痛風(fēng)(gout)是由于遺傳性或獲得性病因，引起嘌呤代謝紊亂所致的疾病。其臨床特征是;高尿酸血癥及由此引起的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石沉積，痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性腎結(jié)石形成，也可由尿酸結(jié)石引起急性腎功能衰竭。

痛風(fēng)和高尿酸血癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

高尿酸血癥是臨床生化檢查中常遇到的問(wèn)題。正常人每天產(chǎn)生的尿酸如果生成速率與排出率相當(dāng)，則血尿酸值能保持恒定狀態(tài)，否則可造成高尿酸血癥。有關(guān)高尿酸血癥的病因與分類，可大致分為產(chǎn)生過(guò)多型的代謝性原因(10%)與排泄不良型的腎臟性原因(90%)(表2)。

1.遺傳因素 從古代即已發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)有家族性發(fā)病傾向。原發(fā)性痛風(fēng)患者中，10%～25%有痛風(fēng)的陽(yáng)性家族史，從痛風(fēng)病人近親中發(fā)現(xiàn)15%～25%有高尿酸血癥。因此認(rèn)為原發(fā)性痛風(fēng)是染色體顯性遺傳，但外顯性不完全。高尿酸血癥的遺傳情況變異極大，可能為多基因性。很多因素均可影響痛風(fēng)遺傳的表現(xiàn)形式，如年齡、性別、飲食及腎功能等。現(xiàn)已確定有兩種先天性嘌呤代謝異常癥是性連鎖的遺傳，即次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺乏型及5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶(PRPP synthetase)活性過(guò)高型，女性為攜帶者，男性發(fā)病。在繼發(fā)性痛風(fēng)中，肝糖貯積病Ⅰ型(von Gierke病)是染色體隱性遺傳?？傊?，尚須找到各型痛風(fēng)更為特異性的表現(xiàn)型后，才能明確遺傳模式。

次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase，HGPRT)為嘌呤代謝中的重要補(bǔ)救酶(salvage enzyme)，具有催化次黃嘌呤或鳥嘌呤轉(zhuǎn)化成各自核苷單磷酸IMP(次黃嘌呤核苷酸)或(3MP(鳥嘌呤核苷酸)的功能，PRPP為其作用底物。HGPRT提供了一條替代路徑來(lái)合成核苷酸，這種特性使其在雜交瘤(hybridoma)技術(shù)中(使用HAT培養(yǎng)液)能起篩選存活細(xì)胞的作用;在臨床研究方面，HGPRT完全缺乏，造成了PRPP蓄積，加速了嘌呤合成，最終造成尿酸的生成過(guò)多。

這種HGPRT完全缺乏所造成的臨床疾病稱為L(zhǎng)esch-Nyhan綜合征候群(Lesch-Nyhan syndrome)，為一性連鎖遺傳病。病情始自幼兒期，最典型的臨床特征為自殘癥(self-mutilation)、舞蹈癥、智能不全等神經(jīng)癥狀;又因過(guò)量的尿酸，導(dǎo)致痛風(fēng)、腎結(jié)石等，病人常因感染或腎衰竭而早逝，其發(fā)病率白種人中約每10萬(wàn)新生嬰兒中有1例。HGPRT酶仍具部分活性的患者也可以發(fā)生這一綜合征候群，其臨床癥狀常以痛風(fēng)和(或)尿路尿酸結(jié)石為主，可無(wú)或僅有輕微的神經(jīng)癥狀。

林孝義等過(guò)去的研究，中國(guó)臺(tái)灣人紅細(xì)胞中HGPRT酶活性為每分鐘1.00～2.20nmol/mg蛋白質(zhì)，并就嚴(yán)重痛風(fēng)或異常神經(jīng)癥狀的患者與家庭進(jìn)行分析，結(jié)果證實(shí)了3例Lesch-Nyhan綜合征候群。第1例是4歲兒童，有明顯的自殘行為、舞蹈癥及智能不全，尿液及B超檢查顯示在腎臟組織與尿路系統(tǒng)有大量的尿酸鈉鹽結(jié)晶沉淀，且其HG-PRT酶活性完全缺乏。經(jīng)分析病人的家譜，發(fā)現(xiàn)其3位舅父均于3歲前因類似癥狀而死亡，故推知這是性連鎖遺傳疾病，患者的外祖母與母親為HGPRT基因缺陷的攜帶者。第2例為1歲的小男孩，因尿布上有黃結(jié)晶及高尿酸血癥而證實(shí)，他的弟弟也在3個(gè)月時(shí)因HGPRT、完全缺乏而證實(shí)為相同疾病，故知亦為性連鎖遺傳。

痛風(fēng)研究的最大突破是對(duì)嘌呤代謝途徑，尤其是HGPRT酶的了解。中國(guó)臺(tái)灣第1例Lesch-Nyhan綜合征候群男童的發(fā)病已證實(shí)為基因點(diǎn)狀突變(pointmutation)所致。

2.相關(guān)疾病因素 痛風(fēng)常伴有高血壓病、高三酰甘油血癥、動(dòng)脈硬化、冠心病及2型糖尿病(NIDDM)。在老年痛風(fēng)患者死亡原因中，心血管因素超過(guò)腎功能不全。但痛風(fēng)與心血管疾病之間并無(wú)直接因果關(guān)系，只是二者均與肥胖、飲食因素有關(guān)，限制飲食或降低體重均可改善病情。其他伴有痛風(fēng)的疾病，如骨髓增生性疾病和溶血性貧血、慢性腎病、腎性尿崩癥、鉛中毒、鈹中毒、類肉瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、Down癥候群及銀屑病等，是由于核酸加速分解導(dǎo)致尿酸過(guò)多和(或)因腎臟排泄尿酸減少所致。

3.嘌呤代謝與清除因素 首先了解尿酸的物理化學(xué)性質(zhì)。尿酸為三氧嘌呤(trioxypurine)，呈弱酸性，其解離常數(shù)(PKa)分別為5.75(第9個(gè)氮位解離)和10.3(第3個(gè)氮位解離)。其解離度和血液pH值有關(guān)。人體血液的pH為7.4，血清中約98%的尿酸為游離狀態(tài)的尿酸離子，它可和鈉結(jié)合成為尿酸鈉鹽(monosodium urate)。在正常生理狀態(tài)下，人類血清尿酸在7mg/dl左右即達(dá)飽和狀態(tài)，尿酸在超飽和狀態(tài)時(shí)容易形成針狀微結(jié)晶體析出，以痛風(fēng)石的形式沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等結(jié)締組織。腎髓質(zhì)因鈉濃度較高，易導(dǎo)致微小痛風(fēng)石沉淀于腎間質(zhì)組織，造成間質(zhì)組織炎，久而久之可導(dǎo)致尿酸鈉鹽腎病變(urate nephropathy)。

尿酸是人類嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。人體尿酸有兩個(gè)來(lái)源，由體內(nèi)氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝而來(lái)的為內(nèi)源性，約占體內(nèi)總尿酸的80%。對(duì)高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。高嘌呤飲食可使血尿酸濃度升高，甚至達(dá)到相當(dāng)于痛風(fēng)患者的程度。雖然高嘌呤飲食并非痛風(fēng)的原發(fā)病因，但大量吸收嘌呤可使細(xì)胞外液尿酸值迅速發(fā)生變化，常是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因。

參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸有次黃嘌呤核苷酸(IMP)、腺嘌呤核苷酸(AMP)及鳥嘌呤核苷酸(GMP)3種。其合成代謝有兩條途徑：一是主要途徑，即生物合成(biosynthesis)，從非嘌呤基的前體，經(jīng)過(guò)一系列步驟合成次黃嘌呤核苷酸(IMP)，而后轉(zhuǎn)換腺嘌呤核苷酸(AMP)或鳥嘌呤核苷酸(GMP);二是補(bǔ)救途徑(salvage pathway)，直接從肝臟中來(lái)的嘌呤堿基(purine base)合成嘌呤核苷酸(nucleotide)，如腺嘌呤(adenine)→腺嘌呤核苷酸，次黃嘌呤(hypoxanthine)→次黃嘌呤核苷酸，或鳥嘌呤(guanine)→鳥嘌呤核苷酸。嘌呤代謝速度受5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺(glutamine)的量以及鳥嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黃嘌呤核苷酸對(duì)酶的負(fù)反饋控制來(lái)調(diào)節(jié)。

人類尿酸生成的速度主要決定于細(xì)胞內(nèi)PRPP的濃度，而PRPP合成酶、次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransfer-ase，HGPRT)、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶(phosphoribosyl pyrophosphate aminotransferase)及黃嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)為其中重要的酶，而磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶為限速反應(yīng)酶。

研究發(fā)現(xiàn)，正常人體內(nèi)尿酸池的尿酸，平均為1200mg，每天產(chǎn)生750mg，約2/3經(jīng)腎臟清除，1/3由腸道排出體外。尿酸大部分是以游離尿酸鈉鹽形式由腎臟排出的，少部分尿酸可被破壞，主要是分泌人腸道的尿酸被細(xì)菌分解為尿囊素(allantoin)和二氧化碳。在痛風(fēng)患者并未發(fā)現(xiàn)尿酸分解減低，實(shí)際上，在高尿酸血癥時(shí)，特別是發(fā)生腎功能衰竭后，進(jìn)入腸腔分解的尿酸只會(huì)增加，成為重要的二線防御。因此，嘌呤合成代謝增高和(或)尿酸排泄減少是痛風(fēng)患者血清尿酸值增高的重要機(jī)制。

