切靜脈途徑給藥的指征，可將胰島素改為分次皮下注射，三餐前應(yīng)查尿糖，并做好記錄，以利觀察尿糖水平與所用胰島素劑量的關(guān)系，根據(jù)血、尿糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量。病程超過(guò)4～6周以后可改為精蛋白鋅胰島素皮下注射。兩類口服降糖藥均不宜應(yīng)用，磺脲類藥物有正性肌力作用，并能增強(qiáng)浦氏纖維的自律性，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，心肌梗死范圍擴(kuò)大，誘發(fā)心律失常;雙胍類藥物在機(jī)體缺氧時(shí)，可引起乳酸中毒。

(二)預(yù)后

因無(wú)痛性心肌梗死多見(jiàn)于年齡較大、既往有高血壓、糖尿病和慢性心肌缺血史的病人，且發(fā)病時(shí)多無(wú)典型胸痛，僅表現(xiàn)為呼吸困難、胃腸道反應(yīng)、意識(shí)障礙等。故其出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥及病死率明顯高于19～59歲組。因此認(rèn)為年齡是決定急性心肌梗死患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一。