暈厥(syncope)是一種臨床綜合征，又稱為昏厥。本癥系因短暫的全腦血流量突然減少，一時(shí)性大腦供血或供氧不足，以致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能受抑制而引起意識(shí)喪失;歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘;發(fā)作時(shí)不能保持姿勢(shì)張力，故不能站立而暈倒，但恢復(fù)較快。造成腦血流量突然減少的原因有：血壓急劇下降;心排出量驟然減少;腦動(dòng)脈急性而廣泛的供血不足。上述3種異常又各由多種不同因素所引發(fā)，各種因素又可相互聯(lián)系，部分病人的暈厥為多因素性。

暈厥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

暈厥的病因分類尚不統(tǒng)一。一般根據(jù)病因而將暈厥分為不同的類型。包括：①血管舒縮障礙性暈厥;②心源性暈厥;③腦源性暈厥;④藥源性暈厥;⑤代謝性暈厥;⑥物理因素引起的暈厥;⑦其他。

也有學(xué)者簡(jiǎn)單地概括為：心源性暈厥、非心源性暈厥和不明原因性暈厥。

國內(nèi)盧亮認(rèn)為，按照病因，可將暈厥分為4大類：①低血壓性暈厥;②心源性暈厥;③腦血管性暈厥;④多因素性及其他類型暈厥。

國內(nèi)唐其柱等認(rèn)為，腦源性暈厥實(shí)際上是指腦血管病性暈厥，與其他血管病如高血壓、大動(dòng)脈炎等可歸入同一類型。因此，作者認(rèn)為可將暈厥分為以下4類：①血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥;②心源性暈厥;③血管病性暈厥;④其他，包括代謝性暈厥，藥源性暈厥等。具體內(nèi)容如下：①血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)性暈厥：血管抑制性暈厥、直立性低血壓、頸動(dòng)脈竇綜合征、反射性暈厥、受體功能亢進(jìn)癥、暈厥性癲癇、吞咽性暈厥等。②心源性暈厥：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征、室性心動(dòng)過速、長Q-T綜合征、致心律失常性右室發(fā)育不良、主動(dòng)脈口狹窄、心臟黏液瘤、原發(fā)性心肌病、繼發(fā)性心肌病、冠心病、二尖瓣脫垂綜合征、病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、心包疾病、心臟球瓣樣血栓、起搏器綜合征、先天性心臟病等。③血管病性暈厥：高血壓、大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈夾層、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、腦動(dòng)脈硬化癥、短暫性腦缺血發(fā)作、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征等。④其他：A.代謝性暈厥：低血糖、過度換氣綜合征、低血鈉性暈厥等。B.藥源性暈厥：奎尼丁暈厥、阿霉素性暈厥、哌唑嗪首劑綜合征等。C.其他：上消化道出血、食管裂孔疝、肺栓塞、妊娠高血壓綜合征、頸心綜合征、熱暈厥、運(yùn)動(dòng)性暈厥等。

(二)發(fā)病機(jī)制

暈厥發(fā)生的最基本原因是暫時(shí)性腦供血量不足，所以了解一些腦血流量的有關(guān)問題，對(duì)于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)暈厥是有益的。

成人腦重約1500克，占體重的2%～2.5%。而腦部血流量卻占全身血流量的15%，腦耗氧量占全身總耗氧量的20%，兒童高達(dá)40%。正常成人每分鐘每100g腦組織血流量為40～50ml，若減少到31.5ml就會(huì)出現(xiàn)腦缺血癥狀。所以保證正常的腦血流量是必要的，正常人24h內(nèi)必需流經(jīng)腦的血量為1700L左右，氧的消耗為72L左右。腦血流與有效灌流壓、腦血管阻力有密切關(guān)系，還與顱內(nèi)壓、血液黏度、血管口徑等有關(guān)。

腦血流量隨年齡、機(jī)體所處的狀態(tài)也有所變化，例如在思考、高熱、焦慮時(shí)腦血流量增加，當(dāng)體溫降低時(shí)腦血流量亦隨之減少，但是這種腦血流量波動(dòng)范圍是有限的。其腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是腦組織正?；顒?dòng)時(shí)能獲得必需血流量的保證。正常情況下，由于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，全身血壓的變化并不影響腦血流量，當(dāng)血壓上升時(shí)引起腦血管阻力增加，血壓下降時(shí)引起腦血管阻力減少，使腦血流量保持常數(shù)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能在較大的血壓波動(dòng)范圍內(nèi)起作用，當(dāng)平均動(dòng)脈血壓低于8～10.8kPa(60～80mmHg)時(shí)，這種起保護(hù)作用的腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。有人在實(shí)驗(yàn)中阻滯α-腎上腺能受體可使血壓下限降到4.7kPa，因此認(rèn)為，腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是通過神經(jīng)支配來實(shí)現(xiàn)。但還有其他因素可以影響腦血流量，如動(dòng)脈血內(nèi)的二氧化碳及氧濃度、血液黏度、血管口徑等。若腦血流停止6～7min，血液內(nèi)氧分壓低于2.7kPa時(shí)，腦細(xì)胞因不能進(jìn)行正常氧代謝，故可發(fā)生嚴(yán)重的腦功能障礙。

