外傷性脾破裂體檢時可以發(fā)現(xiàn)腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強直，以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區(qū)也常有增大。如腹內(nèi)有多量血液積聚，還可發(fā)現(xiàn)有移動性濁音;但因脾周圍常有凝血塊存在，故患者左側(cè)臥時右腰部可呈空音，右側(cè)臥時左腰部卻常呈固定之濁音，稱Ballance癥。

左側(cè)臥時右腰呈空音，右側(cè)臥時左腰呈濁音是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　脾臟實質(zhì)甚為脆弱，且血運豐富，當受到外力作用時，極易引起破裂出血。臨床上，將由直接或間接外力作用所造成的脾臟損傷或破裂，稱之為外傷性或損傷性脾臟破裂。外傷性脾破裂又可分為開放性和閉合性。此外還有自發(fā)性脾破裂和醫(yī)源性脾破裂。

　　外傷性脾破裂其開放性者多由刀戳或彈片傷等所致，往往伴有其他的內(nèi)臟損傷，而閉合性者則由傾跌、拳擊、車禍等直接或間接的暴力所造成，為臨床上最為常見的一種腹部損傷。

　　(二)發(fā)病機制

　　脾外傷發(fā)生率高可由其外傷發(fā)生機制解釋。1965年Gieseler的實驗證明：不但左側(cè)腹部直接的創(chuàng)傷可以造成脾損傷，間接的打擊亦能造成脾外傷。脾臟與胃壁的緊密結(jié)合以及周圍韌帶的緊密固定限制了脾臟突發(fā)的運動，特別是當腹腔內(nèi)壓力劇烈增加時，脾臟的上下極很狹窄，而其膈面又彎曲成一個極度凸出的形態(tài)，而其底部又過度伸展使脾臟極易橫斷。外傷時，脾內(nèi)的壓力和胃內(nèi)的壓力都增加了，同時脾內(nèi)貯血的增加又導致其受傷可能性增大。

　　懷孕期間間接的沖擊力也可能造成脾臟的突然受傷，即使是一個小的血腫也可能在懷孕后期造成脾實質(zhì)的破裂，子宮的膨脹加大了腹腔的壓力，脾臟也進一步抬高，同時被周圍韌帶緊緊固定，在此情況下，腹腔壓力的輕微升高就可能導致脾臟更加彎曲或破裂。

　　脾表面呈放射狀分布的韌帶張力的極度變化也能導致脾損傷。這種受傷機制可以解釋身體快速減速過程中的脾損傷?！　≈苯拥耐鈧?，如左上腹部的外傷，在脾外傷的原因中處于次要地位，如發(fā)生外傷時，在吸氣的瞬間，脾臟很容易發(fā)生外傷，脾臟向尾側(cè)及腹側(cè)移動，脫離了周圍胸廓的保護，并正處于受力的方向上，左側(cè)肋弓收縮挫傷了脾臟。一般情況下，只有兒童和青年人的富有彈性的胸廓才可能發(fā)生，同時也經(jīng)常合并肋骨骨折，肋骨碎片也可直接刺傷脾臟。

　　與腹部鈍性傷相比，腹部劃傷、刺傷及槍傷等貫通傷造成的脾外傷的機會要小得多。所有左側(cè)第六肋以下的創(chuàng)口包括子彈的入口或出口都應考慮到脾損傷和腹內(nèi)其他臟器損傷的可能。槍傷的入口和出口即使離左上腹很遠，也有可能發(fā)生脾外傷，減速的彈頭在進入腹腔內(nèi)時常常能在皮下或筋膜下穿行較遠的距離，具有較高動能的彈頭常常由于周圍組織(如腹膜組織)而發(fā)生轉(zhuǎn)向，而發(fā)生完全意想不到的過程，可能損傷脾臟或其他臟器。

　　大多數(shù)脾臟裂傷與脾軸相垂直，沿著脾段間的邊緣，不易損傷脾門附近的大血管，很少有脾段血管發(fā)生損傷，這種橫向裂傷一般出血量中度，出血時間也較短?？v向的裂傷跨越了脾段間的界限，往往發(fā)生較嚴重的出血，40%的脾外傷是多發(fā)脾裂傷。

