低血糖綜合征(hypoglycemic syndrome)是一組由多種病因引起的綜合征。血糖濃度常低于3.36mmol/L(60mg/dl)，嚴(yán)重而長期的低血糖癥可發(fā)生廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)損害與并發(fā)癥。常見的有功能性低血糖與肝源性低血糖，其次為胰島素瘤及其他內(nèi)分泌性疾病所致的低血糖癥。本病常被誤診為癔病、癲癇、精神病、腦瘤與腦炎等，經(jīng)過恰當(dāng)治療后，癥狀可迅速好轉(zhuǎn)。早期識別本病甚為重要，可達(dá)治愈目的，延誤診斷與治療會造成永久性的神經(jīng)病變而不可逆轉(zhuǎn)，后果不佳。

低血糖綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

低血糖病因很多，據(jù)統(tǒng)計可多達(dá)100種疾病，近年來仍在發(fā)現(xiàn)其他病因。本癥大致可分為器質(zhì)性低血糖。(指胰島和胰外原發(fā)病變，造成胰島素、C肽或胰島素樣物質(zhì)分泌過多所致);功能性低血糖(指患者無原發(fā)性病變，而是由于營養(yǎng)和藥物因素等所致);反應(yīng)性低血糖(指患者多有自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮，使得胰島素分泌相應(yīng)增多，造成臨床有低血糖表現(xiàn))。

10314例尸檢中證實44例(0.4%)為胰島素瘤。正常人血糖受多因素調(diào)控，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺、肝臟、胃腸、營養(yǎng)、以及運(yùn)動等因素等。升糖激素有胰高糖素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素及一些胃腸激素等。降糖激素僅有胰島素及C肽。血糖升降還可受很多生理因素的影響，如禁食48～72h，劇烈運(yùn)動，飲酒，哺乳可致低血糖，新生兒及老年人血糖往往偏低等。低血糖也可由長期糖攝取不足或吸收不良引起。肝糖原儲備減少，肝糖原分解酶減少，促進(jìn)血糖升高的激素不足，胰島素與C肽或其他降糖物質(zhì)增多，組織消耗血糖過多，以及一些中毒因素如水楊酸和蘑菇中毒等皆可誘發(fā)低血糖綜合征。

(二)發(fā)病機(jī)制

低血糖以損害神經(jīng)為主，腦與交感神經(jīng)最重要。1971年，Briely發(fā)現(xiàn)低血糖腦部病變與局部缺血性細(xì)胞病變相似，基本病變?yōu)樯窠?jīng)元變性，壞死及膠質(zhì)細(xì)胞浸潤。腦代謝能源主要靠葡萄糖，神經(jīng)細(xì)胞自身糖原儲備有限，依靠血糖來供應(yīng)。而神經(jīng)系統(tǒng)各部分對低血糖敏感性不一致，以大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核及蒼白球最敏感。丘腦、下丘腦、腦干、腦神經(jīng)核次之。最后為脊髓水平的前角細(xì)胞及周圍神經(jīng)。組織學(xué)改變?yōu)樯窠?jīng)細(xì)胞核的染色質(zhì)凝集與溶解，核膜不清，胞漿腫脹，內(nèi)含小空泡及顆粒。1973年，Chang給小鼠注射普通胰島素2U后，15～20min小鼠嗜睡，30～75min小鼠肌陣攣，有癲癇發(fā)作，40～120min進(jìn)入昏迷期。嗜睡期小鼠血糖由6.72mmol/L(120mg/dl)減少至1.18mmol/L(21mg/dl)，昏迷期小鼠血糖水平僅為1.01mmoL/L(18mg/dl)。