關(guān)于暈厥的病理生理，據(jù)研究認(rèn)為腦缺血時(shí)，首先影響對(duì)缺氧狀態(tài)高度敏感的大腦皮質(zhì)與基底核，其次是下視丘與中腦，而延髓腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)缺氧狀態(tài)有較大的耐受性。據(jù)此有人認(rèn)為，暈厥發(fā)作的第一階段，在腦電圖中出現(xiàn)慢波，說明腦的視丘-皮質(zhì)水平有缺氧性損害，臨床上可表現(xiàn)為意識(shí)喪失、肌張力減低、發(fā)生跌倒。當(dāng)腦缺氧狀態(tài)繼續(xù)存在而危及腦橋、延髓生命中樞時(shí)，制止腦缺氧的安全反饋機(jī)制發(fā)生作用，促使心臟抑制反射和血管降壓反射發(fā)揮作用，產(chǎn)生恢復(fù)正常的心律和維持有效循環(huán)的血管張力，使暈厥終止。

暈厥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.主要表現(xiàn) 典型的暈厥發(fā)作可分為3期。

(1)前驅(qū)期：自主神經(jīng)癥狀明顯，突然面色蒼白，出冷汗，惡心，上腹不適，瞳孔擴(kuò)大，疲乏，頭暈，耳鳴，打哈欠和視物模糊等，因肌張力減低而身體搖擺。此期經(jīng)時(shí)數(shù)秒，如此時(shí)患者立即坐下或躺下，則癥狀逐漸消退，否則很快意識(shí)喪失而進(jìn)入下一期。

(2)暈厥期：意識(shí)喪失及全身肌張力消失而倒下?；颊呙}搏細(xì)微，血壓常降低，呼吸變淺，瞳孔散大及對(duì)光反射消失，腱反射消失，肢端冷，可有尿失禁，此期經(jīng)時(shí)數(shù)秒至幾分鐘，意識(shí)逐漸恢復(fù)而進(jìn)入下一期。如意識(shí)喪失時(shí)間長達(dá)數(shù)十秒，可發(fā)生小的面部及肢體肌陣攣性抽動(dòng)。

(3)恢復(fù)期：患者逐漸清醒，仍面色蒼白，出汗，全身軟弱?？捎袗盒?，過度換氣，但無意識(shí)模糊及頭痛。休息數(shù)十分鐘可完全恢復(fù)。如剛清醒就很快立起，可再次暈倒。發(fā)病后不會(huì)留下神經(jīng)及軀體的后遺癥。

有的發(fā)作可無前驅(qū)不適，一發(fā)病就意識(shí)喪失而跌倒，容易造成外傷。

前驅(qū)期腦電圖見腦波頻率減慢及波幅增高;暈厥期為普遍2～3Hz慢活動(dòng);恢復(fù)期腦波逐漸轉(zhuǎn)為正常。

2.臨床類型 國內(nèi)盧亮編著歸類的臨床分型較為簡(jiǎn)潔，現(xiàn)介紹如下：

(1)低血壓性暈厥：低血壓可由調(diào)節(jié)血壓和心率的反射弧功能障礙所致，或由于自主神經(jīng)疾病或功能不全而引起，后者暈厥僅為疾病的1個(gè)癥狀。

①反射性暈厥：近年又被稱為神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥(neural mediated syncope)。包括發(fā)病機(jī)制大致相同的若干類型。

A.血管減壓性暈厥(vasodepressor syncope)：又名血管迷走性暈厥(vasovagal syncope)或單純性暈厥，是臨床上最常見的類型。任何年齡的男女均可發(fā)病。青年人中有20%～25%患有此癥，以年輕體質(zhì)較弱的女性多見。發(fā)病均有明顯誘因，常見的是疼痛、恐懼、看見流血、接受注射或小手術(shù)、天氣悶熱、擁擠場(chǎng)所、饑餓、疲勞等。發(fā)病大多都在站立時(shí)，偶爾為坐位時(shí)發(fā)生，臥位絕不會(huì)發(fā)病。

臨床表現(xiàn)呈典型的3期，暈厥時(shí)收縮期血壓降低至7.98kPa(60mmHg)或以下;脈搏減慢至40～50次/min。多數(shù)患者僅偶有發(fā)作，少數(shù)病人有家族史，血壓在正常范圍或正常偏低水平。

B.排尿性暈厥(micturition syncope)：患者幾乎全為男性，中年患者最多，于站立排尿中或剛排完尿時(shí)發(fā)生暈厥，常在夜間、早晨或午睡起床排尿時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀而突然暈厥，恢復(fù)期癥狀較輕。飲酒后、天冷、疲勞為可能誘因。除主要因調(diào)節(jié)血壓與心率的反射弧功能障礙外，還與排尿時(shí)屏氣使胸腔內(nèi)壓增高，久臥后起床使腦部供血不足，以及夜間迷走神經(jīng)張力較高、而血壓較低等因素有關(guān)，有人將之歸入多因素性暈厥。排糞性暈厥(defecation syncope)很少見，其機(jī)制與排尿性暈厥相似。

