乳腺癌是發(fā)生在乳房腺上皮組織的惡性腫瘤，是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的腫瘤之一。

老年人乳腺癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

乳腺癌的病因尚不明確，但資料表明與下列因素較為密切。

1.月經(jīng) 月經(jīng)來潮小于13歲和(或)絕經(jīng)年齡超過50歲者發(fā)病率較高。

2.婚育、哺乳 終身不婚或不育者、首次生育年齡大于30歲和生育后未行哺乳者發(fā)病率較高。

3.家族史 有乳腺癌家族史者發(fā)病率較高，臨床稱之為家族遺傳易感性。

4.乳腺本身疾患 有重要乳腺囊性增生病者乳腺癌發(fā)病率較高。如果一側(cè)乳腺已患癌，它對(duì)于對(duì)側(cè)乳腺來說更是高危因素。

5.既往用藥 長(zhǎng)期服用雌激素者發(fā)病率較高。有報(bào)道長(zhǎng)期服用利舍平、甲基多巴、三環(huán)類止痛藥等會(huì)導(dǎo)致催乳素水平升高，對(duì)乳腺有致癌的危險(xiǎn)。

6.電離輻射 乳腺為對(duì)電離輻射較為敏感的組織，過多地暴露于射線者患癌機(jī)會(huì)較大。

7.體形 有資料表明50歲以后肥胖者患乳癌的機(jī)會(huì)增大。其實(shí)這不過是一種現(xiàn)象，僅可在目前作為多危險(xiǎn)因素中分析的一項(xiàng)參考，究竟肥胖者中何物與乳癌發(fā)生相關(guān)并不明確。

(二)發(fā)病機(jī)制

乳腺癌的病理分類系統(tǒng)很多，目前常用的為WHO分類系統(tǒng)，它把乳腺惡性腫瘤分為以下類型：

1.非浸潤(rùn)性腫瘤

(1)導(dǎo)管內(nèi)癌。

(2)小葉原位癌。

2.浸潤(rùn)性腫瘤

(1)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。

(2)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴明顯的導(dǎo)管內(nèi)癌成分。

(3)浸潤(rùn)性小葉癌。

(4)黏液癌。

(5)髓樣癌。

(6)乳頭狀癌。

(7)管狀癌。

(8)囊性腺樣癌。

(9)分泌性癌。

(10)汗腺癌。

(11)間變開成的癌：①鱗癌;②梭形細(xì)胞癌;③軟骨或骨樣腫瘤;④混合型。

(12)其他。

3.乳頭佩吉特病

(1)非浸潤(rùn)性癌：癌瘤停留在乳管或腺泡內(nèi)，未見突破基底膜。如已見浸潤(rùn)，則列入浸潤(rùn)性癌。

小葉原位癌：小葉均勻性增大，結(jié)構(gòu)存在，腺管、腺泡增多且增大，充滿無(wú)極性的癌細(xì)胞，形成許多不規(guī)則的小圓型癌細(xì)胞團(tuán)塊，偶見肌上皮細(xì)胞，其外為基底膜。癌細(xì)胞比正常細(xì)胞稍大，胞質(zhì)較豐富，胞核稍大，常較淡染，也可深染，無(wú)明顯異型，可找到核分裂象，常需多取材、多切片、仔細(xì)觀察以排除侵犯。有時(shí)見腺管和腺泡內(nèi)為小空腔的腺管，因小管和細(xì)胞大小一致，不能推測(cè)來自管內(nèi)癌在小乳管的擴(kuò)展，也應(yīng)歸入小葉原位癌。

鑒別：①如果癌細(xì)胞團(tuán)塊生芽或突破基底膜，則為小葉浸潤(rùn)性癌。但常見者為小癌細(xì)胞呈單細(xì)胞條索或彌散;②其他管內(nèi)癌沿乳腺導(dǎo)管蔓延到小葉者，常不累及小葉中全體管、泡，癌細(xì)胞大小不等，有明顯異型，團(tuán)塊的大小常不一致，周圍常有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn);③小葉原位癌與小葉增生不同之處為，小葉增生的細(xì)胞小，腺管、腺泡常有雙層上皮細(xì)胞，無(wú)極性紊亂。

導(dǎo)管內(nèi)癌：癌細(xì)胞的大小較一致，呈輕度到中度異型，排列可呈多種方式，彼此可以互相移行，有時(shí)在一腫瘤中，可見數(shù)種結(jié)構(gòu)。常見的有以下類型：①實(shí)性管內(nèi)癌：許多密集的乳管高度擴(kuò)張，充滿輕度異型、但無(wú)極性的癌細(xì)胞，可找見核分裂象。有時(shí)在癌細(xì)胞團(tuán)塊中央，見少量壞死癌細(xì)胞或小圓形空隙，不見侵犯到管外;②篩狀管內(nèi)癌：在一些密集高度擴(kuò)張的乳管內(nèi)，癌細(xì)胞呈篩狀排列。癌細(xì)胞比基底細(xì)胞大，無(wú)極性，胞質(zhì)淡嗜酸，胞核輕度到中度異型。在癌細(xì)胞之間見一些圓孔，不見浸出管外，在癌巢中部也常見到癌瘤壞死。在以上兩型中，如果癌細(xì)胞團(tuán)塊中央為大片壞死癌細(xì)胞，皆可稱粉刺樣的管內(nèi)癌;③低乳頭管內(nèi)癌：許多乳管高度擴(kuò)張、密集，襯復(fù)的癌細(xì)胞由輕度到中度異型，形成許多較規(guī)則的低乳頭，一般無(wú)纖維脈管囊。癌細(xì)胞的胞質(zhì)在管腔側(cè)可有空泡，狀似破裂，有時(shí)胞質(zhì)豐富、嗜酸，且可有頂漿突起。

鑒別：①實(shí)性管內(nèi)癌與實(shí)性乳頭狀瘤病的區(qū)別為，前者細(xì)胞有異型，核分裂象多，無(wú)極性。癌細(xì)胞巢的數(shù)目多，大小較一致，巢中常見片狀癌細(xì)胞壞死，常伴有篩狀管內(nèi)癌或粉刺樣管內(nèi)癌;②篩狀管內(nèi)癌與腺樣囊腺癌的區(qū)別為，后者的癌細(xì)胞為基底樣細(xì)胞，胞質(zhì)少，嗜堿，胞核無(wú)異型，在管內(nèi)和圍繞細(xì)胞巢皆有肌上皮細(xì)胞和黏多糖;③篩狀管內(nèi)癌與篩狀乳頭狀瘤的區(qū)別為，后者的細(xì)胞巢少，大小不一，瘤細(xì)胞有極性，無(wú)細(xì)胞異型，無(wú)片狀壞死;④低乳頭管內(nèi)癌與囊性增生病的大囊腫的區(qū)別為，囊性增生病的囊腫數(shù)目很少，其中乳頭大小較一致，細(xì)胞常完整，無(wú)異型。

早期浸潤(rùn)性癌：乳腺癌從非浸潤(rùn)性的原位癌到浸潤(rùn)性癌，是一逐漸發(fā)展的過程。其間需經(jīng)過早期浸潤(rùn)階段，它指癌組織開始突破基底膜，始向間質(zhì)浸潤(rùn)的時(shí)期，既不同于原位癌，又不同于一般的浸潤(rùn)性癌。根據(jù)形態(tài)的不同，可分為早期浸潤(rùn)性小葉癌和早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2類。

早期浸潤(rùn)性小葉癌：屬小葉原位癌的早期浸潤(rùn)階段?？梢姵錆M導(dǎo)管腔內(nèi)的癌細(xì)胞穿過基底膜向小葉內(nèi)間質(zhì)浸潤(rùn)，但尚未浸潤(rùn)至小葉范圍以外。

早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌一樣，導(dǎo)管內(nèi)癌的部分區(qū)的癌細(xì)胞突破基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，但浸潤(rùn)的范圍較小，癌細(xì)胞巢僅像發(fā)芽樣向間質(zhì)內(nèi)伸展，不形成廣泛的浸潤(rùn)。

(2)浸潤(rùn)性癌：

浸潤(rùn)性小葉癌：小葉內(nèi)的癌細(xì)胞突破基底膜及小葉范圍向間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)，稱浸潤(rùn)性小葉癌。浸潤(rùn)后大多成為小細(xì)胞型硬癌或單純癌，腺管狀的小葉癌浸潤(rùn)間質(zhì)后往往形成腺管樣癌。經(jīng)間質(zhì)浸潤(rùn)的癌細(xì)胞常圍繞導(dǎo)管，呈同心圓結(jié)構(gòu)而形成靶樣圖像，此為浸潤(rùn)性小葉癌的形態(tài)特征。

鑒別：小葉浸潤(rùn)癌與硬化性腺病的區(qū)別為，硬化性腺病大致保持小葉結(jié)構(gòu)，上皮細(xì)胞無(wú)異型，無(wú)核分裂象，常見雙層上皮細(xì)胞形成小管，上皮細(xì)胞常萎縮。而小葉浸潤(rùn)癌不但細(xì)胞有輕度異型，且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞，在部分區(qū)突破基底膜，向間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)，部分尚可見明確的導(dǎo)管內(nèi)癌成分。WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類(1981)所指的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的形態(tài)多種多樣，實(shí)際包括了單純癌、硬癌和沒有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的髓樣癌，是乳腺癌中最常見的類型。

單純癌：為最常見的乳腺癌類型，約占80%以上，形態(tài)特點(diǎn)是癌組織中主質(zhì)和間質(zhì)的比例相當(dāng)，其形態(tài)復(fù)雜、多樣，癌細(xì)胞常排列成巢、索、腺樣或片塊狀。當(dāng)幾種類型的乳腺癌混在一起，且又難以衡量以那一型為主時(shí)，也可診斷為單純癌。

髓樣癌：髓樣癌較單純癌少見。腫塊體積較大，約3～9cm，質(zhì)地較軟，往往位于乳腺組織的深部，與周圍組織分界清楚，邊緣較整齊，傾向于膨脹生長(zhǎng)。腫瘤切面呈灰白色，常見出血、壞死。

鏡檢：癌的主質(zhì)多、間質(zhì)少，癌細(xì)胞體積大，呈卵圓形、圓形、多邊形，胞質(zhì)豐富，嗜堿性，核大而呈空泡狀，核仁清楚，分裂象多見，有時(shí)可見單核及多核瘤巨細(xì)胞。癌細(xì)胞排列緊密，多呈片塊狀分布，有時(shí)可呈粗條索狀、小巢狀或彌漫性分布，有時(shí)會(huì)與惡性淋巴瘤混淆。許多髓樣癌伴有豐富的小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至可見漿細(xì)胞，這表示機(jī)體對(duì)癌組織的免疫反應(yīng)。

有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的髓樣癌比無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的髓樣癌預(yù)后好。有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的髓樣癌，5年生存率是83.23%，10年生存率是69.40%，無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的髓樣癌，5年生存率67.28%，10年生存率44.09%。

硬癌：純粹的硬癌較少見，常與其他類型的乳腺癌并存。WHO分類已將硬癌歸入浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，不再另列硬癌一類。大體標(biāo)本見腫塊體積較小，邊界不清。與周圍乳腺組織呈放射狀交界，質(zhì)地硬，做切面時(shí)刀上有阻力感，腫瘤切面灰白色或帶黃色，其間可見散在的黃白色條索，出血和壞死少見。

鏡下見癌細(xì)胞呈多邊形、立方形或短梭形，核分裂易見。間質(zhì)內(nèi)結(jié)締組織增生，間質(zhì)的量多于主質(zhì)，由致密的纖維組織組成，可有膠原變性，并可發(fā)生鈣化、骨化。

鑒別：與漿細(xì)胞性乳腺炎鑒別，尤其在冷凍切片診斷時(shí)。此癌侵襲性強(qiáng)，易轉(zhuǎn)移，惡性程度高。

黏液腺癌：患者一般年齡較大。大體標(biāo)本見腫瘤體積大、境界清楚，邊緣不規(guī)則，切面半透明、膠凍狀。

鏡下見間質(zhì)內(nèi)有豐富的黏液，將癌細(xì)胞分隔成小巢狀。癌細(xì)胞呈圓形，多邊形，輪廓不清，胞質(zhì)內(nèi)可含小空泡，核小而圓、深染，偏于細(xì)胞一側(cè)，分裂象少。當(dāng)黏液量多形成黏液湖時(shí)，癌細(xì)胞很少，成為漂浮在黏液湖中的小島，有時(shí)需仔細(xì)尋找，才能發(fā)現(xiàn)上皮成分，而且漂浮在黏液湖中的細(xì)胞往往因分泌衰竭而體積減小，胞質(zhì)少、核深染，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，尤其在冷凍切片中。對(duì)此癌有人又稱膠凍樣癌，即含有大量細(xì)胞外上皮性黏液的癌。

黏液腺癌生長(zhǎng)緩慢，多為膨脹性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)性不強(qiáng)，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后較好。如果是含有大量細(xì)胞內(nèi)黏液的印戒細(xì)胞型的黏液腺癌預(yù)后極差。