進(jìn)食嘌呤飲食5天后，發(fā)現(xiàn)90%痛風(fēng)患者屬于尿酸排除不良型，但其腎功能仍正常，主要是腎臟排除尿酸的閥值較正常人高。病人的血尿酸值超過(guò)正常人1～2mg/dl才開始有相當(dāng)?shù)哪蛩崤判?。該缺陷在尿酸量正常者中尤為明顯。腎臟排泄尿酸有賴于腎小球?yàn)V過(guò)、近端腎小管再吸收(98%～100%)、分泌(50%)和分泌后再吸收(40%～44%)，Henle上升支及集合管，也可回吸收少量尿酸，最終排泄量占濾過(guò)的6%～12%。藥物引發(fā)的高尿酸血癥如利尿劑、小劑量阿司匹林、抗結(jié)核藥物或器官移植后的抗排斥藥，環(huán)孢素A均和分泌作用的抑制有關(guān)。病人多飲水，保持尿量及堿化尿液pH值，對(duì)降低尿酸防止腎結(jié)石形成及尿酸鈉腎病有重要意義。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制 擁有尿酸(氧化)酶(uricase)的物種，能將尿酸轉(zhuǎn)化為溶解性較高、更易排出的尿囊素(allantoin)，故血清尿酸水平低而無(wú)痛風(fēng)存在。人(Homo sapient)和幾種類人動(dòng)物(hominoid species)是在進(jìn)化過(guò)程中發(fā)生尿酸氧化酶基因突變性滅活的，從這點(diǎn)來(lái)說(shuō)，人類的高尿酸血癥是尿酸分解代謝的先天性缺陷造成的。溶解狀態(tài)的尿酸，作為活性氧包括由氧和超氧化氮衍生的過(guò)氧亞硝酸鹽的清除劑(scavenger)，可能是于人有利的。高尿酸血癥血清中尿酸濃度取決于尿酸生成和排泄速度之間的平衡。人體內(nèi)尿酸有兩個(gè)來(lái)源，一是從富含核蛋白的食物中核苷酸分解而來(lái)的，屬外源性，約占體內(nèi)尿酸的20%;二是從體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解代謝而來(lái)的，屬內(nèi)源性，約占體內(nèi)總尿酸的80%。對(duì)高尿酸血癥的發(fā)生，顯然內(nèi)源性代謝紊亂較外源性因素更為重要。核素示蹤研究，正常人體內(nèi)尿酸池的尿酸平均為1200mg，每天產(chǎn)生約750mg，排出500～1000mg，約2/3經(jīng)尿排泄，另1/3由腸道排出，或在腸道內(nèi)被細(xì)菌尿酸氧化酶分解。正常人體內(nèi)血清尿酸濃度在一個(gè)較窄的范圍內(nèi)波動(dòng)，國(guó)內(nèi)正常男性平均值為339μmol/L(5.7mg/dl)，女性平均值為256μmol/L(4.3mg/dl)，血尿酸水平的高低受種族、飲食習(xí)慣、年齡以及體表面積等多種因素的影響。一般而言，尿酸隨年齡的增加而增高，尤以女性絕經(jīng)期后更為明顯，男性常較女性為高，但女性絕經(jīng)期后血尿酸水平可與男性者接近，臨床上常以超過(guò)上述平均值或高于同性別正常人均值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)以上為高尿酸血癥。由于痛風(fēng)是由尿酸晶體而非溶解狀態(tài)尿酸引起的，因此“高尿酸血癥”是由尿酸在體液中的溶解度而非尿酸水平的統(tǒng)計(jì)學(xué)分布決定的。單位時(shí)間內(nèi)尿酸生成量超過(guò)處理即保持溶解的能力，就有尿酸單鈉晶體在細(xì)胞外沉積下來(lái)。外周關(guān)節(jié)的溫度(膝關(guān)節(jié)約32℃，踝關(guān)節(jié)約29℃)，也使尿酸溶解度大為減低。如再觸發(fā)炎癥反應(yīng)，即可發(fā)生痛風(fēng)。

(1)對(duì)導(dǎo)致過(guò)量嘌呤生物合成的機(jī)制，可能有分子缺陷;如嘌呤代謝酶的數(shù)量增多或活性過(guò)高;酶活性降低或缺乏。

①酶的數(shù)量增多或活性過(guò)高：

A.磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶(PRPPT)數(shù)量增多和活性增高：此酶是限速反應(yīng)酶，能催化形成1-氨基-5-磷酸核糖(PRA)反應(yīng)，PRPPAT增多，PRA生成也增多，使次黃嘌呤核苷酸合成增多，以致尿酸生成增多。腺苷酸或鳥苷酸減少時(shí)，對(duì)此酶的抑制減低。尿酸生成增多。

B.PRPP合成酶活性增高：此酶能促進(jìn)核酸和嘌呤堿的合成，使尿酸生成增多。

C.黃嘌呤氧化酶(XO)活性增高：此酶可加速次黃嘌呤氧化成黃嘌呤，進(jìn)而加速黃嘌呤生成尿酸。XO活性增高，系由于繼發(fā)性肝臟內(nèi)酶誘導(dǎo)作用所致，并非先天缺陷。

D.谷胱甘肽還原酶過(guò)多：此酶過(guò)多可催化還原型磷酸煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(IVADPH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG)，變成煙酰胺腺嘌呤二苷酸磷酸(NADP)和還原型谷胱甘肽(GSH)。NADP為磷酸戊糖環(huán)路的輔酶，過(guò)多時(shí)可促進(jìn)磷酸戊糖環(huán)路，從而使5-磷酸核糖合成增多，由此導(dǎo)致磷酸核糖焦磷酸(PRPP)增多，尿酸產(chǎn)生增多。

②酶活性降低或缺乏：

A.次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺乏：此酶能促使次黃嘌呤轉(zhuǎn)換成次黃嘌呤核苷酸、鳥嘌呤轉(zhuǎn)換成鳥苷酸，當(dāng)HGPRT缺乏時(shí)，PRPP消耗減少，PRPP積累，因而使尿酸生成增多。

B.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏：可引起Ⅰ型糖原累積癥。6-磷酸葡萄糖不能變?yōu)槠咸烟?，代謝轉(zhuǎn)向磷酸葡萄糖酸，部分再轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸核糖。

C.谷氨酰胺酶缺乏：該酶缺乏，使谷氨酰胺分解減少，谷氨酰胺貯積，合成嘌呤堿的基質(zhì)增多。

D.谷氨酸脫氫酶活性低下：可使谷氨酸脫氫生成α-酮戊二酸減少，而轉(zhuǎn)向谷氨酰胺增多，使嘌呤及尿酸合成增多。

高尿酸血癥的主要原因是尿酸產(chǎn)生過(guò)多，占70%～80%，尿酸排泄過(guò)低者只占25%。大多數(shù)原發(fā)性高尿酸血癥病人，24h尿尿酸排泄量在正常范圍內(nèi)，20%～25%的病人排出增多。尿中尿酸排泄增多的病人，其嘌呤合成異常增多;而尿中尿酸排泄量正常的病人，也有2/3病人嘌呤產(chǎn)生過(guò)多。腎臟排泄尿酸有賴于腎小球?yàn)V過(guò)，近端腎小管重吸收(98%～100%)，分泌(50%)和分泌后再吸收(40%～44%)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)減少，或腎小管對(duì)尿酸鹽的再吸收增加，或腎小管排泄尿酸鹽減少時(shí)，均可導(dǎo)致高尿酸血癥。

(2)尿酸的生成和清除機(jī)制：可與血漿中尿酸鈉溝通的全身總尿酸庫(kù)，是由尿酸生成和處置速率決定的，痛風(fēng)病時(shí)擴(kuò)大(表3A B)。黃嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)作用于底物嘌呤堿基次黃嘌呤(hypoxanthine)和黃嘌呤(xanthine)，產(chǎn)生尿酸。膳食中嘌呤通過(guò)腸上皮中分解酶(包括黃嘌呤氧化酶)，大多降解為尿酸。限制嘌呤攝入，可使血清尿酸水平稍降(0.6～1.8 mg/dl)，但吸收差異在高尿酸血癥的發(fā)生上，未見有何影響。大多數(shù)尿酸都是肝黃嘌呤氧化酶作用于次黃嘌呤及黃嘌呤產(chǎn)生的，它們來(lái)自衰老細(xì)胞的核酸和細(xì)胞嘌呤核苷酸代謝更新，后者的生物合成途徑有二，即“補(bǔ)救”性(“再利用”)和“新合成”。

多數(shù)尿酸皆由腎清除，約1/3在腸內(nèi)被細(xì)菌降解，腎功能障礙時(shí)，細(xì)菌對(duì)尿酸的降解明顯增加。促使尿中尿酸排出增多的促排尿酸藥(uricosuric agents)是阻斷尿酸的回收，而其他藥物和弱有機(jī)酸，則是抑制腎臟對(duì)尿酸的分泌，而使血清尿酸水平增高。禁食、酒精代謝、酮酸中毒時(shí)的高尿酸血癥，即由于后面這種機(jī)制。

細(xì)胞內(nèi)嘌呤代謝和“代謝性”高尿酸血癥發(fā)生途徑?！靶潞铣伞蓖緩綍r(shí)，次黃苷酸(肌苷酸)(IMP)的嘌呤環(huán)(次黃嘌呤)是由磷酸核糖焦磷酸(PPRP)衍生的核糖-5-磷酸主鏈上前體組建的，此通路在IMP處分開，產(chǎn)生腺苷酸(腺苷-磷酸)(AMP)和鳥苷酸(鳥苷-磷酸)(GMP)及其衍生物?！把a(bǔ)救”途徑時(shí)，預(yù)成嘌呤基次黃嘌呤、鳥嘌呤和腺嘌呤(來(lái)自IMP、GMP和AMP)在次黃嘌呤轉(zhuǎn)磷酸核糖基酶(HPRT、)和腺嘌呤轉(zhuǎn)磷酸核糖基酶(APRT)作用下，與PP-核糖-P直接縮合，再生成這些核糖核苷酸。由核苷酸更新形成的次黃嘌呤，有些進(jìn)入肝臟，而由黃嘌呤氧化酶(XO)分解為尿酸，其余皆由HPRT處理。

補(bǔ)救途徑(就能量需要而言更為經(jīng)濟(jì))能減低更新合成活動(dòng)，因?yàn)?1)HPRT和APRr對(duì)PP-核糖-P的親和性比酰胺核糖基轉(zhuǎn)移酶(酰胺PRT)高。

HPRT缺乏必然造成一切次黃嘌呤和鳥嘌呤作為尿酸的喪失，同時(shí)由于抑制性核苷酸形成減少和可用于酰胺PRT反應(yīng)的PP-核糖-P濃度的增加，也使新合成途徑出現(xiàn)代償性增加。遺傳性PP-核糖-P合酶“作用亢進(jìn)”變異型個(gè)體，PP-核糖-P形成增多，刺激酰胺PRT，而使嘌呤新合成大為增多。

核苷酸分解增多可因XO底物生成增多和酰胺PRT釋出抑制而使血中尿酸水平增高。葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(Ⅰ型糖原病)時(shí)的高尿酸血癥和痛風(fēng)，即與此機(jī)制相關(guān)：葡萄糖-6-磷酸是在消耗肝腺三磷(ATP)的代價(jià)下聚集的，AMP則降解為尿酸?？墒购塑账岱纸獾那闆r如缺氧、某些糖類的代謝、正常人劇烈運(yùn)動(dòng)和代謝性肌病患者中度運(yùn)動(dòng)時(shí)，血中尿酸可能迅速增高。(5NT=5-核苷酸酶;PNP=嘌呤核苷酸磷酸化酶;ADA=腺苷脫氨酶;AK=腺苷激酶)

(3)高尿酸血癥的發(fā)生機(jī)制：有證據(jù)顯示約10%痛風(fēng)病人尿酸生成過(guò)多，即尿中尿酸排出量超逾正常值+2SD(即限制嘌呤膳食時(shí)>600mg，正常膳食時(shí)>800mg)。生成最多的是兩種罕見的嘌呤核苷酸合成調(diào)節(jié)的遺傳性缺陷時(shí)，即補(bǔ)救酶次黃嘌呤-鳥氨酸轉(zhuǎn)磷酸核糖基酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase)缺乏和磷酸核糖焦磷酸合成酶(phosphoribosyl pyrophosphate synthetase)活力亢進(jìn)。

尿酸即三氧嘌呤，是機(jī)體嘌呤代謝的產(chǎn)物。正常情況下，尿酸在血液中大部分以尿酸鈉形式存在，37℃、pH 7.4時(shí)尿酸處于深解狀態(tài)，游離于血液中。尿酸主要由腎臟排泄，機(jī)體通過(guò)動(dòng)態(tài)平衡使血尿酸量維持在一定范圍內(nèi)，男性不超過(guò)417μmol/L(7mg/dl)，女性不超過(guò)357μmol/L(6mg/dl)。