C.咳嗽性暈厥(tussive syncope)：于劇烈咳嗽后立即意識(shí)喪失，肌張力低下，經(jīng)時(shí)短暫。少數(shù)病人先感頭暈、眼花，面色由青紫轉(zhuǎn)為蒼白、出汗?；颊叨酁橹心暌院蟮姆逝帜行裕Ｎ鼰煻兄夤苎准胺螝饽[者，兒童百日咳或哮喘也有發(fā)病。大多數(shù)在反復(fù)咳嗽之后，偶見于單次咳嗽、呼叫、打噴嚏、打哈欠或大笑后立即暈倒?？人允剐厍粌?nèi)壓增高，致使靜脈回流受阻及心血管反射性因素對(duì)發(fā)病起作用。

D.吞咽性暈厥(swallowing syncope)：見于患咽、喉、食管、縱隔疾病及(或)有房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、心動(dòng)過緩、心肌梗死后患者，于吞咽冷、硬、酸、辣食物或產(chǎn)氣飲料后發(fā)生短暫暈厥，發(fā)作前后無明顯不適，也與體位無關(guān)。發(fā)病機(jī)制與上消化道受機(jī)械刺激，異常傳入性沖動(dòng)觸發(fā)心血管反射性抑制，及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)迷走興奮異常敏感有關(guān)。

E.舌咽神經(jīng)痛或其他內(nèi)臟病引起的暈厥：此型暈厥少見。舌咽神經(jīng)痛、膽絞痛、腎絞病、支氣管或消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)生短暫暈厥。與劇烈疼痛及內(nèi)臟感受器的過度反射性反應(yīng)有關(guān)。

F.頸動(dòng)脈竇性暈厥(carotid sinus syncope)：又名頸動(dòng)脈竇過敏(hypersensitive carotid sinus)。是中年以上男性暈厥的常見原因。病人常有頸動(dòng)脈粥樣硬化，或頸動(dòng)脈體瘤、頸動(dòng)脈竇的炎癥、或受鄰近腫瘤或腫大淋巴結(jié)的壓迫、縱隔腫瘤等病癥，遇過分轉(zhuǎn)頸、低頭、仰頭、或衣領(lǐng)高而又緊等誘因而發(fā)病。

暈厥時(shí)病人往往是直立位，意識(shí)喪失時(shí)間較短，前驅(qū)及發(fā)作后癥狀不明顯。

暈厥時(shí)血壓下降不明顯而有竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏者，稱為迷走型，較多見。

暈厥時(shí)血壓明顯降低而心率改變不明顯者，稱為減壓型。

血壓及心率均明顯減低者，稱混合型。

血壓及心率變化不大，而系廣泛腦供血不足引起者稱為腦型。

應(yīng)當(dāng)注意，做診斷性頸動(dòng)脈竇按摩有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)當(dāng)在心電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，按摩時(shí)間不超過20s，正常人血壓下降不超過1.33kPa(10mmHg)，心率減慢不超過5次/min 。如血壓下降超過2.66kPa(20mmHg)，心率減慢超過20次/min即為頸動(dòng)脈竇過敏。如誘發(fā)暈厥，可確定診斷。

另外，當(dāng)一側(cè)頸動(dòng)脈或一支椎動(dòng)脈部分閉塞時(shí)，壓迫或按摩對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈也可引起暈厥，則非頸功脈竇過敏或腦供血不足。Bruni(1995)指出，盡管60歲以上的人群中10%有頸動(dòng)脈竇過敏，但并非這些人都會(huì)發(fā)生暈厥。

反射性暈厥是因體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心律的自主神經(jīng)反射活動(dòng)異常，導(dǎo)致血壓降低及心率減慢，引起短暫的全腦血流量驟減而發(fā)病。在暈厥過程中，副交感活性明顯增加，乙酰膽堿釋放，后者對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化碳(NO)為一強(qiáng)有力的興奮劑，而NO的增加就導(dǎo)致血管擴(kuò)張。尿中單磷酸環(huán)鳥甙(cGMP)可作為NO活性的生物標(biāo)記，在由平臥到頭高足低的被動(dòng)直立位蹺板測(cè)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，正常人頭被動(dòng)直立時(shí)cGMP減少67%，而暈厥病人則增加220%。

②直立性低血壓暈厥：是指病人由臥位或久蹲很快轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷r(shí)血壓明顯下降而出現(xiàn)的暈厥。正常人由臥位或久蹲突然站立時(shí)，大量血液(300～800ml)快速轉(zhuǎn)移至下肢，致向心血量驟減，血壓下降，但可通過頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器傳入信號(hào)，使血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制減少及交感-腎上腺能系統(tǒng)張力增高，同時(shí)有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的參與，使小動(dòng)脈收縮和心率加快，保持足夠的心排出量，腦的供血不受影響。

自主神經(jīng)系統(tǒng)通過交感傳出通路，按短程及中程應(yīng)答方式在這一代償性調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用。因而，自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙或病變?cè)斐傻慕桓泄δ懿蝗蛯?dǎo)致直立性(體位性)低血壓，這類直立性低血壓屬神經(jīng)源性。

