擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)又稱充血型心肌病(congestive cardiomyopathy，CCM)，是最常見的心肌病。有心臟擴(kuò)大，收縮功能不全，發(fā)生心力衰竭等，是指由原發(fā)性心肌疾病導(dǎo)致的一側(cè)或雙側(cè)的原因不明的心肌病。

小兒擴(kuò)張型心肌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因多數(shù)病例病因仍不清楚，可能與遺傳、中毒、代謝(如肉毒堿缺乏)及營(yíng)養(yǎng)障礙(如硒缺乏)等因素有關(guān)。近年，認(rèn)為亞臨床型或隱匿性病毒性心肌炎的病毒持續(xù)感染，病毒介導(dǎo)的體液、細(xì)胞免疫反應(yīng)導(dǎo)致或誘發(fā)擴(kuò)張型心肌病。成人DCM病因分析：病因不明47%，心肌炎12%，冠狀動(dòng)脈病11%，其他病因30%。兒童資料：心肌炎2%～15%，病因不明85%～90%。心肌炎主要為病毒性心肌炎。DCM患者心肌用PCR方法可檢出柯薩奇B組病毒RNA，電鏡下可見病毒樣顆粒，血液中亦可查到特異病毒RNA或有關(guān)抗體滴度升高，提示DCM患者早先曾有過病毒感染。近年報(bào)道家族性DCM占DCM的20%～30%，主要為常染色體顯性遺傳。此外尚有常染色體隱性遺傳，性聯(lián)遺傳及線粒體遺傳。在常染色體遺傳DCM家族中，目前已標(biāo)測(cè)到有關(guān)的6個(gè)基因在染色體的位點(diǎn)。性聯(lián)遺傳DCM有2個(gè)基因位點(diǎn)已標(biāo)出，其一為Duchenne和Becker肌營(yíng)養(yǎng)不良，青少年男性發(fā)病;另一為Barth綜合征，男嬰患病，有DCM，骨骼肌病變，白細(xì)胞減少癥，3-methylglutaconic酸尿及線粒體異常，通常病情迅速惡化，于嬰兒期死亡。除家族性DCM外，其他病因有遺傳代謝疾病，營(yíng)養(yǎng)缺乏，化學(xué)及物理因素，中毒，感染及快速性心律失常等。

有研究認(rèn)為HLA-DR4及HLA-DQB1可能是易感DCM的遺傳標(biāo)志。自身免疫異常可能與發(fā)生DCM有關(guān)，而免疫系統(tǒng)的基因調(diào)控也在此部位。部分DCM患者表現(xiàn)免疫異常，包括體液和細(xì)胞免疫系統(tǒng)對(duì)心肌細(xì)胞自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生多種抗心肌蛋白的抗體，如抗線粒體、抗收縮蛋白及抗心肌B受體抗體等。然而，HLA位點(diǎn)，免疫系統(tǒng)和DMC之間的關(guān)系，尚需進(jìn)一步研究，以資證實(shí)上述因素參與某一種DCM的發(fā)病。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制

(1)病毒性心肌炎：①病毒持續(xù)感染：DCM患者心肌圖組織中17%～62%可檢測(cè)出腸道病毒mRNA。病毒持續(xù)感染可使心肌纖維溶解，心肌細(xì)胞肥大，間質(zhì)纖維化。②病毒介導(dǎo)的免疫損傷：存病毒誘導(dǎo)下，自身免疫反應(yīng)形成心肌組織損傷。已發(fā)現(xiàn)DCM患者有體液免疫和細(xì)胞免疫異常。包括細(xì)胞毒性T細(xì)胞、抑制性T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞在內(nèi)的各種T細(xì)胞異常。許多研究證明，各種抗原(包括ADP/ATP載體、β1-AR、M2毒蕈堿受體和肌球蛋白重鏈)相對(duì)應(yīng)的抗心肌抗體已被檢出。某些自身抗體(如抗ADP/ATP載體抗體)對(duì)心肌組織病理變化及心肌功能均有重要影響，并干擾受體的正常調(diào)節(jié)功能。研究發(fā)現(xiàn)在DCM患者心肌組織檢查發(fā)現(xiàn)HLA-B27、HLA-A2、HLA-DR4、HLA-DQ4和HLA-DQ8的表達(dá)增加。因而提示這些免疫學(xué)異常(體液免疫、細(xì)胞免疫和自身免疫)可能是先前發(fā)生的病毒性心肌炎所引起。