由于該型乳腺癌含有大量細(xì)胞外黏液，癌細(xì)胞量少，故在生化法測(cè)定乳腺癌雌激素受體時(shí)，往往出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而用免疫組化法對(duì)照，在癌細(xì)胞內(nèi)可見明確的棕褐色的陽(yáng)性顆粒。

乳頭狀癌：多發(fā)生于乳腺大導(dǎo)管，極少由管內(nèi)乳頭狀瘤癌變而來。乳頭狀癌可單發(fā)或多發(fā)，大多生長(zhǎng)緩慢，發(fā)生轉(zhuǎn)移較晚，但在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)往往可見到乳頭。部分病例有乳頭溢液，多為血性，如在溢液涂片內(nèi)找到癌細(xì)胞，有助于診斷。

肉眼見腫瘤為棕紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)脆，結(jié)節(jié)內(nèi)有粉紅色腐肉樣或乳頭狀組織。

鏡下見癌細(xì)胞排列成乳頭狀，乳頭中央結(jié)締組織稀少，有時(shí)乳頭狀結(jié)構(gòu)相互吻合，而形成復(fù)雜的腺結(jié)構(gòu)，或形成車輪狀，甚至篩狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞內(nèi)襯于結(jié)締組織軸心的兩旁，可為單層或復(fù)層，也可呈實(shí)質(zhì)性增生。細(xì)胞大小，形狀不一，極性亂，核深染，分裂象常見。根據(jù)乳頭結(jié)構(gòu)不同的方式，又可將乳頭狀癌分為長(zhǎng)分支乳頭狀腺癌、短乳頭型乳頭狀腺癌和融合型乳頭狀腺癌三型或分為乳頭狀型、網(wǎng)狀型、篩狀型和微囊型4型。

鑒別：對(duì)富于細(xì)胞的不典型乳頭狀瘤與乳頭狀癌的鑒別是困難的，尤其在快速診斷時(shí)，限于提供檢查的組織少，并且質(zhì)量低于石蠟的冷凍切片，更增加了困難，但即使在石蠟切片中，兩者也難以區(qū)別，這主要是乳頭狀瘤的腫瘤細(xì)胞呈雙層結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞排列整齊，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。乳頭狀癌的腫瘤細(xì)胞增生呈復(fù)層，極性喪失，且可見浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。其次是前者可見明顯的結(jié)締組織間質(zhì)，乳頭可融合成復(fù)雜的腺結(jié)構(gòu)，但無(wú)篩狀結(jié)構(gòu)，有頂泌汗腺化生和鄰近乳腺組織的硬化性乳腺病存在。后者有少量或無(wú)結(jié)締組織間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞可增生成篩狀結(jié)構(gòu)，無(wú)頂泌汗腺化生，無(wú)鄰近乳腺組織的硬化性乳腺病存在。

腺管樣癌：此類型較罕見，發(fā)展慢，惡性程度低。腫瘤常為雙側(cè)性和多中心性。腫瘤體積較小，大多數(shù)小于1cm。

鏡檢：表現(xiàn)為高度分化的浸潤(rùn)性癌，癌細(xì)胞的異型性不明顯，形成由單層細(xì)胞組成的腺管，腺管周圍間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生或有玻璃樣變性，要注意與硬化性乳腺病鑒別。腺管樣癌可與其他類型的癌合并存在。

腺樣囊性癌：多發(fā)生于唾液腺，發(fā)生在乳腺十分罕見。在其他類型的乳腺癌內(nèi)?？梢姷皆钚缘南贅幽倚园┙Y(jié)構(gòu)。此癌生長(zhǎng)緩慢，腋下淋巴結(jié)較少轉(zhuǎn)移，預(yù)后較唾液腺腺樣囊性癌好。

巨檢：腫塊與周圍乳腺組織分界清楚，無(wú)包膜，切面同其他類型的乳腺癌。

鏡檢：癌細(xì)胞形成許多大小不等的管腔結(jié)構(gòu)，如管腔大小較一致，則成篩狀。有時(shí)管腔不明顯，形成縱橫交叉的束或巢，也可呈片塊狀、管狀結(jié)構(gòu)，襯以單層或數(shù)層細(xì)胞。癌細(xì)胞較小，胞質(zhì)少，核深染，分裂象少見，鏡下圖像與發(fā)生在唾液腺的腫瘤無(wú)法區(qū)別。

大汗腺癌：此癌少見，來自乳腺導(dǎo)管上皮。

鏡檢：形態(tài)特殊，癌細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，嗜伊紅，顆粒狀，呈腺狀或腺泡狀結(jié)構(gòu)，少數(shù)可形成乳頭。純粹的大汗腺癌少見，但在其他類型的乳腺癌內(nèi)?？梢姷皆钚缘拇蠛瓜侔?。

腺癌：純粹的腺癌少見，?；祀s在單純癌內(nèi)。當(dāng)癌實(shí)質(zhì)一半以上表現(xiàn)為腺管結(jié)構(gòu)時(shí)，可診斷為腺癌。

鏡檢：腺腔不規(guī)則，有單個(gè)的腺腔，但經(jīng)?？梢妿讉€(gè)腺腔相連在一起。癌細(xì)胞可呈單層排列，但多數(shù)呈復(fù)層。細(xì)胞異型明顯，分裂象易見。

濕疹樣癌：又名佩吉特病(Paget’s病)。主要發(fā)生在40～60歲的婦女。主要表現(xiàn)為乳頭及乳暈皮膚的濕疹樣改變。

鏡檢：在乳頭及乳暈表皮內(nèi)見派杰細(xì)胞，該細(xì)胞體積大，比同層表皮細(xì)胞大2～3倍，圓形、卵圓形，細(xì)胞境界清楚，胞質(zhì)豐富。淺染或透亮，核大而圓，染色較淺，染色質(zhì)顆粒細(xì)，其間有染色質(zhì)凝塊，分裂象易見，核仁清楚，部分細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見色素顆粒。派杰細(xì)胞呈巢狀，腺樣或散在分布于表皮內(nèi)，主要分布于表皮底層，也可占據(jù)表皮全層。與佩吉特病并存的乳腺癌主要為導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌，部分為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、單純癌和髓樣癌等。佩吉特病的生存率較一般乳腺癌高。

鱗狀細(xì)胞癌：真正的鱗癌罕見，它是在導(dǎo)管上皮鱗狀化生的基礎(chǔ)上發(fā)生的，惡性程度高。形態(tài)特征同發(fā)生在其他部位的鱗癌。如果癌組織大部分為鱗癌，僅小部分為其他類型的乳腺癌，也可診斷為鱗癌。

(3)其他少見的乳腺癌：

分泌型(幼年性)癌：多見于兒童。

鏡檢：其特點(diǎn)是含有腺或管腔結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞染色淺，有顯著的分泌活動(dòng)，在胞質(zhì)和腺腔內(nèi)有PAS陽(yáng)性物質(zhì)。

富脂質(zhì)癌：富脂質(zhì)癌惡性程度高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的形態(tài)有時(shí)可類似組織細(xì)胞增生。

鏡檢：癌細(xì)胞排列成片狀和條索狀，胞質(zhì)豐富，透明或泡沫狀，脂肪染色強(qiáng)陽(yáng)性。超微結(jié)構(gòu)研究也證明胞質(zhì)內(nèi)脂質(zhì)為分泌產(chǎn)物，而不是變性，可見許多脂質(zhì)空泡。有些脂質(zhì)空泡較大，致使細(xì)胞核推向一側(cè)。

類癌：乳腺類癌少見，形態(tài)同發(fā)生在乳腺各部位的類癌，用嗜銀染色可見胞質(zhì)內(nèi)有嗜弱蛋白銀的顆粒，腫瘤細(xì)胞分泌有銀色胺，但由于分泌量不多，又受正常肝組織的破壞，故只有當(dāng)腫瘤巨大而肝臟有轉(zhuǎn)移時(shí)，才出現(xiàn)類癌綜合征，潮紅、腹瀉、支氣管和肺動(dòng)脈痙攣等癥狀。

黏液表皮樣癌：形態(tài)同唾液腺的黏液表皮樣癌，罕見。由分泌黏液的腺上皮細(xì)胞、表皮細(xì)胞和中間型細(xì)胞組成，其惡性程度因組成細(xì)胞所占的比例而異。

未分化癌：為分化差的乳腺癌，癌細(xì)胞彌漫成片，巢狀結(jié)構(gòu)不明顯，需要與淋巴瘤鑒別，仔細(xì)觀察時(shí)隱約可見癌細(xì)胞呈腺癌的特點(diǎn)。

炎性乳腺癌：罕見。臨床上有紅、腫、熱、痛等炎癥的基本癥狀，很多被誤診為“乳腺炎”。

鏡檢：無(wú)通常所指的炎癥的組織學(xué)依據(jù)，如炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等。部分病例可見皮膚淋巴管擴(kuò)張及癌檢形成，此類型發(fā)展迅速，預(yù)后差。有時(shí)患者初診時(shí)，就已有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。因其本質(zhì)非炎癥性，所以稱急性乳腺癌較為合適。

老年人乳腺癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.無(wú)痛性腫塊 乳房腫塊是乳腺癌患者的首發(fā)癥狀，是促使患者就診的主要癥狀，約占就診總數(shù)的80%以上，多為無(wú)痛性。但體胖婦女、乳腺肥大者，且腫瘤體積不大、質(zhì)地較軟者，一般檢查極易遺漏，應(yīng)取坐、臥等不同體位仔細(xì)檢測(cè)。

(1)部位：乳腺的外上限是乳腺癌的好發(fā)部位，約占36.1%，乳腺上方(外、中、內(nèi))大約占65.5%;其次為乳頭、乳暈區(qū)和內(nèi)上限;全乳腺、內(nèi)側(cè)及下方發(fā)病最低。

(2)大小與個(gè)數(shù)：腫塊大小不一，單發(fā)者占絕大多數(shù)，偶見2個(gè)以上。

(3)形態(tài)與邊界：呈不規(guī)則的球形塊或半球形或表面不平的結(jié)節(jié)狀腫物，形似珊瑚石，邊界不清楚，腫瘤與腺體有索狀牽連，但是決不能說圓形、長(zhǎng)圓形、形態(tài)較規(guī)整、質(zhì)地中等者一定不是癌。臨床有時(shí)亦可見癌瘤表面光整，境界比較清楚，似有包膜和一定的移動(dòng)感者，難與良性腫瘤區(qū)別。

(4)硬度：乳腺癌質(zhì)地表現(xiàn)各異，多為實(shí)質(zhì)性硬塊，似石頭硬或橡皮樣韌感，亦有較軟的囊性感者。臨床見硬韌之腫塊，長(zhǎng)圓或不規(guī)則的索團(tuán)塊，診為乳腺癌不難。但肥胖型乳腺，脂肪豐富，偶見癌瘤位于下方，觸診較軟者，難與脂肪瘤鑒別。

(5)活動(dòng)度：癌瘤位于腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)時(shí)，一般瘤體與乳腺組織一起移動(dòng)，無(wú)包膜感。腫塊越深在，活動(dòng)度就越差。如腫瘤向深部浸及胸肌筋膜或肌肉，在肌肉收縮時(shí)腫物活動(dòng)度受限或不能移動(dòng)，當(dāng)腫瘤繼續(xù)向胸壁浸潤(rùn)，則癌瘤與胸壁完全固定不能推移，此為晚期表現(xiàn)。即使是早期癌瘤位于腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)，與良性腫瘤相比其活動(dòng)度也有顯著差異，良性腫瘤雙手檢測(cè)，腫瘤在包膜內(nèi)移動(dòng)，此區(qū)別點(diǎn)很重要。

2.乳頭與乳暈異常

(1)乳頭回縮：乳腺發(fā)育不良或產(chǎn)后未曾哺乳的婦女，乳頭可以深陷，但可用手指牽出如常態(tài)，無(wú)固定現(xiàn)象。當(dāng)癌瘤位于乳暈下方及其附近，浸及乳頭大導(dǎo)管，逐漸加重其回縮和固定乳頭常較健側(cè)抬高，向下或偏斜，致兩側(cè)乳頭高低不一。癌瘤深居乳腺內(nèi)，侵犯較廣，使大導(dǎo)管硬化、抽縮，造成乳頭固定，是晚期乳癌的征象。乳腺急、慢性炎癥亦可造成乳頭回縮，詳細(xì)詢問病史是不難辨認(rèn)的。

(2)乳頭瘙癢、脫屑、糜爛、潰破、結(jié)痂，伴灼痛，偶見乳頭溢液，以致乳頭改變，是乳頭Paget’s病的表現(xiàn)。

(3)乳頭溢液：乳腺癌伴有乳頭溢液約占5%以上，其性質(zhì)可為乳汁樣、水樣液、漿液性、血液性、血膿性等，這些是癌癥局部發(fā)展不同程度的反應(yīng)。臨床僅有乳頭溢液，捫不及腫塊，多為導(dǎo)管內(nèi)早期癌或大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。乳頭溢液量可多可少，間隔時(shí)間也不一致。單見者少，多伴有乳腺腫塊。