糖、脂肪與氨基酸是神經(jīng)代謝中能量的來源，這些物質(zhì)氧化后放出能量儲存于ATP及磷酸肌酸中，待需要時釋放。糖與氧減少時，ATP磷酸肌酸，神經(jīng)節(jié)苷脂中的結(jié)合葡萄糖合成減少，由于ATP少，而核苷酸合成也減少，導(dǎo)致神經(jīng)功能減退。低血糖時高能磷酸鹽復(fù)合物的代謝及神經(jīng)功能不僅與血糖水平有關(guān)，而且與氧分壓的關(guān)系也很密切，低血糖時由于腦氧攝取降低，葡萄糖的攝取率也受抑制，單純依賴糖不足以維持氧化代謝水平，必然影響脂肪酸及氨基酸的代謝，腦磷脂分子水平可下降35%。腦組織在低血糖時，大腦皮層先受抑制，繼而皮層下中樞受累，波及中腦，最后延腦受損而發(fā)生一系列臨床異常表現(xiàn)。當(dāng)血糖降低后，機(jī)體有自我調(diào)節(jié)機(jī)制，可刺激腎上腺素分泌，促進(jìn)肝糖原分解，使血糖回升達(dá)正常水平。

低血糖綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

低血糖的癥狀與體征可有以下臨床表現(xiàn)。

1.交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn) 低血糖發(fā)生后刺激腎上腺素分泌增多，可發(fā)生低血糖癥候群，此為低血糖的代償性反應(yīng)，患者有面色蒼白、心悸、肢冷、冷汗、手顫、腿軟、周身乏力、頭昏、眼花、饑餓感、恐慌與焦慮等，進(jìn)食后緩解，如低血糖逐漸發(fā)展則可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)。

2.意識障礙癥狀 大腦皮層受抑制，意識朦朧，定向力、識別力減退，嗜睡、多汗、震顫、記憶力受損、頭痛、淡漠、抑郁、夢樣狀態(tài)，嚴(yán)重時癡呆，有些人可有奇異行為等，這些神經(jīng)精神癥狀常被誤認(rèn)為精神錯亂癥。

3.癲癇癥狀 低血糖發(fā)展至中腦受累時，肌張力增強(qiáng)，陣發(fā)性抽搐，發(fā)生癲癇或癲癇樣發(fā)作，其發(fā)作多為大發(fā)作，或癲癇持續(xù)狀態(tài)。當(dāng)延腦受累后，患者可進(jìn)入昏迷，去大腦僵直狀態(tài)，心動過緩，體溫不升，各種反射消失。

4.錐體束及錐體外系受累癥狀 皮層下中樞受抑制時，神智不清、躁動不安、痛覺過敏、陣攣性舞蹈動作、瞳孔散大、甚至出現(xiàn)強(qiáng)直性抽搐，錐體外系與錐體束征陽性，可表現(xiàn)有偏癱、輕癱、失語及單癱等。這些表現(xiàn)，多為一時性損害，給葡萄糖后可快速好轉(zhuǎn)。錐體外系損害可累及蒼白球、尾狀核、殼核及小腦齒狀核等腦組織結(jié)構(gòu)，多表現(xiàn)為震顫、欣快及運(yùn)動過度、扭轉(zhuǎn)痙攣等。

5.小腦受累表現(xiàn) 低血糖可損害小腦，表現(xiàn)有共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動不協(xié)調(diào)、辨距不準(zhǔn)、肌張力低及步態(tài)異常等，尤其是低血糖晚期常有共濟(jì)失調(diào)及癡呆表現(xiàn)。

6.腦神經(jīng)損害表現(xiàn) 低血糖時可有腦神經(jīng)損害，表現(xiàn)為視力及視野異常、復(fù)視、眩暈、面神經(jīng)麻痹、吞咽困難及聲音嘶啞等。

7.周圍神經(jīng)損害表現(xiàn) 低血糖晚期常發(fā)生周圍神經(jīng)病變而致肌萎縮與感覺異常，如肢體麻木，肌無力或肌顫等，臨床上曾有低血糖患者發(fā)生肢體遠(yuǎn)端呈手套襪套型感覺異常者。還可有周圍性刺激與灼痛性改變等，這與其脊髓前角細(xì)胞變性有關(guān)，也有人認(rèn)為與胰島素瘤引發(fā)的低血糖所致肌萎縮與肌炎有關(guān)。低血糖性周圍神經(jīng)病變還可致足下垂、手足細(xì)動作失靈、如不能寫字、不能進(jìn)食、不能行走、甚至臥床不起。