原發(fā)性痛風(fēng)絕大多數(shù)發(fā)病原因不明，約90%發(fā)病的直接機(jī)制與腎臟排泄量下降有關(guān)，極少數(shù)在兒童及青春期出現(xiàn)的痛風(fēng)與遺傳有關(guān)。有明確發(fā)病因素者稱為繼發(fā)性痛風(fēng)，如Lesch-Nyhan綜合征及von Gieke病。遺傳因素和環(huán)境因素相互作用決定著高尿酸血癥的形成，20%痛風(fēng)病人的一級(jí)親屬中有高尿酸血癥。

大多數(shù)特發(fā)性痛風(fēng)病人腎功能都是正常的，但因?qū)V出的尿酸排出減少導(dǎo)致血中尿酸水平增高(高尿酸血癥)，何以如此，尚未發(fā)現(xiàn)特異性腎臟改變可資解釋。發(fā)生腎功能障礙時(shí)，尿酸排出隨之減少，但在慢性腎衰竭者中，痛風(fēng)實(shí)甚罕見。曾報(bào)道過(guò)幾個(gè)家族，早發(fā)性高尿酸血癥、痛風(fēng)和進(jìn)行性腎衰竭(有時(shí)伴有高血壓)是相互關(guān)聯(lián)的(表1)。慢性鉛中毒性腎病、酗酒、利尿劑和其他某些藥物，可因腎的機(jī)制引起高尿酸血癥和痛風(fēng)。心、腎移植病人可因應(yīng)用環(huán)孢素而發(fā)生嚴(yán)重高尿酸血癥，并迅速出現(xiàn)痛風(fēng)。

高尿酸血癥和特發(fā)性痛風(fēng)與肥胖及高三酰甘油血癥有關(guān)。有些痛風(fēng)病人可因減肥、戒酒而使高三酰甘油、高尿酸血癥、尿酸生成過(guò)多和腎臟清除障礙等改變消除。

①急性痛風(fēng)發(fā)作機(jī)制：中性粒細(xì)胞是痛風(fēng)時(shí)急性炎癥的必有介質(zhì)。中性粒細(xì)胞吞噬尿酸單鈉晶體后，釋出白三烯(1eukotrienes)、白介素-1和糖蛋白“晶體趨化因子”(“crystal chemotactic factor”)，而使中性粒細(xì)胞向受累關(guān)節(jié)的浸潤(rùn)更為加劇?；罨闹行粤＜?xì)胞還能產(chǎn)生超氧物(superoxide)，并因溶酶體膜破裂和細(xì)胞溶解而釋出溶酶體酶。補(bǔ)體肽和激肽由前體裂解，引起疼痛、血管擴(kuò)張和通透性(permeability)增加。釋出的溶酶體、胞質(zhì)酶向關(guān)節(jié)間充質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的膠原酶(collagenase)和前列腺素(prostaglandin)一樣，造成關(guān)節(jié)慢性破壞和組織壞死。

A.痛風(fēng)病人的無(wú)癥狀關(guān)節(jié)炎：細(xì)胞外常有尿酸晶體發(fā)現(xiàn)。發(fā)作和終止可能是血漿蛋白造成的，它們選擇性吸附于晶體，即可影響其與中性粒細(xì)胞的相互作用。發(fā)作早期，以尿酸單鈉晶體為抗原產(chǎn)生的IgG抗體，即可起成核劑作用，促使尿酸單鈉晶體化，并使中性粒細(xì)胞對(duì)這些晶體的吞噬增加，從而促使溶酶體酶的釋出。發(fā)作晚期，含載脂蛋白B(apoprotein B)的脂蛋白從血漿進(jìn)入發(fā)炎的關(guān)節(jié)，包被尿酸單鈉晶體;此作用對(duì)吞噬作用、中性粒細(xì)胞氧化代謝、超氧物生成和細(xì)胞溶解等皆有抑制作用。蛋白調(diào)節(jié)劑質(zhì)和量上的差異，可以解釋痛風(fēng)和非痛風(fēng)時(shí)尿酸結(jié)晶炎癥反應(yīng)的不同。

B.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：尿酸鈉鹽在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織形成微晶體沉淀，引起非特異性關(guān)節(jié)炎癥是個(gè)復(fù)雜過(guò)程，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。尿酸鹽的溶解度在正常生理情況下即pH7.0，溫度37℃時(shí)為381μmol/L(6.4mg/dl)，超過(guò)此濃度即達(dá)超飽和狀態(tài)。因關(guān)節(jié)軟骨、滑膜內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織血管較少，基質(zhì)中含黏多糖酸及結(jié)締組織較豐富，當(dāng)體液中尿酸鹽達(dá)超飽和狀態(tài)時(shí)，在某些誘發(fā)條件下，如損傷、局部溫度降低、局部pH值降低，或全身疲勞、酗酒，或因血漿α1、α2球蛋白減少而尿酸鹽與其結(jié)合減少時(shí)，尿酸鹽易結(jié)晶析出。尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞。白細(xì)胞和關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜細(xì)胞吞噬尿酸鹽后，在數(shù)分鐘內(nèi)可釋放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白化學(xué)趨化因子。尿酸鹽結(jié)晶與白細(xì)胞或其他吞噬細(xì)胞的作用可由黏附在結(jié)晶體表面的蛋白來(lái)調(diào)節(jié)，結(jié)晶體表面的IgG能增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬作用，而一些特異蛋白如LDL可抑制這種作用。上述現(xiàn)象可解釋痛風(fēng)患者對(duì)尿酸鹽結(jié)晶導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的不一致性。體外試驗(yàn)表明單核細(xì)胞受尿酸鹽結(jié)晶刺激后可釋放白細(xì)胞介素-1(IL-1)，IL-1能引發(fā)痛風(fēng)并使炎癥加劇。有報(bào)道其他細(xì)胞因子如IL-8、TNF及補(bǔ)體系統(tǒng)等亦參與了上述炎癥反應(yīng)，但并非上述每一個(gè)因素均為必需因素。尿酸鹽結(jié)晶被細(xì)胞吞噬后，白細(xì)胞迅速脫顆粒、分解，使溶酶體膜破壞，釋放水解酶，引起白細(xì)胞壞死，釋放激肽等多種炎癥因子，導(dǎo)致急性炎癥發(fā)作和加劇，細(xì)胞器的磷脂膜如含膽固醇和睪酮，則對(duì)尿酸鹽導(dǎo)致的胞質(zhì)溶解反應(yīng)敏感，如含β-雌二醇，則抑制上述反應(yīng)，故痛風(fēng)好發(fā)于男性及絕經(jīng)期后婦女。尤其是下肢關(guān)節(jié)：趾關(guān)節(jié)承受壓力最大，容易損傷，且局部溫度低，故為痛風(fēng)的好發(fā)部位。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有自限性，可能與下列因素有關(guān)：a.炎癥發(fā)作時(shí)局部溫度增加，尿酸溶解增加，新形成的晶體減少。b.增加局部血流量，尿酸鹽被吸收入血循環(huán)。c.被吞噬的尿酸鹽可被白細(xì)胞的髓質(zhì)過(guò)氧化酶所破壞，減少白細(xì)胞破裂時(shí)所釋放的尿酸鹽數(shù)量。d.炎癥的應(yīng)激，興奮腎上腺皮質(zhì)，激素分泌增多，抑制炎癥過(guò)程。血尿酸值迅速波動(dòng)可引起急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，如果血尿酸的突然降低，可使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。這可解釋痛風(fēng)患者在應(yīng)用排尿酸藥物及抑制尿酸生成藥物時(shí)為什么急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

②痛風(fēng)石發(fā)生機(jī)制：痛風(fēng)石(tophus)是尿酸單鈉針形細(xì)微晶體的沉積，周圍為慢性單核細(xì)胞反應(yīng)和上皮細(xì)胞、巨細(xì)胞的異物肉芽腫，可能是多核心的。痛風(fēng)石常見于關(guān)節(jié)和其他軟骨、滑膜、腱鞘、黏液囊和其他關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)、骨骺、皮下組織及腎間質(zhì)等處。

與急性痛風(fēng)發(fā)作相比，痛風(fēng)石引起的炎癥反應(yīng)是微不足道的，一般都是在靜寂與無(wú)感覺(jué)中發(fā)生。有些痛風(fēng)病人的痛風(fēng)石是由放射線檢查在骨和關(guān)節(jié)軟骨上發(fā)現(xiàn)的，皮下組織中可能無(wú)此物。痛風(fēng)石在關(guān)節(jié)中逐漸增大，引起軟骨和軟骨下骨變性，滑膜和骨的邊緣增生，有時(shí)發(fā)生纖維性或骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬。放射線像上常見的骨穿鑿樣損害(punchedout lesions)系骨髓痛風(fēng)石所致，能通過(guò)軟骨缺陷而與關(guān)節(jié)表面尿酸鹽痂相通。椎體的尿酸鹽沉積可達(dá)椎間盤附近的髓腔。

③痛風(fēng)的腎臟病變：痛風(fēng)患者90%有腎臟損害，主要有3種變化：

A.痛風(fēng)性腎?。浩涮卣餍越M織學(xué)表現(xiàn)為腎髓質(zhì)或乳頭處有尿酸鹽結(jié)晶，其周圍有圓形細(xì)胞和巨噬細(xì)胞反應(yīng)，并常伴有急性或慢性間質(zhì)性炎癥改變、纖維化、腎小管萎縮、腎小球硬化和腎小動(dòng)脈硬化。最早期改變是Henle襻部分的炎癥和腎小管損害，以后呈輕度緩慢進(jìn)行性病變，常因摻雜高血壓、腎動(dòng)脈硬化、尿路結(jié)石及感染、鉛中毒等因素，而使病變變得復(fù)雜。

B.尿酸性腎結(jié)石：尿酸排出量正常的痛風(fēng)病人，有20%可出現(xiàn)尿酸性結(jié)石，而尿酸排出量增高病人出現(xiàn)尿酸結(jié)石者可高達(dá)40%。89%為純尿酸(非尿酸鹽)結(jié)石，其余尚含有草酸鈣、磷酸鈣和碳酸鈣結(jié)石。結(jié)石的發(fā)生率隨血尿酸濃度的增高、尿尿酸排出量的增多而增多。pH值下降使尿酸鹽轉(zhuǎn)變成游離的尿酸，導(dǎo)致尿酸鹽的溶解度下降，使尿酸結(jié)石易于形成。在尿pH 5.0時(shí)，85%尿酸為非離子狀態(tài)，每100ml尿中僅溶解15ml尿酸，堿化尿液至pH 7.0時(shí)，尿酸溶解度可增加10倍，當(dāng)pH為8.0時(shí)，可增加100倍。

C.急性尿酸性腎病：由于尿酸結(jié)晶在腎集合管、腎盂腎盞及輸尿管內(nèi)沉積，可使尿流阻塞發(fā)生少尿及急性腎功能衰竭，常見于骨髓增生性疾病化療或放療時(shí)尿酸鹽的大量產(chǎn)生的患者。

痛風(fēng)病人尸檢時(shí)常發(fā)現(xiàn)腎髓質(zhì)和錐體有尿酸單鈉晶體沉積，周圍為單核和巨核細(xì)胞反應(yīng)，即“尿酸鹽腎病(“urate nephropathy”)。尿酸(不是尿酸鹽)晶體還可沉積在遠(yuǎn)端腎小管和集合管中，致使近端腎小管擴(kuò)張和萎縮。腎病雖常見于痛風(fēng)，但一般都很輕，進(jìn)展亦慢。間質(zhì)性腎病可能由于尿酸鹽沉積，但無(wú)尿酸鹽時(shí)亦可見到。其他可有高血壓、繼發(fā)性腎鈣質(zhì)沉著、尿酸結(jié)石病、感染、衰老和鉛中毒等。

