低血糖癥（HypoglyCemia）又稱低血糖狀態(tài)，是一組因多種病因引起的血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）濃度過(guò)低所致的臨床癥候群。一般血糖濃度（血漿真糖，下同）低于 2．78mmol／(50 mg／dl）時(shí)可認(rèn)為是低血糖，但是否出現(xiàn)臨床癥狀個(gè)體差異較大。

低血糖癥是由什么原因引起的？

　　病因分類

　　一、空腹(吸收后)底血糖癥

　　(一)胰島功能亢進(jìn)

　　1.胰島素瘤(胰B細(xì)胞瘤);腺瘤、微腺瘤。腺癌。

　　2.胰島B細(xì)胞增生。

　　3.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤工型(WINJ型)伴胰島素瘤。

　　4.嬰幼兒胰島B細(xì)胞增生(亮氨酸敏感性或不敏感性)

　　5.胰管細(xì)胞新生胰島(NesiclioblastOSIS)

　　(二)內(nèi)分泌源性低血糖癥

　　桔抗胰島素的激素分泌不足

　　1.垂體前葉功能減退(席漢綜合征)

　　2.阿狄森病

　　3.甲狀腺功能減退癥

　　4.胰島A細(xì)胞功能低下

　　(三)肝源性低血糖癥

　　1.獲得性肝?、僦匦透窝?病毒性、中毒性)②肝硬化晚期;③肝淤血(慢性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎、Buaa-Chiari綜合征)④上升性肝內(nèi)膽小管性肝炎;⑤肝癌晚期。

　　2.肝酶系缺乏

　　(1)肝糖原累積病I、III、VI、IX型3

　　(2)肝糖異生酶缺乏：①果糖1.6石二磷酸酶缺乏;②丙酮酸竣化酶缺乏;③磷酸烯醇或丙酮酸竣激酶缺乏。

　　(3)肝糖原合成酶缺乏;

　　(4)遺傳性果糖不耐受癥;

　　(5)伴乳糖血癥

　　(四)胰外惡性腫瘤性低血糖癥

　　1.來(lái)自中胚層間質(zhì)細(xì)胞組織的腫瘤①梭狀細(xì)胞肉瘤;②平滑肌肉瘤;③紋肌肉瘤;④脂肪肉瘤;⑤間質(zhì)細(xì)胞瘤;⑤神經(jīng)纖維瘤;①網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤。

　　2.腺癌①肝細(xì)胞癌;②膽管細(xì)胞癌;③胃癌盲腸結(jié)腸癌;④肺癌;⑤乳腺癌;③胰腺癌;①腎上腺皮質(zhì)癌;③卵巢癌。

　　3.其他腫瘤①類癌;②嗜鉻細(xì)胞瘤;③神經(jīng)母細(xì)胞瘤及交感神經(jīng)節(jié)瘤;④Wllm瘤。

　　(五)腎源性低血糖癥

　　1.腎性糖尿

　　2.慢性腎衰竭晚期

　　(六)原因不明性低血糖癥

　　1.自體免疫性低血糖癥

　　2.酮癥性低血糖癥

　　3.Reye綜合征

　　(七)葡萄糖利用或喪失過(guò)多、攝入不足

　?、倜谌?②妊娠;③劇烈運(yùn)動(dòng);④長(zhǎng)期發(fā)熱;⑤年老衰弱;⑤消化道腫瘤;①神經(jīng)性厭食;③慢性腹瀉。

　　二、餐后(反應(yīng)性則血糖癥)

　　1.滋養(yǎng)性低血糖癥 胃大部切除術(shù)及胃腸吻合術(shù)后;或迷走神經(jīng)切斷術(shù)后低血糖癥。

　　2.原因不明性功能性低血糖癥

　　3.2型糖尿病州ttiDM)早期

　　4.遺傳性果糖不耐受癥

　　5.半乳糖血癥

　　6.家族性亮氨酸過(guò)敏性低血糖癥

　　三、外源性低血糖癥

　　(一)藥源性低血糖癥

　　1.胰島素 及口服降糖藥過(guò)量，尤其優(yōu)降糖和氯磺丙晚。

　　2.其他藥物①柳酸鹽;②抗組胺類;③普蒂洛爾;④保泰松;⑤單胺氧化酶抑制劑;③酚妥拉明;對(duì)乙酸氨基酚;③對(duì)氨基水楊酸鈉;③異煙姘;①荔枝果，℃臟訕han果;②利血平、肌乙睛、可樂(lè)定、氯丙嗓等交感神經(jīng)抑制劑;夠某些抗生素如氯霉素、四環(huán)素、鏈霉素、土霉素、環(huán)抱菌素等。

　　(二)酒精性低血糖癥

　　四、其他原因

　　1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)低血糖癥 如下丘腦腦干病變、腦發(fā)育不全、交通性腦積水等