8.器質(zhì)性病變所致低血糖表現(xiàn) 最常見于胰島素瘤性低血糖，約70%為良性腺瘤，直徑0.5～3.0cm，多位于胰尾部，胰體部與胰頭部的發(fā)病情況相似，多為單發(fā)，增生次之，癌瘤較少見，如為癌瘤多有肝及鄰近組織轉(zhuǎn)移。國內(nèi)胡立新曾報告一例多發(fā)性胰島素瘤，共有7個，胰頭1，胰體2，胰尾4，大小不一，直徑為10～50mm，最小的有報告為1mm，稱為微腺瘤，手術(shù)時不易被發(fā)現(xiàn)。

胰島素瘤的低血糖發(fā)作較重而持久，并常有以下特點：①多在空腹時發(fā)生低血糖，如早餐前;②發(fā)作時癥狀由輕而重，由少而多，逐漸頻發(fā);③癥狀為陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時的情況，患者自己往往不能回憶出來;④不同患者低血糖癥狀不完全相同，同一病人每次發(fā)作癥狀有時也不完全相同;⑤低血糖患者常不能耐受饑餓，往往在發(fā)作前增加進(jìn)食來預(yù)防發(fā)作，故而病人體重一般常有增加;⑥患者空腹血糖可以很低，有時僅為0.56～1.68mmol/L(10～30mg/dl)。

9.反應(yīng)性功能性低血糖表現(xiàn) 反應(yīng)性功能性低血糖主要表現(xiàn)：①女性多見，發(fā)作較輕，病史長，多有情緒緊張及精神創(chuàng)傷史;②低血糖發(fā)作多在飯后2～3h，空腹血糖正常或稍低;③低血糖發(fā)作以腎上腺素增多癥狀為主，歷時20～30min，常無昏迷，多自行緩解;④患者常為神經(jīng)質(zhì)，發(fā)胖，體征陰性，雖反復(fù)發(fā)作而病情并無惡化;⑤低血糖水平不如胰島素瘤明顯，空腹血糖多在2.24～3.36mmol/L(40～60mg/dl);⑥患者可耐受饑餓達(dá)72小時之久而無昏迷發(fā)生。

一般大腦神經(jīng)細(xì)胞從血流中攝取葡萄糖較為恒定，不受血糖消長的影響，因而低血糖癥狀要在45mg/dl(2.52mmol/L)以下時才能表現(xiàn)出來。低血糖表現(xiàn)與大腦缺氧狀態(tài)類似，故有大腦循環(huán)障礙(如動脈硬化，腦梗死)時，低血糖癥狀可提前出現(xiàn)。血糖降低程度和速度與臨床癥狀的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度大致平行，但無絕對的定量關(guān)系，發(fā)生低血糖癥狀的血糖閾值無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，個體差異性較大，同為血糖值30mg/dl(1.68mmol/L)，有的發(fā)生昏迷，有的只有部分低血糖癥狀而無昏迷，但都需給予治療，以提高血糖水平。

Whipple的低血糖綜合征三項診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①禁食與用力后可誘發(fā)低血糖發(fā)作;②臨床低血糖癥狀可用葡萄糖迅速緩解;③發(fā)作時成人與兒童血糖常低于2.24～2.80mmol/L(40～50mg/dl)，新生兒低于1.68mmol/L(30mg/dl)。特發(fā)性低血糖常發(fā)生在10歲左右的兒童。遺傳性肝酶缺陷，Reye綜合征低血糖也多見于兒童期。胰島素瘤多發(fā)生在13～57歲患者，男∶女發(fā)病比為5∶1，此類患者常不耐受饑餓，有進(jìn)食增多習(xí)慣，故而發(fā)胖者多，且病人既往健康基礎(chǔ)好，有助于鑒別診斷。

