低血糖是指不同原因引起的血糖濃度低于正常。出生后1～2h血糖降至最低點(diǎn)，然后逐漸上升，72h血漿葡萄糖正常應(yīng)>2.8mmol/L(>50mg/dl)。新生兒血糖<2.2mmol/L(<40mg/dl)為低血糖，較大嬰兒和兒童空腹血糖<2.8mmol/L(<50mg/dl)即為低血糖。出生嬰兒血糖<2.24mmol/L(<40mg/dl)時(shí)，就應(yīng)該開(kāi)始積極治療。低血糖可致腦不可逆性損害，而影響腦功能。

小兒低血糖是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.血漿葡萄糖與新生兒的腦發(fā)育 葡萄糖是人體能量代謝的重要環(huán)節(jié)。葡萄糖幾乎是新生兒腦耗氧代謝的全部物質(zhì)。成年人肝臟產(chǎn)生的葡萄糖60%～80%被腦利用，而新生兒80%～100%被腦利用。足月新生兒體重3.5kg時(shí)腦重量約為450g，每100g腦組織每分鐘利用葡萄糖4～5mg，約為20mg/min，嬰兒和兒童每分鐘產(chǎn)生影響葡萄糖5～8mg/kg。肝臟生成葡萄糖率為每分鐘5～7mg/kg，因此肝臟產(chǎn)生的葡萄糖全都被腦所利用。內(nèi)源葡萄糖的產(chǎn)生與體重<40kg以?xún)?nèi)的人和腦生長(zhǎng)呈完全的正相關(guān)。由于生后第1年腦發(fā)育最快，葡萄糖的利用率最大。于生后第1年內(nèi)發(fā)生低血糖時(shí)嬰兒腦損傷的程度也最嚴(yán)重，月齡越小嬰兒低血糖的危害性也越大，對(duì)腦發(fā)育和腦功能的損害也更為重要。新生兒低血糖時(shí)由于肝糖原的儲(chǔ)存量有限，為維持腦細(xì)胞能量而使腦組織的成分如結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)、髓鞘等物質(zhì)裂解，產(chǎn)生氨基酸及酮體等作為腦代謝的物質(zhì)，因而腦組織被損傷。新生兒腦利用酮體的能力雖然較高，但是產(chǎn)生酮體的量極有限，特別高胰島素低血糖時(shí)抑制糖原和脂肪的分解，缺乏糖異生的基質(zhì)，因而對(duì)腦損傷更為嚴(yán)重，腦細(xì)胞膜功能完全破壞致永久性腦損傷，腦灰質(zhì)萎縮，腦白質(zhì)髓鞘減少，腦皮質(zhì)亦萎縮。

2.病因分類(lèi)與特點(diǎn)

(1)新生兒期生糖基質(zhì)不足：早產(chǎn)嬰和低出生體重兒低血糖發(fā)生率高的主要原因是由于肝糖原和肌糖原的儲(chǔ)備量不足，體脂成為供應(yīng)能量的主要物質(zhì)。由于嬰兒小，特別是早產(chǎn)嬰和未成熟兒或胎盤(pán)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)受損以及糖異生所需的酶系統(tǒng)發(fā)育不充分等是發(fā)生低血糖的主要原因。

多數(shù)新生兒的激素水平正常，出生后胰島素減低，胰升糖素增高，hGH及皮質(zhì)醇多正常，未成熟兒以及特別是雙胎小嬰兒、嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征、妊娠毒血癥母親的嬰兒等由于除肝糖原儲(chǔ)存減少外，脂肪儲(chǔ)存量亦少，脂肪動(dòng)員生成的游離脂肪酸和酮體均低，因而易于發(fā)生低血糖。近年來(lái)已重視對(duì)于新生兒和低出生體重兒提早給予脂肪酸和脂肪食物和其他生糖前體如丙酮酸、乳酸等促進(jìn)新生兒的糖異生。給這類(lèi)食物可使糖異生增強(qiáng)血糖增高而防止空腹產(chǎn)生的低血糖;并防止血糖對(duì)糖異生抑制物的反應(yīng)。現(xiàn)在主張對(duì)新生兒盡早喂食，生后4～6h即開(kāi)始喂食，不能進(jìn)食的靜脈輸入葡萄糖按每分鐘5～10mg/kg的量輸入，必要時(shí)可每天給可的松5mg/kg，分3次服或潑地松1～2mg/kg，1次/d，監(jiān)測(cè)并維持血糖濃度。生后3～5天的正常嬰兒能自然維持血糖正常。