④尿酸性腎石?。?0%～25%痛風(fēng)病人患有腎結(jié)石，這比一般人口中的發(fā)生率高出約200倍。每天尿酸排出量>700mg時(shí)，結(jié)石發(fā)生率>20%(表501—2A);排出量達(dá)1100mg時(shí)，結(jié)石率約50%。結(jié)石發(fā)生率也與高尿酸血癥有關(guān)，血清尿酸水平>12mg/dL時(shí)，結(jié)石率可達(dá)50%。80%以上結(jié)石都是尿酸(而非尿酸鈉)結(jié)石，其余是尿酸與草酸鈣混合結(jié)石或?yàn)閱渭儾菟徕}或

⑤磷酸鹽結(jié)石：有痛風(fēng)和非痛風(fēng)性尿酸結(jié)石形成的病人，尿液PH持續(xù)減低，從而有利于尿酸結(jié)石的發(fā)生;此中原委仍未詳。在pH 5和37℃情況下，游離尿酸的溶解度只有15mg/dL。因此在通常尿量情況下，排出平均負(fù)荷的尿酸亦須形成過(guò)飽和尿液。pH 7時(shí)溶解度即可增長(zhǎng)10倍以上，pH 8時(shí)可增達(dá)100倍以上。

(4)中醫(yī)病因病機(jī)：中醫(yī)認(rèn)為，形成原發(fā)性痛風(fēng)的主要原因在于先天性脾腎功能失調(diào)。脾之運(yùn)化功能減低，則痰濁內(nèi)生;腎司大小便的功能失調(diào)，則濕濁排泄緩慢量少，以致痰濁內(nèi)聚，此時(shí)感受風(fēng)寒濕熱之邪、勞倦過(guò)度、七情所傷，或酗酒食傷，或關(guān)節(jié)外傷等，則加重并促使痰濁流注關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼，氣血運(yùn)行不暢而形成痹痛，亦即痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。故此，痛風(fēng)的病因，可分為內(nèi)因、外因和誘因3個(gè)方面。

①內(nèi)因：主要是先天稟賦不足和正氣虧虛。稟賦不足，肝腎虧損，精血不足則筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，或腎司大小便功能失調(diào)，濕濁內(nèi)聚，流注關(guān)節(jié)、肌肉，閉阻經(jīng)脈，均可形成痹痛;稟賦不足，陰陽(yáng)失衡則累及其他臟腑，主要累及于脾，使之運(yùn)化失調(diào)，尤其對(duì)厚味、酒食運(yùn)化不及，致痰濁內(nèi)生，凝滯于關(guān)節(jié)，或化源不足，氣血無(wú)以充養(yǎng)關(guān)節(jié)經(jīng)脈，亦可導(dǎo)致痹病。正氣虧虛，可為素體虛弱，亦可由其他疾病內(nèi)耗，產(chǎn)后氣血不足，或勞倦、飲食、情志所傷，或過(guò)服某些化學(xué)藥品內(nèi)傷元?dú)馑?。正氣虧虛，一則筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，二則無(wú)力抵御外邪。以上內(nèi)因，再遇外因和誘因相加，則經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)為本病。

②外因：主要是感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪。由于居處潮濕，勞作環(huán)境濕冷，或水中作業(yè)，或冒雨涉水，或陰雨、暑濕天氣纏綿，或汗出當(dāng)風(fēng)、汗出后入水中等原因，在正氣不足，衛(wèi)外不固之時(shí)，風(fēng)寒濕邪，或風(fēng)濕之邪，或寒濕之邪，或風(fēng)濕熱邪，或濕熱之邪，即可入侵人體經(jīng)脈，留著于肢體、筋骨、關(guān)節(jié)之間，閉阻不通，發(fā)為本病。由于感邪不同，或邪氣偏勝而形成不同的、相應(yīng)的痹證。此外，風(fēng)寒濕邪所致的痹證久痹不愈，郁久化熱，亦可轉(zhuǎn)化為風(fēng)濕熱痹或濕熱痹證。

③誘因：主要是在正虛邪侵，或邪滯經(jīng)脈之時(shí)，復(fù)加過(guò)度勞累，七情所傷，內(nèi)耗正氣;或飲食不節(jié)，酗酒厚味，損傷脾胃，內(nèi)生痰濁愈甚;或復(fù)感外傷，或手術(shù)，或關(guān)節(jié)損傷等，均可加重經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢而誘發(fā)本病。

本病的病機(jī)主要是先天不足，正氣虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng);或濕濁排泄緩少，留滯經(jīng)脈;或脾運(yùn)失司，痰濁凝滯關(guān)節(jié);或感受外邪，邪痹經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，均致關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉疼痛、腫脹、紅熱、麻木、重著，屈伸不利而形成本病。久病不愈則血脈瘀阻，津液凝聚，痰濁瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)而關(guān)節(jié)腫大、畸形、僵硬、關(guān)節(jié)周圍瘀斑、結(jié)節(jié)，并且內(nèi)損臟腑，可并發(fā)有關(guān)臟腑病證，則病情復(fù)雜而嚴(yán)重。

其病位初期表現(xiàn)在肢體、關(guān)節(jié)及經(jīng)脈，繼則侵蝕筋骨，內(nèi)損臟腑。其實(shí)，本病在出現(xiàn)癥狀之前，即有先天肝腎不足和脾運(yùn)失司，不可忽略。

本病的性質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛，脾運(yùn)失調(diào)為本，后及他臟;以風(fēng)寒濕熱、痰濁、瘀血閉阻經(jīng)脈為標(biāo)。

2.病理 痛風(fēng)的特征性病理改變是痛風(fēng)石。它是尿酸鹽針狀結(jié)晶沉積，并產(chǎn)生慢性異物反應(yīng)、周圍被上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞所包圍形成的異物結(jié)節(jié)。尿酸鹽結(jié)晶為水溶性。當(dāng)組織用非水溶性固定劑如乙醇固定后，在偏光顯微鏡下可見到結(jié)晶呈針形，有雙折光現(xiàn)象。痛風(fēng)石常見于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、腱鞘、關(guān)節(jié)周圍組織、皮下組織、骨骺及腎間質(zhì)部位。關(guān)節(jié)軟骨是尿酸鹽最常見的沉積部位，有時(shí)是惟一的沉積處。關(guān)節(jié)軟骨退行性變、滑膜增生、關(guān)節(jié)翳、軟骨下骨破壞、骨緣增生，可出現(xiàn)纖維性或骨關(guān)節(jié)強(qiáng)直。少數(shù)Lesch-Nyhan綜合征病人，尸檢時(shí)可見有腦組織脫髓鞘性改變，大腦和小腦白質(zhì)出現(xiàn)多發(fā)性小梗死，蒲肯野細(xì)胞脫顆粒，神經(jīng)細(xì)胞壞死，皮質(zhì)變薄和神經(jīng)節(jié)增生。

痛風(fēng)和高尿酸血癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

痛風(fēng)的患病率隨年齡增加而漸增。男性的高峰年齡為45歲左右，男女之比為20:1。不少病人有陽(yáng)性家族史，大多屬常染色體顯性遺傳，少數(shù)為X-性連鎖遺傳。痛風(fēng)患者的自然病程及臨床表現(xiàn)大致可分下列4期。主要侵犯手及足。

1.無(wú)癥狀高尿酸血癥 血清尿酸鹽濃度隨年齡而增高，超過(guò)416μmol/L(7mg/dl)時(shí)，可謂高尿酸血癥。此期僅有血尿酸增高，并無(wú)尿酸鹽沉積和組織炎癥反應(yīng)。男性病人從青春期后血尿酸升高，女性大都見于絕經(jīng)期后，多數(shù)病人停留在此階段，而并未出現(xiàn)臨床癥狀，只有少部分病人發(fā)展為痛風(fēng)。但血清尿酸濃度越高，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，則發(fā)生痛風(fēng)的機(jī)會(huì)亦愈多。

2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期 是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，半數(shù)以上第1次發(fā)作在拇趾，在整個(gè)病程中約90%的患者大拇趾被累及(見圖9)。典型發(fā)作起病急驟，患者可以在上床睡覺(jué)時(shí)還很健康，但夜間突然因腳痛而驚醒，癥狀在數(shù)小時(shí)內(nèi)可達(dá)高峰，關(guān)節(jié)及周圍組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，痛甚劇烈，甚至不能忍受被褥的覆蓋及室內(nèi)腳步的震動(dòng)。大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)滲液，可伴有發(fā)熱、頭痛、白細(xì)胞增高、血沉增速等全身癥狀。部分病人發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部疼痛等先兆。有時(shí)可追溯至數(shù)年以前。除大拇趾為最常見發(fā)病部位外，趾、踝、膝、指、腕、肘關(guān)節(jié)亦為好發(fā)部位，肩、髖、脊柱等關(guān)節(jié)較少累及。初次發(fā)病75%～90%開始于單個(gè)關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多。四季均可發(fā)病，但春秋季節(jié)多發(fā)，半夜發(fā)病居多。關(guān)節(jié)輕微損傷、手術(shù)、勞累、感染、精神緊張、過(guò)度疲勞、進(jìn)高嘌呤飲食、酗酒等為常見誘因。

未經(jīng)治療的痛風(fēng)發(fā)作過(guò)程也不同。大多數(shù)痛風(fēng)發(fā)作數(shù)天至數(shù)周可自行緩解，關(guān)節(jié)炎癥消退，活動(dòng)亦可完全恢復(fù)，局部皮膚由紅腫轉(zhuǎn)為棕紅色而漸漸恢復(fù)正常。有時(shí)可出現(xiàn)脫屑及瘙癢，爾后進(jìn)入無(wú)癥狀階段，即為間歇期。此期可歷時(shí)數(shù)月至數(shù)年，多數(shù)在半年～1年內(nèi)復(fù)發(fā)，以后每年可發(fā)作數(shù)次或數(shù)年發(fā)作1次。偶有終生只發(fā)作1次者。復(fù)發(fā)可發(fā)生于同一關(guān)節(jié)，可引起慢性關(guān)節(jié)炎并伴有關(guān)節(jié)畸形，也可發(fā)生于其他關(guān)節(jié)，炎癥消退后可完全恢復(fù)正常。個(gè)別病人急性炎癥輕微而不典型，待關(guān)節(jié)畸形時(shí)才被注意。多數(shù)病人愈發(fā)愈頻，病情亦愈來(lái)愈重，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。只有極少數(shù)病人初次發(fā)作后沒(méi)有間歇期，直接延續(xù)發(fā)展為慢性關(guān)節(jié)炎。發(fā)作前、中、后血尿酸濃度未必有特異性改變，有時(shí)尿酸可以在正常范圍內(nèi)而給診斷帶來(lái)困難。一組較大系列的統(tǒng)計(jì)，62%的病人第1年內(nèi)復(fù)發(fā)，16%在1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)，11%在2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)和4%在5～10年內(nèi)復(fù)發(fā)，7%長(zhǎng)期追蹤未見復(fù)發(fā)。