3.乳房輪廓及皮膚改變 正常乳房無(wú)論任何體位，均具有完整的弧形輪廓，這種輪廓一旦出現(xiàn)異常或缺損，則提示有腫瘤發(fā)生，提示腫瘤侵犯 皮膚的copper筋膜，有時(shí)為早期乳腺癌的表現(xiàn)。局限性隆起一般是腫瘤的局部臨床表現(xiàn)之一。

皮膚改變與癌瘤在乳腺部位深淺和侵犯程度有關(guān)。癌瘤小，部位深，皮膚多正常。癌瘤侵犯面積大，部位淺表，由于皮下浸潤(rùn)和牽拉皮膚，即使早期癌也可顯示皮膚粘連，使皮膚呈現(xiàn)凹陷，稱為“酒窩征”。當(dāng)癌細(xì)胞堵塞皮下淋巴管時(shí)，出現(xiàn)皮膚水腫形成橘皮樣變，屬晚期表現(xiàn)。癌瘤侵入皮內(nèi)淋巴管，則在癌瘤周圍形成小的癌灶，稱為皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)，多數(shù)小結(jié)節(jié)成片狀分布，形成鎧甲狀癌。進(jìn)一步發(fā)展為晚期癌，皮膚完全固定或潰破。一側(cè)乳腺上移，有可能是乳房上半部乳腺癌的體征之一。

炎性乳腺癌時(shí)局部皮膚呈炎癥樣表現(xiàn)，顏色由淡紅到深紅，開始時(shí)比較局限，不久即擴(kuò)大到大部分乳腺皮膚，同時(shí)伴有皮膚水腫。觸診時(shí)感皮膚增厚、粗糙，表面溫度升高。但以乳暈周圍及乳房下方較常見。腫瘤表面皮膚靜脈曲張常見于增長(zhǎng)迅速的腫瘤，單側(cè)乳頭回縮呈進(jìn)行性變化者，乳腺癌時(shí)乳頭常為拉向病變側(cè)，乳頭表皮糜爛及脫屑應(yīng)排除乳頭派杰氏病。

4.疼痛 約1/3以上的乳腺癌伴有不同程度的疼痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性隱痛，或針刺樣痛，有的為患側(cè)上臂和肩部牽拉樣痛，伴沉重不適感。亦有少數(shù)患者因疼痛較劇而就診。一般乳癌患者非到晚期，疼痛多不嚴(yán)重，不如乳腺增生的月經(jīng)前疼痛。

5.隱性乳腺癌 少數(shù)病例以腋下淋巴結(jié)腫大作為首發(fā)癥狀而就診，其乳腺內(nèi)原發(fā)病灶很小，臨床難以捫及，稱為隱性乳腺癌。

6.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 當(dāng)腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移時(shí)，如肝、腦、骨、肺等出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

(1)肺轉(zhuǎn)移：侵犯 氣管可出現(xiàn)咳嗽、喘憋、胸悶，癌性淋巴管炎可見呼吸困難、咳嗽痰多、發(fā)紺及胸痛等。

(2)胸膜轉(zhuǎn)移：為血性胸腔積液，常見胸悶胸痛、氣短咳嗽等。

(3)骨轉(zhuǎn)移：以胸、腰椎和骨盆最多，其次為肋骨、股骨，病人出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇。脊柱轉(zhuǎn)移可由于脊髓受壓引起截癱。

(4)肝轉(zhuǎn)移：起初可覺乏力、食欲減退，后期常見腹脹、腹痛、肝區(qū)疼痛、皮膚黃染等。

(5)腦轉(zhuǎn)移：常為多灶性，引起腦水腫致顱壓增高，可見頭痛、嘔吐、視力下降、抽搐、肢體活動(dòng)障礙，甚至昏迷。

7.乳腺癌轉(zhuǎn)移的體征 經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，腋下可觸及腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)硬韌，常固定;患側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)段的后面和上方也常觸及腫大堅(jiān)硬的淋巴結(jié)，受累淋巴結(jié)直徑多不超過1cm。若癌細(xì)胞阻塞腋窩主要淋巴管或腋靜脈，則引起患側(cè)手臂蠟白色水腫或青紫色水腫，偶見對(duì)側(cè)腋下或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，對(duì)側(cè)乳房腫塊、同側(cè)頸淋巴結(jié)或腹股溝淋巴結(jié)腫大。

針吸檢查與臨床體檢，乳腺鉬靶X射線攝影相結(jié)合，稱之為乳腺癌聯(lián)合診斷的最佳方案。因?yàn)槿橄侔└鞣N檢查方法如體格檢查、各種攝像及針吸檢查等都各具所長(zhǎng)，但又有其局限性，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)將其適當(dāng)組合，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短。聯(lián)合診斷可以大大提高乳腺癌的診斷水平，特別是可以提高早期乳腺癌的檢出率。如有學(xué)者報(bào)道采用臨床體檢，液晶熱圖作為初篩，而后施行鉬靶X線攝片及針吸檢查，其術(shù)前診斷符合率可達(dá)92.6%，另有報(bào)道術(shù)前做鉬靶X線攝片，據(jù)X線片上所顯示的鈣化區(qū)域用細(xì)針穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，甚至可以發(fā)現(xiàn)那些臨床尚未捫及腫塊的病例。將聯(lián)合診斷與單項(xiàng)診斷方法比較可以進(jìn)一步證實(shí)前者的優(yōu)勢(shì)。國(guó)外有報(bào)道，單項(xiàng)針吸檢查診斷正確率為80%;而將針吸與臨床體檢、X線檢查相結(jié)合，則對(duì)乳腺癌的診斷正確率可達(dá)99%，僅有1%的假陰性。因此公認(rèn)的乳腺癌聯(lián)合診斷的最佳方案為臨床體檢+乳腺鉬靶X線攝片+細(xì)針刺細(xì)胞學(xué)檢查，該方案可以大大提高乳腺癌的診斷正確率。

老年人乳腺癌應(yīng)該做哪些檢查？

目前能用于乳腺癌診斷的生物學(xué)及生化學(xué)標(biāo)記物有多種，但其特異性均不甚理想，較有參考價(jià)值的有以下幾種：

1.癌胚抗原(CEA) 乳腺癌術(shù)前檢查約20%～30%血中CEA含量升高，而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有50%～70%出現(xiàn)CEA高值。CEA與治療反應(yīng)呈一定正相關(guān)，且CEA值增高時(shí)提示病變進(jìn)展，降低時(shí)好轉(zhuǎn)，故目前常作為預(yù)后及隨訪指標(biāo)。

2.降鈣素 乳腺癌患者中38%～100%有血漿降鈣素的上升，但在早期者僅25%有上升。

3.鐵蛋白 血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存狀態(tài)，在很多惡性腫瘤中有鐵蛋白升高，乳腺癌術(shù)前約42%升高，且與病期有關(guān)，治療后有復(fù)發(fā)者鐵蛋白亦升高。

4.單克隆抗體 CA153對(duì)乳腺癌診斷符合率為38.3%～57%，對(duì)早期診斷尚有困難。

CA153為乳腺癌的二株MCAB識(shí)別的糖類抗原，乳腺癌和卵巢瘤的陽(yáng)性率較高，正常人血清濃度為5.7～28.4IU/ml，正常上限為28FU，主要用于乳腺癌的診斷和療效監(jiān)測(cè)。

5.β2-微球蛋白放免檢測(cè) β2-mG屬一種小分子蛋白，某些腫瘤細(xì)胞可合成和分泌，可能與腫瘤病人免疫功能失調(diào)有關(guān)，故可用于協(xié)助診斷腫瘤，如肝癌、乳腺癌等，正常血清β2-mG含量為2.12±0.46µg/ml。尿β2-mG為147±65µg/ml。β2-mG在多種腫瘤中均可增高，乳腺癌陽(yáng)性率為11%～55%。

6.某些乳腺癌組織中乳酸脫氫酶譜明顯改變，陽(yáng)離子同工酶LDH-5和LDH-4增加，乳腺癌患者血清中呈相似結(jié)果。凡術(shù)前做過乳房攝片或乳房活檢的乳腺癌患者，63%呈LDH-5或LDH-4升高，乳腺癌轉(zhuǎn)移患者血漿中83%呈這種酶譜。乳房切除術(shù)后，經(jīng)LDH同工酶預(yù)測(cè)出復(fù)發(fā)者占69%，而正常酶譜的患者中82%仍無(wú)復(fù)發(fā)的證據(jù)。

1.X線檢查 是診斷乳腺癌的常用方法，包括鉬靶X線攝影和干板攝影，是目前符合率較高的診斷方法，以前者為多用。

(1)乳腺癌直接征象：

①腫塊影：一是乳腺癌最常見、最基本X線征象，臨床發(fā)現(xiàn)的乳腺癌中85%～90%的病例有此征。

A.腫塊的形狀：可呈團(tuán)塊狀、星形、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形、分葉狀等，以前者最多見，約占45%。

B.腫塊的邊緣：有3種主要形式，毛刷狀邊緣、模糊邊緣、光整邊緣。

C.腫塊的密度：一般腫塊的密度較乳腺腺體的密度高，腫塊較大時(shí)可出現(xiàn)密度的不均。

D.腫塊大?。篨線上測(cè)得的腫塊大小較臨床上觸及腫塊小，這是診斷乳腺癌的可靠依據(jù)，因?yàn)橛|診所及腫塊的大小往往包括了癌腫周圍水腫、炎性浸潤(rùn)及纖維化部分。一般良性病變的X片的測(cè)量值符合或大于臨床所觸及。

②鈣化：這是乳腺癌的又一重要特征。在病理切片中鈣化出現(xiàn)率達(dá)70%以上，X線片中占40%以上。乳癌的鈣化在X線片上有3個(gè)特征：

A.線狀、短桿狀或蚯蚓樣鈣化，多發(fā)生于導(dǎo)管內(nèi)。

B.泥沙樣鈣化，多發(fā)生于腫瘤外圍的腺泡內(nèi)。

C.圓形、卵圓形或團(tuán)簇樣鈣化，多發(fā)生于腫瘤的壞死區(qū)。以上鈣化從幾個(gè)到數(shù)十個(gè)不等，一般成堆分布，有聚集的傾向，每一個(gè)鈣化點(diǎn)多呈不規(guī)則形態(tài)，密度可濃可淡，各個(gè)鈣化點(diǎn)的密度也不完全一致。成堆的細(xì)小鈣化有助于乳腺癌的診斷。小葉內(nèi)鈣化常是小葉原位癌的惟一征象。

(2)間接征象：

①血管異常：患乳血管管徑較健側(cè)粗，病灶周圍的多數(shù)小血管叢、或病灶區(qū)出現(xiàn)較大的引流靜脈。有人認(rèn)為雙乳靜脈粗細(xì)比例大于1∶4時(shí)，應(yīng)考慮患乳腺癌可能。

②透亮環(huán)：腫塊與癌周結(jié)締組織反應(yīng)性充血、水腫、滲出與正常乳腺組織三者的密度不同，X片表現(xiàn)為腫塊密度增高影的外圍，有一密度低于腫塊和外圍乳腺組織環(huán)形透亮帶。

③厚皮征：早期見皮膚脂肪層變模糊，Cooper’s韌帶增寬或幾條纖維增粗;以后見皮膚增厚。皮膚改變先局限于腫瘤區(qū)域，以后可發(fā)展至幾乎累及全乳，當(dāng)癌腫反應(yīng)性纖維化及收縮時(shí)，出現(xiàn)皮膚的扁平或“酒窩征”改變。

④乳頭內(nèi)陷：?jiǎn)蝹?cè)者對(duì)臨床診斷意義較大，當(dāng)乳頭完全凹陷時(shí)形成“漏斗征”。

⑤導(dǎo)管擴(kuò)張：在癌浸潤(rùn)大導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管變粗且有陰影增強(qiáng)表現(xiàn)，有時(shí)可以看到腫塊與乳頭之間被大導(dǎo)管連接起來的“癌橋”。癌灶侵及導(dǎo)管時(shí)或有癌栓形成導(dǎo)致導(dǎo)管極度擴(kuò)張向臨近導(dǎo)管浸潤(rùn)，互相粘連;收縮以后導(dǎo)管變形，形成條柱狀大導(dǎo)管相。

⑥塔尖征：系乳腺實(shí)質(zhì)被癌腫侵犯及牽拉后所致，表現(xiàn)為乳腺腫瘤的頂端出現(xiàn)向脂肪內(nèi)伸展的細(xì)條索狀致密影，其下方與腫瘤連接。

