高血壓可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓著的95%以上;原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，患者除了可引起高血壓本身有關(guān)的癥狀以外，長期高血壓還可成為多種心腦血管疾病的重要危險因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。

原發(fā)性高血壓是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

血壓升高與多種因素有關(guān)，主要包括以下因素：

1.性別和年齡 世界上絕大多數(shù)地區(qū)，高血壓患病率男性高于女性，尤其35歲之前;35歲之后女性高血壓患病率及血壓升高幅度可超過男性，可能與女性妊娠、孕期及產(chǎn)后飲食習(xí)慣和內(nèi)分泌變化有關(guān)。無論男女，平均血壓隨年齡增長而增高，其中收縮壓增高比舒張壓更明顯。

2.職業(yè) 從事腦力勞動和緊張工作的人群高血壓患病率較體力勞動者高，城市居民較農(nóng)村居民患病率高，且發(fā)病年齡早，其可能原因與生活緊張程度、精神因素、心理因素和社會職業(yè)有關(guān)。

3.飲食與血壓 業(yè)已證實，攝入過多鈉鹽，大量飲酒，長期喝濃咖啡，膳食中缺少鈣，飲食中飽和脂肪酸過多、不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值降低，均可促使血壓增高。相反，飲食中有充足鉀、鈣、鎂和優(yōu)質(zhì)蛋白，則可防止血壓增高。素食為主者血壓常比肉食為主者低，而經(jīng)常食魚地區(qū)血壓水平也往往較低。由此可見，飲食和營養(yǎng)因素對血壓調(diào)節(jié)具有十分重要的作用。

4.吸煙 吸煙不僅對呼吸系統(tǒng)有不良影響，也是導(dǎo)致冠心病的危險因子，并可使血壓升高，煙草中煙堿和微量元素鎘含量較高，吸入過多的煙堿和鎘可導(dǎo)致血壓升高。

5.肥胖和超體量 肥胖者高血壓患病率是體重正常者的2～6倍。高血壓、肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、高甘油三酯血癥和低的高密度脂蛋白膽固醇血癥往往合并存在，而高血壓和糖尿病常易誘發(fā)動脈粥樣硬化性心血管病。因此減肥不僅可降低血壓，對控制糖尿病和冠心病均有裨益。

6.遺傳 高血壓與遺傳有一定關(guān)系。多數(shù)學(xué)者認為高血壓屬多基因遺傳。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患者的孿生子女高血壓的患病率明顯提高，尤其是單卵雙生者;父母均患高血壓者，其子女患高血壓概率高達45%。相反，雙親血壓均正常者，其子女患高血壓的概率僅為3%。目前認為原發(fā)性高血壓是一種某些先天性遺傳基因與許多致病性增壓因素和生理性減壓因素相互作用而引起的多因素疾病。

7.地區(qū)差異 不同地區(qū)人群血壓水平不盡相同，我國北方地區(qū)人群收縮壓平均數(shù)比南方地區(qū)高，高血壓的患病率也相應(yīng)增高，其可能原因與氣候條件、飲食習(xí)慣、生活方式等有關(guān)外。不同種族人群之間血壓水平的差異，除上述因素外，還可能與遺傳因素有關(guān)。

8.精神心理因素 精神緊張，不良的精神刺激、文化素質(zhì)、經(jīng)濟條件、噪音、性格等均可能影響血壓水平。

(二)發(fā)病機制

原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。目前認為下列因素在高血壓發(fā)病機制中具有重要作用。

1.發(fā)病機制

(1)心輸出量改變：早期高血壓患者常有心輸出量增加，表明心輸出量增加在原發(fā)性高血壓的始動機制中起到一定作用，可能與交感興奮、兒茶酚胺類活性物質(zhì)分泌增多有關(guān)。

(2)腎臟因素：腎臟是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、血容量和排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物的主要器官，腎功能異?？蓪?dǎo)致水、鈉潴留和血容量增加，引起血壓升高。腎臟還能分泌加壓和降壓物質(zhì)。因此，腎臟在維持機體血壓內(nèi)平衡中占有重要地位。

腎近球細胞能合成和排泄腎素，腎素對血壓有明顯調(diào)節(jié)作用，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓;腎臟也能分泌降壓物質(zhì)，如腎髓質(zhì)間質(zhì)細胞能產(chǎn)生前列腺素PGA，PGE等，它們具有調(diào)節(jié)腎血流分布、抑制鈉的再吸收和擴張血管降壓之作用。任何原因?qū)е履I臟排泌升壓物質(zhì)增多或降壓物質(zhì)減少，以及兩者比例失調(diào)，均可影響血壓水平。

(3)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)：本系統(tǒng)由一系列激素及相應(yīng)的酶所組成，RAAS在調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡以及血容量、血管張力和血壓方面具有重要作用。腎素主要由腎近球細胞合成和排泌，它能促進主要由肝臟合成的血管緊張素原(AN)轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅰ(AngⅠ)。AngⅠ極少生物活性，必須由血管緊張素轉(zhuǎn)換酶轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，才能對血管平滑肌、腎上腺皮質(zhì)和腦發(fā)揮作用。AngⅡ在氨基肽酶作用下可轉(zhuǎn)變成血管緊張素Ⅲ(AngⅢ)，但AngⅢ收縮血管能力僅為AngⅡ的30%～50%，其加壓作用僅為AngⅡ的20%。AngⅡ為強力加壓物質(zhì)，能使小動脈平滑肌直接收縮，也可通過腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)間接加壓，并能促進腎上腺皮質(zhì)球狀帶排泌醛固酮，后者具有潴留水鈉、增加血容量作用。正常情況下，腎素、血管緊張素和醛固酮三者處于動態(tài)平衡之中，相互反饋和制約。病理情況下，RAAS可成為高血壓發(fā)生的重要機制。近年來研究證實，不同組織內(nèi)(心臟、血管壁、腎、腦等)能自分泌和旁分泌RAAS。上述組織內(nèi)RAAS排泌異常，在導(dǎo)致血管平滑肌細胞增殖、血管收縮、心肌細胞肥厚和心肌細胞纖維化，使血管壁增厚，血管阻力增高，左心室肥厚和順應(yīng)性降低，以及血壓持續(xù)升高方面具有更重要的作用。

(4)細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常：通過細胞膜兩側(cè)鈉與鉀離子濃度及梯度的研究，已證實原發(fā)性高血壓患者存在著內(nèi)向的鈉、鉀協(xié)同運轉(zhuǎn)功能低下和鈉泵抑制，使細胞內(nèi)鈉離子增多。后者不僅促進動脈管壁對血中某些收縮血管活性物質(zhì)的敏感性增加，同時增加血管平滑肌細胞膜對鈣離子的通透性，使細胞內(nèi)鈣離子增加，加強了血管平滑肌興奮-收縮耦聯(lián)，使血管收縮或痙攣，導(dǎo)致外周血管阻力增加和血壓升高。細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常的基本原因是先天性遺傳缺陷，而內(nèi)分泌因素可能加重這一缺陷。

(5)交感神經(jīng)活性增加：交感神經(jīng)廣泛分布于心血管系統(tǒng)中。交感神經(jīng)興奮性增高作用于心臟，可導(dǎo)致心率增快，心肌收縮力加強和心輸出量增加;作用于血管α受體可使小動脈收縮，外周血管阻力增加和血壓升高。作為交感神經(jīng)遞質(zhì)的去甲腎上腺素具有強烈縮血管和升壓作用，表明交感神經(jīng)功能紊亂和活性增加在高血壓發(fā)病機制中具有一定作用。

(6)血管張力增高、管壁增厚：血液循環(huán)自身調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致小動脈和小靜脈張力增高，是高血壓發(fā)生的重要原因。高血壓患者由于血管平滑肌對血管活性物質(zhì)(尤其是升壓物質(zhì))敏感性和反應(yīng)性增高，導(dǎo)致血管張力增高，外周血管阻力增加和血壓升高。高血壓患者血管平滑肌敏感性增高的主要原因是細胞膜特性改變和離子轉(zhuǎn)運異常，尤其是膜對鈣離子通透性增加，膜電位和膜穩(wěn)定性降低，以及膜對鈉離子通透性增加有關(guān)。

(7)血管擴張物質(zhì)：機體內(nèi)除升血壓物質(zhì)和系統(tǒng)外，尚有許多內(nèi)源性減壓(擴血管)物質(zhì)和系統(tǒng)予以拮抗，以保持血壓相對穩(wěn)定。體內(nèi)減壓物質(zhì)缺乏或功能降低也可能是導(dǎo)致血壓升高的另一原因。激肽-前列腺素系統(tǒng)功能缺陷，緩激肽釋放減少，具有強烈擴血管作用的前列腺素(PG)類物質(zhì)(如PGl2、PGF2和PGA2等)減少，可增加外周血管阻力，從而使血壓升高。此外，體內(nèi)尚存在眾多擴血管和降壓物質(zhì)，如心房肽(心鈉素)、降鈣素基因相關(guān)肽、尿排鈉激素、降壓多肽以及腎髓質(zhì)產(chǎn)生的降壓物質(zhì)減少，均可導(dǎo)致血壓升高。血管內(nèi)皮排泌的內(nèi)皮細胞舒張因子(主要是一氧化氮)和前列環(huán)素也具有強烈擴血管作用，一旦釋放減少，相反由內(nèi)皮細胞生成的血栓素和內(nèi)皮素類縮血管物質(zhì)增多，也是造成血壓升高的原因之一。

(8)遺傳基因：實驗性自發(fā)性高血壓大鼠株的建立，為高血壓與遺傳基因的研究開辟了新途徑，目前認為人類原發(fā)性高血壓是一種多基因遺傳性疾病，基因的表達在很大程度上受環(huán)境因素的影響，其基因偏差原因不明。

(9)神經(jīng)、精神因素：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂在高血壓發(fā)病機制中的作用早已被人們所認識，精神緊張可促進腎上腺素釋放，大腦皮層興奮與抑制失調(diào)，引起皮層下血管舒縮中樞功能紊亂，交感興奮和外周血管持續(xù)性收縮，導(dǎo)致血壓升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在不少調(diào)節(jié)血壓的活性物質(zhì)，諸如血管緊張肽、血管加壓素、內(nèi)啡肽、P物質(zhì)(substance P)、腦啡肽，以及神經(jīng)降壓肽和神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y)，等等。這些物質(zhì)對心血管系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)和血壓水平調(diào)控中起一定作用。

(10)受體比例異常：據(jù)報道，血壓正常大鼠與鹽敏感高血壓大鼠的心臟β受體總體數(shù)目相同，但 β1與 β2受體的比例相差較大。鹽敏感大鼠β1受體數(shù)目下調(diào)，而β2受體數(shù)目增多，表明這類高血壓鼠在發(fā)生高血壓過程中心臟β亞型受體(β2和β1)發(fā)生不同調(diào)整。有人對15例中年鹽敏感高血壓患者和15例血壓正常者進行心肌纖維母細胞培養(yǎng)，測定α2、β2受體總數(shù)，結(jié)果受體數(shù)目不增加，高血壓組 β2受體數(shù)目較正常人減少一半。從上述資料表明，高血壓患者心臟和血管的α和β受體數(shù)目和比例與正常者存在差異，這些差異也可能是產(chǎn)生高血壓的原因之一。