非神經(jīng)源性直立性低血壓，最常由低血容量使心排出量減少而引起。絕對(duì)低血容量見于大量出血、脫水、體液丟失(嘔吐、空腸造瘺)、燒傷、透析、利尿、腎上腺皮質(zhì)功能不全，尿崩癥等情況;相對(duì)低血容量見于重度下肢靜脈曲張、緩激肽過高癥(hyperbradykinism)時(shí)的下肢靜脈和毛細(xì)血管高度擴(kuò)張、使用血管擴(kuò)張劑等情況。另外心臟損害如心肌疾病、心房黏液瘤、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈狹窄等疾病，也會(huì)出現(xiàn)直立性低血壓。當(dāng)自主神經(jīng)功能不全時(shí)，輕度脫水(腹瀉)或用血管擴(kuò)張藥都更容易引起低血壓及暈厥。

神經(jīng)源性直立性低血壓包括原發(fā)(特發(fā))和繼發(fā)兩大類。

原發(fā)性自主神經(jīng)功能不全中主要為Shy-Drager綜合征，此綜合征除直立性低血壓外，還會(huì)出現(xiàn)其他自主神經(jīng)癥狀和中樞神經(jīng)損害癥狀;純自主神經(jīng)功能不全(pure autonomous failure)少見，只有低血壓而無其他神經(jīng)受損征。

繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全的病因繁多，中樞性包括第三腦室或后顱凹腫瘤，高位脊髓病變、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化等;周圍性有多發(fā)性神經(jīng)病、糖尿病、淀粉樣變、交感神經(jīng)切除術(shù)、多巴胺β-羥化酶缺乏、家族性自主神經(jīng)功能不全(Riley-Day綜合征)、Holms-Adie綜合征等;其他病因還有自身免疫和膠原性疾病、腎功衰竭、艾滋病，以及作用于交感-腎上腺能系統(tǒng)藥物，如可樂啶、甲基多巴、利舍平、胍乙啶、心得安和巴比妥等。

直立性低血壓暈厥的特點(diǎn)是無明顯誘因，在由臥位或久蹲位很快站立時(shí)就暈倒，前驅(qū)期及恢復(fù)期癥狀不明顯，意識(shí)喪失時(shí)間短，血壓下降明顯而無心率變慢(繼發(fā)于低血容量者可有心動(dòng)過速)。癥狀輕者起立時(shí)僅感頭暈，眼前發(fā)黑或有眩暈感但無意識(shí)喪失。這類病人在直立位時(shí)血壓都明顯降低，但不一定都暈厥。

生理性直立低血壓暈厥見于年輕人長時(shí)間站立后，尤其在天氣炎熱時(shí);也見于長期臥床者突然起立時(shí)，原因可能是下肢肌肉及靜脈張力低、血液淤積于下肢，回心血量減少而致一時(shí)性全腦供血不足。

(2)心源性暈厥：多種心臟疾患會(huì)發(fā)生暈厥。暈厥可因用力而誘發(fā)，多數(shù)與體位無關(guān)，意識(shí)喪失前常有心悸、胸內(nèi)搏動(dòng)感或胸痛，發(fā)作急速，一般經(jīng)時(shí)短暫，前驅(qū)及恢復(fù)期癥狀不明顯。

①心律失常：完全性房室傳導(dǎo)阻滯，特別是出現(xiàn)阿-斯綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性或室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速、心房纖顫等癥;以及使用藥物如喹尼丁、洋地黃類、酒石酸銻鉀等;可出現(xiàn)心動(dòng)過緩(少于35～40次/min)、心動(dòng)過速(高于150次/min)、每搏心輸出量驟減或中斷，導(dǎo)致全腦缺血而出現(xiàn)暈厥。

典型的臨床表現(xiàn)是阿-斯綜合征，多見于中年以上病人，當(dāng)心臟停搏5～10s時(shí)可出現(xiàn)暈厥、面色蒼白、脈搏及心音消失，如發(fā)作時(shí)間長，則呼吸困難、發(fā)紺，可見類似癲癇大發(fā)作的陣攣性肌肉抽搐，事后可有意識(shí)模糊、一過性陽性體征，容易誤診為癲癇大發(fā)作。

長QT綜合征(long QT syndrome)合并先天性耳聾，又名聾-心綜合征(surdo-cardiac syndrome)，為常染色體隱性遺傳病，有心源性猝死家族史，出生后10年可發(fā)病，多為女性;運(yùn)動(dòng)、恐懼、巨大響聲可誘發(fā)心室纖顫而暈厥。后天性長QT綜合征可像癲癇一樣出現(xiàn)于成年人。其病因包括心臟缺血、二尖瓣脫垂、心肌炎、藥物及電解質(zhì)紊亂等。

②冠心病和心肌梗死：冠心病可因急性心肌缺血引起室性心律失常而發(fā)生暈厥。心肌梗死特別是左心室前壁梗死，易發(fā)生暈厥。主要因左室前壁內(nèi)神經(jīng)叢與頸動(dòng)脈竇有聯(lián)系，而有反射性因素的參與。患者多為老年高血壓或冠心病患者，有的先有暈厥及心律失常，后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛;另一些先有心絞痛，后才發(fā)生暈厥。心肌梗死并發(fā)的暈厥持續(xù)時(shí)間較長，醒后可有惡心、嘔吐、全身無力。

