布氏菌肺炎(pneumonia due to brucella species)是由布氏菌屬(Brucella)細(xì)菌所引起的肺部急性或慢性感染，屬自然疫源性人畜共患病。本病廣泛分布于世界各地，我國(guó)東北、華北、西北畜牧地區(qū)都有流行。

布氏菌肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

布氏菌屬由6個(gè)種20個(gè)生物型組成。主要的有羊布氏菌(Br.melitensis)能感染山羊，為1887年Bruce在馬耳他島患者脾臟內(nèi)分離得到;牛布氏菌(Br.abortus)感染牛，為1897年Bang從牛流產(chǎn)胎兒中分得;豬布氏菌(Br.suis)感染豬，為1914年Traum從豬流產(chǎn)胎兒中分得。其他還有犬布氏菌(Br.canis)，它致病輕微，很少感染人類(lèi)。此外，嚙齒類(lèi)還有森林鼠布氏菌(Br.neotomae)、綿羊布氏菌(Br.ovis)。

布氏菌系微小的需氧性革蘭陰性球桿菌。一般為(0.4～1.5)μm×(0.4～0.8)μm，不活動(dòng)，無(wú)鞭毛、莢膜，不形成芽孢?？顾崛旧玓iehl-Neelsen法染成紅色為其特點(diǎn)。本菌營(yíng)養(yǎng)要求高，需豐富的維生素和血清，在5%～10%二氧化碳環(huán)境中才能生長(zhǎng)，在37℃和pH6.6～7.1時(shí)生長(zhǎng)最好。實(shí)驗(yàn)室常用肝浸液培養(yǎng)或改良厚氏培養(yǎng)基。在含血的固體培養(yǎng)基上培養(yǎng)2天后菌落有針尖大，4天后直徑可達(dá)2～3mm。S型布氏菌菌落為無(wú)色、透明、圓形、邊緣整齊、表面光滑、濕潤(rùn)、凸起、均質(zhì)樣菌落，中央有時(shí)有小的顆粒。本菌雖能利用糖類(lèi)，但不產(chǎn)酸產(chǎn)氣。本菌在自然界中抵抗力較強(qiáng)，尤其在病畜的臟器和分泌物中，一般能存活4個(gè)月左右。在食物中能生存2個(gè)月。對(duì)光、熱和常用的化學(xué)消毒劑均很敏感，故常用的消毒方法均有效。

布氏菌僅產(chǎn)生內(nèi)毒素，為一種類(lèi)脂蛋白質(zhì)。各種之間具有共同抗原，故可用毒力較弱的牛布氏菌制成活疫苗，以預(yù)防毒力較強(qiáng)的羊或豬布氏菌感染。本菌可在體內(nèi)和體外變成1型，這可能與復(fù)發(fā)有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

布氏菌自皮膚、黏膜侵入人體后，被吞噬細(xì)胞吞噬，隨淋巴液到單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴結(jié)。根據(jù)人體的抗病能力和侵入菌的數(shù)量和毒力，病原菌或在局部被消滅，或在淋巴結(jié)生長(zhǎng)繁殖而形成感染灶。當(dāng)病原菌生長(zhǎng)增殖達(dá)相當(dāng)數(shù)量后，突破淋巴結(jié)屏障而進(jìn)入血流。這一階段為潛伏期，一般為2～3周。在菌血癥期，由于內(nèi)毒素的作用，病人可有發(fā)熱、無(wú)力等中毒癥狀，此期血液培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)70%，以后陽(yáng)性率逐漸降低。因細(xì)菌沿著血流進(jìn)入肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等處形成新的感染灶。其他如心、肺、卵巢、睪丸、前列腺、關(guān)節(jié)等處也受侵犯，形成多發(fā)病灶。血流中的細(xì)菌逐漸消失，體溫也漸消退。細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)繁殖到一定程度時(shí)，再次進(jìn)入血流，又出現(xiàn)菌血癥，體溫再次上升。如此反復(fù)，表現(xiàn)波狀型發(fā)熱。本菌主要寄生于吞噬細(xì)胞內(nèi)，抗生素或抗體難以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使本病較難根治，易轉(zhuǎn)為慢性及反復(fù)發(fā)作，在全身各處引起遷徙性病變。晚近資料表明，大多數(shù)肺炎患者經(jīng)呼吸道吸入染菌塵?；蝾w粒可能是重要的感染途徑。發(fā)病機(jī)制以遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)為主。機(jī)體細(xì)胞免疫機(jī)能減弱將導(dǎo)致潛在布氏菌致病的作用，增加原發(fā)性感染的易感性及其嚴(yán)重程度。