(11)高胰島素血癥：近年來研究證實，高血壓患者常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗。高胰島素血癥引起高血壓的機制包括：

①胰島素引起腎小管重吸收鈉增加，使體內(nèi)總鈉增加，導(dǎo)致細胞外液容量增多，機體為維持鈉平衡，通過提高腎小球灌注壓促進尿液排泄，從而使血壓升高。

②胰島素增強交感神經(jīng)活性，交感神經(jīng)活性增強可增加腎小管鈉的重吸收，提高心輸出量和外周血管阻力，導(dǎo)致血壓升高。

③胰島素刺激H -Na 交換活性，該過程與Ca2 離子交換有關(guān)，使細胞內(nèi)Na 離子、Ca2 離子增加，由此增強血管平滑肌對血管加壓物質(zhì)(如去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ)和血容量擴張的敏感性，促進血壓升高。

④胰島素可刺激血管壁增厚，血管腔變窄，使外周血管阻力增加而導(dǎo)致血壓升高。

綜上所述，高血壓的發(fā)病機制極為復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展往往是多種因素綜合作用的結(jié)果。對具體患者而言，各人情況不一，上述諸因素的作用可各有所側(cè)重，必須作全面考慮和綜合分析。

2.病理 高血壓早期可僅表現(xiàn)為心輸出量增加和(或)全身小動脈張力增加、收縮或痙攣。隨著高血壓持續(xù)存在和病情進展，可引起全身性小動脈和靶器官的病理改變，其病損程度不僅與血壓高低有關(guān)，且與血壓波動幅度有關(guān)，也與有無其他危險因子(如同時合并糖尿病、冠心病、高脂血癥等)有關(guān)。高血壓不僅可引起動脈壁肥厚、管腔變窄和硬化，且可促進血小板和脂質(zhì)沉積于血管壁導(dǎo)致血管閉塞。心臟是高血壓主要受累的靶器官，長期血壓升高可引起左心室肥厚。早期心腔可不擴大，主要引起舒張功能不全，繼之可血壓升高。血管內(nèi)皮排泌的內(nèi)皮細胞舒張因子(主要是一氧化氮)和前列環(huán)素也具有強烈擴血管作用，一旦釋放減少，相反由內(nèi)皮細胞生成的血栓素和內(nèi)皮素類縮血管物質(zhì)增多，也是造成血壓升高的原因之一。

(1)動脈：高血壓早期小動脈主要表現(xiàn)為收縮和張力增高，隨著時間的推移，高血壓通過影響血管內(nèi)皮與平滑肌細胞、內(nèi)膜通透性而使動脈壁發(fā)生改變，表現(xiàn)為內(nèi)膜表面不光滑、不平整，繼之動脈壁通透性增加，循環(huán)中紅細胞、血小板可進入內(nèi)膜并黏附于該處，平滑肌細胞由中層游移至內(nèi)膜沉積與增生，內(nèi)膜變厚、結(jié)締組織增多，于是管壁增厚、變硬、管腔變窄，甚至閉塞，可導(dǎo)致小動脈硬化。此外，高血壓時血流的渦流增加，可加重血管內(nèi)膜損傷，有利于血小板和脂質(zhì)黏附和沉積于血管壁，且可引起血管伸張，刺激平滑肌細胞內(nèi)溶酶體增多，使動脈壁清除膽固醇、低密度脂蛋白能力降低，易導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成，因此高血壓是冠心病的重要易患因子。

(2)心臟：心臟是高血壓主要靶器官之一，本病可導(dǎo)致心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，長期血壓升高使心臟持續(xù)處于后負荷過重狀態(tài)，可引起左心室肥厚，主要表現(xiàn)為左室向心性肥厚，即室壁、室間隔呈對稱性肥厚，心室腔不擴大，多見于外周阻力明顯增高而心輸出量相對低又無心衰的高血壓患者;心輸出量相對高或有反復(fù)心衰的患者，可表現(xiàn)為離心性肥厚，即心室腔擴大，但室壁與室腔比例不增加。

高血壓引起左室肥厚不僅與血壓水平有關(guān)，也與各種神經(jīng)激素和某些活性物質(zhì)有關(guān)，以往認為去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ是左室肥厚的刺激物。除此以外，目前認為內(nèi)皮素-1、胰島素以及來自血小板生長因素(PDGF)、生長反應(yīng)基因-1(EGr-1)都是心肌生長誘導(dǎo)者，而EGr-1產(chǎn)物可能是第三信使。此外，容量因素在致左室肥厚中也起重要作用。左室肥厚和高血壓引起冠狀動脈硬化和(或)粥樣病變是高血壓心臟損害的病理基礎(chǔ)。

左室肥厚(1eft ventricular hypertrophy，LVH)和重塑是心血管病獨立的危險因素，它是引起心衰、致命性心律失常的決定因素之一。心室重塑是指心室結(jié)構(gòu)的改變，引起心室肌質(zhì)與量的異常，心室容量增加，心室形態(tài)和幾何構(gòu)形的改變。重塑常是一種自身不斷發(fā)展(self-perpetuating)的過程。左室肥厚和重塑的本質(zhì)和機制與下列因素有關(guān)：

①心肌細胞肥大：與高血壓長期機械性牽拉和心肌內(nèi)血管緊張素Ⅱ激活，以及兒茶酚胺活性增加，刺激胎兒型異構(gòu)收縮蛋白合成增加有關(guān)。該類蛋白壽命為4～5年，而正常心肌細胞可存活90～100年。因此，該類胎兒型蛋白增多不僅使心肌耗氧和耗能增加，而心肌收縮力卻增加不多，故易導(dǎo)致心衰和心肌壽命縮短。

②心肌間質(zhì)纖維化：系間質(zhì)成纖維細胞肥大增生，間質(zhì)膠原含量增加所致。血管緊張素Ⅱ和醛固酮可激活和促進成纖維細胞增生、肥大。心肌間質(zhì)纖維化使心肌順應(yīng)性降低，心室舒張功能障礙。心肌纖維化分為反應(yīng)性纖維化和修復(fù)性纖維化，前者的特點是沿血管周圍堆積并向四周放射，多見于高血壓病等;后者系心肌壞死修復(fù)性纖維膠原增生。目前認為心肌纖維化主要與循環(huán)中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性有關(guān)，而左室肥厚與心肌局部腎素-血管緊張素-醛固酮活性有關(guān)，高血壓患者常有循環(huán)和心肌局部腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活。

③冠脈改變：高血壓可引起血管外膜纖維化、中層增厚(平滑肌細胞增生)、內(nèi)膜玻璃樣變和內(nèi)皮細胞損傷、增生，使冠脈狹窄和血流阻力增加，且可促進粥樣硬化斑塊形成。因此，高血壓不僅可導(dǎo)致冠心病，也可引起小冠脈病變，最終導(dǎo)致左室肥大和心功能不全。

(3)腎臟：原發(fā)性良性高血壓對腎臟的損害主要表現(xiàn)為良性腎小動脈硬化，由于病情進展緩慢，因此老年患者患病率較高，它是高血壓性腎臟病的病理基礎(chǔ)，以入球小動脈和小葉間動脈硬化為主，繼之可引起腎實質(zhì)缺血、萎縮、纖維化和壞死，導(dǎo)致慢性腎功能不全，而腎臟病變又可加重高血壓，形成惡性循環(huán)。

早期和輕度高血壓患者腎臟體積正常，中重度和晚期病人腎臟可輕至中度縮小，被膜下皮質(zhì)表面可呈細顆粒狀凹凸不平。光鏡檢查有弓形小動脈和小葉間動脈內(nèi)膜纖維性增厚、管腔變窄，入球小動脈透明樣變性。免疫熒光檢查，在病變部位常有免疫球蛋白IgM、補體C3及β2微球蛋白沉積。此外，腎小管、腎間質(zhì)和腎小球可呈繼發(fā)缺血性改變。

惡性高血壓可引起廣泛性急性小動脈損害，腎臟常遭受嚴重損害，主要表現(xiàn)為入球小動脈和小葉間動脈增殖性內(nèi)膜炎，管腔顯著變窄，甚至完全閉塞，管壁中層變薄，內(nèi)皮變薄或斷裂，小動脈可呈黏液樣變性或纖維蛋白變性，但無急性炎癥細胞浸潤和細胞壞死。由于腎血管網(wǎng)嚴重損害，使腎實質(zhì)可發(fā)生缺血性壞死、變性和纖維化，可導(dǎo)致腎功能衰竭。

(4)腦：腦部是高血壓最主要靶器官，也是國人患高血壓病最主要致死或致殘的原因。我國因高血壓腦血管意外[包括腦出血和(或)腦梗死]的發(fā)生率是心肌梗死的5倍，高血壓患者并發(fā)腦血管意外比正常血壓者高6倍;而西方國家高血壓的主要并發(fā)癥是累及心臟，可引起心力衰竭和并發(fā)冠心病、心肌梗死，腦血管意外發(fā)生率較低，兩者有較大差異。

高血壓腦部病變主要繼發(fā)于腦血管病變，由于高血壓可導(dǎo)致腦部血管某些薄弱部位形成動脈瘤，且多見于內(nèi)徑為100～300μm的微小動脈，這種微動脈瘤首先由Charcot和Bouchard于1872年發(fā)現(xiàn)，因此也稱為Charcot-Bouchard微動脈瘤，該瘤多分布于基底神經(jīng)節(jié)的穿通動脈供應(yīng)區(qū)和殼核、蒼白球、外囊、丘腦及腦橋處，少數(shù)分布于大腦皮質(zhì)和小腦。微動脈瘤管壁較薄，中層和彈力層常被結(jié)締組織替代，內(nèi)膜因經(jīng)常遭受高壓血流沖擊而破損，一旦微動脈瘤破裂可產(chǎn)生相應(yīng)部位出血癥狀，是高血壓腦出血的主要原因。此外，高血壓有利于低密度脂蛋白由血管內(nèi)膜進入管壁，導(dǎo)致血管壁脂肪玻璃樣變性或形成纖維素樣壞死，后者多見于惡性高血壓或高血壓較嚴重的患者，上述血管病變可使血管順應(yīng)性降低、管壁僵硬和脆性增加，易引起破裂出血。

高血壓也是導(dǎo)致腦梗死的重要原因，多見于老年人和單純收縮壓增高或以收縮壓增高為主的高血壓患者。高血壓可導(dǎo)致腦動脈硬化、管腔變窄或閉塞，臨床上多見于大腦前、中、后動脈、基底動脈的穿通支，由于管腔閉塞或狹窄導(dǎo)致相應(yīng)腦組織缺血、壞死和軟化，可形成腔隙樣腦梗死，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床征象。

(5)其他：高血壓可累及全身所有器官，眼部病變也是高血壓常見的并發(fā)癥，以眼底動脈硬化和視網(wǎng)膜病變最為重要，可表現(xiàn)為眼底血管痙攣、收縮、滲出、出血和視盤水腫，可導(dǎo)致患者視力降低和出現(xiàn)眼部癥狀。此外，高血壓也是引起主動脈夾層的重要原因。

原發(fā)性高血壓有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

原發(fā)性高血壓應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿常規(guī)及腎功試驗 可為陰性或有少量蛋白和紅細胞。急進型高血壓患者尿中常有大量蛋白、紅細胞和管型，腎功能減退時常有大量蛋白、紅細胞和管型