③引起心輸出量減低的心臟?。撼谛牟〖靶募」Ｋ劳?，先天性心臟病特別是法洛四聯(lián)癥;后天的主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓癥、心瓣膜病并心律失常或心功能不全、左心房黏液瘤或巨大血栓、縮窄性心包炎、心包積液填塞、上及下腔靜脈閉塞以及張力性氣胸等;均會(huì)引起心輸出量減少，全腦缺血而暈厥。

此類暈厥的特點(diǎn)是在用力時(shí)容易發(fā)生暈厥，經(jīng)時(shí)短暫，前驅(qū)期及恢復(fù)期癥狀不明顯。左房黏液瘤病人多為成年女性，當(dāng)體位改變時(shí)瘤體嵌入打開的二尖瓣口，阻塞左心室流入道，左心室排出量驟減而致暈厥。左心房巨大血栓或左心人工瓣膜功能障礙，也因同樣機(jī)制引起暈厥。

(3)腦血管性暈厥：暈厥偶爾作為頸動(dòng)脈或椎基動(dòng)脈系統(tǒng)血流減低的后果被觀察到。最常見的病因是腦動(dòng)脈的粥樣硬化，其次為頸部疾患如頸椎骨關(guān)節(jié)病壓迫椎動(dòng)脈，多發(fā)性大動(dòng)脈炎(無脈病)，鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征、基底動(dòng)脈型偏頭痛、蛛網(wǎng)膜下隙出血等。

①頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的短暫性腦缺血發(fā)作，以血管供應(yīng)區(qū)局灶性癥狀為主，偶爾合并暈厥，所有癥狀在24h內(nèi)消退。

②多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者中1/3～2/3發(fā)生暈厥，于活動(dòng)時(shí)發(fā)病，各大血管均觸不到搏動(dòng)是本病的特征。

③鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征中，意識(shí)喪失因上肢活動(dòng)而誘發(fā)，患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、血壓較對(duì)側(cè)低2.66kPa(20mmHg)以上。

④基底動(dòng)脈型偏頭痛多見于青年女性，常有陽性家族史，先有眩暈，后出現(xiàn)頭痛，暈厥多發(fā)生在頭痛之前，意識(shí)喪失逐漸發(fā)生，并有數(shù)小時(shí)的意識(shí)模糊，腦血管痙攣被認(rèn)為是暈厥的原因。

(4)多因素暈厥及其他暈厥：前面提到的一些暈厥的發(fā)病機(jī)制，有的涉及一種以上的因素，如排尿性及咳嗽性暈厥時(shí)，胸腔內(nèi)壓力增高影響靜脈回流的機(jī)械因素與反射性因素共同作用;左心室前壁心肌梗死與頸動(dòng)脈竇反射有關(guān)等;分類時(shí)應(yīng)根據(jù)起主要作用的因素來進(jìn)行。

其他暈厥有以下幾種：

①過度換氣引起暈厥：多為癔癥性，受刺激后出現(xiàn)，呼吸增強(qiáng)和過度換氣使二氧化碳排出量增加而產(chǎn)生呼吸性堿中毒，使肺部毛細(xì)血管收縮導(dǎo)致腦缺血，堿中毒還引起血中游離鈣降低，這些改變?cè)斐刹∪祟^暈、目眩、口干、面部及肢體發(fā)麻、手足搐搦、胸部發(fā)緊感、恐慌，可逐漸意識(shí)喪失、心跳加快，但血壓正常。安慰及暗示可收效，靜脈緩慢注射葡萄糖酸鈣10ml可緩解手足搐搦。

②哭泣暈厥：又名呼吸閉止發(fā)作(breath-holding spells)，俗稱“氣死病”，見于1～4歲幼兒。常因疼痛、被責(zé)罵或驚嚇而發(fā)病。患兒大哭一聲就屏住呼吸、面色青紫、意識(shí)喪失，經(jīng)幾秒或十幾秒后恢復(fù)呼吸而很快醒來。易誤診為癲癇。3～4歲后即不再發(fā)。

③仰臥位低血壓綜合征：見于妊娠后期孕婦及腹腔巨大腫瘤，患者取仰臥位時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)血壓驟降，心率加快、眩暈以至?xí)炟?。這是因?yàn)樵龃蟮淖訉m或腫瘤壓迫下腔靜脈，使回心血量驟減所致。改變體位為坐位或右側(cè)臥位時(shí)癥狀可以緩解。

暈厥應(yīng)該做哪些檢查？

暈厥病人的體格檢查以心血管系統(tǒng)為重點(diǎn)，注意臥位與直立位血壓的變化，兩側(cè)血壓的差異，各大動(dòng)脈脈搏、心率、心律、心臟雜音等。

大便隱血試驗(yàn)有助于了解有無胃腸道出血，對(duì)直立性暈厥的原因鑒別有意義。血常規(guī)檢查對(duì)出血患者可能有幫助。低糖血癥、低鈉血癥、低鈣血癥或腎功能衰竭可見少數(shù)暈厥患者。自主神經(jīng)功能試驗(yàn)有時(shí)有助于檢出直立性低血壓的神經(jīng)病因，如比較臥位與直立位時(shí)血清兒茶酚胺、多巴胺-β羥化酶水平，如無變化則提示特發(fā)性直立性低血壓或自主神經(jīng)性病變。