(2)新生兒高胰島素血癥：糖尿病母親的嬰兒可有暫時(shí)性高胰島素血癥，妊娠糖尿病的發(fā)生率約2%。此類(lèi)嬰兒多較大，多血質(zhì)，體內(nèi)儲(chǔ)存糖原、蛋白質(zhì)及脂肪充分。糖尿病母親的新生兒出生后有高胰島素血癥同時(shí)胰升糖素的分泌減少，與正常新生兒不同。同時(shí)由于交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)的腎上腺素耗盡，因此內(nèi)生葡萄糖的產(chǎn)生量減少，因而易于發(fā)生低血糖。

新生兒出生時(shí)成紅細(xì)胞增多癥者亦有高胰島素血癥，形體亦較大，其胰島素分泌增高的機(jī)制還未完全明了，可能與溶血產(chǎn)生谷胱甘肽增多有關(guān)，因谷胱甘肽使胰島素的二硫鍵破裂引起代償性分泌過(guò)高有關(guān)。

治療糖尿病母親嬰兒需靜脈輸入葡萄糖液，但高血糖又可引起胰島素的釋放導(dǎo)致低血糖反跳。因此輸注葡萄糖需維持到高胰島素血癥消失，胰島素降至正常水平，血糖維持在6.7～8.3mmol/L，輸入葡萄糖率為每分鐘6～10mg/kg，可防止發(fā)生低血糖反跳。但每個(gè)患兒的輸糖量應(yīng)根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整，監(jiān)測(cè)血糖避免發(fā)生高血糖使胰島素分泌又增加。另外對(duì)糖尿病母親在孕期內(nèi)血糖應(yīng)控制達(dá)到基本正常，可減少出生嬰兒并發(fā)癥的發(fā)生。

(3)嬰兒和兒童的高胰島素血癥：高胰島素血癥可發(fā)生于任何年齡，新生兒期高胰島素血癥亦可以不是糖尿病母親引起的。當(dāng)臨床上嬰兒出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，如發(fā)作性衰弱無(wú)力，緊張不安或驚厥發(fā)作時(shí)，應(yīng)采血同時(shí)測(cè)血糖和胰島素。正常情況當(dāng)血糖<2.2mmol/L(40mg/dl)時(shí)，血胰島素濃度應(yīng)<5μU/ml，而不應(yīng)>10μU/ml。高胰島素血癥嬰兒在低血糖時(shí)血胰島素常>10μU/ml，如反復(fù)出現(xiàn)兩次以上低血糖而胰島素水平高時(shí)即可診斷為高胰島素血癥。有的嬰兒或兒童較小，不進(jìn)食即出現(xiàn)低血糖癥狀。總之同時(shí)有低血糖和血高胰島素>10μU/ml時(shí)即可診斷為高胰島素血癥。

①Beckwith-Weidemann綜合征：本綜合征病人約50%有高胰島素血癥，特點(diǎn)是巨大身體和內(nèi)臟，大舌、小頭畸形及臍疝，耳郭外側(cè)或耳垂有裂痕，腦發(fā)育落后。高胰島素血癥是由于彌漫性胰島細(xì)胞增生或成胰島細(xì)胞增殖癥并有低血糖，有發(fā)生肝母細(xì)胞瘤、畸胎瘤等的傾向。

②亮氨酸敏感性低血糖：過(guò)去診為亮氨酸敏感性低血糖癥的病人由于現(xiàn)代診斷技術(shù)的進(jìn)步大部分確診為β細(xì)胞增生、腺瘤或成胰島細(xì)胞增殖癥，使本癥的診斷減少。這種病人可能是胰島細(xì)胞成熟障礙綜合征(islet cell dysmature syndrome)的一種變異。如病情延續(xù)到5～7歲后發(fā)生低血糖時(shí)稱(chēng)為亮氨酸敏感功能性高胰島素血癥。特點(diǎn)是食用蛋白質(zhì)食物及亮氨酸后誘發(fā)低血糖發(fā)作。給予低亮氨酸食物或二氮嗪(氯甲苯噻嗪)或加用皮質(zhì)激素可能控制低血糖。

(4)內(nèi)分泌激素的缺乏：皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素是主要拮抗胰島素的激素，是維持血糖在體內(nèi)穩(wěn)定的重要因素。單純的生長(zhǎng)激素缺乏或全垂體功能減低者，和(或)ACTH-糖皮質(zhì)激素不足，使糖原異生的酶活性和基質(zhì)生成減少，糖異生障礙，空腹時(shí)出現(xiàn)低血糖。艾迪生病及腎上腺腦白質(zhì)病等亦可有低血糖。另外，腎上腺髓質(zhì)缺乏反應(yīng)的人當(dāng)血糖降低時(shí)，腎上腺素的分泌不增加，不能促進(jìn)糖原的分解，以致血糖不能上升，常停留在低水平。胰升糖素缺乏也引起低血糖。