　　2.某些發(fā)熱性疾病伴發(fā)低血糖癥①惡性瘧疾;②流行性出血熱;③綠膿桿菌敗血癥。

　　機(jī) 理

　　正常人血糖濃度相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)于3.3-8.9皿見(jiàn)VL(60-160吟dl)范圍內(nèi)，主要靠神經(jīng)及內(nèi)惻的調(diào)節(jié)。食物中的淀粉在胃腸道經(jīng)過(guò)消化轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟呛蟊晃?，血糖于餐后半小時(shí)上升，2h達(dá)高峰(不超過(guò)8.9mmol/L，通過(guò)以下途徑刺激胰島素分泌：①高血糖直接刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素;②通過(guò)高級(jí)神經(jīng)、邊緣系統(tǒng)、下丘腦外側(cè)核刺激迷走神經(jīng)，抑制下丘腦腹內(nèi)側(cè)核與交感神經(jīng)，促進(jìn)胰島素分泌;③食物刺激胃腸迷走神經(jīng)興奮B細(xì)胞釋放胰島素，同時(shí)還刺激多種胃腸激素如胃泌素、胰泌素、抑胃肽、舒血管腸肽等刺激B細(xì)胞釋放胰島素;④抑制A細(xì)胞分泌胰高糖素，抑制兒茶酚膠等持抗胰島素的激素分泌。通過(guò)以上途徑血糖于餐后3-5h恢復(fù)正常。當(dāng)饑餓或低血糖時(shí)，通過(guò)高級(jí)神經(jīng)、邊緣系統(tǒng)、下丘腦腹內(nèi)側(cè)核刺激交感神經(jīng)并抑制迷走神經(jīng)，使兒茶酚胺分泌增多，胰島素分泌減少;低血糖刺激胰島A細(xì)胞分泌胰高糖素、腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素等，促使肝糖原分解及肝糖異生增加，血糖回升至正常。長(zhǎng)期禁食時(shí)，血糖水平也很少低于3.3 mmol/L，主要依靠增加肝臟中糖的異生作用維持。胰島素分泌過(guò)多、應(yīng)用外源胰島素過(guò)多或口服降血糖藥物用量過(guò)大、拮抗胰島素的激素(又稱升高血糖的激素)如兒茶酚胺、胰高糖素。生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素等相對(duì)或絕對(duì)過(guò)少、食物長(zhǎng)期攝人不足或消化吸收不良、肝糖貯存不足及肝糖異生的酶系異常等，均可引發(fā)低血糖癥。血糖過(guò)低對(duì)機(jī)體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其交感神經(jīng)及腦部。低血糖早期刺激交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺(主要為腎上腺素)，促使胰高糖素分泌增多，致肝糖原分解及肝糖異生增加，同時(shí)刺激p一腎上腺素能受體引起心動(dòng)過(guò)速、心悸、焦慮、震顫、面色蒼白、出汗。饑餓感及血壓輕度升高等癥群。當(dāng)血糖水平

低血糖癥應(yīng)該如何診斷？

　　一、病 史

　　1.糖尿病患者應(yīng)用胰島素和口服降血糖藥治療過(guò)程中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，臨床最常見(jiàn)，癥狀輕重與藥物劑量或病情輕重有關(guān)，合并有植物神經(jīng)損害者可無(wú)交感神經(jīng)受刺激表現(xiàn)，常以低血糖腦病為主要表現(xiàn)。但有特殊病史可供鑒別。

　　2.非糖尿病者中以功能性(餐后、反應(yīng)性)低血糖最常見(jiàn)，低血糖癥發(fā)作病史可較長(zhǎng)，但癥狀輕、持續(xù)時(shí)間短，常在餐后2-4h發(fā)作，雖多次發(fā)作但無(wú)進(jìn)行性加重，無(wú)昏迷病史。部分患者有胃腸手術(shù)史。如低血糖癥病史較久，進(jìn)行性加重，常在空腹期或運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，以腦功能障礙為主，多為器質(zhì)性低血糖癥。胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖癥中最常見(jiàn)病因。

　　應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)肝病史、內(nèi)分泌疾病史、飲食情況及飲酒史、慢性消耗性病史(腫瘤、結(jié)核史、長(zhǎng)期發(fā)熱等)、胃腸疾病及手術(shù)史等。