心電圖對(duì)診斷心律失常、心肌缺血重要價(jià)值;超聲心動(dòng)圖能發(fā)現(xiàn)各種心臟結(jié)構(gòu)異常。

有助于定性診斷的特殊檢查主要有以下3種：

1.頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn) 患者仰臥位，在心電圖及腦電圖監(jiān)測(cè)下，用拇指先分別按摩左及右側(cè)頸動(dòng)脈竇各20s、無過敏反應(yīng)者再行雙側(cè)同時(shí)按摩20s，先用力輕，后逐漸加壓。正常人心率減少不超過5次/min，血壓下降不超過1.33kPa(10mmHg)。頸動(dòng)脈竇過敏者在按摩10s后出現(xiàn)異常反應(yīng)，包括腦電圖出現(xiàn)慢波、心率明顯變慢、面色蒼白、暈厥、甚至抽搐。一旦有異常反應(yīng)則立即停止按摩。此項(xiàng)測(cè)驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，體質(zhì)衰弱，有心血管病或腦血管疾病者列為禁忌。對(duì)疑為頸動(dòng)脈竇性暈厥者作此項(xiàng)測(cè)驗(yàn)可確定診斷。

2.臥-立位血壓測(cè)定 令受檢者平臥，2min后側(cè)血壓，后令之直立位，即時(shí)側(cè)血壓，3min時(shí)重測(cè)1次。受檢者休息5min,再做上述臥-立測(cè)定1次。正常人直立位時(shí)收縮壓下降不超過2.66kPa(20mmHg)，舒張壓不變。直立時(shí)收縮壓下降超過2.66kPa(20mmHg)、舒張壓下降越過1.33kPa(10mmHg)，出現(xiàn)暈厥前驅(qū)癥狀或暈厥者，即可診斷為直立性低血壓。

3.傾斜臺(tái)測(cè)驗(yàn) 又名被動(dòng)蹺板試驗(yàn)，對(duì)神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥有特異性診斷價(jià)值，病人仰臥在能豎起的有腳踏板的電動(dòng)平臺(tái)上，胸部及膝部用寬帶固定，使在蹺板豎起時(shí)下肢不用力支撐身體，以防止肌肉收縮的泵效應(yīng)，安放心電及血壓監(jiān)測(cè)儀。將蹺板立起至60┾角的頭高足低位，持續(xù)40min。正常人僅約5%出現(xiàn)暈厥，有暈厥史者41%誘發(fā)暈厥，常在10min后出現(xiàn)血壓明顯降低、心率明顯減慢、面色蒼白、意識(shí)喪失。一旦暈厥出現(xiàn)，立即將蹺板放回水平位，意識(shí)、血壓及心率很快會(huì)回復(fù)至原先水平。對(duì)無器質(zhì)性心臟病，而原因不明的暈厥可用此測(cè)驗(yàn)。

暈厥容易與哪些疾病混淆？

暈厥首先需要與頭昏、眩暈、虛脫、癲癇、休克、昏迷等概念區(qū)別開來。

1.頭昏(dizziness) 是指頭腦昏糊，常伴眼花、身體搖動(dòng)的感覺，并無意識(shí)障礙。

2.眩暈(vertigo) 是患者對(duì)位向(空間走向感覺)的主觀體會(huì)錯(cuò)誤，患者自覺周圍物體旋轉(zhuǎn)或向一側(cè)移動(dòng)，或者覺得自身旋轉(zhuǎn)、搖晃或上升下降?；颊叱３Ｃ枋鰹椤疤煨剞D(zhuǎn)”、“腳步不穩(wěn)”、“如坐舟車”、“向一側(cè)歪斜”等等。但意識(shí)是清楚的，多為前庭神經(jīng)病變的表現(xiàn) (表1)。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈兩種類型。周圍性眩暈常為梅尼埃病、中耳感染、乳突及迷路感染、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、急性前庭神經(jīng)損傷、耳咽管阻塞等所致;常常表現(xiàn)為陣發(fā)性眩暈，伴耳鳴、耳聾以及惡心、嘔吐、面色蒼白、心搏緩慢、出冷汗等。中樞性眩暈常為顱內(nèi)壓增高、腦供血不足、顱腦外傷、小腦、第四腦室及腦干占位性病變、聽神經(jīng)瘤、癲癇等所致;多為逐漸起病，眩暈呈持續(xù)性，伴有或不伴有自主神經(jīng)癥狀。