低血糖綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

1.空腹血糖 應(yīng)多次檢測血糖，低血糖水平為<3.36mmol/L(60ng/dl)。

2.葡萄糖耐量試驗 低血糖患者及胰島素瘤患者多呈低血糖曲線。偶有正常值，僅在發(fā)作時才有低血糖發(fā)生。

3.血清胰島素及C肽測定 常用放免分析法測定血清胰島素及C肽值，正常值為(14±8.7)μU/ml，C肽值為0.8～4.0ng/ml。胰島素瘤患者的胰島素值升高，可達(dá)160μU/ml以上，C肽值也相應(yīng)升高。

4.禁食試驗 禁食24h，血糖下降，出現(xiàn)低血糖癥狀，胰島素瘤患者不能耐受，多出現(xiàn)低血糖的一系列癥狀，應(yīng)盡早結(jié)束試驗，勿要導(dǎo)致昏迷出現(xiàn)，以防腦損傷。

5.甲苯磺丁脲(D860，Tolbutamide)試驗 靜注D8601g后15～20h時胰島素升高可達(dá)100μu/ml，此后2～3h處于低血糖水平，可引起患者嚴(yán)重低血糖癥，必要時應(yīng)停止試驗，給予葡萄糖。功能性低血糖反應(yīng)如常，胰島素瘤患者血糖下降明顯。

6.亮氨酸試驗 為激發(fā)試驗，靜注亮氨酸150mg，血糖下降1.4mmol/L(25mg/dl)以上，提示胰島素瘤?？诜笮涟彼?00mg/kg體重，口服前及服后10、20、30、40、50、60min，分別檢測血糖及胰島素，因亮氨酸可刺激胰島素分泌與釋放，服藥30～45min，血糖下降至50mg/dl(2.8mmol/L)以下時為陽性反應(yīng)。

7.胰高糖素試驗 為激發(fā)試驗，進(jìn)食6～8h后，肌注胰高糖素1mg，正常人45分鐘血糖達(dá)高峰，2小時恢復(fù)正常。低血糖患者血糖高峰提前出現(xiàn)，2小時仍處于明顯低血糖水平。胰島素瘤患者在靜注胰高糖素5～30分時，其胰島素反應(yīng)高峰在130μU/ml以上。正常人與非肥胖者多不高于100μU/ml。必須每5min采血1次，歷時30min，才能得到正確結(jié)論。

1.腦電圖 與缺氧相似，無特異性改變，呈慢波或其他變化，長期低血糖癥有腦病變者可有異常變化。

2.肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)時間正常。遠(yuǎn)端肌肉有去神經(jīng)表現(xiàn)，運(yùn)動單位電位數(shù)目減少。彌漫性去神經(jīng)纖維，尖端及巨大運(yùn)動單位放電，多相電位。比較符合周圍神經(jīng)原或前角細(xì)胞型變化。

3.X線檢查 偶見鈣化腺瘤，鄰近器官扭曲或移位。胰動脈造影顯示血運(yùn)增加。選擇性腸系膜上動脈、腹腔動脈造影有助于病變定位。

4.CT與MRI掃描 可發(fā)現(xiàn)腹腔部位及胰腺部位的占位性病變。

5.B超檢查 可發(fā)現(xiàn)胰腺部位腫瘤，小于1cm者容易漏診，不如CT與核磁共振檢查可靠。

6.其他 胰放射核素掃描，ECT掃描，75Se-蛋氨酸檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)外的占位性病變。

低血糖綜合征容易與哪些疾病混淆？

低血糖綜合征的鑒別診斷比較多，鑒別時應(yīng)注意：①年老體衰、輕癥患者、有動脈硬化癥患者的個體差異;②伴發(fā)腺垂體功能低下，腎上腺皮質(zhì)功能低下與甲狀腺功能低下者;③糖尿病產(chǎn)婦;④重型肝炎、腎炎;⑤并用潛在性降血糖藥物，如保泰松、磺胺異惡唑、氯霉素及雙香豆素等，可加強(qiáng)D860作用，興奮胰島素的分泌而降血糖。