⑦乳房后間隙改變：深部乳腺癌可早期侵及淺筋膜的深層，導(dǎo)致乳房后間隙的透亮區(qū)消失。

⑧乳房形態(tài)改變：乳腺癌沿導(dǎo)管及腺體浸潤(rùn)時(shí)可致乳房變形，表現(xiàn)出各種形態(tài)。

⑨牛角征：Cooper’s韌帶受浸潤(rùn)后變粗，并發(fā)生牛角樣彎曲。

早期乳腺癌的X線表現(xiàn)特征為：不規(guī)則小結(jié)節(jié)影、邊緣毛刺，并有或無(wú)泥沙樣鈣化，局限性結(jié)構(gòu)扭曲，導(dǎo)管不對(duì)稱或單支導(dǎo)管擴(kuò)張。

不同組織類型的乳腺癌的X線表現(xiàn)，因乳腺癌的組織學(xué)不同而有差異，有各自的特征。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，毛刺狀腫物和透光環(huán)腫物是乳癌診斷的重要征象，陽(yáng)性率占97%，分葉狀腫塊占70%。各間斷征象的診斷陽(yáng)性率大都在90%以上。晚期乳癌的征象大都是多項(xiàng)合并出現(xiàn)。

2.乳腺導(dǎo)管X線造影 導(dǎo)管內(nèi)上皮的惡性增生，可以完全阻塞導(dǎo)管，發(fā)生在末端導(dǎo)管和腺泡上皮的癌，常常見不到導(dǎo)管的梗阻，但是導(dǎo)管壁有充盈缺損和不規(guī)則的改變以及在極小的導(dǎo)管分支區(qū)見到惡性的微小鈣化點(diǎn)。有時(shí)也可以見到導(dǎo)管遠(yuǎn)端突然中斷，斷端不整齊，也可表現(xiàn)為導(dǎo)管輕度擴(kuò)張、扭曲、排列紊亂，充盈缺損或完全阻塞。擴(kuò)張導(dǎo)管末端的病理性腫塊，可使其周圍的導(dǎo)管受壓和移位，邊界也參差不齊。

3.超聲檢查 乳腺癌的聲像圖的一般表現(xiàn)為：①腫塊內(nèi)部回聲低弱，不均勻或粗糙性不均勻，常有顆粒樣鈣化斑點(diǎn)，多數(shù)聲影不典型;②邊緣凹凸不平或有角狀突起，邊界不清;③癌腫向周圍組織浸潤(rùn)而形成周邊強(qiáng)回聲帶;④乳腺癌的縱徑與橫徑之比一般大于1;⑤后方多數(shù)等回聲，無(wú)彗星尾征，少數(shù)有聲衰減;⑥正常乳腺結(jié)構(gòu)被破壞及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷;⑦中晚期腫塊較大，腫物侵犯皮膚、胸大肌或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶呈圓形或橢圓形邊緣清楚的均勻性低弱回聲。

其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌之腫塊邊界不整齊，有蟹足樣浸潤(rùn)，內(nèi)部為中等回聲，不均勻，常伴有壞死液性暗區(qū);髓樣癌腫塊呈圓形，內(nèi)部呈等回聲或部分無(wú)回聲區(qū)，后方有聲衰，邊界較光滑;硬癌腫塊邊界含糊不清，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，不均勻，腫塊后方有聲衰減;乳腺肉瘤腫塊較大，邊界清楚，可呈分葉狀，內(nèi)部回聲低弱，后方聲衰不明顯。

乳腺彩超檢查，可提高乳腺癌診斷的敏感性、準(zhǔn)確性，對(duì)放、化療的前后檢測(cè)、預(yù)測(cè)療效及預(yù)后有一定幫助。

4.液晶熱圖檢查 乳腺癌的熱圖表現(xiàn)多見：大于腫塊邊緣不齊的熱區(qū)，或有延伸的異常血管熱圖形。常合并或單獨(dú)出現(xiàn)異常血管熱圖形，如增多、加粗、迂曲及管徑不均、細(xì)分支的血管網(wǎng)、血管中斷或梗阻、星點(diǎn)熱及單側(cè)熱乳暈伴放射伸展的血管熱圖形等。

液晶熱圖診斷乳腺癌確診率為75%～80%，其操作簡(jiǎn)便、無(wú)損傷，為普查篩診之首選方法，對(duì)乳癌的早期診斷有較高的敏感性。

5.近紅外線掃描檢查 乳腺癌為灰影較黑的實(shí)性腫塊影，癌灶體積越大，位置越表淺，其陰影灰度越低，周圍界限不清，形狀不規(guī)則，病灶附近可見血管管徑增粗、數(shù)目增多、走行紊亂，甚至扭曲中斷等。

目前主要用于診斷乳腺癌和鑒別乳腺病灶的良惡性，符合率約77%～88%。其無(wú)損傷，簡(jiǎn)捷直觀，并有攝像、記錄等功能，與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，可提高診斷符合率。

6.乳腺冷光透照儀檢查 乳腺癌透照?qǐng)D像大多有不同程度的暗區(qū)，境界不清，一般中央暗，邊緣清，或呈不均勻改變。部分較小的黏液腺癌、髓樣癌暗區(qū)可不明顯，若乳癌大小如蠶豆時(shí)，冷光透照可呈現(xiàn)一片漆黑，暗區(qū)大小與包塊大小相近。病灶區(qū)血管增多且紊亂，四周血管向暗區(qū)集中，或向暗區(qū)迂曲，牽拉成角，或血管在病灶區(qū)突然中斷，推動(dòng)包塊可見血管隨暗區(qū)同步移位。

7.CT和MRI檢查 可作為乳腺攝影的補(bǔ)充，而不作為常規(guī)方法，可用于不能捫及的乳腺病變活檢前定位，檢查乳腺后區(qū)、腋部及內(nèi)乳淋巴結(jié)有無(wú)腫大，有助于制訂治療計(jì)劃。

乳腺癌CT平掃，多數(shù)癌腫表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，個(gè)別可呈圓形或橢圓形，直徑多為1～4cm，邊緣不光滑或部分光滑，呈分葉狀，可見長(zhǎng)短不一、分布不均的毛刺。較大的癌腫，中央壞死液化后可顯示為低密度。增強(qiáng)后掃描一般表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，可均勻或不均勻。一般認(rèn)為增強(qiáng)前后CT值增高到50Hu或更大，則診斷為乳腺癌的可能性更大。應(yīng)用CT平掃和增強(qiáng)掃描，診斷乳腺惡性病變的準(zhǔn)確性可達(dá)97%，一般可以檢查到直徑為6～8mm的癌腫。曾有報(bào)道CT診斷1例直徑為2mm×2mm的隱性乳腺癌。

乳腺癌在T1加權(quán)圖像上，癌腫表現(xiàn)為低信號(hào)區(qū)。在T2加權(quán)圖像上呈高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度超過正常導(dǎo)管腺體組織，低于脂肪組織。黏液腺癌其信號(hào)強(qiáng)度明顯增高，類似于脂肪。硬癌信號(hào)強(qiáng)度低。炎性乳腺癌表現(xiàn)為大片狀邊界不清的高信號(hào)影，正常乳腺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，類似于急性乳腺炎。用Gd-DTPA增強(qiáng)后掃描，黏液腺癌顯示最快和最明顯的增強(qiáng)，導(dǎo)管癌、小葉癌、髓樣癌和硬癌的增強(qiáng)速度和增強(qiáng)程度呈逐漸遞減的趨勢(shì)。增強(qiáng)后，癌腫的輪廓更清楚，大多數(shù)病例可以顯示腫塊的邊界。彌漫浸潤(rùn)性癌表現(xiàn)為癌腫及其周圍組織彌漫性強(qiáng)化。

老年人乳腺癌容易與哪些疾病混淆？

通過上述的臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查方法診斷乳腺癌并不困難，但對(duì)于早期患者應(yīng)與乳房其他疾病相鑒別：

1.乳腺增生病 包括乳腺小葉增生和慢性囊性增生病，前者多為生理性，與月經(jīng)有明顯關(guān)系，乳痛和腫塊在月經(jīng)來潮后明顯消失。后者在月經(jīng)后乳痛和腫塊消失不明顯，乳房仍可能觸及質(zhì)韌軟似毛線團(tuán)樣增生組織或片膜狀、顆粒樣增生塊。

2.乳腺纖維腺瘤 一般見于18～25歲青年婦女，常伴有月經(jīng)不調(diào)，近年來30～40歲婦女發(fā)病率較高。腫塊不痛，光滑，多為單個(gè)，邊界清楚，活動(dòng)度大，無(wú)皮膚粘連，腋部無(wú)淋巴結(jié)腫大。

3.導(dǎo)管乳頭狀瘤 常見乳暈旁有小腫塊，擠壓時(shí)有溢液，一般呈漿液性或帶有血色。可分為大、小導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，可疑時(shí)應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查，或做活體組織學(xué)檢查。

4.乳房結(jié)核 年輕婦女多見，常伴有結(jié)核病臨床表現(xiàn)，腫塊韌或軟，或潰破流液，細(xì)胞學(xué)檢查可以確診。

5.漿細(xì)胞乳腺炎 可作乳頭溢液細(xì)胞涂片檢查，進(jìn)行鑒別診斷。

老年人乳腺癌可以并發(fā)哪些疾??？

經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器，可出現(xiàn)相應(yīng)體征，如胸腔積液、肺呼吸音減弱、肝大、腹部包塊、黃疸、骨轉(zhuǎn)移灶壓痛、截癱、偏癱、神經(jīng)反射生理反射減弱或消失、病理反射引出等等。

老年人乳腺癌應(yīng)該如何預(yù)防？

由于乳腺癌的病因?qū)W復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未真正探明，欲使乳腺癌對(duì)廣大婦女健康的威脅降至最低限度，應(yīng)加大“防”的投入。

1.一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防即病因預(yù)防，努力查明癌癥的病因，減少或消除暴露于致癌物，針對(duì)病因和增強(qiáng)機(jī)體抗病能力方面采取措施。由于其病因復(fù)雜，故一級(jí)預(yù)防尚處在探索階段。

乳腺癌的危險(xiǎn)因素某些是不可避免的，如月經(jīng)、生育史等。但也有許多因素是人為的，通過對(duì)飲食方面的調(diào)整，如減少過量熱量攝入，降低脂肪的攝入量，減少過量的攝入肉類、煎蛋、黃油、甜食等，增加綠色蔬菜、水果、胡蘿卜素的攝入量，盡量避免暴露于電離輻射的范圍內(nèi)等均可降低乳腺癌的危險(xiǎn)性。

(1)改變生活方式：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平逐步提高，飲食成分中脂肪的比例逐步增加，如20世紀(jì)60～70年代，脂肪攝入量達(dá)到占總熱量的35%～40%。脂肪高脂飲食增加乳腺癌的危險(xiǎn)性盡管尚未最終定論，但國(guó)外專家已經(jīng)主張逐步改變?nèi)藗兊娘嬍沉?xí)慣與食譜。如美國(guó)曾禁止出售帶脂肪層的肉類，并宣傳鼓勵(lì)人們減少脂肪攝入量，使脂肪占總熱量的百分比控制在25%左右。

(2)健康保健宣傳：對(duì)乳腺癌來講，減肥、保持理想體型，絕經(jīng)后少用含雌激素類的藥物治療更年期癥狀，少飲酒，多參加體育鍛煉、社會(huì)活動(dòng)，避免或減少精神心理緊張因素等，是非常重要的。并且加強(qiáng)對(duì)高危人群的預(yù)防。

2.二級(jí)預(yù)防 是指乳腺癌的良性病變，乳腺癌的臨床前期和原位癌的防治，包括篩查和早期發(fā)現(xiàn)計(jì)劃在癌癥發(fā)展的早期識(shí)別病例，從而增大治愈的機(jī)會(huì)。

(1)乳腺癌普查(篩查)的原則，1980年美國(guó)抗癌協(xié)會(huì)提議如下：

①大于20歲婦女，每月1次乳房自我檢查。

②20～40歲婦女，每3年接受醫(yī)生1次檢查。

③大于40歲婦女，每年接受醫(yī)生檢查1次。

④30～35歲婦女，要有1次乳房造影(X線片)作為以后檢查對(duì)照的依據(jù)。

⑤小于50歲婦女，根據(jù)個(gè)體情況，咨詢醫(yī)生是否需要行乳房造影，有乳腺癌家族史和個(gè)人史的，應(yīng)咨詢醫(yī)生乳房造影的頻度。

⑥大于60歲婦女，每年乳房造影1次。

(2)乳腺癌的普查方法：普查方法一般采用乳腺X線攝影，特殊情況采用乳腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

①X線攝影的適宜年齡和間隔有不同看法，總的看來是年輕婦女乳腺組織處于敏感期，不適宜做X線攝影，絕經(jīng)后婦女可間隔2～3年檢查1次。

②乳腺穿刺的組織學(xué)檢查：其特點(diǎn)為敏感性高，特異性強(qiáng)，診斷迅速準(zhǔn)確，尤其對(duì)有腫塊或結(jié)節(jié)性病變難以定性時(shí)穿刺顯得更為重要。它是乳房X線攝影后，對(duì)有選擇性病例的進(jìn)一步檢查，其選擇指征為：