本病病理變化極為廣泛，幾乎可侵犯機(jī)體每個(gè)臟器，其中以單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)如肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等最常見(jiàn)，肺部受累也較為普遍。在急性期常有彌漫性細(xì)胞增生，在慢性期則可出現(xiàn)由上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞組成的肉芽腫，此系組織對(duì)病原菌的一種變態(tài)反應(yīng)。這種肉芽腫和人類(lèi)結(jié)節(jié)病的病變類(lèi)似，無(wú)干酪樣壞死，乃本病的典型病變。肺臟在急性期呈出血性卡他性炎癥，慢性期呈肺纖維化或鈣化，偶可出現(xiàn)胸膜炎。

布氏菌肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，從單純發(fā)熱至急性敗血癥表現(xiàn)不等，可早期出現(xiàn)休克。常有多器官損害，肺部受累普遍，一般牛型較輕，羊型和豬型大多較重。其表現(xiàn)形式可為急性，有時(shí)呈爆發(fā)性敗血癥迅速致命，亦可為慢性。

1.急性期 發(fā)病多徐緩，急驟起病者僅占10%～30%，多數(shù)患者有上呼吸道感染的先兆癥狀。此期的主要臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：

(1)發(fā)熱與多汗：以波狀熱型最具有特征性，亦可呈弛張熱或不規(guī)則熱。發(fā)熱持續(xù)1至數(shù)周，間歇數(shù)天至2周，少則2～3波，多則10余波。高熱時(shí)多伴有畏寒及寒戰(zhàn)，較突出的是多汗，較其他熱性病為著，常常體溫驟降，大汗淋漓，并伴有全身疲倦、煩躁不安、頭痛、食欲減退、體重下降等。

(2)肺部表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀均可出現(xiàn)。10%～33%患者為干咳，少數(shù)患者亦可咳痰，痰為黏液性、膿性或血性。偶有聲嘶、胸膜炎。肺部可有干、濕性?音及實(shí)變體征。

(3)關(guān)節(jié)痛：游走性大關(guān)節(jié)腫痛(肩、膝、骶髂及髖關(guān)節(jié))為其特征，有的小關(guān)節(jié)亦可發(fā)生，不對(duì)稱(chēng)、疼痛呈針刺樣。有的可發(fā)生肌肉痛，多見(jiàn)于兩大腿及臀部，有時(shí)呈痙攣性痛。

(4)肝脾腫大：部分患者可有肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

2.慢性期 呈低熱、咳嗽、咳痰，常為黏液膿性痰或偶有血絲，較常累及胸膜，發(fā)生胸膜炎?？砂橛惺秤麥p退、體重下降、疲倦、失眠、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、肝、脾、淋巴結(jié)輕度腫大。病程數(shù)月至數(shù)年不等，有的長(zhǎng)達(dá)2年以上。久病可發(fā)生關(guān)節(jié)僵直或攣縮。

近年來(lái)本病有逐漸減輕的趨勢(shì)，表現(xiàn)在起病快，發(fā)熱期短，高熱患者明顯減少，中毒癥狀輕微，沒(méi)有明顯的肝脾腫大，各系統(tǒng)、各器官損害較輕。其原因可能與流行區(qū)較廣泛的預(yù)防接種和抗生素的普遍應(yīng)用有關(guān)。

主要依據(jù)：①流行病學(xué)資料和職業(yè)對(duì)協(xié)助診斷本病有重要價(jià)值。②臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀，多伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大等體征，但應(yīng)排除其他疑似疾病。③血液或痰液或組織標(biāo)本中培養(yǎng)出布氏菌，即可確診。④結(jié)合臨床表現(xiàn)作特異性抗體檢測(cè)，血清學(xué)試驗(yàn)如凝集效價(jià)1∶160以上或效價(jià)升高4倍以上者更有診斷價(jià)值。⑤肺組織、骨髓、淋巴結(jié)等活檢以發(fā)現(xiàn)肉芽腫改變者有助于診斷。