按Whipple三聯(lián)征診斷低血糖的準(zhǔn)確率可達(dá)91%，再加病史，血糖及血清胰島素的測定等可提高診斷水平。一般臨床上比較少用D860、左旋亮氨酸及胰高糖素試驗。可選擇性地做各種檢查，常用OGTT 胰島素釋放試驗及禁食試驗。正常人胰腺β細(xì)胞在不同因素的刺激下釋放胰島素數(shù)量不一，由多至少的順序為葡萄糖耐量試驗>D860試驗>胰高糖素試驗>亮氨酸試驗，而胰島素瘤者的順序為胰高糖素試驗>D860試驗>亮氨酸試驗>葡萄糖耐量試驗，對葡萄糖的敏感性較低。應(yīng)與癲癇、暈厥、腦瘤、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、甲旁減、腦血管意外、尿毒癥、癔癥、肝原性昏迷等癥作鑒別診斷。常見三種低血糖綜合征的鑒別見表1。

低血糖綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

胰島素增生病例，術(shù)后并發(fā)癥有胰瘺，其次為假性胰腺囊腫，糖尿病，急性胰腺炎等。

低血糖綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防：

　　(1)合理使用胰島素。胰島素根據(jù)其作用時間長短，分為長效、中效和短效。胰島素劑量最好請醫(yī)生根據(jù)病情、食量協(xié)助合理調(diào)整。除劑量外，還要注意作用時間。使用普通胰島素，應(yīng)在進(jìn)食前15分鐘用藥，但最早不能超過食前30分鐘，否則可能發(fā)生低血糖。如使用中效或長效胰島素，則應(yīng)請醫(yī)生注意胰島素的最強(qiáng)作用時間，不應(yīng)放在夜間空腹時，否則可能發(fā)生夜間低血糖。如使用短效和中長效胰島素，更應(yīng)注意二者的重疊作用的最強(qiáng)作用時間，不要在空腹或夜間，以免引起低血糖，注意清最高血糖，不能排除夜間低血糖。

　　(2)注射混合胰島素的病人，要特別注意按時吃晚飯及在晚睡前少量加餐，以防止夜間出現(xiàn)低血糖。容易在后半夜及清晨出現(xiàn)低血糖的病人，在晚睡前要多吃些主食或雞蛋、豆腐干等吸收緩慢的含蛋白質(zhì)多的食物。

　　(3)作好病情觀察記錄，尿糖連續(xù)幾天陰性，要考慮酌情減少胰島素用量，并在胰島素作用最強(qiáng)時刻以前和活動多時及時加餐。

　　(4)勞動量增加或活動特別多時，要減少胰島素的用量或及時加餐?？诜笛撬幬锏牟∪耍餐瑯右獪p少用量或及時加餐。

　　(5)經(jīng)常注意飲食，要與胰島素的作用相呼應(yīng)，特別注意觀察尿糖變化，在胰島素作用最強(qiáng)時刻以前，及時加餐。

　　(6)所有糖尿病人都要經(jīng)常隨身攜帶一些水果糖、餅干，以便隨時糾正低血糖反應(yīng)。

　　(7)向家屬和周圍的同志介紹有關(guān)糖尿病低血糖的一些知識，使他們對低血糖的癥狀和處理比較了解，以便低血糖時及時處理。

　　(8)口服降糖藥中，尤其優(yōu)降糖引起低血糖機(jī)會較多，應(yīng)注意預(yù)防。應(yīng)從小劑量開始，每天服1次，最多兩次，晚間藥量宜小。

　　(9)病人應(yīng)隨身攜帶一張硬卡片，標(biāo)明病人姓名、疾病診斷、病情說明、單位地址、家庭住址和電話號碼，以便發(fā)生低血糖時，人們可以根據(jù)卡片上的資料給予拾當(dāng)處理。

　　藥物治療：

　　應(yīng)針對病因進(jìn)行治療。查出胰島素瘤應(yīng)作手術(shù)切除。術(shù)前可用氫化可的或潑尼松(強(qiáng)的松)，苯噻嗪類升糖藥物如二氮嗪(diazoxide)或三氯噻嗪(trichlormethiazide)。惡性胰腺瘤可用鏈脲佐霉素(streptozotocin)破壞胰島β細(xì)胞，緩解低血糖發(fā)作，用法為20～30mg/kg體重，靜脈滴注，每周1次，共8～10次，總劑量8～9g。另一方法是將鏈脲佐霉素直接注入腹腔，15～40mg/kg體重，2天1次，5～10次為1療程，給藥時應(yīng)注意肝、腎、胃腸道損害，副作用為惡心、嘔吐，約占94%，腎毒性65%，肝毒性67%，血液學(xué)毒性20%。