2.腎功能減退時尿比重低而固定，酚紅排泄率減低，血中肌酐和尿素氮增高，尿素或內(nèi)生肌酐廓清率低于正常。

3.血漿腎素活性和血管緊張素Ⅱ濃度,兩者可正常,增高或降低。亦可測血漿心鈉素濃度,常降低。

1.X線檢查 左室肥厚擴大，主動脈增寬、延長和扭曲，心影可呈主動脈型改變。左心功能不全時可見肺淤血征象。

2.心電圖檢查 主要表現(xiàn)為左室肥厚、勞損。此外，可出現(xiàn)各種心律失常、左右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形。并發(fā)冠心病心絞痛或心肌梗死，則可出現(xiàn)相應(yīng)心電圖改變。

3.超聲心動圖 二維超聲顯示早期左室壁搏動增強，合并高血壓心臟病時，多見室間隔肥厚，左心室后壁肥厚及左心房輕度擴大，超聲多普勒于二尖瓣上可測出舒張的早期血流速度減慢，舒張末期速度增快。

4.眼底檢查 可見視網(wǎng)膜動脈痙攣和(或)硬化，嚴重時出血及滲出，視盤水腫。

5.動脈血壓監(jiān)測 近10多年來獲得迅速發(fā)展的診斷新技術(shù)，有助于診斷高血壓及判定治療效果。

原發(fā)性高血壓容易與哪些疾病混淆？

在診斷高血壓病進行鑒別診斷時一定要牢記兩個多數(shù)：一是高血壓人群中多數(shù)為原發(fā)性高血壓;二是繼發(fā)性高血壓患者中，多數(shù)病因與腎臟有關(guān)，包括腎實質(zhì)(腎實質(zhì)性高血壓、腎素瘤等)、腎動脈(腎血管性高血壓)，以及與腎上腺皮質(zhì)有關(guān)的原發(fā)性醛固酮增多癥、與腎上腺髓質(zhì)有關(guān)的嗜鉻細胞瘤。對高血壓患者作鑒別診斷時，不可能也沒有必要實施每一種繼發(fā)性高血壓的每項鑒別診斷措施。因此，應(yīng)該有一定的思路和程序，也就是對具有不同臨床特點的高血壓患者，想到不同的引起高血壓的病因，再采用某些特殊的檢查方法加以排除或證實，從而使高血壓的病因得以明確，同時減少病人不必要的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。

診斷繼發(fā)性高血壓的主要線索：

1.20歲前或60歲后出現(xiàn)的高血壓。

2.血壓水平>180/110mmHg(24.0/14.7kPa)。

3.動態(tài)血壓 繼發(fā)性高血壓患者無明顯晝夜節(jié)律變化，而夜間SBP/日間SBP或夜間DBP/日間DBP>90%，對繼發(fā)性高血壓得診斷敏感性更高。

4.提示有繼發(fā)性高血壓的特征性表現(xiàn)，如無誘因的低鉀、腹部雜音、心動過速、出汗、震顫等。

5.常規(guī)降壓治療效果不佳。

根據(jù)以上的線索，通過綜合分析，按繼發(fā)性高血壓有關(guān)原發(fā)病的臨床特點加以組合，聯(lián)想到繼發(fā)性高血壓的各種相關(guān)疾病，初步確定某種繼發(fā)性高血壓的可疑對象，再通過進一步的生化檢驗和特殊檢查完成對某種繼發(fā)性高血壓疾病的排除和確診。

原發(fā)性高血壓可以并發(fā)哪些疾?。?

高血壓的并發(fā)癥按受損的靶器官分為心臟、腦血管、腎臟、眼底、大動脈及周圍動脈閉塞等。

1.左心室肥厚 既往認為，高血壓病并發(fā)的左心室肥厚是心臟的一種生理性、良性、適應(yīng)性的代償過程，然而近年研究發(fā)現(xiàn)，左心室肥厚是心血管病發(fā)病率及病死率的獨立的、重要的預(yù)測因素，它已成為高血壓病治療與預(yù)防的新靶點。

高血壓患者中左心室肥厚的確切發(fā)生率不明。Framingham心臟研究調(diào)查美國Framingham地區(qū)1950～1989年高血壓及左心室肥厚的流行趨勢時發(fā)現(xiàn)，隨著抗高血壓藥物的廣泛應(yīng)用，心電圖檢出左心室肥厚者明顯減少，普通人群中男性自4.5%減至2.5%;女性自3.6%減至1.1%。輕、中度高血壓病患者左心室肥厚發(fā)生率20%～50%，重度高血壓病患者左心室肥厚發(fā)生率高達90%。據(jù)推測，男性高血壓病患者左心室肥厚發(fā)生率25%，女性高血壓患者左心室肥厚發(fā)生率26%。

2.冠心病 除2型糖尿病及吸煙之外，高血壓是冠心病的最強危險因素。高血壓病并發(fā)冠心病患者約為血壓正常者的2倍。50%男性冠心病及75%女性冠心病有高血壓。在西方國家，高血壓導(dǎo)致冠心病的危險是腦血管病的2～3倍，多數(shù)高血壓病患者死于冠心病。比較而言，收縮壓對冠心病的易患影響比舒張壓更大。例如，男性收縮壓19.7～21.3kPa(148～160mmHg)與收縮壓<19.7kPa(148mmHg)者相比，前者冠心病危險是后者的2倍。

3.心力衰竭 在Framingham心臟研究中，冠心病及高血壓是充血性心力衰竭的最常見原因，約占90%。對普通人群的多變量分析表明，在男性，高血壓占心力衰竭原因的39%，在女性，高血壓占心力衰竭原因的59%。高血壓病患者發(fā)生心力衰竭的危險是無高血壓病患者2～3倍。對高血壓病的長期(36年)研究表明，35～64歲男性高血壓，心力衰竭的相對危險4.0，65～94歲男性高血壓，心力衰竭的相對危險1.9;35～64歲女性高血壓，心力衰竭的相對危險3.0，65～94歲女性高血壓，心力衰竭的相對危險1.9。由于降壓藥物的廣泛應(yīng)用，使高血壓并發(fā)心力衰竭的比例大幅下降，目前占心力衰竭原因的10%～20%。

4.心律失常 高血壓病可并發(fā)各種心律失常，包括房性心律失常、室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。文獻報道的心律失常發(fā)生率20%～90%，差異較大的原因是記錄心律失常的方法不同。早期應(yīng)用普通心電圖，而近年多采用Hoher監(jiān)測，在評價Hoher結(jié)果時，采用的診斷標(biāo)準也不盡一致。

5.心臟性猝死 猝死(Sudden death)指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。心臟性猝死指因心臟原因引起的猝死。心臟性猝死約占心血管病死亡原因的50%，主要由急性冠狀動脈事件誘發(fā)的惡性室性心律失常所致，約占心臟性猝死原因的80%。高血壓并發(fā)心臟性猝死并非少見，有人統(tǒng)計，至少1/3高血壓患者的死亡是心臟性猝死。

6.短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作(trasient ischemic attack，TIA)指局灶性腦缺血或視網(wǎng)膜缺血所致的短暫性神經(jīng)功能障礙。發(fā)病突然，持續(xù)時間多在數(shù)分鐘或數(shù)小時，24h內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥，但可反復(fù)發(fā)作。據(jù)估計，美國每年發(fā)生TIA者20萬～50萬人，約500萬美國人曾被診斷為TIA。因為許多TIA并未引起醫(yī)學(xué)關(guān)注，TIA發(fā)生率常常被低估。在TIA諸多危險因素中，高血壓名列第一。據(jù)統(tǒng)計，40%的TIA伴高血壓。

7.缺血性腦卒中 在西方國家，高血壓病的死亡原因中，心力衰竭占首位，卒中占第2位;在我國，卒中占第1位，心力衰竭占第2位。卒中發(fā)生率隨增齡而上升，男性稍多見。在西方，由于對吸煙及其他危險因素的有效控制，以及降壓藥物的廣泛使用，卒中發(fā)生率呈逐年下降趨勢。但由于人口老化，卒中的絕對數(shù)仍在上升，預(yù)計于2015年達頂峰。目前，美國每年約70萬人卒中。據(jù)統(tǒng)計，我國卒中病死率為男性228/10萬，女性156/10萬。80%～85%的卒中為缺血性卒中，15%左右為出血性卒中。

8.出血性腦卒中 原發(fā)性出血性腦卒中包括原發(fā)性腦出血與原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。據(jù)統(tǒng)計，在腦出血患者中，94%有高血壓病史，高血壓是腦出血最重要的危險因素。全世界每10萬普通人群中，發(fā)生腦出血者10～20人。發(fā)病率隨增齡而上升。男性較女性多見。在我國，腦出血占高血壓患者死因的首位。

9.高血壓性腦病 指血壓急劇、持續(xù)升高導(dǎo)致的急性腦循環(huán)障礙綜合征。雖然高血壓患者中高血壓腦病的確切發(fā)病率不清，但包括高血壓腦病在內(nèi)的高血壓危重癥發(fā)病率在1%以下。

10.高血壓性腎臟病 腎臟與高血壓的關(guān)系密切。腎臟是調(diào)節(jié)血壓的重要器官，同時又是高血壓病損害的主要靶器官之一。二者相互影響，甚至構(gòu)成惡性循環(huán)。據(jù)報道，未經(jīng)治療的高血壓患者尿蛋白發(fā)生率42%，約18%高血壓病最終出現(xiàn)腎功能不全，10%～18%死于腎功能衰竭。而終末期腎病(ESRD)歸因于高血壓者占49%。因高血壓性腎硬化行腎移植者，占全部腎移植患者的25%。高血壓性腎損害多見于65歲以上的老年人，男性更易發(fā)生。

11.高血壓性視網(wǎng)膜病 眼底是全身惟一能在直觀下看到的小血管及其有關(guān)變化的部位，并在一定程度反映體內(nèi)其他重要器官的情況。高血壓病早期，眼底往往正常，并可維持相當(dāng)長時間，當(dāng)血壓持續(xù)升高時，可引起全身小動脈硬化，發(fā)生于視網(wǎng)膜者，稱為高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化，或高血壓視網(wǎng)膜病。據(jù)估計，約70%高血壓病患者并發(fā)高血壓視網(wǎng)膜病。年齡越大，高血壓病程越長，發(fā)病率越高。

12.主動脈瘤 動脈瘤指動脈壁異常擴張，其擴張后管腔直徑是正常直徑的1.5倍以上。常累及主動脈、髂動脈，其次是奈動脈、股動脈及頸動脈。其中，主動脈瘤可發(fā)生于腹主動脈、胸主動脈(降主動脈)、升主動脈及主動脈弓。主動脈瘤的存在常是主動脈彌漫性病變的標(biāo)志：25%～28%胸主動脈瘤患者同時罹患腹主動脈瘤，13%主動脈瘤患者存在多發(fā)性動脈瘤。主動脈瘤中，以腹主動脈瘤最多見，占主動脈瘤3/4左右，最常發(fā)生于腎動脈之下的腹主動脈。腹主動脈瘤以男性多見，男女之比約4∶1。在西方，65歲男性腹主動脈瘤(直徑≥3cm)發(fā)生率約6%，以后每增長10歲，發(fā)生率上升6%，55歲以下的女性罕見。