(5)基質(zhì)的限制(substrate limited)：

①酮癥性低血糖：為兒童低血糖最常見(jiàn)的病因，多于18個(gè)月～5歲起病，至8～9歲自然緩解。病史中有食入少或晚餐未進(jìn)食，次晨睡眠難以喚醒或發(fā)生驚厥。低血糖時(shí)有酮血癥及酮尿癥，血胰島素為正常低限5～10μU/ml、過(guò)夜后的基礎(chǔ)狀態(tài)是血中丙氨酸明顯減低。輸入丙氨酸(250mg/kg)后血糖可升高，而血乳酸和丙酮酸基本正常。輸入果糖和甘油，血糖也升高。以上均說(shuō)明是缺乏糖異生的基質(zhì)。進(jìn)食后血糖正常，其他代謝和激素均正常。

丙氨酸是惟一的生糖氨基酸。其他氨基酸經(jīng)代謝后生成丙氨酸。酮癥性低血糖實(shí)際是低丙氨酸血癥?？赡苌婕暗鞍踪|(zhì)復(fù)雜代謝的某些過(guò)程，主要是肌蛋白分解代謝生成丙氨酸為糖異生的基質(zhì)。在新生兒期可有暫時(shí)性低血糖史，肌肉組織減少時(shí)易發(fā)生酮癥性低血糖。8～9歲后自然緩解可能因肌肉量發(fā)育增多。另外也有人認(rèn)為是腎上腺素分泌紊亂的結(jié)果，但切除雙側(cè)腎上腺用糖皮質(zhì)激素代替治療的病人很少發(fā)生低血糖。對(duì)于腎上腺素缺乏是酮癥性低血糖的病因還爭(zhēng)議很大。

酮癥性低血糖的治療是給以高蛋白高糖飲食。在低血糖不發(fā)作的間期應(yīng)經(jīng)常測(cè)尿酮體。如出現(xiàn)尿酮體( )預(yù)示數(shù)小時(shí)后將有低血糖發(fā)生。給含糖飲料，不能耐受時(shí)可靜注葡萄糖或服用皮質(zhì)醇治療一個(gè)療程。

②楓糖尿癥：為支鏈氨基酸代謝中α-酮酸氧化脫羧酶(branched-chain α-keto acid oxidativedecarboxylase)缺乏，支鏈氨基酸有亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸在血中增多，尿中排出酮酸增多，尿有類(lèi)似楓糖味?；純河袊I吐、淡漠、嗜睡，肌張力高和驚厥。低血糖發(fā)生前血中亮氨酸增高。

(6)糖原貯積癥：糖原貯積癥中Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型和O型有低血糖發(fā)生。其中以Ⅰ型葡萄糖-6-磷酸酶缺乏較為多見(jiàn)。

①Ⅰ型：為葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，是糖原分解和糖異生產(chǎn)生葡萄糖的最后一步所需的酶。此酶缺乏使葡萄糖生成減少。從嬰兒早期即有嚴(yán)重的低血糖和糖代謝紊亂，出現(xiàn)高乳酸血癥、血酮體增高、高尿酸血癥、酸中毒和肝臟增大。治療的改進(jìn)改善了預(yù)后。為了避免低血糖的發(fā)生，盡早確診后給予夜間胃管連續(xù)喂食，或日夜均3～4h進(jìn)食一次。食物成分應(yīng)以60%～70%的糖及淀粉，少食果糖及半乳糖，蛋白質(zhì)12%～15%，脂肪15%～25%。夜間鼻管喂養(yǎng)給每天食物總熱量的1/3，于8～12h連續(xù)緩慢滴入(國(guó)外有商品配方)，可改善代謝的紊亂和防止發(fā)生低血糖，最近報(bào)道用生玉米淀粉糊4～6次/d喂養(yǎng)治療可改善癥狀。最終的治療方法為肝移植。