3.癲癇(seizure) 是由于腦部神經(jīng)細(xì)胞的興奮性增高引起異常放電所致。癲癇發(fā)作時(shí)，局部腦血流量及腦的氧代謝率不僅未減少，反而大大增加，因此，和暈厥的本質(zhì)是截然不同的。雖然患者因放電的部位、傳播方式和病變范圍不同，而有不同的臨床表現(xiàn)，但常常都伴有意識(shí)喪失，并且具有突然性、暫時(shí)性和反復(fù)性3大特點(diǎn)，應(yīng)與暈厥區(qū)別。對(duì)可疑患者，應(yīng)向病人及家屬或旁觀過病人發(fā)作過程的人了解發(fā)作的情況，并做細(xì)致的體格檢查，確定是否為癲癇。癲癇大發(fā)作常常伴有持續(xù)性全身性肌肉收縮而出現(xiàn)較為特征性表現(xiàn)，確定診斷不難。對(duì)于癲癇小發(fā)作，通常表現(xiàn)為持續(xù)5～10s左右的短暫意識(shí)喪失，多無明顯的肌肉收縮及抽搐。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為患者突然中止正在進(jìn)行的工作或動(dòng)作，呈呆立狀，對(duì)外界全無反應(yīng)，或瞪目直視，手中握物墜落，發(fā)作過后患者可繼續(xù)原來的工作、動(dòng)作或中斷的講話(表1)。

癲癇小發(fā)作易與暈厥相混淆。兩者的不同在于：前者的發(fā)作與消失比后者來得更加迅速而突然，發(fā)作過后可若無其事地繼續(xù)進(jìn)行原來的工作或動(dòng)作，并無明顯的自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，腦電圖常有異常性改變(兩側(cè)同步以對(duì)稱性3周/s的棘-慢波)。而暈厥發(fā)作時(shí)，常有不同程度的前驅(qū)癥狀，發(fā)作后多有明顯的自主神經(jīng)癥狀或其他原發(fā)性疾病表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)腦電圖僅僅出現(xiàn)慢波。

另一種需要區(qū)別的癲癇類型是間腦性癲癇，是由于視丘腦下部病變引起的臨床綜合征。其病因多為感染、外傷或變性，其發(fā)作時(shí)的特征是間腦癥狀，主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能紊亂，但并無意識(shí)喪失。

4.虛脫(collapse) 是指由于體液大量喪失、心臟病、霍亂、傷寒、肺炎等疾病，在各種誘因下驟然發(fā)生的短暫性周圍循環(huán)衰竭，引起極度疲乏和身體虛弱的狀態(tài)，但并不伴有意識(shí)喪失?；颊叨啾憩F(xiàn)為皮膚、口唇蒼白或輕度發(fā)紺，血壓急驟下降[收縮壓≤8.0kPa(60mmHg)]，脈搏細(xì)弱，大汗等。

5.休克(shock)的原意為震蕩和打擊，也出自希臘文，起先指機(jī)體受到劇烈震蕩和打擊時(shí)產(chǎn)生的病理過程，即創(chuàng)傷性休克。現(xiàn)指各種原因如感染、失血或失液、外傷等引起的急性循環(huán)障礙，使組織血液灌注量嚴(yán)重不足，以致各重要生命器官的功能、代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的全身性病理過程。

典型的臨床表現(xiàn)為血壓降低，心率加快，脈搏細(xì)弱，皮膚蒼白，額頭和四肢濕冷，尿量減少，神志萎靡、淡漠。在發(fā)展過程中，若患者得不到有效的搶救和治療，全身組織和器官將發(fā)生不可逆的損害而導(dǎo)致死亡。

它與暈厥的根本區(qū)別在于休克發(fā)病學(xué)的關(guān)鍵不在血壓而在血流，發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是生命的重要營養(yǎng)血管(包括毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后微靜脈)灌流量的急劇減少。因此，治療的關(guān)鍵不是單純升高血壓，而在于改善微循環(huán)的血流。

6.昏迷(coma)是由于各種疾病如糖尿病、尿毒癥或顱內(nèi)病變等而引起的深度不省人事狀態(tài)，是持續(xù)性的意識(shí)喪失，是意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段。大腦只有在相當(dāng)廣泛的抑制或損害時(shí)才能引起昏迷。

暈厥和昏迷的主要區(qū)別在于意識(shí)喪失的持續(xù)時(shí)間不同，昏迷多由顱內(nèi)占位性病變、出血、腫瘤或感染，以及腦的代謝性病變?nèi)鐕?yán)重低血糖、肝功能衰竭等所致。單純性腦供血不足較少引起昏迷，因此，其發(fā)病機(jī)制是不同的。

病史和體檢在暈厥的診斷中最重要。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)從病人及目睹發(fā)作者了解暈厥發(fā)作的詳細(xì)情況，包括有無誘因，服用血管活性藥物史，發(fā)病時(shí)的體位，有無前驅(qū)癥狀，是漸進(jìn)發(fā)病或突然昏倒，發(fā)病時(shí)面色，脈搏及血壓情況，有無抽搐、尿失禁，意識(shí)喪失的持續(xù)時(shí)間，醒后有無意識(shí)模糊及頭痛，恢復(fù)期有何種不適，有無后遺癥等。

不同類型暈厥的發(fā)病年齡及性別有明顯差別。兒童及年輕成人常為血管減壓性或過度換氣引起，少數(shù)為先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病;基底動(dòng)脈型偏頭痛的暈厥最常見于青年婦女;排尿性暈厥見于中年男性;晚年發(fā)生暈厥者最常見于器質(zhì)性心、腦血管疾病。