13.主動脈夾層 主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液滲入主動脈壁中層。本病為少見致命性疾病，但發(fā)生率往往被低估。據(jù)估計，美國每年10萬男性中死于主動脈夾層者約2人，10萬女性中約0.8人。在大系列的尸解中，主動脈夾層檢出率在0.2%～0.8%，而生前明確診斷者占40.4%～84%。男性較女性多見，男女之比約2∶1～5∶1。75%發(fā)生于40～70歲，大多集中于50～65歲。

14.閉塞性周圍動脈粥樣硬化 閉塞性周圍動脈粥樣硬化亦稱周圍動脈病，指動脈粥樣硬化累及周圍動脈，引起肢體動脈血管狹窄以致閉塞，導(dǎo)致患肢缺血等癥狀。年齡60歲以上男性癥狀性閉塞性周圍動脈粥樣硬化發(fā)生率2%～3%，女性1%～2%。無癥狀性閉塞性周圍動脈粥樣硬化發(fā)生率約為癥狀性的3～4倍。經(jīng)年齡調(diào)整后，閉塞性周圍動脈粥樣硬化發(fā)病率約12%。

原發(fā)性高血壓應(yīng)該如何預(yù)防？

　　藥物治療

　　1.基本原則 治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身，還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。高血壓患者的心血管病危險是多因素的，因此，高血壓的治療還應(yīng)包括影響高血壓患者的其他危險因素的治療。雖然嚴重高血壓造成的死亡率和罹患率最高，但人群中輕、中度高血壓的影響面最廣，故防治應(yīng)以此為重點。鑒于高血壓是多因素疾病，因此，在臨床治療中應(yīng)根據(jù)病人的具體情況、臨床表現(xiàn)、遺傳、社會和個性背景，因人而異地作出最佳選擇。一旦確立高血壓的診斷，在作出治療決定之前，必須掌握以下基本原則：

　　(1)高血壓的治療必須采取綜合措施：不同程度高血壓應(yīng)分別對待。中、重度高血壓應(yīng)盡早開始治療;而輕度高血壓，即舒張壓持續(xù)在90～99mmHg患者可先用非藥物措施，無效后才應(yīng)用降壓藥。

　　(2)非藥物治療措施：如減肥、控制體重、低鹽飲食、戒煙酒、適當(dāng)體育運動以及做氣功、打太極拳等等，適用于各種程度高血壓。輕度高血壓經(jīng)半年左右非藥物治療無效，應(yīng)采用降壓藥。對于已并有糖尿病、左室肥厚、冠心病的患者，即使血壓輕度升高也應(yīng)盡早用藥治療，以降低和減輕心臟并發(fā)癥。

　　(3)輕、中度高血壓：一般采用一種降壓藥即可奏效，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況，選用不良反應(yīng)小，服用方便的藥物;對于重度高血壓或有嚴重并發(fā)癥的高血壓，應(yīng)采用聯(lián)合用藥方法，盡快控制血壓，一般采用2～3種降壓藥即可。降壓藥最好應(yīng)用長效制劑，即降壓效果能維持在24h以上，24h血壓谷峰比值應(yīng)>50%，以免造成血壓一天內(nèi)大幅度波動。

　　(4)個體化原則：由于每例高血壓患者情況不一，其發(fā)病機制不盡相同，對降壓藥的反應(yīng)也不同，因此在臨床用藥過程中必須分別對待，選擇最合適藥物和劑量，以獲得最佳療效。

　　(5)除非發(fā)生高血壓危象、高血壓腦病等高血壓急癥，一般情況下血壓宜經(jīng)數(shù)天或1～2周內(nèi)逐漸下降為好，避免短期內(nèi)血壓急劇下降，以免發(fā)生心、腦、腎缺血癥狀，尤其是老年病人。

　　(6)降壓治療一般要求血壓控制在140/90mmHg以下，對重度高血壓、老年高血壓或伴有明顯腦動脈硬化、腎功能不全的患者，若經(jīng)聯(lián)合治療血壓仍不能≤140/90mmHg或癥狀反而加重者，則將血壓控制在140～150/90～95mmHg即可，血壓降低太多反而會造成心、腦、腎缺血，加劇病情和并發(fā)癥。

　　(7)輕度高血壓治療1～3個月后，中度高血壓治療2～4周后，如血壓未能控制在140/90mmHg以下，則可加大藥物劑量或加用另一降壓藥，必要時改用降壓藥。

　　(8)必須熟悉各種降壓藥的藥理、毒性反應(yīng)及配伍禁忌，藥物治療過程中不驟停或突然撤掉某一藥物，除非有毒性反應(yīng)。

　　(9)原發(fā)性高血壓目前尚無根治辦法，必須讓病人做好長期治療的思想準備，只有持之以恒才能減少高血壓的并發(fā)癥。

　　(10)輕度高血壓經(jīng)治療血壓正常達半年以上，可予停藥觀察，但應(yīng)堅持非藥物治療，定期隨訪;中、重度高血壓經(jīng)治療后舒張壓維持在90mmHg左右達半年之久，可停用一種藥物，或減少一種藥物的劑量。對停藥或減量的患者，應(yīng)定期隨訪，堅持非藥物治療，如發(fā)現(xiàn)血壓再度升高，應(yīng)重新開始治療，根據(jù)血壓程度和治療反應(yīng)及時調(diào)整藥物和劑量，以獲得最佳療效。

　　臨床上遇到高血壓患者，一般情況下可按圖1所示方式制訂治療方案。

　　2.非藥物治療

　　(1)減肥、控制體重：據(jù)統(tǒng)計，肥胖者高血壓的患病率是正常體重者的2～6倍，因此超重是高血壓獨立的危險因素。減肥和控制體重不僅能降低冠心病、糖尿病的患病率，也能降低血壓和減少降壓藥的劑量，該項工作應(yīng)從兒童和青少年抓起，因為肥胖的兒童和青少年即使當(dāng)時無高血壓，進入成年后其高血壓的患病率比體重正常者顯著增高。

　　減肥、控制體重最有效措施：一是節(jié)制飲食，減少每天攝入熱量，肥胖高血壓的男性每天攝入熱量宜控制在4620～5880kJ(1100～1400kcal)，女性4200～5040kJ(1000～1200kcal)為宜;二是增加運動，消耗體內(nèi)過多脂肪。在具體實施時應(yīng)因人而異，以達到減肥和保持適當(dāng)體重，一般可采用慢跑、散步、游泳、體操等。

　　(2)低鹽飲食：早在20世紀初，限鹽已用于治療高血壓，但未引起重視，直至20世紀40年代Kempner采用低鈉(10mmol/d)的米食治療嚴重高血壓取得顯著療效后，才引起人們關(guān)注。排鈉利尿劑的降壓作用，更令人信服鈉在高血壓發(fā)生中的重要作用。根據(jù)1979年全國高血壓普查結(jié)果，我國南、北方高血壓患病率有明顯差別，其重要因素是與南、北地區(qū)飲食習(xí)慣有關(guān)，北方高血壓患病率較高地區(qū)，其飲食中食鹽含量較高;相反南方飲食較清淡地區(qū)如廣東、廣西、福建等地高血壓患病率較低，充分說明低鹽飲食對高血壓的防治具有重大意義。高鈉飲食不僅可導(dǎo)致體內(nèi)鈉增加，引起水鈉潴留，增加血容量，使血壓升高，且可引起細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常，鈉-鉀泵和鈣泵功能障礙，細胞內(nèi)鈉、鈣離子增加，引起外周血管阻力增加和血壓升高。由此可見，在全國范圍內(nèi)提倡限鹽飲食，對降低我國高血壓病的患病率，控制高血壓和減少高血壓的器官損害具有重大現(xiàn)實意義。對于高血壓患者一般應(yīng)采用中度限鹽飲食，即每天鈉攝入控制在70～120mmol左右，折合食鹽為1.5～3.0g。我們平時飲食中食物天然含鹽已達2～3g，因此中度限鹽飲食中僅能放入少于1.0g食鹽。對于中、重度高血壓若能把鈉限制在每天50～70mmol左右，則可明顯提高降壓效果，減少降壓藥的劑量，推遲和減少各種并發(fā)癥。

　　低鹽飲食對鈉敏感高血壓患者療效更好，對鈉抵抗(salt-resistant)患者降壓效果差一些。鈉敏感(salt-sensitive)多見于老人，老人發(fā)生鈉敏感的因素是多方面的，包括腎臟排鈉能力降低，前列腺素E2與多巴胺分泌量減少，Na -K -ATP酶活性降低等。雖然尚無可供采用的令人信服的鹽敏感指標(biāo)，Luft提出的方法可作為區(qū)別鈉敏感與鈉抵抗兩類高血壓的參考，其具體方法是第1～2天施行“擴容”，即第1～2天飲食內(nèi)氯化鈉含量為150mmol，第2天在4h內(nèi)靜脈滴注生理鹽水2L;第3天施行“縮容”，即飲食內(nèi)氯化鈉含量減至10mmol/d，同時服用呋塞米(速尿)40mg，3次/d。如“擴容”結(jié)束時平均動脈壓與“縮容”結(jié)束時相差>10mmHg為鈉敏感;<5mmHg為鈉抵抗。據(jù)統(tǒng)計約半數(shù)高血壓患者屬鈉敏感，這類高血壓病人限鹽飲食降壓效果更佳。

　　(3)限制飲酒和戒煙：長期飲酒，尤其是大量飲烈性酒，不僅可引起慢性酒精中毒、肝損害和心肌損害，也是導(dǎo)致高血壓的原因之一，早在1915年Lian已發(fā)現(xiàn)每天飲葡萄酒超過2.5L時，高血壓的患病率明顯增加。飲酒引起高血壓的可能機制包括：①酒精可刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌，提高血漿兒茶酚胺水平。②飲酒期間腎上腺素釋放增加。③長期飲酒可影響細胞膜離子轉(zhuǎn)運功能，引起鈉-鉀泵活性異常，導(dǎo)致慢性鈉潴留，細胞內(nèi)鈉離子濃度增高，尿鎂排出增加，使Na -K -ATP酶不可缺少的鎂離子缺乏;而細胞內(nèi)鈣離子增加，致血管平滑肌興奮-收縮耦聯(lián)增強，使血管收縮，外周血管阻力增加。④酒精可影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的功能。但有人認為少量飲酒對血壓影響不大。每天飲酒量超過40g酒精者，不僅高血壓患病率增加，而且高血壓的最重要并發(fā)癥——腦卒中的發(fā)生率也大大提高，據(jù)統(tǒng)計，重度飲酒者腦卒中死亡人數(shù)比不經(jīng)常飲酒者多3倍。由此可見，限制飲酒，提倡不飲酒和少飲酒，對高血壓病的防治是有所裨益的。吸煙不僅可造成血管內(nèi)皮損傷、血壓升高，且可增加血漿纖維蛋白原，有百害無一利，因此在全國范圍內(nèi)宣教戒煙或少吸煙具有重要意義。