3.慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期 隨著病情發(fā)展，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積逐漸增多，發(fā)作也逐漸頻繁，間歇期漸漸縮短，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，炎癥逐漸進(jìn)入慢性階段而不能完全消退。

(1)關(guān)節(jié)畸形僵硬：由于痛風(fēng)石不斷沉積增多，發(fā)生關(guān)節(jié)不規(guī)則非對(duì)稱性腫脹，關(guān)節(jié)組織破壞，纖維增加，骨質(zhì)侵蝕缺損，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)肥大、畸形、僵硬和活動(dòng)受限。此時(shí)炎癥已不明顯，僅留有慢性關(guān)節(jié)病變，脊柱、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨受累，有時(shí)癥狀可不明顯，可出現(xiàn)胸痛、腰背痛、肋間神經(jīng)痛及坐骨神經(jīng)痛等。有時(shí)則酷似心絞痛。從痛風(fēng)初次發(fā)作至慢性關(guān)節(jié)炎形成平均10年左右。

(2)痛風(fēng)石：尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)附近肌腱、腱鞘及皮下結(jié)締組織中沉積，形成黃白色、大小不等的隆起贅生物即為痛風(fēng)石?？呻S尿酸鹽沉積而增大，可小如米粒，大如雞蛋，常發(fā)生于耳輪、跖趾、指間、掌指及肘關(guān)節(jié)等部位。較少見的痛風(fēng)石可侵犯舌頭、會(huì)厭、聲帶、杓狀軟骨、海綿體、陰莖包皮及心臟瓣膜，痛風(fēng)石不會(huì)累及肝、脾、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。痛風(fēng)石沉積的過(guò)程是隱匿性發(fā)展，不產(chǎn)生疼痛。痛風(fēng)石逐漸增大，外表菲薄，可破潰形成瘺管，可有白色粉末狀尿酸鈉鹽結(jié)晶排出。因尿酸鹽有抑菌作用，故繼發(fā)性感染少見。若不將此種痛風(fēng)石刮除，則不易愈合。痛風(fēng)石的發(fā)生與高尿酸血癥程度、受累腎的嚴(yán)重性和病程有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道血尿酸鹽在472μmol/L(8mg/dl)以下者，90%無(wú)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，血尿酸鹽濃度大于531μmol/L(9mg/dl)者，50%有痛風(fēng)結(jié)節(jié)，病程愈長(zhǎng)，發(fā)生結(jié)節(jié)的機(jī)會(huì)愈多(圖15，16，17)。

(3)腎臟病變：痛風(fēng)的腎臟病變?cè)缙诔o(wú)癥狀，當(dāng)有結(jié)石形成及腎功能損害較重時(shí)，才可出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，可分為3種表現(xiàn)形式。

①痛風(fēng)性腎?。褐饕改蛩猁}結(jié)晶沉積于腎髓質(zhì)引起的間質(zhì)性腎炎，可累及腎小管及腎小球，但與尿酸性腎病之概念不同。早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后發(fā)展為持續(xù)性，可伴血尿、尿比重低、夜尿增多等腎功能受損表現(xiàn)。因常伴有高血壓、尿路感染、尿路結(jié)石等因素，病情進(jìn)展可發(fā)展為氮質(zhì)血癥及尿毒癥。尿毒癥是17%～25%痛風(fēng)患者的致死原因。痛風(fēng)性腎病與其他原因?qū)е碌哪I功能衰竭無(wú)特征性區(qū)別。

②尿路結(jié)石：原發(fā)性痛風(fēng)病人20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，高尿酸血癥的程度越高，24h尿酸的排泄量越大，越易并發(fā)尿路結(jié)石。約1/3病人的腎結(jié)石癥狀早于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。細(xì)小泥沙樣結(jié)石可隨尿液排出而無(wú)癥狀，較大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。純尿酸結(jié)石能被X線透過(guò)而不顯影，混合鈣鹽較多者，可在尿路平片上被發(fā)現(xiàn)。

③急性尿酸性腎病：大量尿酸結(jié)晶阻塞腎小管管腔，可導(dǎo)致尿流梗阻而發(fā)生急性腎功能衰竭。

由于血尿酸大多明顯增高，尿酸結(jié)晶在腎集合管、腎盂、腎盞及輸尿管迅速沉積，多繼發(fā)于骨髓增生性疾病使用化療或放療時(shí)，細(xì)胞分裂增殖過(guò)快和急劇破壞，核酸分解突然增多產(chǎn)生大量尿酸所致。此時(shí)血尿酸值可高達(dá)40～60mg/dl，尿酸結(jié)晶沉積在腎小管嚴(yán)重阻塞尿路。表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿及迅速發(fā)展的氮質(zhì)血癥，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞，如不及時(shí)治療，可因腎功能衰竭而死亡。有效的治療如堿化尿液，大量輸液及使用利尿劑?？墒褂媚I功能迅速恢復(fù)正常。原發(fā)性痛風(fēng)急性梗阻性腎病較為少見。

(4)心血管病變：痛風(fēng)病人可合并高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病和Ⅱ型糖尿病。在年長(zhǎng)患者的死因中，心血管因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腎功能不全的因素。限制飲食、降低體重，?？墒垢吣蛩嵫Y、糖尿病、高血壓和高脂血癥得到控制。

(5)眼部病變：肥胖痛風(fēng)病人常反復(fù)發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中可發(fā)生痛風(fēng)石。如痛風(fēng)石逐漸長(zhǎng)大，可破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出。可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性結(jié)膜炎、角膜炎與鞏膜炎。在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎，玻璃體可有渾濁，眼肌可出現(xiàn)炎性水腫，眼球活動(dòng)受限并有疼痛。眼底視盤往往輕度充血，視網(wǎng)膜可發(fā)生滲出、水腫或滲出性視網(wǎng)膜剝離。

(6)其他：青少年及兒童期痛風(fēng)為少見病，約占痛風(fēng)病人的1%，主要有下列2種。

①肝糖原沉積癥Ⅰ型(von Gierke病)表現(xiàn)下列特征：

A.低血糖癥：因葡萄糖6-磷酸酶缺乏，肝糖輸出減少，可反復(fù)發(fā)作低血糖，常伴驚厥及昏迷。智力減退，生長(zhǎng)遲緩，多數(shù)在兩歲前夭折。

B.高脂血癥：由于長(zhǎng)期低血糖刺激脂肪分解，可形成高三酰甘油血癥及高膽固醇血癥，臀部及四肢伸側(cè)面易發(fā)生黃色瘤。

C.高乳酸血癥伴乳酸性酸中毒：由于糖酵解活躍可產(chǎn)生較多的乳酸，常伴乳酸性酸中毒，兩者均可促成骨質(zhì)疏松。

D.高尿酸血癥及痛風(fēng)：由于尿酸生成過(guò)多與乳酸及酮酸競(jìng)爭(zhēng)性排泄困難所致。一般見于10歲以上的病兒，肝腎均腫大，有糖原沉積。

②Lesch-Nyhan綜合征：由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)缺乏，引起尿酸合成過(guò)多，而呈明顯高尿酸血癥。常見于男性小兒，多于1歲內(nèi)發(fā)病。出生時(shí)多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，而于出生后6～8周可出現(xiàn)肌肉緊張和腱反射亢進(jìn)。常在尿布上發(fā)現(xiàn)橙色尿酸結(jié)晶，可反復(fù)出現(xiàn)血尿。神經(jīng)癥狀在出生后8～10個(gè)月變得明顯，常有大腦癱瘓、智力減退、舞蹈病樣的徐動(dòng)癥和原發(fā)性痛風(fēng)表現(xiàn)。病者尿中有大量尿酸排出，尿酸結(jié)石常為首見癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅見于20%病者，可僅有輕度脊髓-小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)表現(xiàn)。

中老年男性突然反復(fù)發(fā)作下肢如趾跖、踝及膝等單關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛，伴血尿酸增高，即應(yīng)考慮痛風(fēng)可能。關(guān)節(jié)的疼痛和炎癥對(duì)秋水仙堿治療有迅速的反應(yīng)，具有特征性的診斷意義。滑囊液中白細(xì)胞內(nèi)見到典型針形雙折光尿酸結(jié)晶或痛風(fēng)石鏡檢有尿酸鹽結(jié)晶沉積，則診斷可以確定。

1.外周關(guān)節(jié)突發(fā)嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎癥，特別是發(fā)生在下肢關(guān)節(jié)時(shí)，應(yīng)想到痛風(fēng)。如有分次發(fā)作史(非發(fā)作期癥狀全無(wú))，亦有助于診斷。偏振光鏡檢發(fā)現(xiàn)滑液中白細(xì)胞有閃亮的負(fù)性雙折光尿酸單鈉針形晶體即可確診?；褐邪准?xì)胞數(shù)5000～5萬(wàn)/mm3以上不等，視炎癥的急性程度而定?；哼€應(yīng)作革蘭染色和培養(yǎng)，因可能同時(shí)伴有感染。

2.測(cè)定24h尿中尿酸排出量很有意義，特別是面對(duì)疑為代謝性病因的顯著高尿酸血癥青年患者時(shí)。應(yīng)在非發(fā)作期，對(duì)嘌呤攝入施加中度限制3天后收集尿樣。如在此情況下，測(cè)得排出量在600mg/1.72m2/d以上，即提示尿酸生成過(guò)多，日排出量在800mg以上的，須深入檢查原發(fā)或繼發(fā)性痛風(fēng)的具體亞型，前者如次黃嘌呤鳥嘌呤轉(zhuǎn)磷酸核糖基酶(HGPRT)缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活力亢進(jìn);后者如骨髓增生性病變等。尿中尿酸排出增多，還使腎結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)(表4)。

(2)1985年Holmes標(biāo)準(zhǔn)：具備下列一條者：①滑囊液中白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象;②關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶;③有反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、無(wú)癥狀間歇期、高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有效者。

痛風(fēng)慢性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性腎病無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大多發(fā)生于持續(xù)高尿酸血癥及急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作之后，結(jié)合相關(guān)的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，不難診斷。

痛風(fēng)和高尿酸血癥應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī)及血沉 急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，可有血白細(xì)胞增多，血沉增速，但常小于60mm/h。

2.尿常規(guī) 病程較長(zhǎng)的病人，可有蛋白尿、血尿及膿尿，偶見有管型尿。

3.血尿酸測(cè)定 急性發(fā)作期絕大多數(shù)患者血清尿酸增高，采用尿酸氧化酶法，男性416μmol/L(7mg/dl)、女性357μmol/L(6mg/dl)具有診斷價(jià)值。若已使用排尿酸藥或糖皮質(zhì)激素，則血尿酸水平可以不高。緩解期可正常。

4.尿尿酸測(cè)定 對(duì)診斷急性關(guān)節(jié)炎幫助不大，因有半數(shù)以上痛風(fēng)患者尿液尿酸排出正常。但通過(guò)尿液檢查了解尿酸排泄情況，對(duì)選擇藥物及鑒別尿酸結(jié)石是否由于尿酸增高引起有所幫助。正常飲食男性成人24h尿酸排出在3.54mmol(600mg/24h尿)。