　　脾外傷以其損傷程度分類，范圍從脾包膜小的裂傷到脾臟的完全斷裂。只有1/3的裂傷發(fā)生在脾臟凸面，其他外傷往往有脾門的損傷，脾臟凹面的裂傷往往比膈面的裂傷更危險，這是因為脾門處包著厚厚的脾實質(zhì)和脾血管。

　　如果脾實質(zhì)發(fā)生損傷而脾包膜仍未斷裂，則會發(fā)生包膜下血腫，且不易被發(fā)現(xiàn)，直到脾臟發(fā)生損傷，腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量積血。如果脾包膜能承受壓力，則血腫會慢慢地吸收，形成纖維瘢痕或假性囊腫。

　　一些小裂傷的出血常會自行停止，脾臟凹面和大血管的裂傷常常會出現(xiàn)大量的腹腔積血，由于其伴發(fā)急性血容量下降和休克癥狀而能很快明確診斷。然而，如此出血或更大血管的破裂出血，偶爾也能自行停止，這可能是由于以下一些原因：脾臟血管壓力和循環(huán)血壓的下降、血凝塊形成、網(wǎng)膜的封堵、血管內(nèi)膜的縮回及血管腔內(nèi)血栓形成等。脾內(nèi)血流的重新分流也可能起一定作用，因為已發(fā)現(xiàn)存在動、靜脈分流的情況。

　　有時，特別是在兒童和年輕人發(fā)生脾臟損傷后，常常在手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)出血已停止。因此盡管脾臟受到了廣泛的損傷，有時也可能出現(xiàn)一個循環(huán)相對穩(wěn)定的假象，但再出血可能在任何時間發(fā)生，特別是在大量補液后。

　　1.脾破裂分型

　　(1)中央破裂：系脾實質(zhì)的深部破裂，表淺實質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫，致脾臟逐漸增大，略可隆起。這類脾破裂轉(zhuǎn)歸有三，一是出血不止，血腫不斷增大，裂口加重以至于破裂，二是血腫繼發(fā)感染，三是血腫可逐漸吸收或機化。

　　(2)包膜下破裂：系包膜下脾實質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚于包膜下。

　　(3)真性破裂：系脾包膜與實質(zhì)同時破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，此種破裂最常見，占脾破裂的85%以上。

　　2.脾破裂分級 分級是為了更加合乎原則地處理不同程度損傷。

　　(1)根據(jù)超聲、CT、術(shù)中DSA及臨床表現(xiàn)，美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)在1989年公布了器官損傷分級標準，將脾破裂分為以下5級：

　　1級：包膜下血腫，不擴展，表面積小于10%，包膜撕裂不出血，深度小于1cm。

　　2級：包膜下血腫，不擴展，表面積10%～50%，或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫不擴展，血腫直徑小于5cm，包膜撕裂有活動性出血，或?qū)嵸|(zhì)裂傷深度1～3cm，但未傷及脾小梁血管。

　　3級：包膜下血腫為擴展性，或表面積大于50%，包膜下血腫破裂并有活動性出血，實質(zhì)內(nèi)血腫大于5cm，或為擴展性，實質(zhì)裂傷深度大于3cm或傷及脾小梁血管但未使脾段失去血供。

　　4級：實質(zhì)內(nèi)血腫破裂并有活動性出血，裂傷累及脾段或脾門血管，導致大塊脾組織(25%以上)失去血供。

　　5級：脾完全破裂，脾門血管損傷，全脾失去血供。

　　(2)2000年9月在天津召開的第6屆全國脾臟外科學術(shù)研討會通過了脾臟損傷程度分級標準，中華外科學會脾外科學組及協(xié)作組建議作為全國性的統(tǒng)一規(guī)范。