　　(4)體育運動：適當(dāng)體育鍛煉和體力勞動，不僅能鍛煉身體，增強體質(zhì)，且能達到減肥、保持體態(tài)勻稱和維持正常體重之目的。對于長期從事腦力勞動者而言。參加體育鍛煉和體力勞動能解除精神過度緊張，調(diào)節(jié)生活，對防治高血壓均有積極意義。不過體力活動的強度和時間應(yīng)因人而異，量力而行，一般可采用慢跑、步行、騎自行車、游泳、做體操、原地踏步等各種形式的體力活動，并應(yīng)遵守循序漸進逐漸增加運動量的原則，做好運動前各項準備工作，避免一下子運動量過大。對于高齡和已并心腦腎損害的高血壓患者更應(yīng)控制運動量，過度劇烈的體力活動并不合適，有時反而適得其反，因不適當(dāng)運動誘發(fā)心衰、心絞痛、心肌梗死、猝死和腦卒中的現(xiàn)象屢見不鮮。

　　一般運動強度可按Karvonen公式計算，即：

　　運動時心率=X·(最大心率-休息時心率)+休息時心率。

　　式中：X<50%為輕度運動量;X=50%～75%為中度運動量;X>75%為重度運動量;

　　最大心率=210-年齡。

　　(5)其他：我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保健方法，如氣功和太極拳對增進人體健康，防治多種慢性病(包括高血壓)有一定療效，若能配合保健按摩和盡量放松自己的行為療法等等，對高血壓病的防治也能起到良好作用。

　　3.藥物治療 藥物治療主要用于非藥物治療仍不能控制血壓的原發(fā)性高血壓，對于中、重度高血壓患者應(yīng)予藥物治療。此外，目前尚不能根治和(或)手術(shù)治療的癥狀性高血壓，也可應(yīng)用降壓藥控制血壓。

　　(1)常用降壓藥物：盡管目前降壓藥多達100多種，但其降壓的基本機制不外乎通過各種途徑減少血容量和(或)心輸出量，以及擴張血管、降低總外周血管阻力而達到降壓之目的。根據(jù)作用方式不同，抗高血壓藥大致可分為以下幾大類：

　　①利尿降壓藥：本類藥物初期主要通過利尿排鈉，減少血容量，使心輸出量降低而降壓，但持續(xù)使用數(shù)周后，血容量、體內(nèi)鈉總量和心輸出量漸趨正常，其降壓作用主要通過血管平滑肌內(nèi)鈉離子含量降低，減弱小動脈平滑肌對去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ等加壓物質(zhì)效應(yīng)，從而使血管擴張而降壓。按其作用部位不同，可分為四類。

　　A.主要作用于髓襻升支皮質(zhì)部及遠曲小管前段的利尿降壓藥，包括噻嗪類及氯噻酮。

　　a.噻嗪類：通過作用于髓襻升支粗段的皮質(zhì)部及遠曲小管的前段，抑制該段腎小管對氯化物、鈉及水的重吸收，從而促進腎臟對氯化鈉的排泄而產(chǎn)生利尿作用。同時由于轉(zhuǎn)運到遠曲小管鈉增加，并與鉀進行交換，促進了鉀的分泌和丟失，故長期使用可引起低鈉、低氯和低鉀血癥及堿血癥。不良反應(yīng)除可造成上述電解質(zhì)紊亂外，尚可引起高尿酸血癥，系在近曲小管噻嗪類可與尿酸競爭同一種載體，干擾尿酸分泌，致血中尿酸濃度增高;噻嗪類能抑制胰島素的釋放及葡萄糖的利用，可使血糖升高;此外，尚能升高血尿素氮和血氨等。為了減輕上述副作用，服藥期間要補充鉀鹽或與儲鉀利尿劑聯(lián)用，并有痛風(fēng)、糖尿病、嚴重肝腎功能不全者應(yīng)慎用。

　　常用制劑有：氫氯噻嗪(雙氫克尿塞，hydrochlorothiazide，HCT)12.5～25mg，1次/d;芐氟噻嗪(bendrofltlazide)5mg，1～2次/d;環(huán)戊噻嗪0.25mg，1次/d;氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)12.5mg， 1次/d;泊利噻嗪(多噻嗪)(polythiazide)1～2mg，1次/d;甲氯噻嗪2.5mg，1次/d;乙噻嗪(ethiazide)2.5mg，1次/d;環(huán)噻嗪(cyclothiazide)0.5～1mg/d。

　　b.氯噻酮及類似噻嗪類利尿劑：常用制劑有：①氯噻酮(chlorthalidone)

　　12.5～25mg/d，每天1次或隔天1次;②氯索隆(氯環(huán)吲酮)20～40mg/d，分1～2次服;③美夫西特(倍可降mefruside，bycaron)25～50mg/d;④吲噠帕胺(indapamide)屬具有鈣拮抗作用的利尿降壓藥，1.25～2.5mg，1次/d;⑤喹乙唑酮(quinethazone)25～50mg/d。

　　噻嗪類利尿降壓藥主要用于輕中度高血壓，曾作為第一階梯。目前仍作為基礎(chǔ)降壓藥，但主張用量應(yīng)適當(dāng)減少，尤其與其他降壓藥合用時。

　　B.主要作用于髓襻升支的利尿降壓藥，包括依他尼酸(利尿酸)、呋塞米及汞撒利(現(xiàn)已少用)等。本類藥主要作用于髓襻升支的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部，抑制其對鈉、氯的再吸收，促進鈉、氯、鉀的排出和影響腎髓襻高滲透壓的形成，從而干擾尿的濃縮過程。此外，對近曲小管、腎小球濾過率也有作用。本類藥屬強利尿劑，視病情可口服或注射，主要適用于高血壓急癥。常用制劑有：

　　a.呋塞米(furosemide，lasix，速尿)：20～40mg， 1～2次/d，口服后20～30min開始利尿，1～2h達高峰，持續(xù)6～8h。肌內(nèi)注射或靜脈注射20～40mg， 1～2次/d，注后2～5min開始利尿，30～90min達高峰，持續(xù)4～6h。由于本藥屬強利尿劑，不良反應(yīng)包括水、電解質(zhì)紊亂、低血容量、低血鉀、低血氯性堿中毒，長期應(yīng)用可造成聽力減退、高尿酸血癥和胃腸道癥狀。為了避免不良反應(yīng)，應(yīng)采用間歇用藥(給藥2～4天，停1～2天)，嚴格掌握劑量，一般應(yīng)從小劑量開始，酌情加量，并適當(dāng)補充鉀鹽或與潴鉀利尿劑聯(lián)用。

　　b.依他尼酸(ethacrynic acid)：其作用機制與呋塞米相似，但毒性反應(yīng)較大，一般劑量為25～50mg，1～2次/d，服后半小時開始利尿，2h達高峰，持續(xù)6～8h，靜脈注射25～50mg，注后2～10min開始利尿，1～2h達作用高峰，持續(xù)2～3h。

　　c.布美他尼(丁尿胺，bumetanide，丁苯氧酸)：其作用與呋塞米相似，口服0.5～1mg，1～2次/d，服后半小時開始利尿，1～1.5h達高峰，持續(xù)5～6h。靜脈注射0.5～2mg，1次/d，注后10min開始利尿，半小時達高峰，持續(xù)2h。其利尿作用強度為呋塞米的20～25倍，不良反應(yīng)較少，可引起水、電解質(zhì)紊亂，偶可使血糖、血尿酸增高。

　　d.天尼酸(tienilic acid)：口服lh開始利尿，3～5h達高峰，持續(xù)12～24h，一般劑量為250～500mg，1～2次/d。

　　C.主要作用于遠曲小管末端及集合管皮質(zhì)部的利尿降壓藥，本類藥屬潴鉀利尿劑，主要作用于遠曲腎小管的遠端，有排鈉、氯作用，對鉀則相對潴留，單獨應(yīng)用時其利尿降壓作用弱且起效較慢，長期應(yīng)用可導(dǎo)致血鉀增高，臨床上常與排鉀利尿劑(噻嗪類、呋塞米類)聯(lián)用，這樣既可加強利尿降壓作用，又可減輕電解質(zhì)紊亂。常用制劑有：

　　a.螺內(nèi)酯(安體舒通，antisterone，spironolactone)：屬醛固酮拮抗藥，常用量為20～40mg，2～4次/d，不良反應(yīng)少，偶有頭痛、嗜睡等現(xiàn)象，伴腎功能不全及高血鉀者忌用，適用于高血壓伴低血鉀患者和原發(fā)性醛固酮增多癥診斷及治療。

　　b.氨苯喋啶(triamterene，三氨蝶呤)：50～100mg，2～3次/d，服后lh開始利尿，4～6h達高峰，持續(xù)12～16h。目前認為本藥并非通過拮抗醛固酮起作用，而是直接作用于皮質(zhì)部集合管，降低鈉離子進入上皮細胞的速度，改變跨膜電位，減少鉀離子分泌，使尿中鈉、氯排出增加，鉀排出減少。不良反應(yīng)較少，偶有嗜睡及胃腸道癥狀。

　　c.阿米洛利(氨氯吡咪，amiloride)：作用機制與氨苯喋啶相似，一般劑量為5～10mg，1～2次/d。

　　d.主要作用于近曲小管的利尿降壓藥：常用制劑如乙酰唑胺(acetazolamide，diamox，醋氮酰胺)，屬碳酸酐酶抑制劑，常用劑量為0.25g， 1～2次/d。作用相似制劑尚有醋甲唑胺(methazolamide，甲氮酰胺)50mg，2～3次/d;乙氧苯噻唑磺胺(ethoxzolamide，cardrase)125mg，1～4次/d;雙氯非那胺(二氯磺胺)25mg，2～3次/d。本類利尿劑作用弱且易產(chǎn)生耐受性，極少用于治療高血壓。

　?、谀I上腺素能阻滯藥：

　　A.β腎上腺素能阻滯藥(β受體阻滯藥)：本類藥物的出現(xiàn)是近代藥理學(xué)的一項重大進展，目前已廣泛用于心血管領(lǐng)域。其降低血壓機制尚未完全闡明，可能機制包括：β受體阻滯藥通過阻滯中樞神經(jīng)的β受體，使興奮性神經(jīng)元活性降低，導(dǎo)致外周交感神經(jīng)張力降低而降壓;阻滯突觸前膜β受體，使外周交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素及腎上腺素釋放減少;抑制腎臟釋放腎素，因此尤適用于高腎素性高血壓;抑制心臟β受體使心率減慢，心肌收縮力減弱和心輸出量降低。