②Ⅲ型：為脫支酶缺乏，使糖原分解產(chǎn)生葡萄糖減少，但糖異生途徑正常，因此低血糖癥狀較輕。

③Ⅳ型：為肝磷酸化酶缺乏，可發(fā)生于糖原分解中激活磷酸化酶的任何一步，偶有低血糖發(fā)生，肝功有損害。

④O型：為糖原合成酶缺乏，肝糖原合成減少，易發(fā)生空腹低血糖和酮血癥，而餐后有高血糖和尿糖。治療為多次高蛋白飲食，能改善代謝和生長(zhǎng)。

(7)糖異生的疾?。禾钱惿l(fā)生障礙可引起低血糖，常見(jiàn)的有：

①果糖-1,6-二磷酸醛縮酶缺乏：此酶缺乏阻斷了糖異生前體轉(zhuǎn)變?yōu)楣?1,6-二磷酸，影響糖異生，可發(fā)生空腹低血糖。肝糖原儲(chǔ)備正常時(shí)可不發(fā)生低血糖。臨床與糖原貯積癥Ⅰ型表現(xiàn)相似。治療應(yīng)禁止食用含果糖食物，并給低蛋白(12%)、正常脂肪(30%)及高糖類(lèi)食物，可維持正常生長(zhǎng)發(fā)育，必要時(shí)亦可用夜間胃內(nèi)滴注食物，防止低血糖。

②丙酮酸羧化酶缺乏：此酶是作用于丙酮酸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴Ｒ宜岬闹匾?。本病特點(diǎn)為亞急性腦髓鞘病(subacute encephalomyelopathy)，血中乳酸、丙酮酸不能利用，在血中增高，空腹時(shí)有輕度低血糖。

③磷酸烯醇丙酮酸羧激酶(phospho enol pyruvate carboxkinase，PEPCK)缺乏：此酶為糖異生的限速酶。缺乏時(shí)發(fā)生嚴(yán)重空腹低血糖?？砂l(fā)生于出生后24h。PEPCK在肝臟總的酶活性正常，但是在線粒體外的胞漿(cytosolic)部分中此酶缺乏，并認(rèn)為這部分的酶活性對(duì)糖異生有重要作用。在肝腎及其他組織PEPCK缺乏時(shí)組織有廣泛的脂肪浸潤(rùn)是由于乙酰CoA增多使脂肪合成。臨床特點(diǎn)為嚴(yán)重低血糖，血中乳酸、丙酮酸均正常，有輕度代謝性酸中毒。確診只有肝活檢酶活性測(cè)定，臨床很少能作出正確診斷。治療為多次高糖飲食，避免較長(zhǎng)時(shí)間空腹，有助于糖原合成，因糖原分解正常有一定代償功能。

(8)脂肪酸氧化的缺陷：脂肪酸氧化為糖異生提供基質(zhì)對(duì)血糖的作用亦很重要。如先天或藥物引起脂肪酸代謝缺陷可發(fā)生空腹低血糖。各種脂肪代謝酶的先天缺乏可引起肉毒堿缺乏或脂肪酸代謝缺陷，使脂肪代謝中間停滯，不能生成酮體，出現(xiàn)低血糖、肝大、肌張力減低和驚厥等。

長(zhǎng)鏈、中鏈或短鏈脂肪酸代謝中乙酰CoA脫氫酶缺乏時(shí)血漿肉毒堿亦減低，臨床表現(xiàn)類(lèi)似瑞氏綜合征。嚴(yán)重低血糖昏迷發(fā)作，心臟和呼吸抑制，代謝性酸中毒而無(wú)酮癥。肌張力低，抽風(fēng)和帶有腐蝕性氣味可作為診斷的線索?；純旱纳嬉蕾?lài)于酶缺乏的嚴(yán)重程度。脂肪酸代謝障礙的發(fā)病率約為1∶15000，有待分子診斷方法的發(fā)展，才能使進(jìn)行新生兒篩查成為可能。

(9)其他酶的缺乏及其他原因：

①半乳糖血癥：為半乳糖-1-磷酸尿苷轉(zhuǎn)移酶缺乏?；純河谑橙楹蟀l(fā)生低血糖，半乳糖-1-磷酸不能利用而在體內(nèi)累積，產(chǎn)生中毒癥狀，如腹瀉、肝大、黃疸、酸中毒，并可引起腎和腦損傷，并抑制肝釋放葡萄糖。

②果糖不耐受癥：為果糖1-磷酸醛縮酶或是果糖1,6-二磷酸酶的缺陷。嬰兒只食母乳，不出現(xiàn)癥狀，但在添副食時(shí)則以出現(xiàn)。

③其他肝臟的損害：嚴(yán)重的和慢性的肝臟病變(損害超過(guò)肝臟80%)可影響糖代謝。急性病毒性肝炎、肝硬化、肝臟中毒及其他肝、膽疾病皆可引起低血糖。年幼兒患瑞氏(Reye)綜合征，發(fā)生腦病伴有肝脂肪變，亦可有低血糖。