(2)遺傳(家族性)因素：DCM的家族性連鎖分析，約有≤20%患者其一級(jí)親屬也呈現(xiàn)DCM的證據(jù)。大多數(shù)家族性病例屬常染色體顯性遺傳、少數(shù)為常染色體隱性遺傳及X連鎖遺傳(女性攜帶家族性DCM相關(guān)基因，但不易發(fā)病，患者以男性為主)。

常染色體顯性遺傳家系的連鎖分析，將致病基因定位于染色體1q32、2q14、2q31、3p22、6q12、6q23、6q24、9q13及10q23，致病基因未明。Olsen等(1998)報(bào)道一家系并證實(shí)位于染色體15q14的心肌α-肌動(dòng)蛋白基因(CACT)突變?yōu)槠渲虏』?。以后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的核纖層蛋白A/C(lasmin A/C)基因(LMNA)，橋粒蛋白(desmin)基因(DES)及δ肌聚糖基因(SAGD)等突變已證明可引起DCM。

Kamisago等(2000)報(bào)道DCM家系證明有HCM致病基因MYH7和TNNT2的突變，Olson等(2001)發(fā)現(xiàn)TPMl突變的DCM患者。

常染色體隱性遺傳家系的DCM有證明CPT2和DSP基因突變的報(bào)道。

X連鎖DCM的發(fā)病為位于染色體X-p21.2上的編碼肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白(dystrophin)基因(DMD)突變所致，DMD為其致病基因。Barth綜合征(DCM伴中性粒細(xì)胞減少癥、骨骼肌病)為編碼Tafazzin蛋白基因(G4.5)突變引起。亦有報(bào)道線粒體DNA發(fā)生突變者。

2.病理改變 病理以心腔擴(kuò)張為主，左心室腔擴(kuò)大尤為顯著，可有附壁血栓。組織學(xué)上為非特異性改變，以心肌細(xì)胞肥大、變性、纖維組織增生為主。

由于心肌病變及纖維組織增生，使心肌收縮力減弱，心排血量減少，舒張期內(nèi)殘余血增多，心室舒張期末壓力增高，引起肺循環(huán)與體循環(huán)淤血。心肌纖維化累及起搏點(diǎn)及傳導(dǎo)系統(tǒng)，可產(chǎn)生各種心律失常。

小兒擴(kuò)張型心肌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

癥狀和體征：各年齡兒童均可受累。大多數(shù)起病隱緩，主要表現(xiàn)為慢性充血性心力衰竭，偶有以突然發(fā)生急性心力衰竭或心律失常起病。較大兒童表現(xiàn)為乏力、納差、不愛活動(dòng)，腹痛，活動(dòng)后呼吸困難及明顯心動(dòng)過速，尿少，水腫。嬰兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，體重不增，吮奶時(shí)呼吸困難，多汗，煩躁不安，食量減少。約10%患兒發(fā)生暈厥或暈厥前兆。患者面色蒼黃，呼吸和心率加快，脈搏細(xì)弱，血壓正?；蚱?。心前區(qū)膨隆，心尖搏動(dòng)向左下移位，心界向左擴(kuò)大，第1心音減弱，常有奔馬律。由于心腔擴(kuò)大，發(fā)生功能性二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部出現(xiàn)輕至中度吹風(fēng)樣收縮期雜音。左房擴(kuò)大壓迫左主支氣管可致左下肺不張，故左背下方呼吸音減低，并可有?音。肝大有壓痛，下肢水腫，較大兒童可見頸靜脈怒張。此外，還可有腦栓塞現(xiàn)象。應(yīng)詳細(xì)詢問家族史，必要時(shí)對(duì)第一代親屬進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以便發(fā)現(xiàn)家族性DCM。 目前本病缺乏特異性診斷指標(biāo)，仍為除外性診斷。臨床上表現(xiàn)心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭和心律失常的患兒，超聲心動(dòng)圖示心室腔明顯增大，室間隔及左室的后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低而無(wú)其他病因解釋時(shí)應(yīng)考慮本病。 DCM主要表現(xiàn)為心力衰竭及左室收縮功能障礙，通過臨床觀察及超聲心動(dòng)圖檢查，一般可確診。但應(yīng)詳細(xì)詢問病史及家族史，以明確家族性DCM及其他病因引起的心肌病。