　　β受體阻滯藥適用于輕～中度高血壓，對于高血壓合并冠心病、高心輸出量型的高血壓、年輕伴交感興奮性增高的高血壓、高腎素性高血壓較為合適，是目前最常用一線降壓藥之一。對于伴有哮喘、慢性阻塞性肺病、心動過緩和傳導(dǎo)阻滯、糖尿病和高脂血癥的患者，β受體阻滯藥有可能加重病情，應(yīng)慎用或不用。常用β受體阻滯藥包括：

　　a.普萘洛爾(propranolol，心得安)：屬非選擇性β受體阻滯藥(即對β1和β2受體均有作用，下同)，也無內(nèi)源性擬交感活性，口服吸收后，40%～70%可被肝代謝滅活，一般劑量為10～20mg，2～3次/d，視血壓和病情增減劑量。由于國人對β受體阻滯藥較為敏感，因此劑量不宜過大，若超過150mg/d仍難以達到滿意療效，應(yīng)加用或改用其他降壓藥，每天總量不宜超過240～300mg。本藥長期服用后，不能驟停，否則可出現(xiàn)心動過速等停藥綜合征。

　　b.阿替洛爾(atendol，tenormin，氨酰心安)：屬相對選擇性β受體阻滯藥，無內(nèi)源性擬交感活性或膜穩(wěn)定作用，口服后僅50%吸收，服后1～3h達作用高峰，適用于輕、中度高血壓，腎血管性和妊娠高血壓，一般劑量為25～l00mg，1次/d，最大劑量為400mg/d。與利尿劑或血管擴張劑聯(lián)用可提高療效。

　　c.美托洛爾(metoprolol，betaloc，美多心安，甲氧乙心安)：屬選擇性β受體阻滯藥，口服后吸收快，1.5h達作用高峰，維持3～6h，最初50～100mg/d，分2次服，如療效不佳可酌情增加劑量，但每天不宜超過400mg。

　　d.噻嗎洛爾(timolol，噻嗎心安)：屬強效非選擇性β受體阻滯藥，服后2h達作用高峰，5～10mg/d，2～3次/d。

　　e.納多洛爾(nadolol，康加爾多，萘羥心安)：屬無內(nèi)源性擬交感活性的非選擇性β受體阻滯藥，屬長效制劑，口服1次/d，劑量為40～200mg。

　　f.倍他洛爾(betaxolol)：為選擇性β1受體阻滯藥，無內(nèi)在擬交感活性，劑量為5～20mg，1次/d。

　　g.比索洛爾(bisoprolol，康可)：屬選擇性β1受體阻滯藥，用法為2.5～10mg，1次/d。

　　B.作用于中樞的α受體阻滯藥：

　　a.可樂定(clonidine，catapres，氯壓定)：本藥通過激活延腦血管運動中樞的α2受體，使抑制性神經(jīng)元的活動加強，從而導(dǎo)致外周交感神經(jīng)抑制使血壓下降。此外，通過提高迷走神經(jīng)張力，使心率減慢，心輸出量減少和心肌收縮力降低。本藥尚有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。主要適用于中、重度高血壓，注射給藥用于高血壓急癥。一般劑量為0.075～0.15mg，3次/d，最大劑量為0.9mg/d。危重病例可用0.15～0.3mg加于5%葡萄糖液20～40ml內(nèi)緩慢靜脈注射，注后10min即起作用，30～60min達高峰，維持療效3～6h。

　　b.胍那芐(氯壓胍)：作用與可樂定相似，且有利尿作用，開始口服4mg， 2次/d，視血壓情況可逐漸加量，最大劑量為24mg/d。

　　c.甲基多巴(methyldopa，aldomet)：本藥降壓作用與可樂定相似，口服吸收后進入中樞，在腎上腺素能神經(jīng)元內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲基去甲腎上腺素，興奮中樞的突觸后膜α2受體，降低交感神經(jīng)傳出沖動，引起外周交感神經(jīng)功能抑制而降壓，口服后50%由胃腸道吸收，服后2～5h見效，3～8h達作用高峰，療效持續(xù)24h。一般用量為250mg，l～2次/d;最高劑量可達1.0g，2次/d。不良反應(yīng)包括嗜睡、心動過緩及消化道癥狀，偶爾引起溶血性貧血、粒細胞減少及肝損害。本藥適用于各種程度高血壓，尤適用于有腎功能不全的患者。

　　d. 胍法辛(guanfacine)：其作用機制與可樂定相似，一般劑量為0.5mg，2次/d，可漸增至2.5mg，2次/d。本藥應(yīng)用過程中注意發(fā)生直立性低血壓。

　　e.鹽酸洛非西定(lofexidine hydrochloride)，作用機制與可樂定相似，一般劑量為0.1mg，l～3次/d，本藥副作用較少。

　　C.神經(jīng)節(jié)阻滯藥：該類藥物降壓作用強、迅速而可靠，但不良反應(yīng)亦多，易發(fā)生體位性低血壓，目前應(yīng)用不多，偶用于嚴重高血壓患者。常用制劑有：

　　a.美卡拉明(美加明)：通過阻斷神經(jīng)節(jié)細胞上的N1受體，使節(jié)前纖維的神經(jīng)沖動不能傳遞到節(jié)后纖維，以致阻斷交感神經(jīng)節(jié)，使交感神經(jīng)對心血管的調(diào)節(jié)作用減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低，心輸出量減少，血管擴張而血壓下降。口服后1h起作用，療效維持4～12h，一般用量為2.5mg， 2次/d，可漸增至5mg，2～3次/d。

　　b.樟磺咪芬(咪芬，阿方那特)：主要用于高血壓危象、高血壓腦病、重癥高血壓等，一般劑量為500mg溶于5%葡萄糖液500ml內(nèi)，以0.5～5mg/min滴速靜脈滴注。

　　c.潘必啶(pempidine，五甲哌啶)：一般劑量為1.25～2.5mg，1～3次/d。

　　D.交感神經(jīng)末梢抑制劑：主要制劑有以下幾類：

　　a.蘿芙木類：其降壓作用與中樞α受體被激活，降低交感神經(jīng)張力和外周腎上腺素能神經(jīng)末梢囊泡中遞質(zhì)——去甲腎上腺素的耗竭有關(guān)，系通過抑制囊泡膜對去甲腎上腺素的再攝取，并妨礙多巴胺進入囊泡，減少遞質(zhì)合成。此外，它還損害囊泡膜和阻止去甲腎上腺素與三磷腺苷結(jié)合，使囊泡中的去甲腎上腺素向外彌散，導(dǎo)致遞質(zhì)再攝取、合成和儲存均受影響，從而引起交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)的耗竭，突觸傳遞功能障礙而降壓。本類藥降壓作用緩慢、溫和而持久，口服適用于輕、中度高血壓。

　　常用制劑有：利舍平(reserpine)：口服為0.125～0.25mg，1～3次/d，約1周左右降壓，2～3周達高峰，停藥后作用維持2～4周。對重度高血壓需快速降壓可采用靜脈注射或肌內(nèi)注射，靜脈注射1h后明顯降壓，常用量為1～2mg/次，主要副作用有鼻塞、胃酸分泌增加、腹瀉、嗜睡、乏力等，少數(shù)可產(chǎn)生精神抑郁，消化性潰瘍和抑郁癥患者慎用或不用。本藥不宜與三環(huán)類抗抑郁藥和帕吉林(優(yōu)降寧)合用。羅芙木全堿(降壓靈)：為國產(chǎn)蘿芙木提取的生物堿，作用機制與利舍平相似外，尚有阻斷α受體作用，一般劑量為4～8mg，1～3次/d。

　　b.胍乙啶類：本類藥初期降壓主要通過干擾交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素有關(guān)，長期用藥，作用與利舍平類似，但無利舍平的中樞作用。常用制劑有：胍乙啶(guanethidine)10mg，2～3次/d，可漸增至40～80mg/d，一般不超過160mg/d。主要適用于重度高血壓。不良反應(yīng)有鼻塞、腹瀉、心動過緩、體位性低血壓等，嚴重心、腦、腎功能不全者慎用，忌用于嗜鉻細胞瘤、高血壓危象(因注射給藥可引起短暫升壓)等。倍他尼定(芐甲胍)：5～10mg，2～3次/d;異喹胍(胍喹啶，debrisoquine)：5～10mg，2～3次/d。

　　c.單胺氧化酶抑制劑：本類藥通過阻滯交感神經(jīng)末梢對兒茶酚胺的釋放和增加其儲存，通過反饋機制減少去甲腎上腺素合成。此外，由于單胺氧化酶受抑制使酪胺的羥化作用增強，產(chǎn)生β-羥酪胺增多，形成假神經(jīng)遞質(zhì)，干擾交感神經(jīng)功能而降壓。代表藥物有帕吉林(優(yōu)降寧)，開始劑量為10～20mg，1～2次/d，可漸增至40～50mg/d。不良反應(yīng)包括過量可引起體位性低血壓。此外，可有失眠、多夢和胃腸道癥狀。甲亢、嗜鉻細胞瘤、腎功能不全和妄想型精神病患者忌用;不宜與麻黃堿、苯丙胺、丙咪嗪、甲基多巴等藥物合用。服藥期間忌食富含酪胺的食物，如乳酪、葡萄酒、雞肝、扁豆等。

　　E.α腎上腺素能阻滯藥(α受體阻滯藥)：α受體阻滯藥分為選擇性和非選擇性兩類，非選擇性α受體阻滯藥如酚妥拉明除用于嗜鉻細胞瘤患者外，一般不用于治療高血壓。臨床上用于治療高血壓的α受體阻滯藥多為選擇性α1受體阻滯藥，通過對突觸后α1受體阻滯作用，能對抗去甲腎上腺素引起的動靜脈收縮作用，使血管擴張而血壓下降。因抑制交感神經(jīng)反射功能，故在降壓同時不出現(xiàn)反射性交感神經(jīng)興奮引起的心率加速，心輸出量無改變或稍增加，對血漿腎素活性及腎小球濾過率無影響。本類藥物不僅擴張動靜脈，晚近研究證實，對血脂有良好影響，能輕度降低血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，增加高密度脂蛋白膽固醇及改善總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇的比值，因此尤適用于高血壓并冠心病和(或)動脈粥樣硬化者，對心衰也有一定療效。常用制劑有：

　　a.哌唑嗪(prazosin;脈寧平，minipress)：口服后半小時見效，1～2h達作用高峰，療效維持6～10h。一般用法為首劑0.5mg，若無不良反應(yīng)(應(yīng)在睡前服)，0.5～1mg/次，3次/d，最大劑量不超過15mg/d。不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、乏力及消化道癥狀，首次服用劑量過大，可產(chǎn)生“首劑現(xiàn)象”(first dose phenomenon)，病人可出現(xiàn)體位性低血壓、虛弱、出汗、頭暈、頭痛、無力等癥狀。

　　b.三甲唑嗪(trimazosin)：作用機制與哌唑嗪相似，應(yīng)從小劑量開始給藥，先用25mg，2～3次/d，逐漸加量，一般劑量為200～300mg/d，最大劑量不超過900mg/d。

　　c.特拉唑嗪(terazosin，高特靈)：屬長效制劑，開始劑量為1mg，1次/d，約1周后，可增至2mg， 1次/d，最大劑量為5～10mg/d，主要不良反應(yīng)有頭暈、鼻塞、乏力等。

　　d.多沙唑嗪(doxazosin)：開始劑量為1mg， 1次/d;1～2周后可增至2mg， 1次/d;最大劑量為4～8mg/d，不超過16mg/d。

　　e.布那唑嗪(bunazosin)：開始劑量為1.5mg， 1次/d，可漸增至3～6mg/d。

　　F.兼有α、β腎上腺素能阻滯藥：臨床上應(yīng)用較廣的制劑是：

　　a.拉貝洛爾(labetalol，柳胺芐心定)：對α、β受體均有阻滯作用，α、β受體的阻滯效價為1∶3～1∶7，有一定程度的內(nèi)在交感活性，其β受體阻滯作用比普萘洛爾弱，對α1受體阻滯作用也比哌唑嗪弱，口服后1～2h達作用高峰，半衰期約4h，由肝代謝。臨床主要用于中、重度高血壓和伴有心絞痛的患者，一般劑量為100mg， 2～3次/d，必要時可增至200mg， 2～3次/d，最大劑量不超過2400mg/d。高血壓急癥時可靜脈注射，劑量為25～50mg。50mg加于50%葡萄糖液20ml內(nèi)，于10min內(nèi)注畢，有效后可以1～4mg/min靜脈滴注維持，或改為口服，副作用有體位性低血壓、乏力、軟弱、鼻塞、性功能減退等。

　　b.阿羅洛爾(arotinolol)：阻斷α與β受體比為1∶8，用于輕中度高血壓，一般劑量為10～20mg，1～2次/d。

　　c.卡維地洛(carvedilol，kredex)：其阻斷β受體作用為拉貝洛爾的33倍，初始量為25mg，1次/d，最大劑量不大于100mg/d。

　　③血管擴張劑：大致可分為兩大類，一是直接作用于血管平滑肌引起血管舒張，包括硝酸酯類、硝普鈉、肼屈嗪類等藥物;二是間接血管擴張劑，包括鈣拮抗藥、α受體阻滯藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。