A.對(duì)乳腺腫物的定性診斷。

B.對(duì)乳腺組織增生程度的測(cè)定。

C.對(duì)可移乳腺腫瘤病例的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷。

D.進(jìn)行乳腺組織或乳腺腫瘤組織的激素受體測(cè)定。

③乳腺冷光投照儀篩查最近也顯示出比較廣闊的應(yīng)用前景。

(3)乳房自我檢查：

①此種方法被廣為接受的原因：

A.對(duì)人體無(wú)損傷。

B.經(jīng)濟(jì)方便。

C.不需要專業(yè)人員參加檢查。

D.自檢確定能發(fā)生較早期的乳腺癌，自檢發(fā)現(xiàn)的乳腺癌瘤塊體積小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。如FOSTER等報(bào)道在自檢組中，乳腺癌5年生存率為75%，非自檢者為57%，自檢組5年生存率為76.17%，非自檢組為60.9%。

②乳房自我檢查方法：如果發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)，呈持續(xù)性存在，應(yīng)去醫(yī)生那里咨詢、檢查。

望診：在穿衣鏡前觀察乳房的外形，雙側(cè)乳房是否對(duì)稱，乳房皮膚是否有異常變化，如皮膚回縮、橘皮樣改變、隆起、水腫等。體位有3種：①坐直雙手掐腰，使胸大肌收縮;②坐直雙臂向上伸直;③站立雙臂向兩側(cè)伸直，向前彎腰，上身下彎與雙腿呈90°，乳房自然下垂。

觸診：檢查乳房是否有腫塊，硬結(jié)，腋淋巴結(jié)是否有腫大等，可平躺在床上，被檢者手臂上伸，被檢測(cè)肩部用枕頭稍墊高，用對(duì)側(cè)手指的扁平部觸摸乳房及腋窩淋巴結(jié)。乳房檢查時(shí)關(guān)鍵是手指并攏伸開，手掌手指呈一平面觸摸乳房，而不能用手指抓捏。

每月月經(jīng)結(jié)束后7～10天自我檢查1次，檢查結(jié)果要與前1個(gè)月的結(jié)果做比較，如果發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)去醫(yī)院咨詢檢查：①雙側(cè)乳房不對(duì)稱;②乳房有腫塊或硬結(jié)或質(zhì)地較前變硬，呈片膜狀改變，且與月經(jīng)周期無(wú)關(guān);③乳房皮膚有諸如水腫、凹陷、不完整等;④乳房有溢液、凹陷;⑤乳暈區(qū)有“濕疹樣”改變。

3.三級(jí)預(yù)防 指對(duì)乳腺癌患者實(shí)施科學(xué)合理的綜合治療手段，防止臨床并發(fā)癥不恰當(dāng)?shù)陌l(fā)生或過早死亡。尤其是晚期患者的積極治療，以延長(zhǎng)患者的生存壽命和提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)病人康復(fù)。一些發(fā)展中國(guó)家有30%～80%的乳腺癌患者到晚期才被診斷。因此努力改變?nèi)橄侔┤?jí)預(yù)防的質(zhì)量有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

4.危險(xiǎn)因素 月經(jīng)初潮早、第1胎生育年齡晚和絕經(jīng)晚，是乳腺癌最主要的3個(gè)危險(xiǎn)因素。

(1)婚姻：未婚是乳腺癌的危險(xiǎn)因素，事實(shí)表明修女、獨(dú)身婦女，結(jié)婚遲和婚姻持續(xù)時(shí)間短的女性，乳腺癌發(fā)病率高。

(2)初產(chǎn)年齡：生育因素中與乳腺癌發(fā)病危險(xiǎn)性最有關(guān)的是初次足月產(chǎn)的年齡，初產(chǎn)年齡早會(huì)降低乳腺癌的危險(xiǎn)性，而且足月妊娠對(duì)發(fā)揮保護(hù)作用是必需條件。初產(chǎn)年齡越早，危險(xiǎn)性越小。20歲以前第一胎足月生產(chǎn)者，其乳腺癌的發(fā)病率僅為第1胎足月生產(chǎn)的30歲以上者的1/3，危險(xiǎn)性隨著初產(chǎn)年齡的推遲而逐漸增高，初產(chǎn)年齡在35歲以后者的危險(xiǎn)性高于無(wú)生育史者。

(3)產(chǎn)次：最近多數(shù)研究者認(rèn)為產(chǎn)次的確是獨(dú)立起作用的因素，Leon1989年進(jìn)行的前瞻性研究結(jié)論是：產(chǎn)次大于或等于5次與只有1次生產(chǎn)者相比，危險(xiǎn)性為0.6。同時(shí)少數(shù)研究者報(bào)道多產(chǎn)次的保護(hù)作用僅僅是對(duì)50%以上可能患病的婦女起作用，對(duì)年輕者、多產(chǎn)次反而增加其患乳腺癌的危險(xiǎn)性。

(4)哺乳：哺乳可降低乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)性，第一次生產(chǎn)后哺乳期長(zhǎng)則乳腺癌危險(xiǎn)性降低，哺乳總時(shí)間與乳腺癌危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)?？赡苁遣溉橥七t了產(chǎn)后排卵及月經(jīng)重建，并使乳腺組織發(fā)育完美。

(5)人工絕經(jīng)：卵巢切除可降低乳腺癌的危險(xiǎn)性，卵巢切除的年齡越小，危險(xiǎn)性越低，在35歲以前切除卵巢的婦女患乳腺癌的危險(xiǎn)性為45～54歲自然絕經(jīng)婦女的1/3，這種保護(hù)作用可保持終生。

(6)月經(jīng)史：

①初潮年齡：初潮年齡小是乳腺癌的重要危險(xiǎn)因素。初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險(xiǎn)性為年齡17歲的2.2倍，通常認(rèn)為初潮年齡推遲1年，患乳腺癌的危險(xiǎn)性減少20%。月經(jīng)規(guī)律年齡小，乳腺癌的危險(xiǎn)性大，1年內(nèi)規(guī)律者比5年才規(guī)律者患乳腺癌危險(xiǎn)性大2倍。

初潮年齡與少兒期的營(yíng)養(yǎng)、飲食有密切關(guān)系，隨著兒童期營(yíng)養(yǎng)改善，月經(jīng)初潮逐漸提前，這一現(xiàn)象可能與乳腺癌發(fā)病率上升有關(guān)。

②絕經(jīng)年齡：絕經(jīng)年齡遲，增加乳腺癌的危險(xiǎn)性。45歲絕經(jīng)比50歲絕經(jīng)者，患乳腺癌的危險(xiǎn)性減少30%，還有人認(rèn)為45歲絕經(jīng)比55歲絕經(jīng)者患乳腺癌的危險(xiǎn)性減少50%。絕經(jīng)前乳腺癌的危險(xiǎn)性大，絕經(jīng)后乳腺癌的危險(xiǎn)性小，絕經(jīng)后僅是絕經(jīng)前患乳腺癌危險(xiǎn)性的1/6。人工絕經(jīng)后，乳腺癌發(fā)病率降低，更年期長(zhǎng)，月經(jīng)不規(guī)律長(zhǎng)的婦女，乳腺癌危險(xiǎn)性增加，行經(jīng)中婦女患乳腺癌發(fā)病率與雌激素的作用有關(guān)?；既橄侔┑膵D女，循環(huán)雌激素濃度比普通人高2倍。

(7)體重：體重增加可能是絕經(jīng)期后婦女發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)因素，而絕經(jīng)期前婦女的體重增加與乳腺癌的危險(xiǎn)性關(guān)系不大。

(8)脂肪飲食：飲食習(xí)慣改變，尤其是脂肪飲食，可以改變內(nèi)環(huán)境，加強(qiáng)或延長(zhǎng)雌激素對(duì)乳腺上皮細(xì)胞的刺激及增加乳腺癌的危險(xiǎn)性。脂肪增加乳腺癌的危險(xiǎn)性提高，可能與脂肪加速兒童期生長(zhǎng)發(fā)育，提前性早熟，使乳腺上皮細(xì)胞較早暴露于雌激素及催乳素中，增加癌變機(jī)會(huì)有關(guān)。脂肪還能增加雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌激素，可能有增加垂體釋放催乳素的作用。另外，脂肪代謝旺盛，膽固醇代射高，轉(zhuǎn)化率高，卵巢以外的雌激素增加。

(9)乳腺癌與電離輻射的關(guān)系：電離輻射與乳腺癌的發(fā)病有關(guān)，其危險(xiǎn)性隨照射劑量的增加而增大。

(10)乳腺癌與乳腺良性腫瘤的關(guān)系：乳腺小葉上皮高度增生和不典型增生時(shí)，與乳腺癌的發(fā)病可能有關(guān)，這些良性疾病可增加致癌或促癌物質(zhì)的易感性。因此乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危險(xiǎn)性。

(11)乳腺癌與家族關(guān)系：婦女有第一級(jí)直親家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危險(xiǎn)性是正常人群的2～3倍，其危險(xiǎn)性又與家屬的乳腺癌發(fā)病年齡及單、雙側(cè)有關(guān)。一級(jí)直親家族絕經(jīng)前患乳腺癌如為單側(cè)，其家屬患乳腺癌的危險(xiǎn)性為3.0，如為雙側(cè)，其危險(xiǎn)性為8.0;一級(jí)直親家族絕經(jīng)后患乳腺癌如為單側(cè)，其家屬患乳腺癌的危險(xiǎn)性為1.5，雙側(cè)則危險(xiǎn)性為4.0。

(12)乳腺癌與內(nèi)分泌功能有關(guān)：當(dāng)卵巢分泌激素過多，可導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生，當(dāng)垂體與卵巢激素缺乏時(shí)，乳腺即不發(fā)育，乳腺癌也不易發(fā)生。更年期長(zhǎng)期服有雌激素，可增加乳腺癌的危險(xiǎn)性，睪酮有抑制或延緩腫瘤發(fā)生的保護(hù)作用。

老年人乳腺癌治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.手術(shù)治療 手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一，適應(yīng)證范圍較廣，病灶僅局限于局部或區(qū)域淋巴結(jié)者，首選治療方法是手術(shù)。臨床常用方法有：①乳腺癌根治術(shù);②乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù);③乳腺癌改良根治術(shù);④單純?nèi)榉壳谐g(shù);⑤小于全乳房切除的保守方法。

(1)乳腺癌根治術(shù)：

①適應(yīng)證：符合國(guó)際臨床分期0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期而無(wú)以下禁忌證者。

A.全身禁忌證：

a.腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

b.一般情況差，已有惡病質(zhì)者。

c.重要臟器有嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。

d.年老體弱，不適合手術(shù)。

B.局部病灶禁忌證：

a.Ⅲ期患者有以下情況之一者：皮膚橘皮水腫，超過乳房面積一半以上;皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié);腫瘤直接侵犯胸壁;胸骨旁淋巴結(jié)腫大，且證實(shí)為轉(zhuǎn)移;鎖骨上淋巴結(jié)腫大，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移。

b.有以下5種情況中任何2項(xiàng)以上者：腫瘤潰破;皮膚橘皮水腫，占全乳面積的1/3以上;腫瘤與胸大肌固定;腋淋巴結(jié)最大直徑超過2.5cm;淋巴結(jié)彼此粘連，或與皮膚或深部組織粘連。

(2)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：是指在乳腺癌根治術(shù)的同時(shí)，切除胸骨旁(即乳內(nèi)血管旁)的淋巴結(jié)。適用于原發(fā)癌位于乳腺的中央?yún)^(qū)或內(nèi)側(cè)者，尤其臨床檢查腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。

(3)乳腺癌改良根治術(shù)：適用于乳腺癌Ⅰ期或Ⅱ早期的患者，與乳腺癌根治術(shù)的主要區(qū)別是保留了胸大肌或同時(shí)保留胸小肌，對(duì)腋窩淋巴結(jié)的消除與一般根治術(shù)同樣進(jìn)行。術(shù)后是否需要輔助治療與一般根治術(shù)相似，主要視腋淋巴結(jié)的病理檢查有無(wú)轉(zhuǎn)移、腫瘤細(xì)胞的分化程度及激素受體測(cè)定等。有兩種方式：①保留胸大肌的改良根治術(shù)。②同時(shí)保留胸大肌、胸小肌的改良根治術(shù)。

(4)單純的乳房切除術(shù)：

適應(yīng)證：①原位癌;②微小癌，濕疹樣乳腺癌病灶僅限于乳頭者;③年老、體弱、一般情況差、不適合于根治手術(shù)者，可采用單純?nèi)榉壳谐g(shù)，必要時(shí)行術(shù)后放射治療;④局部晚期病灶，作為綜合治療的一部分。

(5)小于全乳房切除的保守治療方法：腫瘤應(yīng)小于4cm，與皮膚、胸肌等無(wú)粘連，腋部可以有腫大的淋巴結(jié)，但與胸壁及腋部血管神經(jīng)束無(wú)粘連，同時(shí)乳房必須足夠大使切除后有滿意的外形。