　　對于胰腺增生病例，應(yīng)切除胰腺腺體及胰尾，胰島素增生病例，術(shù)后并發(fā)癥有胰瘺，其次為假性胰腺囊腫，糖尿病，急性胰腺炎等。胰外腫瘤引起的低血糖，一般認(rèn)為系異位胰島素分泌所致。1989年David等報告纖維肉瘤可分泌一種IGF-Ⅱ(plasma insulin-like growth factorⅡ)，可持續(xù)性抑制生長激素分泌，增加胰島素分泌而引起低血糖，治療應(yīng)為切除胰外腫瘤。二苯酰胺(DPH)能抑制胰島素分泌，但可引起血糖升高，尿糖陽性，可加重糖尿病，而對胰島素瘤或反應(yīng)性低血糖有益。功能性低血糖給糖后吸收效快?？诜堤撬帉σ恍┹p癥糖尿病性低血糖有效，能使胰島素分泌的增減過程與血糖水平的升降過程相對應(yīng)。醫(yī)源性低血糖應(yīng)以預(yù)防為主，減少降糖藥物及其他藥物的不恰當(dāng)應(yīng)用，尤其是老年糖尿病人應(yīng)減少格列本脲(優(yōu)降糖)的應(yīng)用，避免發(fā)生低血糖癥。酮癥性低血糖應(yīng)避免多食脂類食物，而給予高蛋白及高糖飲食。亮氨酸敏感性低血糖應(yīng)予以含最少量亮氨酸的低蛋白飲食及碳水化合物飲食，可同時應(yīng)用腎上腺素，胰高糖素及小劑量ACTH制劑等。遺傳性果糖不耐受低血糖應(yīng)避免進(jìn)食含果糖多的食物。肝源性低血糖應(yīng)以保肝治療為主，應(yīng)用高糖及高蛋白飲食。內(nèi)分泌疾病性低血糖以治療原發(fā)病為主，減少低血糖發(fā)作。

　　低血糖發(fā)作時，輕型病人快速口服含糖飲食即可緩解，較重病人不能口服者應(yīng)快速靜注50%葡萄糖液40～60ml，以后增加含糖飲食。

　　低血糖昏迷者，可靜注50%葡萄糖液60～100ml，然后靜脈滴注10%葡萄糖液1000ml，使血糖維持在150～300mg/dl即8.4～16.8mmol/L;可給胰高糖素1mg或2mg，每2小時1次，肌內(nèi)注射或靜注;潑尼松(強(qiáng)的松)30mg，每6小時1次，使血糖升高穩(wěn)定;每天補(bǔ)充300g碳水化合物飲食，直至血糖穩(wěn)定在正常水平。

　　對功能性低血糖者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行精神安慰，體力鍛煉，予以小劑量安定劑，抗膽堿能藥物如溴丙胺太林(普魯本辛)、阿托品等，以緩解腸道對食物的吸收速率和減少胰島素的分泌。

　　1.治愈 就低血糖而論均可治愈，血糖可回升至正常水平。低血糖腦病為低血糖后遺癥，無法治愈。胰島素瘤手術(shù)后可達(dá)治愈目的，胰腺增生型低血糖患者，術(shù)后部分治愈，部分發(fā)生糖尿病。遺傳性疾病目前尚無法治愈。

　　2.好轉(zhuǎn) 多數(shù)低血糖患者雖經(jīng)治療，仍然有低血糖發(fā)作，成為復(fù)發(fā)型。

　　3.無效 某些惡性腫瘤性低血糖癥患者經(jīng)常發(fā)作，甚至昏迷不醒，預(yù)后不佳。