　　1級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。

　　2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。

　　3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。

　　4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

左側(cè)臥時右腰呈空音，右側(cè)臥時左腰呈濁音應該如何診斷？

　　1.脾破裂的癥狀與體征 隨出血的多少和快慢、破裂的性質(zhì)和程度以及有無其他臟器的合并傷或多發(fā)傷而有不同的表現(xiàn)。僅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表現(xiàn)為左上腹疼痛，于呼吸時可加劇;同時脾臟多有腫大，且具壓痛，腹肌緊張一般不明顯，多無惡心、嘔吐等現(xiàn)象，其他內(nèi)出血的表現(xiàn)也多不存在。如不完全破裂一旦轉(zhuǎn)為完全性破裂，急性癥狀將迅速出現(xiàn)，病情也將迅速惡化。

　　完全性破裂一旦發(fā)生后首先將有腹膜刺激癥狀。出血緩慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部;如出血較多散及全腹者，可引起彌漫性腹痛，但仍以左季肋部最為顯著。反射性嘔吐屬常見，特別是在起病的初期。有時因血液刺激左側(cè)膈肌，可引起左肩部(第4頸神經(jīng)的分布區(qū)域)的牽涉性痛，且常于深呼吸時加重，稱為Kehr征。隨后患者于短時期內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的內(nèi)出血癥狀，如口渴、心慌、心悸、耳鳴、四肢無力、呼吸急促、血壓下降、神志不清等;嚴重者可于短期內(nèi)因出血過多、循環(huán)衰竭而死亡。

　　體檢時可以發(fā)現(xiàn)腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強直，以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區(qū)也常有增大。如腹內(nèi)有多量血液積聚，還可發(fā)現(xiàn)有移動性濁音;但因脾周圍常有凝血塊存在，故患者左側(cè)臥時右腰部可呈空音，右側(cè)臥時左腰部卻常呈固定之濁音，稱Ballance征。

　　2.分型 除所謂自發(fā)性脾破裂外，一般外傷性脾破裂在臨床上大致可以分為3種類型：

　　(1)立即脾破裂：即臨床上通常所說的脾破裂，占外傷性脾破裂的80%～90%，是在外傷時即刻發(fā)生脾臟破裂、腹腔內(nèi)出血、失血性休克，嚴重者可因急性大出血而于短期內(nèi)死亡。

　　(2)延遲性(遲發(fā)性)脾破裂：是外傷性脾破裂的一種特殊類型，約占閉合性脾臟破裂的10%，在外傷和脾破裂、出血之間有48h以上的無癥狀期(Baudet潛伏期)。

　　(3)隱匿性脾臟破裂：脾臟外傷后僅有包膜下出血或輕微裂傷，癥狀不明顯，甚至無明確外傷史可追溯，診斷不易肯定。在出現(xiàn)貧血、左上腹部腫塊、脾臟假性囊腫或破裂、腹腔內(nèi)大出血等才被診斷。此類型少見，在閉合性脾臟破裂中發(fā)生率不足1%。

　　3.一般來說脾破裂的病人臨床上又可以有以下3個過程

　　(1)早期休克階段：是繼腹部外傷后的一種反射性休克。

　　(2)中期隱匿階段：病人已從早期休克中恢復，而內(nèi)出血癥狀尚不明顯。此期長短不一，短者3～4h，一般10余小時至3～5天，個別病例如包膜下出血或輕微裂傷也可長達2～3周，才進入明顯出血階段。在此期間，患者輕微的休克現(xiàn)象已經(jīng)過去，嚴重的出血癥狀尚未出現(xiàn)，故情況多屬良好;除左季肋部有疼痛、壓痛、肌痙攣外，僅局部有隱約腫塊，腹部稍有膨隆;左肩部的放射痛不常見。然而此時如不能及時做出診斷，實為多數(shù)患者預后不良的主要原因，故切宜謹慎從事，萬不可因外傷的歷史不明確，患者的情況尚良好，無明顯的內(nèi)出血癥狀，無典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循誤事。