布氏菌肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)或絕對(duì)增多，有時(shí)可見(jiàn)到異常淋巴細(xì)胞。血沉增速。部分病例可有正色素大細(xì)胞性貧血。

2.細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)可分離出病原菌，牛布氏菌初分離時(shí)不易生長(zhǎng)，需有適宜的二氧化碳環(huán)境。綿羊布氏菌的血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，急性期或復(fù)發(fā)時(shí)可達(dá)70%～80%，骨髓培養(yǎng)可更高。胸腔積液，支氣管肺泡灌洗液，腫大的淋巴結(jié)，肺內(nèi)肉芽腫活檢也能分離到病原菌。其他如腦脊液 (腦膜炎病例)，關(guān)節(jié)滑囊液、乳汁、陰道分泌物、尿液、糞便等均可分離到病原菌。慢性期各種培養(yǎng)陽(yáng)性率均很低。

3.血清學(xué)檢查

(1)布氏桿菌凝集試驗(yàn)

①玻片凝集反應(yīng)：本法快速、簡(jiǎn)便、敏感性強(qiáng)。用未稀釋的血清在玻片上同染色抗原直接反應(yīng)，凡5～10min內(nèi)發(fā)生明顯凝集者視為陽(yáng)性。

②試管凝集試驗(yàn)：是一種相對(duì)的定量試驗(yàn)，有較高的特異性。此反應(yīng)一般在感染后7天可獲陽(yáng)性結(jié)果，至第2周常呈強(qiáng)陽(yáng)性。單份血清凝集效價(jià)在1∶100以上或雙份血清凝集效價(jià)升高4倍以上者有助于本病診斷。急性期陽(yáng)性率80%～90%，慢性期僅30%～60%。曾接種霍亂或兔熱病菌苗，作布氏菌素皮內(nèi)試驗(yàn)或耶爾森菌腸炎者，凝集試驗(yàn)均可呈假陽(yáng)性。

③封閉抗體：系不完全抗體，能使血清學(xué)試驗(yàn)在血清低稀釋度時(shí)為陰性(前帶現(xiàn)象)，但在較高的稀釋度中為陽(yáng)性反應(yīng)?？捎肅oombs抗球蛋白試驗(yàn)檢出之，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為1∶160～1∶320，此法為慢性期布氏菌病(Brucellosis)中一種重要的實(shí)驗(yàn)診斷方法。

④含巰基化合物處理血清凝集反應(yīng)：用二巰基乙醇或半胱氨酸等含巰基的化合物處理血清，以破壞IgM，測(cè)定血清中IgG抗體。如處理后血清效價(jià)比處理前總效價(jià)降低20%～30%以上，即有診斷意義。此法只需檢查單份血清，對(duì)布氏菌病與菌苗免疫效果的鑒定有一定意義。

(2)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：補(bǔ)體結(jié)合抗體(主要為IgG)出現(xiàn)較晚，約在發(fā)病后20～25天出現(xiàn)，其滴定效價(jià)1∶16以上者為陽(yáng)性。敏感性不及凝集反應(yīng)，但特異性高，在布氏菌病診斷中起決定性作用。

(3)遲發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)：以布氏菌素或布氏菌蛋白提取物做皮內(nèi)注射以測(cè)定皮膚變態(tài)反應(yīng)。24～48h觀察結(jié)果，浸潤(rùn)1～2cm為弱陽(yáng)性，2～3cm為陽(yáng)性，4～6cm為強(qiáng)陽(yáng)性，如紅腫在6～8h以?xún)?nèi)消失者為假陽(yáng)性。皮試可使血清抗體升高，或產(chǎn)生全身反應(yīng)。患者皮膚反應(yīng)出現(xiàn)較抗體為遲，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有的可維持?jǐn)?shù)年，個(gè)別病例可達(dá)10年，因此對(duì)追溯診斷有幫助，也適用于流行病學(xué)調(diào)查。判斷結(jié)果時(shí)要排除由于免疫接種而導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)果。