　　A.直接作用的血管擴張劑主要有以下幾類：

　　a.硝酸酯類：常用制劑有硝酸甘油(nitroglycerin)，主要用于治療冠心病心絞痛，能直接松弛血管平滑肌，擴張冠脈、全身小動脈及小靜脈，以擴張靜脈為主，作用時間短暫，治療高血壓急癥可應(yīng)用靜脈制劑，一般劑量為10～50mg加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，一般滴速為10～30μg/min。副作用有頭痛、頭脹、面紅等。其他硝酸酯類藥如硝酸異山梨醇酯、硝酸戊四醇酸等等較少用于治療高血壓。

　　b.肼屈嗪類：通過直接松弛毛細血管前小動脈，降低外周血管阻力而降壓。常用制劑有：肼屈嗪(肼酞嗪，肼苯噠嗪，hydralazine，apresoline)：其作用機制包括抑制血管平滑肌的鈣離子內(nèi)流和儲存的鈣離子釋放;細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)增加和腎內(nèi)形成激肽增多有關(guān)?？诜昭杆?、完全，1h達作用高峰，療效維持3～4h，一般劑量為12.5～25mg，3次/d，不良反應(yīng)有心悸、面紅、頭痛、頭暈等，長期用藥可能出現(xiàn)紅斑狼瘡樣綜合征，停藥后多能消失。雙肼屈嗪(dihydralazine，雙肼苯噠嗪，血壓達靜)：作用機制與肼屈嗪相似，但作用較緩慢持久，不良反應(yīng)較少，用法為12.5～25mg，3次/d。恩屈嗪(endralazine)：口服5～20mg，3次/d。急重高血壓也可靜脈注射，劑量為4～10mg/次，以0.2～0.25mg/min速率注射。羥胺肼噠嗪(oxdralazine)：口服12.5～25mg，2～3次/d。

　　c.硝普鈉類：代表藥物為硝普鈉(sodium nitroprusside)，屬強烈血管擴張劑，直接擴張動靜脈，其作用機制可能為：影響鈣離子的轉(zhuǎn)運，作用于鈣調(diào)蛋白，抑制肌凝蛋白輕鍵激酶。硝普鈉進入細胞內(nèi)能釋放亞硝基(NO)，該活性基團與巰基(SH)結(jié)合后激活鳥苷環(huán)化酶，使環(huán)磷鳥苷(cGMP)增加，以及作用于亞硝酸受體等，導(dǎo)致血管擴張。本藥只能靜脈內(nèi)給藥，作用迅速而維持時間僅1～2min，一般用法為將硝普鈉25～50mg加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)，避光靜脈滴注，開始滴速為10～15μg/min，視病情、血壓、肺毛細血管楔壓和病人反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，連續(xù)滴注不宜超過72h，常用量為20～100μg/min。臨床上主要用于高血壓危象，伴有急性心肌梗死和心力衰竭的高血壓患者，長期(超過72h)和大劑量滴注，可能會出現(xiàn)硫氰酸鹽中毒反應(yīng)。晚近有報告連續(xù)應(yīng)用1周以上，未見毒性反應(yīng)，但應(yīng)嚴密觀察。

　　d.其他直接擴張血管藥：常用的有米諾地爾(minoxidil，長壓啶，敏樂定)：該藥的作用與肼屈嗪類似，但更持久，作用機制未明，可能系干擾血管平滑肌中鈣離子轉(zhuǎn)運，抑制鈣內(nèi)流和細胞內(nèi)鈣釋放。本藥口服易吸收，30min起作用，1h達血濃度高峰，血漿半衰期約4h，而降壓作用維持24h。臨床上主要用于中重度高血壓，用法為2.5mg，1～2次/d，可漸增至5～10mg，2次/d。主要不良反應(yīng)有水腫、多毛癥和肺動脈壓增高。為防止水鈉潴留和水腫，可與利尿劑合用。二氮嗪(diazoxide，hyperstat，氯苯甲噻二嗪，低壓唑，降壓嗪)：本藥屬強力降壓藥，僅適用于高血壓急癥需迅速降壓者，本藥除直接擴張血管外，對α受體也有阻斷作用，其擴張血管作用與影響血管平滑肌細胞鈣離子的轉(zhuǎn)運有關(guān)?？诜樟己谩７?～5h達血藥濃度高峰，由于90%與血漿蛋白結(jié)合，僅小部分進入血管平滑肌細胞內(nèi)發(fā)揮降壓作用，因此臨床上用于高血壓多采用靜脈注射，一般劑量為300mg(或5mg/kg)在5～15s內(nèi)快速靜脈注射，注后1～2min血壓顯著降低，療效維持1～18h。對于老年患者首次注射量應(yīng)改為50～150mg，以免導(dǎo)致血壓驟降，必要時隔1～3h再注1次，每天總量不宜超過1200mg。其他直接擴張血管藥如潘納西地兒、曲匹地爾(唑嘧胺)、尼司地爾、非諾多潘等等。

　　B.間接擴張血管劑：包括鈣拮抗藥、α受體阻滯藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。分述如下：

　　a.鈣拮抗藥：本類藥是一大組不同類型和化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，其共同特點是均能影響鈣離子的轉(zhuǎn)運。用于高血壓的常用鈣拮抗藥有：硝苯地平(nifedipine，硝苯吡啶，硝苯啶，心痛定)，本藥能抑制心肌和血管平滑肌細胞膜上鈣儲存部位的儲鈣能力或與鈣結(jié)合能力，使心肌和血管平滑肌細胞內(nèi)鈣離子減少，導(dǎo)致心肌收縮力減弱和血管擴張而降壓。一般劑量為5～10mg， 3次/d，可漸增至20mg， 3次/d，需緊急降壓者也可舌下含化，5min后即有降壓作用，維持療效3～4h。副作用有頭痛、頭暈、面紅、心悸等。緩釋片劑量為10～20mg，2次/d;控釋片為30～120mg，1次/d;尼群地平(nitrendipine，硝苯乙吡啶)：作用機制與硝苯地平相似，口服后1～2h達血藥濃度高峰，半衰期約12h。開始劑量為5mg， 1～2次/d，可漸增至l0mg， 2～3次/d，最大劑量為40mg/d;尼卡地平(nicardipine)：作用機制與硝苯地平相似，從5mg，3次/d開始，視血壓水平漸增劑量，常用量為30～60mg/d，最大劑量為120mg/d。靜脈注射為2～5mg/次，靜脈滴注為20μg/min;尼莫地平(nimodipine)：一般劑量為20～40mg，3次/d，最大劑量為240mg/d;尼索地平(nisoldipine)：一般用10mg，2～3次/d;伊拉地平(isradipine)：為強力鈣拮抗藥，服后20min起作用，療效維持12～24h，用法為2.5mg，1～2次/d，可漸增至2.5mg，2次/d，最大劑量為20mg/d。高齡、腎功能不全者應(yīng)減量;氨氯地平(amlodipine，norvasc，絡(luò)活喜)：為長效二氫吡啶類鈣拮抗藥，對血管擴張選擇作用強，對心率和心肌收縮力影響較少，一般劑量為5mg/d，最大劑量為10mg，1次/d; 拉西地平(lacidipine，樂息平)：屬長效二氫吡啶類鈣拮抗藥，口服后5h達作用峰值， 2～4mg/d，可增至6～8mg/d;地爾硫(diltiazem，硫氮酮，恬爾心)：其化學(xué)結(jié)構(gòu)與硝苯地平不同，但其降壓機制和降壓效果與硝苯地平相似。每次用30mg，3次/d，必要時可增至180mg/d，最大劑量為270mg/d;靜脈注射為每次7.5～150μg/kg。本藥對心肌收縮力和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，但比維拉帕米為輕。心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯者、活動性肝病者忌用;維拉帕米(verapamil，isoptin，異搏定)：口服常用量為40～80mg，1～3次/d，最大劑量可達480mg/d。緩釋片120～240mg，1次/d口服。

　　鈣拮抗藥降壓迅速、平穩(wěn)，維持時間較長，降壓后對心腦腎血供影響較少，且對心肌有保護作用，對血脂影響少，長期應(yīng)用可減輕左心室肥厚，降低支氣管平滑肌張力，對血脂、尿酸、血糖及電解質(zhì)代謝均無不利影響，因此已成為輕、中度高血壓一線藥物。鈣拮抗藥尤適用于老年高血壓、收縮期高血壓以及伴有心腦腎血管并發(fā)癥的患者。

　　b.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：本類藥物是近年來進展最為迅速的藥物。常用藥物有：卡托普利(captopril，巰甲丙脯酸)：口服后15～30min開始降壓，1～1.5h達作用高峰，作用持續(xù)8～12h，一般劑量為6.25mg， 3次/d，漸增至12.5～25mg，3次/d，最大劑量為100～150mg/d。不良反應(yīng)有頭昏、上腹不適、頭痛、乏力、食欲減退和咳嗽等，腎功能受損者宜減少劑量或延長給藥時間。不應(yīng)同時應(yīng)用潴鉀利尿劑或鉀制劑，以免血鉀增高;依那普利(enalapril)：屬第二代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，不含巰基(SH)，最大降壓作用在服藥后6～8h出現(xiàn)，作用持續(xù)12～24h。開始量為5mg，1～2次/d，常用量為10～20mg/d，最大劑量為40mg/d。不良反應(yīng)與卡托普利相似，但較輕;賴諾普利(lisinopril)：屬長效制劑，作用機制與依那普利相似。用法：開始劑量為5mg，1次/d，可漸加量，常用量為20～40mg/d，最大劑量不超過80mg/d;雷米普利(ramipril，瑞泰)：為長效ACEI制劑，開始劑量為2.5mg/d，可漸增至5～10mg/d;賴諾普利(lisinopril)：開始劑量為10mg/d，可漸增至80mg/d;西拉普利(cilazapril，inhibace)：開始用量為2.5mg/d，視血壓情況，可漸增至5～20mg/d;貝那普利(benazepril)：開始劑量為5mg/d，可漸增至10～40mg/d，分1～2次服用;培垛普利(perindopril，acertil，雅施達)：開始劑量為4mg/d，可增至8mg/d;福辛普利(fosinopril，monopril，蒙諾)：開始劑量為10mg/d，可增至20～30mg/d;⑩鹽酸喹那普利(quinapril hydrochloride，accupril)：開始劑量為5mg/d，可增至20mg/d。