④藥物中毒：

A.急性酒精中毒，兒童很少見(jiàn)。多因葡萄糖利用增加，并干擾糖異生，可致低血糖。

B.柳酸鹽中毒，柳酸鹽使胰島素分泌增加引起低血糖。

⑤小腸吸收減少：如慢性腹瀉、吸收不良綜合征、腎病的水腫期等，均可使小腸吸收功能發(fā)生障礙，空腹不超過(guò)24h即可出現(xiàn)低血糖發(fā)作。

⑥難控制的低血糖發(fā)作：曾有報(bào)告2例嬰兒有難控制的低血糖發(fā)作癥狀，低血糖發(fā)作時(shí)腦脊液中葡萄糖減低乳酸減低而血糖正常。正常腦脊液葡萄糖與血糖的比例為0.8，病人為0.2～0.4，經(jīng)紅細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白有缺陷，提示腦脊液葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)可能有同樣缺陷，有待進(jìn)一步證明。嬰兒和兒童低血糖的分類(lèi)見(jiàn)表1。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.基質(zhì)、能量和激素對(duì)血糖穩(wěn)定的機(jī)制 胎兒血葡萄糖濃度雖和母親血糖相似(相當(dāng)于母血的80%)，但二者血糖調(diào)節(jié)的機(jī)制卻不完全相同。胎兒血糖不是依賴(lài)激素的調(diào)節(jié)，母親血糖急劇的降低或升高，都不發(fā)生胎兒激素分泌的變化。但胎兒在長(zhǎng)期高血糖環(huán)境中時(shí)胰島素分泌增多使血糖下降，反之在母親慢性饑餓處于血糖偏低的狀態(tài)時(shí)，胎兒胰島素分泌減少和胰升糖素增多。胎兒對(duì)血糖變化的遲緩反應(yīng)是與胎兒體內(nèi)激素受體產(chǎn)生的cAMP和酶系統(tǒng)不成熟有關(guān)，有的遲緩反應(yīng)可延長(zhǎng)至新生兒期。

胎兒出生離開(kāi)母體后，母血中葡萄糖停止供應(yīng)，出生后需動(dòng)員新生兒自身內(nèi)在的葡萄糖，這種變化需要有激素、激素受體和關(guān)鍵酶活性的變化，以及有適當(dāng)?shù)暮铣善咸烟堑幕|(zhì)。新生兒出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)胰升糖素分泌急劇增高達(dá)5倍，同時(shí)胰島素下降至正?；A(chǔ)值范圍。此時(shí)兒茶酚胺刺激胰升糖素和GH分泌，抑制胰島素分泌，三者相互關(guān)聯(lián)。因此，正常新生兒出生后血中激素是高腎上腺素，高胰升糖素和高生長(zhǎng)激素及低胰島素狀態(tài)，并有皮質(zhì)醇增高。這些激素使糖原分解，產(chǎn)生葡萄糖，脂肪分解產(chǎn)生脂肪酸、酮體和甘油，肌蛋白分解產(chǎn)生丙氨酸，提供糖異生的基質(zhì)生成葡萄糖。激素的變化使出生后血糖暫時(shí)的下降后能迅速上升而血糖穩(wěn)定。但新生兒肝臟糖原儲(chǔ)備有限，占新生兒生后數(shù)小時(shí)內(nèi)生葡萄糖的10%，很快被耗盡。由于丙氨酸經(jīng)糖異生產(chǎn)生葡萄糖，脂肪分解的酮體亦可被腦利用。

出生后激素的變化是由于生后激素受體的變化而產(chǎn)生的。生后胰島素受體下降而胰升糖素受體劇增，同時(shí)產(chǎn)生葡萄糖的關(guān)鍵酶如磷酸化酶和磷酸烯醇丙酮酸羧激酶(phospho enol pyruvate carboxykinase，PEPCK)出生后活性大增，后者為糖異生的限速酶。這些變化是使新生兒血糖能迅速恢復(fù)正常的關(guān)鍵。

1歲以上嬰兒血糖的調(diào)節(jié)和成人相同。體重10kg嬰兒肝糖原儲(chǔ)存量為20～25g，可以供給每分鐘4～6mg/kg的葡萄糖達(dá)6～12h，肝糖異生也活躍。但是糖異生的基質(zhì)主要是來(lái)源于肌蛋白產(chǎn)生的丙氨酸，嬰兒及兒童的肌肉組織相對(duì)比成人少，因此由糖異生產(chǎn)生葡萄糖的能力亦有限。特別是有氨基酸代謝障礙時(shí)，只有脂肪代謝產(chǎn)生酮體，因此極容易發(fā)生酮癥。