　　二、體格檢查

　　詳細(xì)的體格檢查是病因診斷的又一主要線索。體態(tài)較胖的中年女性應(yīng)注意功能性低血糖癥。如為向心臟肥胖伴多毛、痤瘡、紫紋應(yīng)考慮皮質(zhì)醇增多癥。如體態(tài)消瘦、皮膚色素減少、毛發(fā)脫落、性腺及乳房萎縮常提示垂體功能低下;如體態(tài)消瘦、色素加深、低血壓等又提示阿狄森病的可能。黏液性水腫體征提示甲狀腺功能減退的存在。肢端肥大癥外貌提示垂體生長(zhǎng)激素瘤的存在。陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇應(yīng)除外嗜鉻細(xì)胞瘤的存在。皮膚、淋巴結(jié)、胸腹部檢查對(duì)肝源性低血糖、胰腺內(nèi)或外腫瘤等的診斷常提供重要依據(jù)。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(一)血糖測(cè)定(血漿真糖)

　　多次測(cè)定空腹或發(fā)作時(shí)血糖V50 mU/mU/L，分析結(jié)果時(shí)應(yīng)除外早期2型糖尿病及肝病。

　　2.甲磺丁脲(D860)試驗(yàn)：口服 D860 2 g(同時(shí)服NaHCO3 2 g)前后，每30 min采血測(cè)血糖及胰島素，如血漿胰島素明顯升高而同時(shí)血糖明顯下降達(dá)下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)有助于胰島素瘤診斷：①血糖下降>基礎(chǔ)值的65%，或降至120一150 mU/L，余指標(biāo)同口服法。本試驗(yàn)對(duì)有肝病者、營(yíng)養(yǎng)不良者及對(duì)D860過(guò)敏者不用。

　　3.胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素1mg靜脈注射，5-10 min血漿胰島素>150 mU/L支持胰島素瘤診斷。糖原累積癥及嚴(yán)重慢性肝病患者糖原貯備不足的低血糖癥者無(wú)此反應(yīng)。正常人及部分糖尿病者有時(shí)有假陽(yáng)性反應(yīng)。但多數(shù)2.78 mmol/L又疑有胰島素瘤者做本試驗(yàn)。一般禁食24 h約85%的胰島素瘤者有低血糖發(fā)作，禁食48h95%有低血糖發(fā)作，另5%需禁食72 h。禁食期間每4h測(cè)定血糖、胰島素、C 肽一次。血糖

低血糖癥容易與哪些癥狀混淆？

　　一、功能性(反應(yīng)性、餐后)低血糖癥

　　(一)原因不明性自發(fā)性功能性低血糖癥

　　此組低血糖癥臨床最常見(jiàn)(約占70%)，病因不明，多見(jiàn)于有神經(jīng)質(zhì)的中年女性，可能與植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性偏高有關(guān)。低血糖常于餐后2-4h發(fā)作，癥狀輕，以交感神經(jīng)受刺激及腎上腺素分泌過(guò)多癥群為主，腦神經(jīng)缺糖癥狀少見(jiàn)。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間15-20 min，多自行恢復(fù)或稍進(jìn)食即緩解。為預(yù)防發(fā)作常加餐，故患者多肥胖。病史長(zhǎng)，但癥狀無(wú)進(jìn)行性加重?？崭寡钦?，發(fā)作時(shí)血糖很少mmol/L

　　二氧化碳結(jié)合力 正常 2mmol/L >2mmol/L 可達(dá)35mmol/L

　　血鈉 正常 常偏低或正常 >145mmol/ L 正常或稍低

　　血鉀 正常 可低、正常、偏高 可低、正常、偏高 可低、正常、偏高

　　HCO3 正常 基礎(chǔ)值的65%，或降至120一150 mU/L，余指標(biāo)同口服法。本試驗(yàn)對(duì)有肝病者、營(yíng)養(yǎng)不良者及對(duì)D860過(guò)敏者不用。

　　3.胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素1mg靜脈注射，5-10 min血漿胰島素>150 mU/L支持胰島素瘤診斷。糖原累積癥及嚴(yán)重慢性肝病患者糖原貯備不足的低血糖癥者無(wú)此反應(yīng)。正常人及部分糖尿病者有時(shí)有假陽(yáng)性反應(yīng)。但多數(shù)2.78 mmol/L又疑有胰島素瘤者做本試驗(yàn)。一般禁食24 h約85%的胰島素瘤者有低血糖發(fā)作，禁食48h95%有低血糖發(fā)作，另5%需禁食72 h。禁食期間每4h測(cè)定血糖、胰島素、C 肽一次。

低血糖癥應(yīng)該如何預(yù)防？

　　(一).糾正低血糖。

　　(二).病因治療。

　　(三)用藥原則

　　1.輕者口服糖水或糖果。

　　2.嚴(yán)重及持久的低血糖需繼以5-10%葡萄糖500-1000ml滴注幾天。靜注葡萄糖困難時(shí)，可給胰高糖素肌注。

　　3.特發(fā)性低血糖應(yīng)予精神治療和體育鍛煉，調(diào)節(jié)飲食，適當(dāng)提高蛋白質(zhì)和脂肪量，減少糖食。