血管減壓性暈厥及直立低血壓性暈厥，病人是在站立時(shí)或由臥位、久蹲位起立后發(fā)病，多有前驅(qū)癥狀。用力后出現(xiàn)暈厥要考慮心源性，暈厥前有心悸及胸內(nèi)撲動(dòng)感，發(fā)病急速，與體位無關(guān)，經(jīng)時(shí)較短。腦源性暈厥常伴有局灶性神經(jīng)系體征。

服藥后首劑發(fā)生暈厥可見于服哌唑嗪(prazosin)、卡托普利(captopril)或硝酸甘油者。一些血管活性藥物可引起直立性暈厥?？剐穆墒СＫ?、吩噻嗪類或三環(huán)抗抑郁藥可激發(fā)心動(dòng)過速性心律失常。甲基多巴、β受體阻滯藥或地高辛，亦可加劇頸動(dòng)脈竇過敏。

可引起暈厥的常用藥物見表2：

暈厥可以并發(fā)哪些疾病？

少數(shù)反應(yīng)重者可在暈厥摔倒后造成不必要的損傷。對(duì)高齡老人可能誘發(fā)加重慢性病，出現(xiàn)并發(fā)癥危及生命。

暈厥應(yīng)該如何預(yù)防？

如果你感到暈厥即將發(fā)生，假設(shè)病因是暫時(shí)性的血壓下降，可采取兩種簡(jiǎn)單方法避免意識(shí)喪失。第一種方法，交叉雙腿、壓迫腹部肌肉，通過擠壓腿部靜脈(腿中的靜脈血流向心臟)和刺激神經(jīng)系統(tǒng)以收縮動(dòng)脈(增高血壓)來增加血壓。第二種方法，用一只手抓住另一只手，然后將雙臂伸直。

喝兩杯水雖然不能立即生效，卻可能在30到60分鐘內(nèi)防止暈厥，其原因可能是補(bǔ)充了血容量。類似的建議還有，坐下來將頭埋在兩腿間，這樣會(huì)另你好受些。坐下來能避免暈厥，將頭埋在腿間能使大腦獲得更多血液。

如果已經(jīng)發(fā)生暈厥，最好讓病人平躺在地上。這樣心血管系統(tǒng)就不必對(duì)抗重力。同時(shí)將病人身體翻向一側(cè)以免誤吸。暈厥后讓人坐著是不對(duì)的，因?yàn)槟菢友壕筒坏貌幌蛏狭飨虼竽X。

暈厥治療前的注意事項(xiàng)

1.處理原則

(1)保護(hù)腦功能：一旦病人發(fā)生暈厥，應(yīng)該立即將病人置于平臥位，并保持病人所在的場(chǎng)所通風(fēng)，最大限度地保持大腦的血液和氧的供應(yīng)，避免腦組織缺血過度而產(chǎn)生腦功能損傷。

(2)處理原發(fā)?。和蝗话l(fā)生暈厥后，應(yīng)盡可能地識(shí)別和處理原發(fā)病。首先要及時(shí)診斷是否為嚴(yán)重的心血管疾病，如果診斷確立，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯所致的暈厥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工心臟起搏治療，避免發(fā)生心臟性猝死。

(3)防治并發(fā)癥：有些暈厥患者可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如外傷等，應(yīng)注意防治。

2.治療措施

(1)一般措施：當(dāng)病人發(fā)生暈厥時(shí)，既要控制發(fā)作，又要確定有無任何威脅患者生命的問題。在患者發(fā)生暈厥時(shí)，基本的處理措施應(yīng)該包括以下幾項(xiàng)：

①將病人置于頭低足高位，保證腦組織有盡可能多的血液供應(yīng)量。

②立即確定氣道是否通暢，并測(cè)定呼吸和脈搏等。

③放松緊領(lǐng)的衣服。

④如果病人的意識(shí)迅速恢復(fù)，應(yīng)該再休息幾分鐘后起立。并且在起立后再觀察幾分鐘。

⑤如果病人在住院情況下出現(xiàn)暈厥，應(yīng)該采血檢查血細(xì)胞比容、電解質(zhì)和血糖。

⑥對(duì)暈厥后跌倒的病人，應(yīng)該仔細(xì)檢查有無外傷等體征。

⑦檢查有無威脅患者生命的原發(fā)病，如急性出血或致命性心律失常的表現(xiàn)。

(2)原發(fā)病的治療：病人發(fā)生暈厥后，應(yīng)該盡可能及時(shí)地確定原發(fā)病，積極地給予相應(yīng)的處理和治療。

(3)預(yù)防暈厥反復(fù)發(fā)作：盡管積極地確定并消除暈厥的原因，但許多患者仍然有暈厥的反復(fù)發(fā)作，因此，應(yīng)該注意預(yù)防暈厥的再發(fā)。主要措施應(yīng)該包括：

①消除誘因：許多患者的暈厥發(fā)作具有一定的誘因，如較長時(shí)間的站立、情緒波動(dòng)、睡眠不足等，應(yīng)予以避免。

②積極治療原發(fā)病：如病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者反復(fù)發(fā)生暈厥者，應(yīng)該植入永久性人工心臟起搏器等。

③改變高危環(huán)境：如避免高空作業(yè)、交通工具的駕駛等。