小兒擴(kuò)張型心肌病應(yīng)該做哪些檢查？

1.常規(guī)檢查

2.心內(nèi)膜心肌活檢 無(wú)特異性病理變化，價(jià)值有限，可作為與特異性心肌病鑒別診斷的參考。組織學(xué)可見心肌細(xì)胞肥大、變性、間質(zhì)纖維化。 DCM患者心肌活檢時(shí)心肌細(xì)胞不同程度肥大、纖維化，而無(wú)明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。通過組織學(xué)或PCR方法可排除心肌炎、遺傳代謝性心肌病及線粒體病。心肌活檢多用于心臟移植的評(píng)價(jià)。

3.分子遺傳學(xué)檢查 可確診家族性DCM的基因異常及線粒體遺傳性心肌病。

1.胸部X線檢查 胸部X線表現(xiàn)為心臟陰影中度至重度普遍增大，以左室增大為主較明顯，心搏減弱。透視下可見心臟搏動(dòng)減弱。心力衰竭時(shí)可見肺淤血或肺水腫，有時(shí)可見胸腔積液及左下肺不張。

2.心電圖檢查 心電圖顯示以心肌損害、心律失常及心室肥大為主要改變。竇性心動(dòng)過速，左室肥厚及ST-T改變最為常見。并可有心房肥大，右室肥厚及異常Q波。心律失常以第一度房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及室性期前收縮多見。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)約半數(shù)患者有室性及室上性心律失常。 (1)ST-T改變：ST段降低多呈水平型降低，T波倒置或低平。 (2)異位搏動(dòng)和異位心律：以室性或房性期前收縮為最常見。可表現(xiàn)頻發(fā)、多形、多源的室性期前收縮。可發(fā)展為室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。 (3)傳導(dǎo)障礙：部分病例可見房室傳導(dǎo)阻滯(一到三度)，室內(nèi)、束支及分支阻滯。 (4)心室肥大：部分病例可見程度不同的左心室肥大，右心室肥大或雙側(cè)心室肥大則不多見。

3.超聲心動(dòng)圖 各心室腔明顯增大，以左室為主;室間隔和左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，二尖瓣前后葉開放幅度小;左室收縮功能障礙(射血分?jǐn)?shù)及短軸縮短率下降)，左室后壁及室間隔運(yùn)動(dòng)幅度減低，射血分?jǐn)?shù)及縮短分?jǐn)?shù)明顯下降。多普勒檢查提示二尖瓣關(guān)閉不全。

4.核素顯像 可見心肌不同程度的肥厚，心室腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)常

小兒擴(kuò)張型心肌病容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎、心包積液及限制型心肌病等鑒別。

1.風(fēng)濕性心臟病 有風(fēng)濕熱表現(xiàn)及瓣膜性雜音。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查，心包積液可見心包有液性無(wú)回聲區(qū)，心室無(wú)擴(kuò)大。 DCM可有二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全的雜音及左房擴(kuò)大，易與風(fēng)心病相混淆。DCM無(wú)風(fēng)濕熱病史，心臟雜音在心衰時(shí)較響，心衰改善后雜音減輕或消失;風(fēng)心病在心衰控制后雜音反而明顯，且常有二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣舒張期雜音。超聲心動(dòng)圖檢查風(fēng)心病多為左心房擴(kuò)大，二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣常有畸形;而DCM除心腔擴(kuò)大外，瓣膜一般無(wú)畸形。