1.滑囊液檢查 急性關(guān)節(jié)炎期可抽取大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)等滑囊液進(jìn)行偏振光顯微鏡檢查，若白細(xì)胞內(nèi)有雙折光的針形尿酸鈉結(jié)晶，有診斷意義。光學(xué)顯微鏡檢查的陽(yáng)性率僅為偏振光顯微鏡的半數(shù)?；乙喊准?xì)胞計(jì)數(shù)一般在1000～7000/mm3之間，可達(dá)50000/mm3，主要為分葉多核粒細(xì)胞(圖18，19，20，21)。

2.X線檢查 早期X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍局部軟組織腫脹。當(dāng)病變逐漸進(jìn)展至多關(guān)節(jié)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期時(shí)，其手、足小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面可出現(xiàn)直徑為數(shù)毫米至2cm、邊緣銳利、分界清晰的囊狀穿鑿狀或蟲噬狀的骨質(zhì)缺損，骨質(zhì)缺損區(qū)周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和密度一般無(wú)改變(圖22～34)。至慢性關(guān)節(jié)炎期，由于大量尿酸鹽沉積于骨端，軟骨被破壞，軟骨下關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)中出現(xiàn)囊性病變，可形成邊緣銳利的圓形、半圓形或分葉狀骨質(zhì)缺損區(qū)，甚至可出現(xiàn)蜂窩狀改變。有時(shí)圍繞痛風(fēng)結(jié)節(jié)的軟組織呈結(jié)節(jié)狀腫脹，且可有變性和鈣化，呈密度不均的致密影。關(guān)節(jié)被破壞后，最終可產(chǎn)生退行性骨關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位或關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

3.痛風(fēng)石特殊檢查 對(duì)痛風(fēng)石含有的尿酸鈉鹽可行活檢或特殊化學(xué)實(shí)驗(yàn)(Murexide試驗(yàn))予以鑒定，還可用紫外線分光光度計(jì)測(cè)定或用尿酸氧化酶分解進(jìn)行鑒定。

4.X線雙能骨密度(DEXA)檢查 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在早期X線攝片尚無(wú)變化時(shí)，骨密度即有改變，且此改變與病情有關(guān)。因此，DEXA測(cè)定對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有一定輔助診斷價(jià)值。

痛風(fēng)和高尿酸血癥容易與哪些疾病混淆？

由于痛風(fēng)病人的臨床表現(xiàn)多樣化，有時(shí)癥狀不典型，尚須做如下鑒別診斷：

1.無(wú)癥狀期 如僅發(fā)現(xiàn)有高尿酸血癥，必須排除繼發(fā)性的高尿酸血癥，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史以除外各種藥物因素，如噻嗪類藥物、依他尼酸(利尿酸)、速尿、乙酰唑胺(醋氮酰胺)及小劑量阿司匹林等，均可使血尿酸增高。仔細(xì)觀察臨床表現(xiàn)，結(jié)合有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)有否高血壓性心血管病、腎臟病、血液病及鉛中毒等常有所幫助。為了鑒定是否為尿酸合成過(guò)多，可進(jìn)低嘌呤飲食3～6天之后測(cè)定24h尿中尿酸含量，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比。我國(guó)正常人在低嘌呤飲食條件下，24h尿酸排泄量為210～600mg，如血尿酸增高，且尿中排出在實(shí)驗(yàn)前后均偏高者，提示為合成增多。同時(shí)還可測(cè)定尿酸及肌酐排出的比值，在無(wú)或低嘌呤飲食條件下為0.34～0.43，尿酸合成增多者大于此值。已知為尿酸合成增多者，還應(yīng)進(jìn)一步查找尿酸合成增多的原因，如血尿酸增高而24h尿尿酸減少或?yàn)檎?，可能屬于排泄困難，應(yīng)進(jìn)一步查明腎臟功能等，以明確病因。除測(cè)定血尿素氮及肌酐外，還應(yīng)測(cè)定肌酐清除率，進(jìn)行酚紅排泄試驗(yàn)及測(cè)定尿比重等，以分別查明腎小球及腎小管功能狀態(tài)。有時(shí)僅有高尿酸血癥而無(wú)其他癥狀，應(yīng)進(jìn)行隨訪觀察。

2.急性關(guān)節(jié)炎期 應(yīng)除外下列各種關(guān)節(jié)炎：

(1)急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：典型表現(xiàn)為游走性多關(guān)節(jié)炎，以對(duì)稱性累及膝、踝、肩、腕、肘及髖等大關(guān)節(jié)為主，常伴有風(fēng)濕熱、皮膚及心臟等表現(xiàn)。血清溶血性鏈球菌抗體(包括ASO>500U，抗鏈球菌激酶>80U，抗玻璃酸酶>128U)測(cè)定增高，C反應(yīng)蛋白多陽(yáng)性，血尿酸不高，水楊酸類制劑治療有效。

(2)化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)初發(fā)時(shí)常易與化膿性或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎混淆，但后兩者血尿酸不高，滑囊液檢查白細(xì)胞內(nèi)無(wú)尿酸鈉結(jié)晶，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有較重受傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎滑囊液培養(yǎng)可培養(yǎng)出致病菌。

(3)假性痛風(fēng)：由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨所致。大多見于老年人，以膝關(guān)節(jié)受累最多見，急性發(fā)作時(shí)酷似痛風(fēng)，但血尿酸正常，關(guān)節(jié)滑囊液含焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰石，X線片示軟骨鈣化。

(4)其他關(guān)節(jié)炎：如紅斑狼瘡，多見于年輕女性，血尿酸正常。瑞特綜合征多見于男性，一般不伴尿酸增高，但伴有結(jié)膜炎和尿道炎。

3.慢性關(guān)節(jié)炎期的鑒別診斷

(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見于年輕女性，好發(fā)于手足近端指間關(guān)節(jié)和腕、膝、踝等關(guān)節(jié)，一般屬多關(guān)節(jié)性、對(duì)稱性。但血尿酸不高，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，X線片示關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至關(guān)節(jié)面融合及骨質(zhì)疏松，與痛風(fēng)性骨質(zhì)缺損有明顯區(qū)別。

(2)銀屑病性關(guān)節(jié)炎：常非對(duì)稱性累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)并伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙增寬，趾(指)端骨質(zhì)吸收，骶髂關(guān)節(jié)也常受累，臨床表現(xiàn)酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。約20%病人有血尿酸增高，與痛風(fēng)不易區(qū)別，但有皮損可資鑒別。有時(shí)可與痛風(fēng)并存，更難鑒別。

(3)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：由結(jié)核桿菌感染引起變態(tài)反應(yīng)所致。常見原發(fā)結(jié)核病灶，多位于肺，其次為淋巴結(jié)。常有消瘦、盜汗、乏力等中毒癥狀。表現(xiàn)為游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，可有急性關(guān)節(jié)炎病史，也可僅表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)痛，但無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。常由小關(guān)節(jié)開始，逐漸波及大關(guān)節(jié)，易受累的關(guān)節(jié)有指、腕、膝、踝、肩及腰椎等。關(guān)節(jié)周圍及雙小腿皮膚常有結(jié)節(jié)性紅斑。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增速，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，ASO、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白等均陰性，抗結(jié)核治療有效。

(4)其他慢性關(guān)節(jié)病變有肥大性關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷后及化膿性關(guān)節(jié)炎后遺癥等，也須注意鑒別。血尿酸增高等有助診斷。

痛風(fēng)和高尿酸血癥可以并發(fā)哪些疾病？

高尿酸血癥病人多肥胖，常合并高三酰甘油血癥、高血壓病、動(dòng)脈硬化、冠心病、Ⅱ型糖尿病(NIDDM)。在老年痛風(fēng)患者死亡原因中，心血管因素超過(guò)腎功能不全。

痛風(fēng)和高尿酸血癥應(yīng)該如何預(yù)防？

1.致殘分析

(1)痛風(fēng)的急性關(guān)節(jié)炎期和慢性關(guān)節(jié)炎期，可使全身大小多個(gè)關(guān)節(jié)受累。急性期關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)受限。隨著急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作和關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石增大，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)可被破壞致關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)障礙。

(2)痛風(fēng)病人腎尿酸結(jié)石的發(fā)病率為25%左右，結(jié)石堵塞腎小管，可引起急性腎功能衰竭，危及患者生命。

2.人群預(yù)防 對(duì)有關(guān)節(jié)疼痛的中老年男性病人都應(yīng)該考慮有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的可能，可測(cè)定血清中尿酸的含量進(jìn)行篩選。

3.個(gè)體預(yù)防

(1)一級(jí)預(yù)防：飲食控制：痛風(fēng)患者應(yīng)采用低熱能膳食，以保持理想體重。同時(shí)，避免高嘌呤食物，主要包括動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚、蛤、蛇等，海味及濃肉湯，其次為魚蝦類、肉類、豌豆等。各種谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋，豆腐豆?jié){，含嘌呤最少。嚴(yán)格戒飲各種酒類，多飲水保持尿量。

(2)二級(jí)預(yù)防：避免促使尿酸鹽結(jié)晶的誘因：避免受涼受潮、過(guò)度疲勞、精神緊張，穿鞋要舒適，防止關(guān)節(jié)損傷，慎用影響尿酸排泄的藥物，如利尿劑、小劑量阿司匹林等。對(duì)有典型關(guān)節(jié)炎發(fā)作表現(xiàn)，具有家族史的中、老年男性應(yīng)考慮本病，以便做到早期診斷。

(3)三級(jí)預(yù)防：對(duì)巨大的痛風(fēng)結(jié)石如有穿破的危險(xiǎn)，或在關(guān)節(jié)鄰近影響關(guān)節(jié)功能者，應(yīng)考慮手術(shù)切除。對(duì)已穿破形成竇道者，可將尿酸鹽結(jié)晶刮除，等肉芽組織形成后再植皮。如關(guān)節(jié)已有嚴(yán)重破壞者，必要時(shí)可作關(guān)節(jié)融合。

防治伴發(fā)疾?。和瑫r(shí)治療伴發(fā)的高血壓病、高脂血癥、糖尿病、冠心病、腦血管病等。

痛風(fēng)和高尿酸血癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

目前對(duì)痛風(fēng)仍無(wú)根治藥物。臨床治療要求達(dá)到以下4個(gè)目的：①盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作;②防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā);③糾正高尿酸血癥，防止尿酸鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起各種并發(fā)癥;④防止尿酸腎結(jié)石形成。具體治療措施應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展階段來(lái)確定。

1.一般治療 控制飲食，防止過(guò)胖，避免進(jìn)食高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟(腦、肝、腎)、骨髓、海味、螃蟹等含嘌呤最豐富;魚蝦類、肉類、豌豆、菠菜等亦含一定量嘌呤。肥胖患者須限制總熱量攝入，以逐漸達(dá)到或接近理想體重。但降低體重不宜過(guò)快，因脂肪等組織分解過(guò)快，可引起血酮體及乳酸濃度升高，抑制尿酸排泄，甚至誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。一般來(lái)說(shuō)，選用中等度蛋白及低脂肪飲食較為理想。平日宜多飲水，以使每天尿量不少于2000ml，有利于尿酸排泄。對(duì)痛風(fēng)病人家族要進(jìn)行普查，以便及早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性高尿酸血癥并定期隨訪和復(fù)查。避免過(guò)度勞累、緊張、飲酒、受冷、受濕、關(guān)節(jié)損傷及使用妨礙尿酸排泄的藥物。