　　C.AngⅡ受體l亞型(AT1)拮抗藥：血管緊張素系統(tǒng)中，尤其是血管緊張素Ⅱ具有多種生物學(xué)效應(yīng)，至少包括以下幾方面作用：強烈收縮血管及促進血管增生，使血壓升高;促進腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，增加水鈉潴留，降低血鉀;抑制腎素分泌、釋放，促進前列腺素的釋放，增加腎小管對鈉離子重吸收;增加心肌收縮力，促進心肌肥厚和心肌間質(zhì)增生，使心室肥大;對抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起渴感和促進加壓素釋放;抑制纖維蛋白溶解，減低纖溶促進血栓形成。業(yè)已證實，血管緊張素Ⅱ至少有3種來源：由血管緊張素I經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ，該途徑可被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)所阻斷;絲氨酸蛋白酶途徑，包括緩激肽釋放酶型和糜蛋白酶型，前者主要由緩激肽釋放酶、胰蛋白酶和tonin等組成。后者包括胃促胰酶和組織蛋白G等，均可獨立催化血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ;非腎素途徑，指組織蛋白G、組織型纖溶酶原激活物(tPA)等可繞過血管緊張素原經(jīng)腎素作用轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ的環(huán)節(jié)，直接由血管緊張素原形成血管緊張素Ⅱ。無論來源于何種途徑，血管緊張素Ⅱ只由與其相應(yīng)受體(血管緊張素Ⅱ受體)結(jié)合后才能發(fā)揮其生物效應(yīng)。

　　目前已知血管緊張素Ⅱ受體至少有4個亞型，即ATl、AT2、AT3和AT4。但目前對AT3、AT4了解甚少。由于血管緊張素Ⅱ受體1亞型(AT1)拮抗藥不干預(yù)緩激肽或P物質(zhì)的代謝。因此，不會產(chǎn)生ACEI制劑經(jīng)常產(chǎn)生的干咳和血管神經(jīng)性水腫;AT1受體拮抗藥僅抑制與血壓控制、體液、電解質(zhì)平衡有關(guān)的受體，不抑制血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)其他受體。此外，ATl拮抗藥不僅可阻斷來自Ang Ⅰ經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶→AngⅡ的AngⅡ與AngⅡ受體相結(jié)合，也能阻斷來自組織蛋白G和胃促胰酶和胰蛋白酶等產(chǎn)生的AngⅡ與AngⅡ受體的結(jié)合。當(dāng)AT1受體阻滯后，使鈉離子重吸收和醛固酮釋放減少，交感神經(jīng)興奮性降低，去甲腎上腺素作用減弱，導(dǎo)致血壓下降;相反AngⅡ只能與AngⅡ受體2亞型(AT2)結(jié)合，后者可使血管擴張、細胞生長受到抑制，可減少心肌和血管壁的肥厚，逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重塑。目前常用血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥主要是選擇性AT1拮抗藥，按其分子結(jié)構(gòu)可分為肽類和非肽類，前者主要藥物有沙拉新(saralasin)，因不能口服，只能靜脈注射，目前僅供臨床試驗診斷用;后者可口服給藥，屬于新型降血壓、治療心衰、減少心臟血管肥厚和重塑的重要藥物。按其化學(xué)結(jié)構(gòu)又可分為3類：①聯(lián)苯四唑類，主要藥物有：氯沙坦(losartan，cozaar，科素亞)，常用劑量為50mg/d，必要時可增至100mg/d;伊貝沙坦(irbesartan)常用劑量為75～300mg/d;康德沙坦(candesartan)常用劑量為4～32mg/d;他索沙坦(tasosartan)常用量為100～200mg/d;②非聯(lián)苯四唑類，主要藥物有：伊普沙坦(eprsatan)常用劑量為400～800mg/d;恬美沙坦(telmisartan)20～160mg/d;③非雜環(huán)類有纈沙坦(valsartan，diovan，代文)常用劑量為80～160mg/d。上述藥物多屬長效制劑，因此，一般情況下均每天1次口服。

　?、芷渌祲核帲喊ㄇ傲邢偎仡?、生長抑制素和中藥等。

　　(2)降壓藥的具體選擇和應(yīng)用：目前降壓藥種類繁多，作用機制各異，每例高血壓患者發(fā)病機制、高血壓程度不盡相同，對藥物也存在個體差異等等，因此正確合理運用和選擇降壓藥并非易事，目前高血壓的藥物治療尚屬于經(jīng)驗性用藥。由于絕大多數(shù)高血壓患者需終身用藥，其用藥的基本原則是盡可能用較少的藥物品種(一般用l～2種)、劑量和服用次數(shù)，以獲得最佳療效，而將不良反應(yīng)降至最低。為了達到上述目的，不少學(xué)者曾進行了大量研究和嘗試，現(xiàn)就有關(guān)問題簡述如下：

　?、俳祲核幍倪x擇：在選用降壓藥物時應(yīng)考慮個體的具體情況，各種藥物的作用、代謝、毒副作用、藥物的相互作用以及價格等多種因素。在作出決定前尚需考慮以下幾點：治療對象是否存在心血管病的危險因素，如心血管病家族史、肥胖、高脂血癥、吸煙、糖尿病等等;患者是否已存在靶器官損害，有無心血管等疾病尤其是冠心病、腎臟病、糖尿病、腎病的表現(xiàn);是否合并存在受降壓藥影響的其他疾病;與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生的相互影響;選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率或死亡率的證據(jù)及其力度，即有無大規(guī)模、多中心臨床試驗證實其療效;應(yīng)結(jié)合國情和各地區(qū)的藥物供應(yīng)情況、個人經(jīng)濟承受能力等作全面分析，然后作出抉擇。

　?、诟黝惤祲核幍倪m應(yīng)證和禁忌證：

　　A.利尿降壓藥：本類藥主要適用于：高容量、低腎素型高血壓;高血壓并水腫、心衰等。在無利尿劑禁忌證或不適宜使用情況下，可作為高血壓一線治療的首選藥物，或與其他降壓藥組成復(fù)方制劑，增強降壓效果;噻嗪類利尿劑不適用于下列高血壓患者：低血鉀(<3.5mmol/L)者;糖尿病;痛風(fēng);高脂血癥;妊娠高血壓;性功能障礙;有體位性低血壓傾向;藥物過敏及藥物性光感性皮炎等。

　　B.鈣拮抗藥：作為高血壓一線藥物主要適用于：高血壓合并冠心病、心絞痛、腦動脈硬化及周圍血管病變者;老年高血壓，尤其是低腎素性高血壓。作為基礎(chǔ)藥與β受體阻滯藥、利尿劑、ACEI等聯(lián)用，治療中、重度高血壓。對于心功能不全尤其是收縮功能不全者，由于鈣拮抗藥有負性肌力作用，故應(yīng)慎用或不用;必須使用者，可選用氨氯地平或拉西地平等第三代鈣拮抗藥。硝苯地平類可使心率增快故不宜用于心動過速者。反之，維拉帕米類鈣拮抗藥使心率減慢，故不宜用于心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的患者，也不宜與β受體阻滯藥聯(lián)用，以免導(dǎo)致嚴重心動過緩和心肌收縮力降低。

　?、郐率荏w阻滯藥：適用于：年輕高血壓患者，尤其是伴交感興奮和高腎素型高血壓;高血壓合并冠心病、勞力性心絞痛;高心輸出量型高血壓和心動過速患者。作為第一線降壓藥或與其他降壓藥聯(lián)用的基礎(chǔ)藥，β受體阻滯藥不適用于下列高血壓患者：需胰島素治療的糖尿病患者;高脂血癥;有精神抑郁癥者。β受體阻滯藥禁用于下列情況：哮喘;慢性阻塞性肺病;病竇綜合征、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯;雷諾病。

　?、苎芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)適用于：高腎素型、正常腎素型高血壓; 合并心衰者。作為一線藥物適用于各類原發(fā)性高血壓、腎移植后高血壓。禁忌證包括：對本藥過敏者;雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立性腎動脈狹窄;血液或骨髓疾患;活動性肝炎或肝病;高鉀血癥和嚴重腎功能損害;妊娠初期。

　?、菅芫o張素Ⅱ受體(ATⅡ)拮抗藥：適應(yīng)證與禁忌證和ACEI相同，尤適用于ACEI引起咳嗽的病人。

　?、蕈潦荏w阻滯藥適用于：中、重度高血壓或?qū)Φ谝痪€降壓藥物無效者;高血壓合并冠心病、心功能不全、腎功能不全、高脂血癥。禁用于有體位性低血壓傾向者和活動性肝病者。

　?、咂渌祲核帲杭谆喟瓦m用于妊娠高血壓，中、重度高血壓，高血壓并腎功能不全者;不適用于有性功能障礙者。胍乙啶和長壓啶適用于中、重度高血壓或頑固性高血壓，不適用于腎功能不全者和有體位性低血壓傾向者。

　　根據(jù)我國高血壓防治指南結(jié)合WHO/ISH推薦的6類基本降壓藥的選用原則。

　　預(yù)后

　　高血壓病是遺傳易感性與環(huán)境因素相互作用的異質(zhì)性疾病，不同個體的風(fēng)險因子及致病因子強度不一，不同個體一生中何時發(fā)病因人而異。同時，高血壓病早期缺少臨床癥狀，因此，很難確定一個高血壓病患者病程“起點”。另一方面，高血壓病自然病程或預(yù)后受其他多種危險因素的影響，因此，準確描述高血壓病程較困難。一般來說，高血壓病患者平均壽命較正常人縮短15～20年，但不同個體情況各異。

　　臨界高血壓是一種不穩(wěn)定的血壓狀態(tài)，長期隨訪發(fā)現(xiàn)，1/3將轉(zhuǎn)為確診高血壓，1/3繼續(xù)保持臨界狀態(tài)，1/3轉(zhuǎn)為正常血壓。臨界高血壓轉(zhuǎn)為確診高血壓的預(yù)測指標(biāo)是：高血壓家族史，初始血壓水平，體重，心率，種族等。

　　緩進型(良性)高血壓癥狀隱匿，進展緩慢，病程可常達20～30年。輕度高血壓為脆性高血壓階段，在勞累、精神緊張、情緒波動時血壓升高，祛除上述因素后血壓可降至正常。輕度高血壓預(yù)后取決于血壓之外的其他危險因子，不存在其他危險因子者病程較長，預(yù)后較好。隨著病情發(fā)展，患者血壓逐步升高，并呈持續(xù)性。如果有心血管疾病家族史，血壓升高時年齡較輕，出現(xiàn)心、腦、腎等并發(fā)癥，可致勞動力減退或喪失，預(yù)后較差。死亡原因：在西方國家，心力衰竭占首位，其次是腦血管意外及尿毒癥。有報道，高血壓不經(jīng)治療，約50%死于冠心病或心力衰竭，33%死于腦血管意外，10%～15%腎功能衰竭。中國則以腦血管意外最多見，其次為心力衰竭及尿毒癥。陶恒樂分析1947～1954年高血壓主要死因，代表未廣泛采用降壓治療時代的自然病史，結(jié)果表明，77.3%死于腦血管意外，21.2%死于心力衰竭及心肌梗死，1.5%死于腎功能衰竭。