(1)激素對(duì)血糖穩(wěn)定的調(diào)節(jié)：

①胰島素：胰島素是體內(nèi)惟一降低血糖的激素。其作用為刺激葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的產(chǎn)生。胰島素抑制肝糖原的分解和刺激肝糖原的生成是降低血糖的主要機(jī)制，同時(shí)增加末梢組織主要是肌肉攝取葡萄糖合成肌糖原;促使脂肪組織合成脂肪，葡萄糖的利用增加，使血糖降低;胰島素還促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。胰島素對(duì)于糖異生、脂肪分解和酮體的產(chǎn)生都有較強(qiáng)的抑制作用。

②升高血糖的激素：有數(shù)種激素促進(jìn)血糖的升高，防止在空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)發(fā)生低血糖而維持血糖的穩(wěn)定。這些激素有胰升糖素、腎上腺素、生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇，統(tǒng)稱(chēng)為反調(diào)節(jié)激素。

A.胰升糖素對(duì)低血糖最敏感，抑制肝臟和組織攝取葡萄糖和促進(jìn)糖原分解，增加糖異生和抑制葡萄糖的酵解使血糖增高。

B.腎上腺素、兒茶酚胺刺激糖原分解，脂肪分解和增加糖異生，腎上腺素還刺激胰升糖素和GH的分泌增加，增強(qiáng)生糖作用。

C.生長(zhǎng)激素對(duì)糖代謝的作用較復(fù)雜。hGH急性分泌時(shí)有類(lèi)胰島素作用，降低血糖。持久分泌增多引起高血糖和促進(jìn)糖異生的作用。

D.皮質(zhì)醇增加糖異生，脂肪分解產(chǎn)生酮體和蛋白質(zhì)分解，提供糖異生的底物。皮質(zhì)醇可使胰島素的敏感性降低，有直接拮抗胰島素的作用。

(2)綜合反調(diào)節(jié)激素升高血糖的作用機(jī)制：

①激活糖原分解和糖異生酶活性的為胰升糖素和腎上腺素。

②增加糖異生的酶活性有胰升糖素和皮質(zhì)醇。

③抑制末梢攝取葡萄糖的有腎上腺素、生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇。

④使肌蛋白分解提供糖異生的氨基酸為皮質(zhì)醇。

⑤所有反調(diào)節(jié)激素均有激活脂肪分解產(chǎn)生甘油以供糖異生和脂肪酸產(chǎn)生酮體。

反調(diào)節(jié)激素的作用之間的相互作用是有先后的不同。腎上腺素和胰升糖素作用快，腎上腺素和胰升糖素之間對(duì)葡萄糖的代謝有相互代償?shù)淖饔谩ＩL(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇之間亦有部分相互代償?shù)淖饔?。多種反調(diào)節(jié)激素缺乏如全垂體功能減低時(shí)發(fā)生的低血糖嚴(yán)重并出現(xiàn)時(shí)間亦早。關(guān)于糖原分解和糖異生的代謝步驟和關(guān)鍵性酶。

2.肝臟對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié) 肝臟在激素的作用下影響糖代謝酶的活性。肝糖代謝酶受以上各激素的激活或抑制而影響血糖的水平。但原發(fā)性肝臟代謝酶的缺陷如糖原貯積癥的一些酶缺乏也是產(chǎn)生低血糖的原因。

小兒低血糖有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

低血糖的臨床表現(xiàn)主要有兩大類(lèi)。一類(lèi)是自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮并釋放腎上腺素引起的后果，常隨著血糖的急劇下降而出現(xiàn)。另一類(lèi)是由于腦葡萄糖利用減少，常隨血糖緩慢下降或低血糖時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生，主要表現(xiàn)在較大兒童。由于自主神經(jīng)興奮釋放腎上腺素過(guò)多引起的癥狀有多汗、顫抖、心動(dòng)過(guò)速、煩躁、神經(jīng)緊張不安，易受刺激、饑餓感、惡心和嘔吐。由于腦葡萄糖利用減少引起的癥狀有頭痛、視力障礙、乏力、表情淡漠或抑郁、不安易激動(dòng)，語(yǔ)言和思維障礙，精神不能集中，意識(shí)模糊、智能降低、性格行為改變、僵木遲鈍、嗜睡，甚至意識(shí)喪失而昏迷驚厥及永久性神經(jīng)損傷。