2.乳腺癌的放射治療

(1)乳腺癌保守手術(shù)加放射治療：

①保守性手術(shù)加放射治療已被確認(rèn)為一種治療早期乳腺癌的方法，這種方法的生存率與乳腺根治術(shù)的生存率相同，并且保留了乳房。

②保守手術(shù)加放射治療的適應(yīng)證：

A.乳腺為單發(fā)病灶。

B.保守手術(shù)加放療的主要標(biāo)準(zhǔn)是乳房體積與腫塊大小之比。因?yàn)橹委煹哪康氖峭暾厍谐l(fā)腫瘤，保持乳房美觀，腫瘤>4～5cm就不宜采取此種方法，因此腫瘤最大直徑≤3cm。

C.乳腺腫瘤位于乳暈區(qū)以外的部位。

D.腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)或有單個(gè)可活動(dòng)的腫大淋巴結(jié)。

E.病人年齡在35歲以上，愿意接受保留乳房的治療方法者。大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)腋窩淋巴結(jié)做切除術(shù)，腋窩清掃的范圍以Ⅰ、Ⅱ組的淋巴結(jié)為宜，單獨(dú)Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低。

③放射治療劑量：乳腺切線野的照射劑量為4500～5000cGy/4～5周，1次/d，每次劑量180～200cGy。如果原發(fā)腫瘤已徹底切除，對(duì)原發(fā)病灶區(qū)再追加劑量1000cGy。如果原發(fā)病灶切除不徹底，需追加劑量1500～2000cGy。追加劑量時(shí)的照射區(qū)應(yīng)以手術(shù)瘢痕外2cm。區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的劑量為4500～5000cGy/4～5周。腋窩做單獨(dú)放療時(shí)照射劑量為6500～7000cGy/6～7周。

(2)乳腺癌的術(shù)前放射治療：局部晚期乳腺癌的病例常采用術(shù)前放射治療加 根治術(shù)的綜合治療。

①術(shù)前放射治療指證：

A.一般認(rèn)為乳腺腫瘤>5cm時(shí)，不論腋淋巴結(jié)受累與否均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前放射治療。

B.原發(fā)灶較大，估計(jì)直接手術(shù)有困難者。

C.腫瘤生長(zhǎng)迅速，短期內(nèi)明顯增大者。

D.原發(fā)灶有明顯皮膚水腫，病灶與胸肌粘連，腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。

E.采用術(shù)前化療腫瘤縮小不明顯的病例。

②術(shù)前放射性技術(shù)，患者去枕平臥，上臂外展。乳腺切線照射野的范圍，上界一般在第2前肋水平。下界在乳房皺折下2cm，外切線野在腋中線或腋后線，內(nèi)切野在體中線健側(cè)3～4cm。這樣內(nèi)乳淋巴結(jié)也包括在照射范圍內(nèi)。因?yàn)樾g(shù)前放射治療病例均為局部晚期病例，無(wú)論病變?cè)谀囊幌笙?，腋下和?nèi)乳的淋巴引流都應(yīng)重視。并包括在放射治療計(jì)劃中，認(rèn)為內(nèi)乳淋巴引流區(qū)應(yīng)視為術(shù)前放射治療常規(guī)照射區(qū)。腋鎖聯(lián)合野，患者仰臥、去枕，上臂內(nèi)收靠體，上界平甲狀軟骨的環(huán)甲溝，下界第2前肋，與胸壁切線野的上界共用一條線，內(nèi)側(cè)體中線，外側(cè)肱骨的1/2處。X線模擬機(jī)下定位避開肱骨頭。

(3)乳腺癌的術(shù)后放射治療：

①術(shù)后放射治療的適應(yīng)證：

A.腫瘤病灶≤5cm，位于乳腺外象限，而腋淋巴結(jié)陰性者，一般不做術(shù)后放療。

B.原發(fā)腫瘤位于乳腺外象限，而腋淋巴結(jié)3個(gè)以上或1/3以上陽(yáng)性者，應(yīng)照射同側(cè)鎖骨上區(qū)、腋頂部和內(nèi)乳區(qū)。

C.原發(fā)腫瘤位于乳腺內(nèi)象限，腋淋巴結(jié)陰性者，應(yīng)單照內(nèi)乳區(qū)。

D.原發(fā)腫瘤位于乳腺內(nèi)象限，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者，照射同側(cè)鎖骨上區(qū)、腋頂部和內(nèi)乳區(qū)。

E.原發(fā)腫瘤位于乳腺中央?yún)^(qū)者，照射內(nèi)乳區(qū)。

F.根治術(shù)后病例，胸壁不進(jìn)行常規(guī)照射，但改良根治，術(shù)后胸壁遺留較厚，病灶>5cm，需要照射胸壁。并包括同側(cè)鎖骨上區(qū)、同側(cè)腋窩及內(nèi)乳區(qū)，目前常把內(nèi)乳區(qū)包括在胸壁照射野中。

②照射劑量：術(shù)后放射治療的劑量以5000CGy/5周為宜。

③術(shù)后放射治療技術(shù)：腋鎖聯(lián)合野(包括腋窩、腋頂、鎖骨上區(qū))的照射范圍，上界平環(huán)甲軟骨水平，下界第1前肋骨端水平，如照射胸壁時(shí)，其下界與胸壁切線野的上界共用一條線，為第2前肋水平。內(nèi)界應(yīng)充分包括位于胸鎖乳突肌鎖骨頭附著處深部的淋巴結(jié)，頭偏向健側(cè)時(shí)設(shè)在體中線健側(cè)1cm處，機(jī)架再向健側(cè)偏15°以保護(hù)氣管、食管及脊髓，外界在肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。由于腋窩淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)的深度不同，腋鎖聯(lián)合野照射到鎖骨上區(qū)腫瘤量5000cGy時(shí)，腋窩劑量還不足，需要從背部設(shè)一野補(bǔ)充腋窩劑量。該野的上界位于鎖骨下緣，內(nèi)界胸廓內(nèi)1cm，外界肱骨1/2處，下界平第8后肋。內(nèi)乳野照射范圍：上界平切跡，下界平乳暈皺折處(必須包括)1～6肋間的內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，內(nèi)界為體中線，外界在體中線旁開5cm處，內(nèi)乳野的深度按皮3cm計(jì)算，此種照射技術(shù)方法簡(jiǎn)單，內(nèi)乳區(qū)劑量可靠確實(shí)，肺受量小。體位采用仰臥，去枕、兩臂靠體垂照。

(4)局部晚期乳腺癌的放射治療：局部晚期乳腺癌例，一般指ⅢB期或Ⅳ期(鎖骨上有淋巴轉(zhuǎn)移)的乳腺癌。即乳腺和區(qū)域淋巴引流區(qū)有嚴(yán)重病變，但尚無(wú)遠(yuǎn)地臟器轉(zhuǎn)移的病例。此類病人單靠手術(shù)治療，其局部復(fù)發(fā)率很高，并能促進(jìn)病變擴(kuò)散。對(duì)局部晚期乳腺癌，美國(guó)BJ肯尼迪認(rèn)為，局部晚期乳腺癌患者有極高的局部和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，無(wú)論激素受體和絕經(jīng)狀態(tài)如何，聯(lián)合化療、手術(shù)、放射治療都是積極的治療方法。他認(rèn)為，首先應(yīng)選用以多柔比星(阿霉素)為基礎(chǔ)的輔助化療，一般給予2～4個(gè)周期的治療后，可使一些在技術(shù)上不能手術(shù)的腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)治療，對(duì)仍不能手術(shù)治療的患者，可給予姑息性放療，對(duì)適宜進(jìn)行乳腺切除術(shù)的患者，手術(shù)后再給予幾個(gè)周期化療，可以減少遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的發(fā)生。最后，可采用放射治療減少局部復(fù)發(fā)。胸部晚期乳腺癌是需要化療、放療、手術(shù)三者，根據(jù)具體病例，綜合治療的病種，靠其中某一種治療方法是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

(5)乳腺癌遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的放射治療：

①骨轉(zhuǎn)移的放射治療：放射治療骨轉(zhuǎn)移疼痛快而有效。有延長(zhǎng)生存期，提高生存質(zhì)量的作用，骨轉(zhuǎn)移放療后，80%～90%病人可以獲得較持久的止痛效果，70%以上病人緩解期達(dá)3個(gè)月。生存期超過1年的患者中，50%～60%的病人可持續(xù)緩解或者直到死亡，僅有孤立的骨轉(zhuǎn)移時(shí)，常規(guī)劑量放療后，有的病人可2～3年以上長(zhǎng)期緩解。骨轉(zhuǎn)移后的放射劑量使用較靈活，波動(dòng)范圍1000～5000cGy/1～5周，也有單次劑量800或1000cGy，以病灶為中心外放1～2cm。如果椎體有轉(zhuǎn)移時(shí)，定位要包括患病椎體鄰近正常椎體的1/2。有的患者出現(xiàn)全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，包括肋骨、肩胛骨、頸、胸椎骨等處骨轉(zhuǎn)移，此時(shí)可采用上或下半身照射技術(shù)，此種照射面積大，可導(dǎo)致骨髓抑制，因此一般都是一次給量800～1000cGy。

②放射治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移其有效率77～83%。定位方法是，如全腦照射，下界以眉弓結(jié)節(jié)至外耳孔至枕骨粗隆連線，前界、后界、上界均為體緣。孤立病灶的定位方法是，用頭顱CT、核磁片計(jì)算病灶上、下、前、后界的位置，外放1～1.5cm即可。

③乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的治療主要依靠放射治療。病灶較少時(shí)，可分別單獨(dú)制定照射野，以病灶為中心，適當(dāng)外放1cm左右，肺的吸收劑量達(dá)4500cGy/4～5周后，視病灶退縮情況而定，如果病灶基本情況消失，不需繼續(xù)加量，如果病灶退縮不明顯，可將腫瘤劑量加至6500～7000cGy。采用姑息劑量達(dá)到抑制病灶生長(zhǎng)的目的即可，不必劑量過高。多采用雙側(cè)全肺照射，腫瘤吸收劑量2000cGy，單次劑量100cGy，經(jīng)上述治療后，50%以上的病例均可獲得明顯緩解，X片提示病灶明顯縮小，密度變淡，停止放療后的一段時(shí)間內(nèi)癥狀，體征可進(jìn)一步改善。對(duì)各別殘留病灶較大者，可縮小照射野，繼續(xù)追加劑量至4000cGy。

3.化療 在乳腺癌的全程治療中，化療占重要的地位。①術(shù)前化療方法，稱新的輔助化療。優(yōu)點(diǎn)是：控制原發(fā)病灶，最大限度地使晚期腫瘤縮小，臨床期別降低，以便能夠手術(shù)切除或能夠放療;控制微小轉(zhuǎn)移病灶，控制縮小轉(zhuǎn)移灶是提高治愈率的關(guān)鍵。②惡性腫瘤經(jīng)根治性的切除后，為了進(jìn)一步消滅體內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移癌灶，采用輔助化療，亦稱保駕化療。③術(shù)后輔助化療的原則：盡早開始，一般在手術(shù)后2周內(nèi)，無(wú)特殊情況，至遲不宜超過術(shù)后4周;用藥量要大，以早期殺凈殘存癌細(xì)胞，早日結(jié)束化療;用藥期限：0.5～1年最佳，個(gè)別病例可稍延長(zhǎng)，但超過1年半以上認(rèn)為有害無(wú)益;術(shù)后輔助化療應(yīng)采用聯(lián)合化療方案。

(1)可切除性乳腺癌的輔助治療：

①CMF方案：環(huán)磷酰胺，100mg/(m2·d)口服，d1～14 q28d×6;環(huán)磷酰胺，600mg/(m2·d)靜注，d1 q28d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2·d)靜注，d1，8 q28d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2·d)靜注，d1，8 q28d×6。

評(píng)價(jià)：無(wú)論選擇口服還是靜脈給環(huán)磷酰胺的方法，這個(gè)方案對(duì)于可切除腫瘤的乳癌病人都是有效的并能很好地耐受。這是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，必須使用全劑量。這就是所謂的CMF“1，8天方案”或“4周方案”。若從東方民族體質(zhì)上的考慮增強(qiáng)對(duì)骨髓的保護(hù)，可于第11天后加用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF)，連用7～10天。

②CMF方案：環(huán)磷酰胺，60mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6。

評(píng)價(jià)：與“4周方案”不一樣的是這一“3周方案”從強(qiáng)度來看略低，但對(duì)1～3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌病人術(shù)后輔助化療的結(jié)果是相似的。Molitemi等的研究表明：手術(shù)后的病人經(jīng)過12個(gè)周期即2個(gè)療程的CMF輔助化療后有89%的病人可以活過5年。有1～3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)者，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為75%。此后的一系列對(duì)比研究顯示6個(gè)月的化療與12個(gè)月或24個(gè)月的化療效果一樣，但毒性較低。

③FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2·d)靜注，d1，8 q21～28d×6;多柔比星(阿霉素)，50mg/m2靜注，d1 q21～28d×6;環(huán)磷酰胺，500mg/m2靜注，d1 q21～28d×6。