　　(3)晚期出血階段：此期診斷已無疑問，出血癥狀與體征均已甚為明顯，患者情況已經(jīng)惡化，預后比較嚴重。

　　由銳器所致的開放性損傷，多見于戰(zhàn)時，子彈或彈片不論從何處進入腹腔，都有可能傷及脾臟。此等開放性損傷通常多伴有其他內(nèi)臟損傷，需早期進行剖腹探查手術(shù);術(shù)前確診是否已有脾臟破裂既屬困難，亦非必要。需注意，伴有內(nèi)出血癥狀的腹部傷員，較之單純空腔臟器損傷者尤具手術(shù)的緊急性。

　　閉合性脾破裂根據(jù)明顯的左上腹部或左季肋部外傷史，并可有局部的軟組織挫傷與肋骨骨折，以及傷后出現(xiàn)的腹膜刺激和內(nèi)出血癥狀，一般診斷并不困難，特別是腹內(nèi)已有移動性濁音者，可在左下腹試行穿刺，能吸出血液時即可確定診斷。

　　不完全性的或僅有輕度裂傷而已經(jīng)被凝血塊堵住的脾破裂，診斷實屬不易，患者才從早期休克中獲得恢復而內(nèi)出血現(xiàn)象尚不顯著者，診斷亦屬困難。對于此等可疑病例，惟有提高警惕，嚴密觀察，才能不致延誤病情。注意疼痛范圍有否擴大，腹壁緊張是否有增加，左肩是否有疼痛，腹部是否有膨隆，腸鳴音是否有減弱，脈搏是否逐漸加快，紅細胞及血紅蛋白測定是否繼續(xù)有下降，一般可以及時發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血情況。并及時行X線、B超、CT等檢查，在診斷困難時可酌情選用MRI、選擇性腹腔動脈造影、肝脾核素顯像等，或者進行剖腹探查手術(shù)。

左側(cè)臥時右腰呈空音，右側(cè)臥時左腰呈濁音容易與哪些癥狀混淆？

　　外傷性脾破裂主要應與肝、腎、胰腺、腸系膜血管破裂、左側(cè)肋骨骨折及宮外孕等相鑒別，也應與某些內(nèi)科疾病，如急性胃腸炎，甚至心肌梗死等疾病相鑒別。

左側(cè)臥時右腰呈空音，右側(cè)臥時左腰呈濁音應該如何預防？

　　(1)患者置外科病房內(nèi)監(jiān)護，絕對臥床休息2～3周;

　　(2)禁食，持續(xù)胃腸減壓，并給予營養(yǎng)支持;

　　(3)快速補充血容量以維持水、電解質(zhì)平衡;

　　(4)嚴密監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量情況;

　　(5)使用止血劑及適當應用抗生素。

　　脾臟作為體內(nèi)最大的通過血液循環(huán)的淋巴器官，在人體的細胞免疫和體液免疫中起著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后發(fā)生肺部感染、傷口感染、血栓栓塞性病變的危險性明顯增加，甚至可發(fā)生脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染。隨著基礎(chǔ)研究的進展，脾外傷后的自行止血功能為非手術(shù)保脾提供了理論依據(jù)。

　　而影像學的發(fā)展，不但能明確診斷，且可為能否保守治療提供依據(jù)。但保守治療過程中存在一定風險，因此嚴格掌握保守治療的適應證，加強治療過程中的監(jiān)測是成功的關(guān)鍵。

　　對外傷性脾破裂進行保守治療，首先要對脾破裂程度進行分級，根據(jù)筆者體會采用美國外科損傷協(xié)會制定的Thomas分級標準是可行的。根據(jù)臨床表現(xiàn)、B超和/或CT檢查確定脾破裂存在，且損傷程度在Ⅰ～Ⅲ級者，可行保守治療。

　　外傷性脾破裂保守治療的適應證：

　　(1)患者入院時血壓平穩(wěn)，或經(jīng)輸血400～800ml及快速補液后血壓平穩(wěn);

　　(2)無合并腹內(nèi)其它臟器損傷，動態(tài)觀察腹部體征無進一步加重趨勢;

　　(3)脾損傷程度在Thomas分級在Ⅰ～Ⅲ級者;

　　(4)傷后24小時左右血紅蛋白不低于70g/L;

　　(5)無意識障礙、巨脾等疾病;

　　(6)保守治療過程中生命體征平穩(wěn)，無再出血者。