新生兒和小嬰兒低血糖的癥狀模糊不明顯，常被忽略，并且無(wú)特異性。小嬰兒低血糖可表現(xiàn)為發(fā)紺發(fā)作，呼吸暫停、呼吸困難、拒食奶、突發(fā)的短暫性肌陣攣、衰弱、嗜睡和驚厥、體溫常不正常。

小兒發(fā)生低血糖的病因如上述，極為復(fù)雜，為了診斷及時(shí)，除了詳細(xì)的病史、發(fā)生低血糖的年齡、時(shí)間、病情等均非常重要。出生新生兒特別是早產(chǎn)嬰，未成熟兒或小于胎齡兒生后1周內(nèi)發(fā)生低血糖多為新生兒暫時(shí)性低血糖。糖尿病母親的新生兒，紅細(xì)胞增多癥或頭小，身體內(nèi)臟大和舌大的新生兒低血糖應(yīng)考慮高胰島素血癥。有肝大時(shí)考慮各種酶缺乏。從臨床詳細(xì)的病史和細(xì)致的體檢發(fā)現(xiàn)低血糖的病因線索，進(jìn)行必要的檢查。表2列出主要低血糖的代謝異常特點(diǎn)，有助于診斷和鑒別診斷。低血糖發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)取血測(cè)血糖、胰島素、酮體、丙氨酸、乳酸、血脂和尿酸等，作為鑒別診斷的資料。必要時(shí)觀察胰升糖素刺激試驗(yàn)和輸入丙氨酸和甘油后觀察血葡萄糖的反應(yīng)。臨床無(wú)急性低血糖發(fā)作時(shí)可延長(zhǎng)空腹時(shí)間至24～32h誘發(fā)低血糖發(fā)生。有內(nèi)分泌腺功能障礙表現(xiàn)的檢查內(nèi)分泌腺功能可及時(shí)得到診斷。最后對(duì)酶缺乏的準(zhǔn)確診斷必須進(jìn)行酶活性的測(cè)定。

小兒低血糖應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿糖 低血糖病兒，飯后尿糖陽(yáng)性，可能因非葡萄糖還原物質(zhì)所致。應(yīng)進(jìn)一步確定其性質(zhì)。

2.尿酮體 常對(duì)診斷提供一定線索。但常規(guī)方法，只能測(cè)出乙酰乙酸和丙酮，占酮體70%的β-羥丁酸測(cè)不出。應(yīng)注意當(dāng)β-羥丁酸顯著上升時(shí)，乙酰乙酸的增多可能尚不明顯。不可錯(cuò)誤的判斷為輕度酮病。

3.血漿葡萄糖、酮體、乳酸和丙酮酸 禁食狀態(tài)下，系統(tǒng)地測(cè)定這些物質(zhì)，有助于了解激素與糖平衡有關(guān)底物間的相互關(guān)系。必要時(shí)，同時(shí)測(cè)定皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素。

心電圖檢查可有心動(dòng)過(guò)速、低電壓;胸片X線檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

小兒低血糖容易與哪些疾病混淆？

本癥是由多種原因所引起的，故應(yīng)及時(shí)深入檢查，特別是鑒別胰島β細(xì)胞瘤或增生與功能性原因不明性低血糖癥。一般而言后者大都較輕，僅有明顯的交感神經(jīng)或腎上腺素過(guò)多癥候群;而前者則大腦神經(jīng)、精神癥狀明顯?？山Y(jié)合實(shí)驗(yàn)室及其他特殊檢查以明確診斷。

1.對(duì)發(fā)作性(特別在空腹)精神-神經(jīng)異常、驚厥、行為異常、意識(shí)障礙或昏迷者，尤其是對(duì)用胰島素或口服降糖藥治療的糖尿病患者，應(yīng)考慮到低血糖癥的可能，及時(shí)查驗(yàn)血糖。值得注意的是，有些低血糖病人在就診時(shí)血糖正常，并無(wú)低血糖癥狀，往往僅表現(xiàn)為慢性低血糖的后遺癥，如偏癱、癡呆、癲癇、精神失常、兒童智商明顯低下等。以致臨床常誤診為精神病、癲癇或其他器質(zhì)性腦病(如腦炎等)。因此，應(yīng)與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變的疾病相鑒別，如腦炎、多發(fā)性硬化、腦血管意外、癲癇、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、精神病、藥物中毒等。

2.空腹、餐后數(shù)小時(shí)或體力活動(dòng)后出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)的低血糖癥，應(yīng)與具有交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、自主神經(jīng)功能紊亂、糖尿病自主神經(jīng)病變、更年期綜合征等相鑒別。