X線胸片改變通常表現(xiàn)為肺門(mén)和支氣管周?chē)?rùn)性陰影或單個(gè)肉芽腫病變，單側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液少見(jiàn)。慢性期可有肺纖維化或鈣化。關(guān)節(jié)攝片表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)兩側(cè)骨質(zhì)稀疏，伴有骨質(zhì)增生或硬化。

布氏菌肺炎容易與哪些疾病混淆？

本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，須與伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、睪丸炎、腦膜炎及肝脾腫大等多種疾病相鑒別，常見(jiàn)的有以下幾種。

1.肺結(jié)核 活動(dòng)性浸潤(rùn)型肺結(jié)核、干酪性肺炎與急性粟粒型肺結(jié)核，都可引起急性發(fā)熱與肺部病變，但局限性癥狀如關(guān)節(jié)痛和神經(jīng)痛不著，痰中可找到結(jié)核桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，抗結(jié)核藥物治療有效。

2.傷寒、副傷寒 稽留熱、玫瑰疹、出汗不著，肥達(dá)氏試驗(yàn)陽(yáng)性，血培養(yǎng)分離為傷寒或副傷寒桿菌。

3.瘧疾 發(fā)熱急劇，周期性寒戰(zhàn)，發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，脾大明顯，血液或骨髓涂片可找到瘧原蟲(chóng)。

4.風(fēng)濕熱 白細(xì)胞增多，血沉明顯增快，心臟瓣膜及心肌病變，環(huán)形紅斑，抗鏈球菌溶血素“O”增高，對(duì)水楊酸制劑的療效好。

5.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 通常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，新近出現(xiàn)的心臟雜音并有強(qiáng)度與質(zhì)的改變，皮膚瘀點(diǎn)，栓塞現(xiàn)象，血培養(yǎng)陽(yáng)性。

6.其他 應(yīng)與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、流行性感冒、敗血癥、兔熱病、鉤端螺旋體病、淋巴肉芽腫、病毒性肝炎、肝包蟲(chóng)病、黑熱病、結(jié)核性睪丸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相鑒別。

布氏菌肺炎可以并發(fā)哪些疾??？

本病易合并敗血癥，部分病例為爆發(fā)性、致命性，常伴多發(fā)性?xún)?nèi)臟膿腫。急性期常并發(fā)心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、膽囊炎、肝脾膿腫、骨髓炎、睪丸炎等，個(gè)別孕婦患者可導(dǎo)致流產(chǎn)。慢性期可有關(guān)節(jié)和脊柱僵直，肌腱攣縮變硬等。

　　預(yù)防：

　　1.控制和消滅傳染源 包括：①采取“屠宰病畜”“病健畜分群放牧”等方法，外地輸入的牲畜須經(jīng)血清學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)無(wú)病方可合群放牧。②流產(chǎn)胎羔和犢牛應(yīng)加生石灰后深埋。③患者應(yīng)住院隔離直至癥狀消失，血培養(yǎng)陰性為止。病人的尿液應(yīng)予消毒

　　2.切斷傳播途徑 包括：①加強(qiáng)糞水管理，防止病畜或病人的排泄物污染水源②加強(qiáng)畜產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督③做好個(gè)人防護(hù)工作。

　　3.保護(hù)易感人、畜 對(duì)健康牲畜的預(yù)防接種應(yīng)有連續(xù)性(連續(xù)性免疫3～5年)和連片性。疫區(qū)經(jīng)常接觸牲畜或有關(guān)職業(yè)的人群，用凍干減毒活菌苗104-M作皮上劃痕接種，接種后10～20天血中開(kāi)始出現(xiàn)凝集素，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，6個(gè)月后開(kāi)始下降，有效期為1年每年須加強(qiáng)接種1次。近年來(lái)多不主張廣泛使用而只限于本病活動(dòng)性疫區(qū)皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)陰性的受威脅的人群。