評(píng)價(jià)：此方案及其各類改良方案從1974年就開始使用了，因此它的效果和毒性已為大家所熟知。雖然并未隨機(jī)對(duì)比研究來證明這一含有蒽環(huán)類的方案一定優(yōu)于CMF方案，但從治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的各種資料來推測(cè)，。多柔比星(Doxorubicin)如果說不是惟一最好的也是最好的藥物之一。

期盼治愈是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的輔助治療的目的，而對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療只能達(dá)姑息性的目的。因此，對(duì)輔助性治療方案要考慮用最強(qiáng)有力的藥物聯(lián)合進(jìn)行是合乎邏輯的。把多柔比星(Doxorubicin)省下來留著復(fù)發(fā)時(shí)使用不是合理的、符合長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略利益的作法，特別是對(duì)年青的、絕經(jīng)期前的婦女更是如此。只要多柔比星(Doxorubicin)的總累積劑量不超過300mg/m2，心臟毒性的發(fā)生率只占1%或不到，即使沖擊性(bolus)給藥也無(wú)妨。

④A→CMF方案：多柔比星(阿霉素)，75mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×4;環(huán)磷酰胺，600mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6。

評(píng)價(jià)：這是一個(gè)療效好、耐受性好、被高度重視的方案。在一些腫瘤中心作為標(biāo)準(zhǔn)方案來使用，主要治療3個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng)性病人。但應(yīng)指出的是：該方案不像其他標(biāo)準(zhǔn)方案那樣做過廣泛深入的研究。

(2)可切除性乳腺癌的新輔助治療

FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2·d)靜注，d1，8 q21d×3;多柔比星(阿霉素)，50mg/m2靜注，d1～2 q21d×3;48h灌注;環(huán)磷酰胺，500mg/m2，d1 q21d×3。

評(píng)價(jià)：在局部晚期乳腺癌，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療或誘導(dǎo)化療可給醫(yī)生和病人均帶來一定好處。使醫(yī)生可以觀察瘤床縮小的效果并估計(jì)患者遠(yuǎn)期的預(yù)后。如果腫塊縮小明顯，不一定非做改良根治性乳腺切除術(shù)而可用能保留乳腺的腫塊切除加腋窩清掃術(shù)取而代之。由于含有多柔比星(Doxorubicin)的方案比其他方案有更高的有效率，因此，如果術(shù)前的目的是要最大限度地縮小瘤塊，F(xiàn)AC方案應(yīng)該是一個(gè)很好的選擇。通常術(shù)前應(yīng)給3～4個(gè)周期的治療并仔細(xì)觀察第3個(gè)周期后的腫瘤縮小情況。事實(shí)上，90%的局部晚期乳腺癌患者均會(huì)有客觀縮小。術(shù)后的病理結(jié)果，尤其是所剩瘤塊的大小和所累及的淋巴結(jié)數(shù)量可預(yù)測(cè)后果。4個(gè)或更多淋巴結(jié)陽(yáng)性是不好的征兆，表明不可能長(zhǎng)期無(wú)病生存。這類病人應(yīng)考慮給予更強(qiáng)的新的治療方案。

(3)激素抗拒性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療

①FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2·d)靜注，d1，8q21d×6 cycles or more;多柔比星(阿霉素)50mg/m2靜注，d1 q21d×6 cycles or more：環(huán)磷酰胺，500mg/d，d1 q21d×6 cycles or more。

評(píng)價(jià)：聯(lián)合化療對(duì)于激素治療失敗或受體陰性而從激素治療中受益機(jī)會(huì)很小(≤10%的病人，可以起到延長(zhǎng)生命和改進(jìn)生活質(zhì)量的作用。FAC方案在這方面的作用首次報(bào)道是在1974年并一直作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案在使用。此后，經(jīng)改良變成多柔比星(Doxorubicin)的連續(xù)灌注以減少心臟毒性和惡心等胃腸反應(yīng)。臨床確認(rèn)450mg/m2為多柔比星(Doxorubicin)累積量的最高上界安全標(biāo)準(zhǔn)?？稍诙嗳岜刃?Doxombicin)給藥前小壺給予多柔比星(Doxombicin)以減少充血性心力衰竭的發(fā)生。

②PA方案：紫杉醇，200mg/m2靜注，d1 q21d;3h灌注;多柔比星(阿霉素)60mg/m2靜注，d1 q21d。

評(píng)價(jià)：紫杉醇和多柔比星(Doxorubicin)在乳腺癌的治療中都是最強(qiáng)的藥物。Gianni等的研究表明兩藥合用的總有效率為94%，包括完全緩解率(CR)41%。中位隨訪1年后，完全緩解者的緩解期為8個(gè)月(2～18個(gè)月)，部分緩解者(PR)的緩解期為11個(gè)月(1～15個(gè)月)。

在1996年該方案尚未成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。因?yàn)镻A方案可產(chǎn)生高達(dá)21%的心臟毒性反應(yīng)。目前采取限制多柔比星(Doxorubicin)的總累積劑量不得超過360mg/m2和Dexrazoxane心臟保護(hù)劑的方法。由于PA方案非常有效，最終有可能成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因此更深入廣泛的研究正在進(jìn)行中。根據(jù)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院自己的經(jīng)驗(yàn)，東方民族的病人在使用這類聯(lián)合化療方案時(shí)，紫杉醇的劑量最好不要超過175mg/m2，甚至相當(dāng)一部分病人還需用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)保護(hù)骨髓造血功能。多柔比星(阿霉素)也最好是連續(xù)靜脈輸注24h而代替一次性靜脈沖入給藥。

③NFL方案：

方案A：米托蒽醌，12mg/(m2·d)靜注，d1 q21d;氟尿嘧啶，350mg/(m2·d)靜注，d1～3 q21d;亞葉酸鈣(醛氫葉酸)，300mg/d靜注，d1～3 before;氟尿嘧啶(5-FU)，q21d。

方案B：米托蒽醌，10mg/(m2·d)靜注，d1 q21d;氟尿嘧啶，1000mg/(m2·d)靜注，d1～3 q21d;24h灌注;亞葉酸鈣(醛氫葉酸)，350mg/m2靜注，d1～3 q21d。

評(píng)價(jià)：轉(zhuǎn)移性乳腺癌目前仍是不易被治愈的腫瘤，因此任何姑息性化療方案的有效性和毒性二因素的權(quán)衡都是應(yīng)被考慮的重要因素。NFL方案是一個(gè)既有效，毒性又相對(duì)小的選擇。對(duì)于不愿用多柔比星(Doxorubicin)的情況可以考慮。

意大利Bari腫瘤研究所從1993年5月以后連續(xù)收治了67位經(jīng)病理證實(shí)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的病人。所用方案為NFL方案A，只是Leucovorin劑量改成150mg/d。在可評(píng)價(jià)的66名病人中，ER受體陽(yáng)性者11名，陰性者12名，不明者43名。主要轉(zhuǎn)移部位：內(nèi)臟31名，骨16名，軟組織19名。1年前進(jìn)行過輔助化療者30名，其中17名用過蒽環(huán)類藥物，進(jìn)行過激素治療者25名。總的有效率(CR+PR)為53%(包括CR率27%)。該方案毒性可耐受，脫發(fā)僅占15%，惡心嘔吐16%，Ⅲ、Ⅳ級(jí)白細(xì)胞下降30%，Ⅲ、Ⅳ級(jí)血小板下降7%，口腔炎和腹瀉10.5%。因此認(rèn)為這個(gè)方案有較高的療效和較低的毒性，病人都比較樂于接受。

④EAP方案：多柔比星(阿霉素)，20mg/(m2·d)靜注，d1，7 q28d;依托泊苷(足葉乙甙)，70mg/(m2·d)靜注，d4～6 q28d;順鉑，50mg/(m2·d)靜注，d2，8 q28d。

評(píng)價(jià)：1991年的San Antonio第14屆乳腺癌專題討論會(huì)上曾報(bào)道此方案的總有效率為55%，包括CR22%和PR33%。由于所選的病人過去都是多程化療和內(nèi)分泌治療過的，因此這一結(jié)果相當(dāng)令人滿意。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院用此方案作為CMF失敗后的二線方案和晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線方案也獲滿意的結(jié)果，RR達(dá)60%。

此方案的骨髓抑制較重，有些病人需調(diào)整劑量和使用集落刺激因子幫助。嚴(yán)重骨轉(zhuǎn)移者慎用。

蒽環(huán)類或紫杉醇耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的搶救治療

⑤紫杉醇(泰素)單藥方案：紫杉醇(泰素)，135～22520mg/m2靜注，3h灌注，d1 q21d。

評(píng)價(jià)：對(duì)于轉(zhuǎn)移性的乳腺癌，很多二線、三線的治療方案也不樂觀，并不見得一定超過單藥姑息治療效果。對(duì)于以往接受過多柔比星(Doxorubicin)治療的某些病人，單藥紫杉醇(泰素)的治療也有效且能較好地耐受。

為了防止紫杉醇(泰素)可能產(chǎn)生的高過敏反應(yīng)性，需用地塞米松、西咪替丁(甲氰咪呱)和苯海拉明等藥預(yù)處理(premedication)。

⑥ETP方案：紫杉醇(泰素)，175mg/m2靜注，d1 q28d;順鉑，50mg/(m2·d)靜注，d2，3 q28d;依托泊苷(足葉乙甙)，70mg/(m2·d)靜注，d3～5 q28d。

評(píng)價(jià)：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院用此方案觀察了9名對(duì)蒽環(huán)類耐藥和抗拒的晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人，有效率為78%，包括2名CR和5名PR。由于結(jié)果出乎意外的好，本方案值得作為一個(gè)搶救方案在進(jìn)一步擴(kuò)大病例的臨床Ⅲ期研究中觀察總結(jié)。本方案需注意骨髓的耐受能力，因病人往往是以前多程治療過的，需加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)幫助。

⑦卡培他濱 (Xeloda)單藥方案：氟嘧啶氨甲酸酯，25mg/(m2·d)靜注，d1～14;卡培他濱(Capecitabine)，口服分2次服，q21d。

評(píng)價(jià)：最近腫瘤藥物咨詢委員會(huì)(ODAC)向FDA極力推薦新藥氟嘧啶氨甲酸酯作為轉(zhuǎn)移性乳腺癌紫杉醇(泰素)和多柔比星(阿霉素)耐藥以后的替代治療。

美國(guó)24個(gè)中心的163名病人進(jìn)入該項(xiàng)研究，總有效率為20%，其中70%對(duì)紫杉醇(泰素)發(fā)生耐藥，另30%治療失敗;在此之前59%對(duì)蒽環(huán)類耐藥，另26%治療失敗。有效中位時(shí)間8.1個(gè)月，中位生存時(shí)間12.8個(gè)月。

法國(guó)的一項(xiàng)研究將卡培他濱(Capecitabine)與紫杉醇(泰素)進(jìn)行了比較。44名多柔比星(阿霉素)治療失敗的病例被隨機(jī)分入二級(jí)。卡培他濱(Capecitabine)組有效率為36%，包括3名CR;紫杉醇(泰素)組有效率為21%，無(wú)1例CR。

卡培他濱(Capecitabine)毒副作用輕微，少數(shù)病人發(fā)生腹瀉(14%)和手足綜合征(10%)，因此完全可以在家里進(jìn)行治療。

(3)乳腺癌的內(nèi)分泌治療

①他莫昔芬(三苯氧胺)：他莫昔芬(三苯氧胺)，10mg口服，3次/d，連續(xù)2年;或他莫昔芬(三苯氧胺)，20mg 口服，1次/d，連續(xù)2年。

評(píng)價(jià)：他莫昔芬(三苯氧胺)的細(xì)胞作用機(jī)制并未完全清楚。它的抗增殖作用可能是通過連接到雌激素受體(ERs)上而阻斷了雌激素的活性來實(shí)現(xiàn)的。作為輔助治療用于ER陽(yáng)性的絕經(jīng)期后的乳癌患者，不管淋巴結(jié)是否陽(yáng)性，無(wú)病生存期和總生存期都能明顯延長(zhǎng)。對(duì)于絕經(jīng)期前的患者，可以延長(zhǎng)無(wú)病生存期，能否延長(zhǎng)總生存期尚待確定。對(duì)他莫昔芬(三苯氧胺)輔助治療的一個(gè)回顧性調(diào)查研究顯示，它能減少大約39%左右的對(duì)側(cè)原發(fā)乳腺癌的發(fā)生率。因此，他莫昔芬(三苯氧胺)可能在乳腺癌的化學(xué)預(yù)防上起到相當(dāng)?shù)淖饔??？煽紤]在乳癌發(fā)病的高危組健康人中使用。最近，有些學(xué)者認(rèn)為連續(xù)5年更好。

②AH方案：氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)，250mg口服，4次/d，連用至無(wú)效;氨化可的松，100mg分次口服，連服2周;2周后，氫化可的松，40mg，分次口服。