3.酗酒后出現(xiàn)的低血糖癥應(yīng)與酒醉相鑒別 乙醇不僅可引起低血糖，也可引起酮癥，有時(shí)乙醇引起的低血糖及酮癥可被誤認(rèn)為糖尿病酮癥酸中毒，這是診斷時(shí)需注意的。

小兒低血糖可以并發(fā)哪些疾??？

常并發(fā)心動(dòng)過(guò)速、視力障礙、語(yǔ)言和思維障礙、意識(shí)模糊、智能降低，甚至意識(shí)喪失而昏迷、驚厥及永久性神經(jīng)損傷;小嬰兒可表現(xiàn)呼吸暫停、呼吸困難等。

小兒低血糖應(yīng)該如何預(yù)防？

暫無(wú)。

小兒低血糖治療前的注意事項(xiàng)

通常急性腎上腺素能癥狀和早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時(shí)能夠緩解.胰島素或磺脲藥治療病人若突然出現(xiàn)意識(shí)混亂,行為異常,建議飲用一杯果汁或加3匙糖的糖水,應(yīng)告訴病人家屬這些處理辦法.一杯牛奶亦可奏效.建議胰島素治療病人隨時(shí)攜帶糖果或葡萄糖片.磺脲藥治療病人,尤其是長(zhǎng)效藥和氯磺丙脲,若飲食不足,可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)反復(fù)低血糖發(fā)作.當(dāng)口服葡萄糖不足以緩解低血糖時(shí),可靜脈推注葡萄糖或胰高血糖素.

當(dāng)癥狀嚴(yán)重或病人不能口服葡萄糖時(shí),應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖50~100ml,繼而10%葡萄糖持續(xù)靜滴(可能需要20%或30%葡萄糖).開(kāi)始10%葡萄糖靜滴幾分鐘后應(yīng)用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖,以后要反復(fù)多次測(cè)血糖,調(diào)整靜滴速率以維持正常血糖水平.對(duì)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的兒童,開(kāi)始治療用10%葡萄糖,以每分鐘3~5mg/kg速率靜滴,根據(jù)血糖水平調(diào)整滴速,保持血糖水平正常.一般而言,兒科醫(yī)生不主張對(duì)嬰兒或兒童用50%葡萄糖靜脈推注或用>10%葡萄糖靜滴,因?yàn)檫@樣可引起滲透壓改變,在某些病人中可誘發(fā)明顯高血糖癥及強(qiáng)烈興奮胰島素分泌.

非胰島素分泌間質(zhì)瘤對(duì)手術(shù)切除療效好.病人睡前及夜間多次攝入碳水化合物時(shí),可長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)癥狀性低血糖(有時(shí)數(shù)年).當(dāng)腫瘤大部分切除有困難或腫瘤重新長(zhǎng)大至一定體積時(shí),出現(xiàn)低血糖癥,這時(shí)可能需要胃造口術(shù),需24小時(shí)不斷給予大量碳水化合物.

對(duì)口服葡萄糖療效不好而靜推葡萄糖有困難的嚴(yán)重低血糖癥,可采用胰高血糖素治療.對(duì)急癥治療很有效.胰高血糖素是粉劑,須用稀釋劑稀釋.成人常用劑量是0.5~1u,皮下,肌肉或靜脈注射;兒童為0.025~0.1mg/kg(最大劑量1mg).若胰高血糖有效,低血糖癥的臨床癥狀通常在10~25分鐘內(nèi)緩解.若病人對(duì)1u胰高血糖素在25分鐘內(nèi)無(wú)反應(yīng),再一次注射不可能有效,不主張第二次注射.主要副作用是惡心,嘔吐.胰高血糖素的療效主要取決于肝糖原儲(chǔ)存量,胰高血糖素對(duì)饑餓或長(zhǎng)期低血糖病人幾乎沒(méi)有療效.

胰島素分泌胰島細(xì)胞瘤需要手術(shù)治療.最多見(jiàn)單個(gè)胰島素瘤,切除可治愈,但腫瘤定位困難(約14%胰島素瘤為多發(fā)性),常需再次手術(shù)或胰腺部分切除.術(shù)前,二氮嗪(diazoxide)和奧曲肽(octreotide,是生長(zhǎng)抑素長(zhǎng)效八肽類(lèi)似物)可用于抑制胰島素分泌.有胰島素分泌的胰島細(xì)胞癌病人一般預(yù)后差.

由于攝入果糖,半乳糖或亮氨酸激發(fā)的低血糖癥,治療方法是限制或阻止這些物質(zhì)的攝入.發(fā)生在胃腸道術(shù)后或特發(fā)性飲食性低血糖需要多次,少量高蛋白,低碳水化合物飲食.