2.限制型心肌病 示心房明顯擴(kuò)大，心室腔不大，可有變形，心室舒張功能障礙而收縮功能大多正常。

3.病毒性心肌炎 有前驅(qū)病毒感染史，多急性起病，血清心肌酶(CK-MB質(zhì)量)和心肌肌鈣蛋白(cTnT、cTnI)增高。心電圖以ST-T改變，QRS波低電壓及心律失常多見，放射性核素心肌顯像可顯示炎癥或壞死灶，但有時(shí)仍需經(jīng)心肌活檢才能確診。

4.嬰兒DCM 應(yīng)與左冠狀動(dòng)脈起源畸形、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及Ⅱ型糖原貯積癥鑒別。原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥發(fā)病年齡多在1歲以內(nèi)，心電圖示左心室肥大伴有ST-T改變，超聲心動(dòng)圖除左心房、左心室擴(kuò)大外，心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，心內(nèi)膜心肌活檢有助于診斷。

5.心律失常 快速性心律失常持久發(fā)作者及慢性房性心動(dòng)過速患者，易致心動(dòng)過速性心肌病嬰兒較多見，患者左室明顯擴(kuò)大、收縮功能下降、臨床表現(xiàn)心力衰竭的癥狀及體征可誤診為DCM?？焖傩膭?dòng)過速心肌病患者一旦心律失?？刂?，心臟回縮，心功能恢復(fù)正常。

6.心包積液 大量心包積液時(shí)，心臟外形擴(kuò)大，和擴(kuò)張型心肌病的普大型心臟相似。DCM心尖搏動(dòng)向左下移動(dòng)，在心濁音界左外緣，二尖瓣、三尖瓣聽診區(qū)可聞及吹風(fēng)樣收縮雜音;心包積液時(shí)心尖搏動(dòng)不明顯，或位于心濁音界左外緣內(nèi)側(cè)，心音遙遠(yuǎn)，二尖瓣、三尖瓣聽診區(qū)無(wú)收縮期雜音。DCM心衰時(shí)亦可出現(xiàn)少量心包積液，超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。

7.先天性心臟病(先心病) 一些先心病可有明顯的心力衰竭、第1心音減弱、出現(xiàn)第3或第4心音，X線示心臟球形增大，應(yīng)與DCM相鑒別。先心病幼兒時(shí)即有明顯心臟體征，常有明顯雜音，部分患兒有明顯的發(fā)紺，超聲心動(dòng)圖檢查和心導(dǎo)管檢查排除并不難。一些患兒DCM和先心病可共存，或在先心病手術(shù)后出現(xiàn)，此時(shí)診斷常有一定困難，臨床需要注意。

8.肺源性心臟病 肺源性心臟病患兒均有明確的呼吸系統(tǒng)疾病病史，以右室、右房擴(kuò)大為主，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的吹風(fēng)樣舒張期雜音，肺動(dòng)脈壓增高，相關(guān)檢查可見肺部病變明顯，與DCM鑒別不難。

9.克山病 克山病的臨床表現(xiàn)與DCM鑒別較難，但克山病有一定的流行地區(qū)，心律失常嚴(yán)重而且常見，急性期血清肌酸磷酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶常明顯升高，此與DCM不同。

10.繼發(fā)性心肌病排除如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病及淀粉樣變性等所致的繼發(fā)性心肌病。

小兒擴(kuò)張型心肌病可以并發(fā)哪些疾?。?