　　抗菌治療：在急性期，為提高療效，防止耐藥，宜聯(lián)合給藥。四環(huán)素每天2g，分4次口服，加鏈霉素每天1g(老年人750mg)，分2次肌注。為減少?gòu)?fù)發(fā)，療程常需較長(zhǎng)。一般3周為1療程。也有人主張多療程治療，即連用2～3個(gè)療程，每療程之間間隔5～7天。亦可用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(TMP-SMZ)，成人每天2～3次口服，每次2片，加鏈霉素每天1g，分2次肌注，或加利福平，成人每天15mg/kg。晨間頓服，療程共6周。1986年，WHO推薦選用多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)加利福平治療布氏菌病，療程為6周。其他抗革蘭陰性桿菌的抗生素如慶大霉素、卡那霉索、氨芐西林(氨芐青霉素)、紅霉素、氯霉素等亦有相當(dāng)療效。慢性期，抗菌藥物仍有效，但四環(huán)素療程應(yīng)延長(zhǎng)至6周以上，鏈霉素以4周為宜，在較長(zhǎng)期用藥中應(yīng)密切注意藥物的毒副反應(yīng)，尤其是氯霉素對(duì)骨髓的抑制作用。Ariza等采用氧氟沙星400mg加利福平600mg，口服，每天1次，持續(xù)用藥6周，結(jié)果顯示治療有效率達(dá)97%～100%，1年復(fù)發(fā)率僅3.2%，除胃部不適占6.5%外，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)，且對(duì)患脊椎炎病人也獲成功。由于喹諾酮類(lèi)藥物在胞內(nèi)濃度較高，對(duì)胞內(nèi)寄生的布氏菌屬具有很強(qiáng)的抗菌作用。故目前認(rèn)為喹諾酮類(lèi)藥物是治療布氏菌病很有前途的藥物之一，應(yīng)列為首選，并配合其他藥物治療。

　　菌苗治療：一般用于慢性期。菌苗療法的應(yīng)用方法很多，靜脈、肌內(nèi)、皮下、皮內(nèi)法均可采用。其中以靜脈法療效最好。菌苗療法近期療效較好，一般可達(dá)72%～75%，但遠(yuǎn)期療效較差，一般僅20%～30%。為了減輕菌苗療法的反應(yīng)，有人倡用水解素或溶菌素療法。此乃弱毒菌經(jīng)水解或溶解制成。一般反應(yīng)較輕，但可能引起肝損害，個(gè)別病人可出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾。

　　并發(fā)癥的治療：布氏菌性腦膜炎及心內(nèi)膜炎在治療上有其特殊之處，值得注意。

　　(1)布氏菌性腦膜炎：治療時(shí)應(yīng)考慮藥物是否易于透過(guò)血腦屏障。到目前為止，對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素中，以磺胺、氯霉素及甲氧芐啶(TMP)透過(guò)最好。從臨床治療效果看，亦似以氯霉素合用鏈霉素效果較好?；前芳讎f唑/甲氧芐啶(TMP-SMZ)也值得試用，但用量似宜偏大，療程亦應(yīng)較長(zhǎng)。

　　(2)布氏菌性心內(nèi)膜炎：病死率很高，許多藥物的聯(lián)合應(yīng)用均告失敗。包括氯霉素、青霉素、鏈霉素、磺胺、四環(huán)素。僅Spink報(bào)告1例羊種患者應(yīng)用鏈霉素、四環(huán)素及利福平，合用主動(dòng)脈瓣置換人工瓣膜而治愈。本病應(yīng)用抗生素的時(shí)間必須很長(zhǎng)，除臨床癥狀消失，栓塞現(xiàn)象消失，血培養(yǎng)多次陰性之外，IgG抗體效價(jià)的明顯下降，常揭示病原菌的徹底清除。

　　其他治療 包括：①為減輕中毒癥狀，改善全身狀況，加速滲出吸收，故對(duì)嚴(yán)重毒血癥，胸膜炎，心、腦等重要器官有并發(fā)癥的患者，在有效的抗生素治療的同時(shí)，短期使用腎上腺皮質(zhì)激素。一般給潑尼松(強(qiáng)的松)，每天30～40mg，分3～4次口服，連用3～5天。②左旋咪唑或特異性轉(zhuǎn)移因子，可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

　　預(yù)后：診斷明確后給予藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行治療，一般預(yù)后良好