2.急性期治療 病人應(yīng)臥床休息，抬高患肢，一般應(yīng)休息至關(guān)節(jié)疼痛緩解72h之后始可恢復(fù)活動(dòng)。對(duì)受累關(guān)節(jié)局部熱敷或外敷三圣散，可消炎止痛。藥物治療越早越好，早期治療可使癥狀迅速緩解，延遲治療則可致療效下降而使炎癥不易控制。常用藥物有秋水仙堿、非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等，具體藥物如下(表5)：

(1)秋水仙堿：對(duì)本病有特效，初用時(shí)每小時(shí)口服0.5mg或2h 1mg，至癥狀緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸反應(yīng)時(shí)停用。一般需用4～8mg，癥狀可在6～12h內(nèi)緩解，24～48h內(nèi)控制，以后可給維持量0.5mg，2～3次/d。胃腸道反應(yīng)劇烈者，可將此藥注射劑1～2mg溶于20ml生理鹽水中于5～10min內(nèi)緩慢靜脈注入，但應(yīng)注意不要使藥液外漏。按病情需要，6～8h后可以再注射。一次發(fā)作中，總量不宜超過(guò)4～5mg。對(duì)腎功能減退者，初期24h內(nèi)不宜超過(guò)3mg。因本藥?kù)o脈注射胃腸道反應(yīng)相對(duì)較少，應(yīng)警惕其中毒反應(yīng)。毒性反應(yīng)包括脫發(fā)，骨髓抑制導(dǎo)致的白細(xì)胞減少，血小板減少癥，貧血和肝損害。胃腸反應(yīng)常于癥狀緩解時(shí)出現(xiàn)，若出現(xiàn)腹瀉可服用復(fù)方樟腦酊1～4ml，直至腹瀉停止。本藥可引起生育缺陷，妊娠前3個(gè)月應(yīng)避免使用。秋水仙堿的藥理作用可能是抑制白細(xì)胞的趨化及吞噬尿酸鹽晶體，抑制溶酶體和乳酸的釋放。由于本藥臨床療效顯著，有時(shí)對(duì)診斷困難的病例可做試驗(yàn)性治療，以助鑒別診斷。

(2)非甾體類抗炎藥：當(dāng)痛風(fēng)診斷肯定時(shí)，常選用非甾體類抗炎藥以終止關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

①吲哚美辛：應(yīng)用最為廣泛。初劑量25～50mg，每8小時(shí)1次，癥狀減輕后改為25mg，2～3次/d，連服3天。副作用有胃腸反應(yīng)、眩暈、皮疹及水鈉潴留等。活動(dòng)性消化性潰瘍患者禁用。

②保泰松：有明顯抗炎作用，且能促進(jìn)腎臟排泄尿酸鹽，對(duì)發(fā)病數(shù)天者仍有效。初劑量0.2～0.4g，以后每4～6小時(shí),0.1～0.2g，癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g，3次/d，連服3天。此藥在用秋水仙堿出現(xiàn)難以接受的副作用或無(wú)效時(shí)方可應(yīng)用。

③其他：如羥布宗(羥基保泰松)、布洛芬、吡羅昔康(炎痛喜康)、萘普生等，治療急性痛風(fēng)均有一定療效。開始治療時(shí)給予全部治療量，至臨床癥狀明顯改善后減量至完全停服。阿司匹林劑量過(guò)小有滯尿酸作用，每天用量超過(guò)4g才有排尿酸作用，但易中毒，多數(shù)病人不能耐受此劑量。

(3)ACTH及潑尼松：對(duì)病情嚴(yán)重而秋水仙堿等治療無(wú)效時(shí)，可用ACTH 25mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，或用40～80mg分次肌注，也可給予潑尼松每天30mg分次口服，持續(xù)2～3天。該組藥物療效迅速，但停藥后易“反跳復(fù)發(fā)”。臨床上常加用秋水仙堿0.5mg，2～3次/d，以防止“反跳”。病變局限于單個(gè)關(guān)節(jié)者，可用可的松(醋酸可的松)25～50mg作關(guān)節(jié)腔局部注射，疼痛常在12～24h內(nèi)完全緩解。

3.發(fā)作間歇期及慢性期治療 為了預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，在此階段仍需積極治療。秋水仙堿在控制痛風(fēng)的急性炎癥療效甚好，但并不降低血尿酸濃度，亦不增加尿尿酸排泄。單純飲食控制只能使血尿酸下降59μmol/L(1mg/dl)左右。因此，在發(fā)作間期及慢性期須使用抗高尿酸血癥的藥物，使血尿酸濃度下降并維持在378μmol/L(6.4mg/dl)以下，以防止痛風(fēng)石形成，減輕腎臟損害。

降低血尿酸治療的指征：①經(jīng)飲食控制血尿酸濃度仍在416～472μmol/L(7～8mg/dl)以上者;②有痛風(fēng)石或尿酸鈉沉著的X線證據(jù)者;③每年急性發(fā)作兩次以上者;④關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)不能控制者;⑤有腎功能損害者。降低血尿酸的藥物有促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸合成兩類。這兩類藥物均無(wú)消炎止痛作用，且在使用過(guò)程中有動(dòng)員尿酸進(jìn)入血液循環(huán)，誘致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的可能，因此不宜在急性期應(yīng)用。在選擇哪一類藥物上，常根據(jù)患者腎功能及24h尿酸排出量決定，每天尿酸排出量低于600mg及腎功能良好者，多用排尿酸藥;若腎功能減退及每天尿酸排出量多于600mg，可選用抑制尿酸合成藥;若血尿酸增高明顯及痛風(fēng)石大量沉積的病人，亦可二者合用，有使血尿酸下降及痛風(fēng)石消退加快的作用。

(1)排尿酸藥物：目前常用有下列3種：

①丙磺舒：主要抑制腎小管對(duì)尿酸再吸收，增加尿酸排泄。為防止尿酸自腎臟大量排出時(shí)引起的腎臟損害及腎結(jié)石副作用，此藥宜從小劑量開始，0.5g/d，分兩次口服，兩周內(nèi)逐漸增至(1～1.5g)/d，分3～4次口服，最大劑量為3g/d，只有已試用2～3個(gè)月療效不顯著時(shí)，才能增大到該劑量。但易發(fā)生胃腸反應(yīng)、皮疹、頭痛和藥物熱等。如發(fā)生上述副作用，可及時(shí)應(yīng)用磺吡酮。

②磺吡酮：是保泰松的衍生物，抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)，也從小劑量開始，100mg/d，分兩次口服，以后于10天內(nèi)逐漸增量到300～400mg/d，分3～4次口服，每天最大劑量為600mg。本品也有胃黏膜刺激作用，有消化性潰瘍者慎用。

③苯溴馬龍：為強(qiáng)有力的利尿酸藥，對(duì)不宜用丙磺舒和別嘌呤醇或具有廣泛痛風(fēng)結(jié)節(jié)者尤為適用。用法為25～100mg，1次/d。副作用有胃腸反應(yīng)、皮疹、發(fā)熱、腎絞痛和痛風(fēng)急性發(fā)作。國(guó)內(nèi)本藥治療痛風(fēng)總有效率為89%。

在排尿酸藥物治療過(guò)程中，應(yīng)口服碳酸氫鈉3～6g/d，以堿化尿液，并應(yīng)多飲水，保持每天尿量在3000ml以上，以利于尿酸排出。

(2)別嘌呤醇：此藥能抑制黃嘌呤酶，使次黃嘌呤及黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化為尿酸，同時(shí)也可抑制嘌呤的生物合成。適用于尿酸合成過(guò)多，血尿酸過(guò)高，對(duì)排尿酸藥物無(wú)效或過(guò)敏，腎尿酸結(jié)石反復(fù)形成或腎功能衰竭及骨髓增生性疾病化療前后等情況。每次100mg，2～3次/d口服，可增至每次200mg，3～4次/d。與排尿酸藥物合用可加強(qiáng)療效，但一般不需聯(lián)用。個(gè)別病人可有發(fā)熱、皮疹、腹痛、腹瀉、白細(xì)胞及血小板減少，甚至可有肝大與肝功能損害等副作用。用藥期間也可有尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療。

(3)預(yù)防用藥：對(duì)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的病人，慢性炎癥不易控制，有時(shí)仍有關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，特別是在應(yīng)用排尿酸藥物及別嘌呤醇治療初期，此時(shí)可用小劑量秋水仙堿維持，0.5～1mg/d，往往能使癥狀得到控制，也可應(yīng)用吲哚美辛(消炎痛)，25～50mg/d維持治療。

(4)無(wú)癥狀高尿酸血癥的治療：各家意見不一致。一般認(rèn)為不需治療。但應(yīng)避免肥胖、過(guò)食、酗酒及精神緊張等可致痛風(fēng)急性發(fā)作的因素。也有人認(rèn)為，若血尿酸濃度超過(guò)476～535μmol/L，尤其對(duì)尿排出偏少而有陽(yáng)性家族史者，應(yīng)給予別嘌呤醇治療，并隨訪觀察其病情發(fā)展。

(5)對(duì)癥治療：對(duì)有高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖癥、腎結(jié)石、尿路感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥者，須進(jìn)行對(duì)癥治療。關(guān)節(jié)活動(dòng)困難者，給予理療及功能鍛煉。對(duì)痛風(fēng)石破潰形成瘺管者，應(yīng)予手術(shù)刮除。

(6)繼發(fā)性痛風(fēng)的治療：除治療原發(fā)疾病外，對(duì)痛風(fēng)的治療原則同前述。降低血尿酸藥物宜選用別嘌呤醇，有腎功能減退者宜適當(dāng)減少用藥劑量，嚴(yán)重腎損傷者可行透析治療。排尿酸藥易加重腎臟負(fù)擔(dān)而不宜應(yīng)用。

4.中醫(yī)治療

(1)辨證論治：

①風(fēng)寒濕痹：

癥狀：肢體、關(guān)節(jié)疼痛，或呈游走性痛，或呈關(guān)節(jié)劇痛，痛處不移，或肢體關(guān)節(jié)重著腫痛，肌膚麻木，于陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。

治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。

方藥：薏苡仁湯加味。方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕;川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒;薏苡仁、蒼術(shù)健脾除濕;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血;生姜、甘草健脾和中。

②風(fēng)濕熱痹：

癥狀：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，得冷則舒，病勢(shì)較急，伴發(fā)熱，口渴，煩躁不安，汗出不解，舌紅，舌苔黃，脈滑數(shù)。

治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)勝濕。

方藥：白虎加桂枝湯化裁。方中生石膏、知母、甘草、粳米清熱除煩;桂枝疏風(fēng)通絡(luò)。

③痰瘀痹阻：

癥狀：痹證日久不愈，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)輕時(shí)重，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形、屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，舌淡體胖或舌有瘀斑，舌苔白膩，脈細(xì)澀。

治法：化痰祛瘀，搜風(fēng)通絡(luò)。

方藥：桃紅飲加味。方中桃仁、紅花活血化瘀;當(dāng)歸尾、川芎養(yǎng)血活血;威靈仙通行十二經(jīng)絡(luò)，可導(dǎo)可宣，祛風(fēng)化濕。

若有皮下結(jié)節(jié)者加白芥子10～20g，僵蠶5～10g，以祛痰散結(jié);痰淤久留者加用蟲類藥，如烏梢蛇5～10g，全蝎3～5g，以祛淤搜風(fēng)。