可并發(fā)慢性或急性心力衰竭、心律失常、二尖瓣關(guān)閉不全、肺水腫、腦栓塞等。

小兒擴(kuò)張型心肌病應(yīng)該如何預(yù)防？

目前尚無(wú)確實(shí)的預(yù)防措施，但應(yīng)積極防治病毒性心肌炎;平衡膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，特別防止硒的缺乏、亞油酸的缺乏、鉀和鎂的缺乏等，因均可造成心肌損傷。

小兒擴(kuò)張型心肌病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療目前無(wú)特效治療措施，更不能建立該病的一級(jí)預(yù)防;需強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療;主要措施包括控制心衰、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、防止心室重構(gòu)。長(zhǎng)期正規(guī)抗心衰治療，可能有利于預(yù)后的改善。

1.一般處理

(1)預(yù)防和控制感染：上呼吸道感染可誘發(fā)或加重DCM心衰，一些學(xué)者建議在易感及高危DCM患者中酌情使用人血丙種球蛋白或轉(zhuǎn)移因子等，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，預(yù)防呼吸道感染。一旦感染，應(yīng)及時(shí)使用抗生素。

(2)飲食：DCM心衰患者應(yīng)限鈉并適當(dāng)控制水分，輕度心衰時(shí)鈉攝入2～5g，中度心衰時(shí)鈉攝入為1.0～2.5g，重度心衰時(shí)鈉攝入為0.5～1.0g。飲食以高蛋白、高維生素并富含營(yíng)養(yǎng)、易消化為好，避免刺激性食物。提高飲食中亞油酸含量，可能對(duì)DCM的預(yù)后產(chǎn)生一定影響;補(bǔ)硒治療可使心肌β受體功能上調(diào)，有利于DCM心衰的改善。

(3)休息：保證充足睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及過度疲勞。心衰者臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷。

(4)吸氧：間斷吸氧可改善患兒的氧供，有利于心衰的恢復(fù)。可采用鼻導(dǎo)管低流量給氧。

2.病因和對(duì)癥治療 有明確病因者，首先應(yīng)消除病因，如藥物或酒精中毒等，并予對(duì)癥治療。病因不明或未能消除者，主要控制心力衰竭。嚴(yán)重心力衰竭宜先靜脈輸入正性肌力藥，如兒茶酚胺類藥或磷酸二酯酶抑制劑，后者還有擴(kuò)張血管作用。尚可加用硝普鈉減輕心室后負(fù)荷，但應(yīng)密切觀察血壓變化。嚴(yán)重水腫或肺水腫者靜脈注射強(qiáng)效利尿藥，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。待病情平穩(wěn)后予長(zhǎng)期服用卡托普利或依那普利、地高辛及利尿藥。對(duì)常規(guī)抗心力衰竭治療效果不佳者，可謹(jǐn)慎加用β阻滯藥美托洛爾。改善心肌代謝藥如泛癸利酮(輔酶Q10)等亦可應(yīng)用。

3.免疫抑制藥 免疫抑制藥的應(yīng)用尚有不同意見。對(duì)發(fā)病時(shí)間較短的早期患者，或并發(fā)心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭或嚴(yán)重心律失常者，可加用潑尼松(強(qiáng)的松)治療，開始量2mg/(kg?d)，分3次服用，維持1～2周逐漸減量，至8周左右減至0.3mg/(kg?d)，并維持此量用至16～20周，然后逐漸減量至停藥，療程在半年以上。單用潑尼松(強(qiáng)的松)無(wú)效者，可聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤2mg/(kg?d)，分2次服，并監(jiān)測(cè)白細(xì)胞，應(yīng)維持在4×109/L以上。應(yīng)用大劑量人血丙種球蛋白治療小兒急性重癥心肌炎已取得有益效果。部分DCM患者早先曾有病毒性心肌炎，其發(fā)病機(jī)制可能是病毒感染繼發(fā)的自身免疫反應(yīng)。急性心肌炎及DCM患者均有體液及細(xì)胞免疫系統(tǒng)異常，產(chǎn)生各種心肌自身抗體。