④肝腎虧損：

癥狀：久痹不愈，反復(fù)發(fā)作，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重著，甚則關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)不利，痹著不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，氣短自汗，面色無(wú)華，舌淡，脈細(xì)或細(xì)弱。

治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)散寒除濕。

方藥：獨(dú)活寄生湯加味。方中熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨;人參、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾;當(dāng)歸、川芎、芍藥養(yǎng)血和營(yíng);獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、桂枝祛風(fēng)散寒，除濕蠲痹。

(2)綜合治療：

①中成藥：風(fēng)寒濕痹型可選旭痹沖劑、祛風(fēng)舒筋丸;風(fēng)濕熱痹型可選四妙丸加味合新癀片、如意金黃散;痰淤痹阻型可選舒筋活血片、冂薟丸;肝腎虧損型可選桂附地黃丸、益腎蠲痹丸。

②單驗(yàn)方：

A.雷公藤根去皮15g，生甘草5g，煎水服用，每天1劑，14天為1個(gè)療程，適用于風(fēng)寒濕痹型。

B.薟草、臭梧桐各15g，煎水服用，每天1劑，14天為1個(gè)療程，適用于風(fēng)寒濕痹型。

C.針灸療法：一般風(fēng)寒濕痹宜針灸并用;風(fēng)寒熱痹則宜針不宜灸;正虛久痹以灸為宜。常用取穴：肩痛取肩髑、肩貞穴及壓痛點(diǎn);腕痛取陽(yáng)池、外關(guān)、合谷;肘痛取合谷、手三里、曲池;膝痛取膝眼、陽(yáng)陵泉;踝痛取中封、昆侖、解溪、丘墟等。

方1：脊柱兩側(cè)、四肢及病變的局部足背區(qū)、踝關(guān)節(jié)區(qū)，重點(diǎn)刺激腰骶椎及其兩側(cè)。

治法：采用正刺法和重刺法。先叩刺脊柱及兩側(cè)3行，1～2遍，再重點(diǎn)刺激腰骶椎及其兩側(cè)5行，各5遍，然后對(duì)四肢、足背區(qū)、踝關(guān)節(jié)區(qū)做局部刺激。每天叩打1次，10次為1個(gè)療程。

方2：脊柱兩側(cè)、下腹部、病變四肢部、關(guān)節(jié)部，重點(diǎn)刺激腰骶部及其兩側(cè)。

治法：采用正刺法或重刺法。先叩刺脊柱及兩側(cè)3行，1～2遍，再重點(diǎn)刺激腰骶部及其兩側(cè)5行，各5遍，病變四肢部、關(guān)節(jié)部各叩刺5～7遍，然后對(duì)下腹部局部刺激，每天叩打1次，10次為1個(gè)療程。

方3：病變局部(阿是穴)。

治法：選用正刺法和重刺法。以梅花針在病變局部反復(fù)叩刺，至痛減為度。每天叩打1次。

(3)其他傳統(tǒng)療法：礦泉浴、洗足、氣功等。

5.中西醫(yī)結(jié)合治療 臨床常見的上述4種證型，前兩型多見于急性關(guān)節(jié)炎和慢性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，后兩型常見于慢性關(guān)節(jié)炎及間歇期。臨床上治療本病應(yīng)辨證和辨病相結(jié)合方可收到較好的效果。以辨證用藥為主，配合現(xiàn)代藥理研究證實(shí)的具有促進(jìn)尿酸排泄的藥物，如黃柏、生牡蠣、茯苓、澤瀉、車前子、地龍、秦艽、山慈菇等藥。急性期以用秋水仙堿為主，配合清熱通絡(luò)的中藥治療，常用方為白虎加桂枝湯化裁。慢性期應(yīng)根據(jù)患者腎功能情況在選用丙磺舒或別嘌呤醇的同時(shí)，結(jié)合辨證選方遣藥，既可減少西藥的用量，還可減少其副作用，臨床研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療比單純用西藥及單純用中藥者有效率明顯提高。

6.飲食治療 現(xiàn)已明了，人體內(nèi)尿酸，內(nèi)源性生成的占80%，外源性攝取(經(jīng)食物分解產(chǎn)生)只占20%。曾有學(xué)者對(duì)痛風(fēng)病人進(jìn)行了低嘌呤飲食試驗(yàn)，結(jié)果只能使病人血清尿酸水平降低29.7～89.2μmol/L(0.5～1.5mg/dl)，而且長(zhǎng)期嚴(yán)格地限制食物嘌呤，勢(shì)必也限制了蛋白質(zhì)的攝取，從而影響合理的營(yíng)養(yǎng)和病人享受飲食的樂(lè)趣。由于抗尿酸藥物的廣泛應(yīng)用和有效地控制血清尿酸鹽水平，目前飲食治療只具有輔助作用的地位。

盡管如此，適當(dāng)限制食物嘌呤的攝取，依然有意義：可防止或減輕痛風(fēng)急性發(fā)作;避免急性發(fā)作期的延長(zhǎng);減輕尿酸鹽在體內(nèi)的沉積，預(yù)防尿酸結(jié)石形成;減少抗尿酸藥的應(yīng)用，從而減少其副作用。

(1)保持理想體重：流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān)。臨床觀察表明，肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平降低，尿排出減少，痛風(fēng)發(fā)作減輕。

(2)限制食物嘌呤攝取量：有學(xué)者建議，每天嘌呤攝取量應(yīng)在100～150mg以下，尤其應(yīng)該限制攝取富含嘌呤的食物，常用食物的嘌呤含量如表6。

由于蛋白質(zhì)在體內(nèi)具有特殊作用，攝食過(guò)多蛋白質(zhì)，也可使內(nèi)生性尿酸增加，故亦應(yīng)適當(dāng)限制。

(3)鼓勵(lì)選食堿性食品：含有較多鈉、鉀、鈣、鎂等元素的食物，在體內(nèi)氧化生成堿性氧化物，如蔬菜、馬鈴薯、甘薯、奶類等，生理上稱為堿性食物。水果如柑橘等，經(jīng)體內(nèi)代謝后，留下豐富的堿性元素鉀，故亦為堿性食品。增加堿性食品攝取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈堿性，從而增加尿酸在尿中的可溶性，故應(yīng)鼓勵(lì)病人選食堿性食品(表7)。西瓜和冬瓜不但屬堿性食品，而且具有明顯的利尿作用，故對(duì)痛風(fēng)病人更為有利。

(4)保障尿量充沛：如病人心肺功能正常，應(yīng)維持尿量2000ml/d左右，以促進(jìn)尿酸排泄。因此，病人每天液體攝入總量，應(yīng)達(dá)2500～3000ml。飲料當(dāng)以普通開水、茶水、礦泉水、汽水和果汁等為宜。但濃茶、咖啡、可可等飲料，有興奮自主神經(jīng)系統(tǒng)作用，可能引起痛風(fēng)發(fā)作，故應(yīng)避免，為了防止夜間尿濃縮，能在睡前或夜半適當(dāng)飲水，當(dāng)更適宜。

①限制總熱量：總熱量根據(jù)病人理想體重按休息狀態(tài)計(jì)算，通常不超過(guò)每天105～126kJ(25～30kcal)/kg。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，成年病人若屬中度以上肥胖者(超重30%～50%)，每天總熱量超過(guò)6300kJ，往往不能使體重下降。下述方法，可供限制總熱量，減輕體重參考。

A.超重30%～50%及以上病人：總熱量以6300kJ/d起始，分為三餐供給。一個(gè)月后改為5460kJ/d;或在原飲食基礎(chǔ)上減少熱能2310～4620kJ/d，以每周減輕體重0.5～1.0kg為目的。

B.超重或輕度肥胖者：總熱量以6300kJ/d起始，分三餐供給;或在原飲食基礎(chǔ)上減少熱能525～1050kJ/d，借以達(dá)到每月減肥0.5～1.0kg的目的。

②三大營(yíng)養(yǎng)素的分配：在限制總熱量前提下，三大營(yíng)養(yǎng)素的分配原則是：高碳水化合物、中等量蛋白質(zhì)和低脂肪。

A.碳水化合物：碳水化合物包括蔬菜和水果，應(yīng)占總熱量的65%～70%。這也符合國(guó)人的飲食習(xí)慣，如此，可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體，有利于尿酸鹽排泄。但應(yīng)盡量少食蔗糖或甜菜糖，因?yàn)樗鼈兎纸獯x后一半成為果糖，而果糖卻能增加尿酸生成。蜂蜜含果糖亦較高，故不宜食用。蔬菜中的莢豆類如嫩扁豆、青蠶豆、鮮豌豆因含嘌呤量較高，故亦應(yīng)限制食用。

B.蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的11%～15%，通常每天為0.57～1.Og/kg。主要選用牛奶、奶酪、脫脂奶粉和蛋類的蛋白部分。因?yàn)樗鼈兗仁歉缓匦璋被岬膬?yōu)質(zhì)蛋白，能夠提供組織代謝不斷更新的需要，又含嘌呤甚少，對(duì)痛風(fēng)病人幾乎不產(chǎn)生不良影響。但酸奶因含乳酸較多，對(duì)痛風(fēng)病人不利，故不宜飲用。

C.脂肪：總熱量的其余部分，則以脂類補(bǔ)充，通常為40～50g/d。由于脂肪氧化產(chǎn)生熱量，約為碳水化合物或蛋白質(zhì)的2倍，為降低病人體重，無(wú)疑應(yīng)該限制。加之痛風(fēng)病人常常合并高血壓、動(dòng)脈硬化、脂肪肝、膽石癥等，亦需低脂飲食。由于脂肪會(huì)阻止尿酸鹽的正常排泄，故在痛風(fēng)急性發(fā)作期，尤應(yīng)予以限制。動(dòng)植物脂肪的比例應(yīng)為1∶1.5。植物脂肪當(dāng)以富含不飽和脂肪酸的植物油為宜，選擇可參考表8。

(5)注意事項(xiàng)：

①避免飲酒：酒的主要成分是乙醇，它可誘發(fā)糖原異生障礙，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸和酮體積聚。乳酸和酮體中的β-羥丁酸能競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排泄，故雖一次性大量飲酒，亦可使血清尿酸含量明顯升高，誘使痛風(fēng)發(fā)作。慢性少量飲酒，會(huì)刺激嘌呤合成增加，升高血清和尿液尿酸水平。加之飲酒時(shí)常佐食豆類和肉禽食品，勢(shì)必增加嘌呤的攝取。

②限制嘌呤個(gè)體化：限制嘌呤含量的攝取，應(yīng)該根據(jù)病人病情輕重、所處病期、合并癥和降尿酸藥應(yīng)用情況分別對(duì)待，即符合病人的個(gè)體情況。

③注意食品烹調(diào)方法：合理的烹調(diào)方法，可以減少食品中含有的嘌呤量，如將肉食先煮，棄湯后再行烹調(diào)。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、調(diào)料，均能興奮自主神經(jīng)，誘使痛風(fēng)急性發(fā)作，亦應(yīng)盡量避免應(yīng)用。

(二)預(yù)后

本病預(yù)后決定于與高尿酸血癥有關(guān)聯(lián)的病態(tài)、治療情況、腎功能狀態(tài)及其他合并癥。痛風(fēng)本身不會(huì)縮短壽命，但伴有心血管疾病及腎臟進(jìn)行性病變者預(yù)后不良。關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，可以加速關(guān)節(jié)的畸形及致殘。