評(píng)價(jià)：氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能，AG)也是一個(gè)常用的對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效的藥物。特別是對(duì)骨轉(zhuǎn)移的患者更為常用。1994年美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)曾做過一個(gè)對(duì)比研究將216名病人隨機(jī)分為他莫昔芬(三苯氧胺)組和氨魯米特(AG)組，每組108名。發(fā)現(xiàn)總有效率氨魯米特(AG)組為45%，他莫昔芬(三苯氧胺)組為27%。除掉其中一個(gè)研究所的特殊影響(60%比4%)外，其他研究所的總有效率比也是41%比34%。認(rèn)為還應(yīng)該進(jìn)一步做多中心性的強(qiáng)化對(duì)比研究來進(jìn)一步證實(shí)。此外，對(duì)他莫昔芬(三苯氧胺)治療無(wú)效的病例，仍有對(duì)氨魯米特(AG)治療36%的有效率。

③來曲唑方案：來曲唑，2.5mg/d口服;或0.5mg/d口服。

評(píng)價(jià)：來曲唑是一個(gè)強(qiáng)力的高度特異性的非甾體類芳香化酶抑制劑。以前的研究證實(shí)比醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)更有效。比氨魯米特(AG)也有更強(qiáng)的選擇性。

來曲唑國(guó)際研究組于1993～1995年2年時(shí)間中研究了555名以前經(jīng)抗雌激素治療過的晚期乳腺癌婦女，將她們隨機(jī)分入來曲唑2.5mg/d、0.5mg/d和氨魯米特(AG)(250mg.2次/d加氫化可的松)3個(gè)組。發(fā)現(xiàn)有效率(CR+PR)分別為17.8%，16.7%和11.2%。有效時(shí)間的中位數(shù)分別為23.2個(gè)月，17.5個(gè)月和12.3個(gè)月。明顯傾向于來曲唑2.5mg/d這一組。認(rèn)為這一劑量水平對(duì)于晚期已用過雌激素治療的絕經(jīng)期后的婦女仍是一個(gè)很好的選擇。

(4)多西紫杉醇(Taxotere)在乳腺癌治療中的地位：

單藥多西紫杉醇(Taxotere)方案：泰素帝，100mg/m2靜注，d1 q21d;1h 灌注。

評(píng)價(jià)：多西紫杉醇(Taxotere)以100mg/m2，3周給1次的方式作為一線治療性藥物在142名晚期乳腺癌的有效率為61%，這一結(jié)果目前是所有單藥治療中最高的(范圍為26%～51%)至少可以與現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案相比(50%～60%)。

作為二線方案使用，在4個(gè)多中心研究所的162名病人中總有效率是43%，超過多柔比星(Doxorubicin)在940名病人中的有效率29%和紫杉醇(Paclitaxel)在225名病人中的29%。也是二線方案中單藥有效率最高的。

在蒽環(huán)類耐藥的病人中，多西紫杉醇(Taxotere)的有效率是41%，在蒽環(huán)類抗拒的病人中有效率是37%。這些都是目前在這一特定群體中單藥的最高有效率。

多西紫杉醇(Taxotere)對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌也很有效，特別對(duì)肝轉(zhuǎn)移者效果更好。Kerbrat等曾報(bào)道過75%(12/16)的有效率。但在肝功能嚴(yán)重?fù)p傷者要慎用。

目前，多西紫杉醇(Taxotere)與其他藥物如表柔比星(Epirubicin)、順鉑(Cisplatin)、長(zhǎng)春瑞濱(Vinorelbine)、5-Huorouracil、Cyclophospha-mide等的聯(lián)合運(yùn)用正在積極研究中。

值得指出的是多西紫杉醇(Taxotere)也有一些嚴(yán)重的毒副作用，如粒細(xì)胞減少、水液潴留、過敏反應(yīng)、皮膚指甲反應(yīng)、脫發(fā)等，需預(yù)防性給藥和做出相應(yīng)處理。建議對(duì)東方民族的病人，用量以60～75mg/m2為宜。必要時(shí)加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)。

4.乳腺癌的介入治療 目前對(duì)于乳癌的治療，多趨于綜合治療，其中包括放射治療、全身及導(dǎo)管化療和內(nèi)分泌治療等。對(duì)于不能手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)的乳癌患者，局部放療和化療則顯得相當(dāng)重要。導(dǎo)管介入治療，包括化療藥物灌注和腫瘤血管栓塞，應(yīng)逐步取代全身化療而成為乳癌第3位的治療手段。

適應(yīng)證：①外科手術(shù)前的化療栓塞，減少術(shù)中出血并增加腫瘤切除的可能性，提高手術(shù)效果。②不宜手術(shù)切除的患者。③術(shù)后有復(fù)發(fā)的患者。

療效：多數(shù)病人經(jīng)治療后，癌灶可有部分或大部分壞死、癌灶縮小變軟、疼痛緩解等，鄰近轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可縮小，有利于二次手術(shù)切除。對(duì)于晚期或術(shù)后復(fù)發(fā)病例也可得到不同程度控制。

(1)乳腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤的介入治療：肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)由身體其他部位惡性腫瘤血行轉(zhuǎn)移所致，在惡性腫瘤晚期相當(dāng)多見，乳腺癌是發(fā)生在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的常見原發(fā)腫瘤之一。肺部轉(zhuǎn)移性癌多是惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，如兩側(cè)肺內(nèi)均可見到多發(fā)的轉(zhuǎn)移癌灶，手術(shù)也不能取得滿意效果。應(yīng)采取化療為主的綜合治療，以期盡可能地控制癌的進(jìn)程，延長(zhǎng)患者生命。如果是肺內(nèi)單個(gè)轉(zhuǎn)移癌灶，或多個(gè)癌灶局限于一側(cè)肺或一葉肺內(nèi)，病人全身狀況允許，原發(fā)灶已有效控制，可行單側(cè)段或楔形切除，術(shù)后5年生存率30%左右。導(dǎo)管灌注化療，作為綜合治療手段之一，可明顯減少全身化療的不良反應(yīng)，尤其對(duì)于外野中內(nèi)帶的轉(zhuǎn)移灶，效果更好。

(2)乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤的介入治療：

介入治療主要包括：①經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療(IA);②經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞(TAE);③經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE);④經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射(PEI);⑤肝癌的雙介入治療(DIT)。TACE是TAI與TAE的結(jié)合使用，也包括TACE加門靜脈介入治療(TAPV)和TACE加PEI治療。

適應(yīng)證：①不能手術(shù)或不愿手術(shù)的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌。②作為手術(shù)的前期治療，可使部分病人瘤體縮小，血供減少或消失，有利于手術(shù)切腫瘤并減少術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會(huì)。③手術(shù)后復(fù)發(fā)或切除不徹底者。

5.乳腺癌的內(nèi)分泌治療 主要運(yùn)用于絕經(jīng)前激素受體呈陽(yáng)性的乳腺癌病人，及不適宜手術(shù)治療或放射治療的晚期乳腺癌病人，和急速發(fā)展的炎性乳腺癌、復(fù)發(fā)性的乳腺癌或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的乳腺癌，特別是激素受體陽(yáng)性的病人，更應(yīng)考慮內(nèi)分泌治療。具有以下4個(gè)特點(diǎn)：①根據(jù)測(cè)定腫瘤細(xì)胞的ER和PR的水平來預(yù)測(cè)內(nèi)分泌治療之療效。②顯效較慢，一般應(yīng)至少觀察1個(gè)月。若病情得到緩解，其緩解期可以維持1年以上。③內(nèi)分泌治療中藥物的急性毒性和長(zhǎng)期毒性較低。④只要內(nèi)分泌療法等諸多療法中其中的1種療法有效，則對(duì)其他的療法有效的可能性很大。內(nèi)分泌治療主要包括內(nèi)分泌器官切除和內(nèi)分泌類藥物治療兩種。目的主要是以緩解臨床癥狀為主并延長(zhǎng)生命提高病人的生存質(zhì)量，雙側(cè)卵巢去勢(shì)為絕經(jīng)前晚期乳腺癌治療的常用方法。是通過卵巢切除術(shù)或卵巢的放射治療等方法來實(shí)現(xiàn)消滅絕經(jīng)前婦女卵巢產(chǎn)生雌激素功能的目的，臨床上可分為治療性卵巢去勢(shì)和預(yù)防性卵巢去勢(shì)。臨床上預(yù)防性卵巢去勢(shì)多用于絕經(jīng)前(特別是臨近絕經(jīng)的45～50歲)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移伴激素受體陽(yáng)性者。年輕病例和絕經(jīng)后病例不適合行預(yù)防性卵巢去勢(shì)。也有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性去勢(shì)無(wú)益。

卵巢去勢(shì)的方法有手術(shù)去勢(shì)和放射去勢(shì)兩種，可根據(jù)病人的具體情況來選擇。卵巢切除術(shù)適用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效的病人。該治療方法具有生效快、療效肯定和永遠(yuǎn)根絕卵巢功能的特點(diǎn)。

(1)己烯雌酚(女性素)：己烯雌酚(女性素)的作用機(jī)制可能是通過改變機(jī)體內(nèi)分泌境而限制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。生理劑量的己烯雌酚(女性素)可以使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的雌激素受體含量增加，而藥用劑量的己烯雌酚(女性素)可使雌激素受體由細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)向細(xì)胞核內(nèi)，使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的雌激素受體不能得到補(bǔ)充，而抑制DNA的合成。絕經(jīng)后的病人用己烯雌酚(女性素)后其有效率30%左右。絕經(jīng)后5年內(nèi)的病例有效率約10%左右，而70歲以上者有效率可達(dá)50%，對(duì)皮膚，軟組織轉(zhuǎn)移者有效率約35%～45%，肺轉(zhuǎn)移者有效率25%～35%，骨轉(zhuǎn)移者有效率小于10%，肝及中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移者基本無(wú)效。對(duì)生長(zhǎng)慢的腫瘤療效比生長(zhǎng)快的療效好。手術(shù)到復(fù)發(fā)間隔時(shí)間短者效果好，雌激素受體測(cè)定陽(yáng)性者有效率可達(dá)60%～70%，而陰性者有效率小于5%，骨轉(zhuǎn)移者常不用己烯雌酚(女性素)治療。用藥的劑量應(yīng)掌握在較高的劑量，己烯雌酚，3次/d，每次5mg。如果每日劑量低于15mg，則無(wú)效。

(2)男性素：乳腺癌應(yīng)用男性素的治療的效率為20%～30%，停經(jīng)后的婦女應(yīng)用男性素的療效較停經(jīng)前的婦女好。有骨轉(zhuǎn)移者不論絕經(jīng)前后，男性素為首選的藥物，80%的病人疼痛減輕或消失。內(nèi)臟有轉(zhuǎn)移的病例療效差。雌激素受體測(cè)定陽(yáng)性者采用男性素的療效(46%)比受體陰性的療效(7%)好。常用的男性素制劑有丙酸睪酮、氟甲睪酮(氟羥甲基睪丸素)、二甲睪酮、去氫睪酮內(nèi)酯。常用劑量如下：丙酸睪酮，20～30mg/d，口服。二甲睪酮，200mg/d，口服。氟甲睪酮(氟羥甲基睪丸素)，20～30mg/d，口服。去氫睪酮內(nèi)酯，1～2g/d口服。

(3)黃體素：黃體素主要治療晚期或復(fù)發(fā)性乳腺癌，有效率平均10%～20%，其作用機(jī)制可能是大劑量的黃體酮有拮抗雌激素的作用，并使腫瘤消退。采用黃體素制劑治療晚期或復(fù)發(fā)性乳腺癌的療效的影響因素是，絕經(jīng)后的比絕經(jīng)前的效果好。手術(shù)至復(fù)發(fā)的時(shí)間愈長(zhǎng)，效果愈好。皮膚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果比內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的效果好。受體測(cè)定后陽(yáng)性病例的效果比陰性的效果好。黃體素制劑有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(甲孕酮)、達(dá)那唑。使用劑量如下：醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)，每次20mg，4次/d，口服。甲羥孕酮(甲孕酮)，500～1000mg/d，肌注或口服，連續(xù)使用30天，以后每月15天，或隔天使用。達(dá)那唑，100～200mg/d，口服。

6.康復(fù)治療

(1)鼓勵(lì)乳癌病人要有積極、向上的健康心理，摒棄不健康和消極、抑郁、悲觀的情緒。

(2)使病人對(duì)乳腺癌三級(jí)預(yù)防充分認(rèn)識(shí)與重視，合理飲食與膳食。預(yù)防乳腺癌的膳食選擇建議：①低脂肪膳食：谷物及全谷食品，新鮮水果和蔬菜，低脂牛奶、干酪或酸牛奶，家禽、魚、瘦肉、雞蛋(每天1個(gè)左右)，豆類(干菜豆和豌豆)。②努力保持良好的身體狀況和正常體重。減少過多的熱量攝入，減少糖、甜食和脂肪的攝入量，減少酒精、啤酒和葡萄酒的飲用量，細(xì)嚼慢咽，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。③膳食中增加纖維量。選擇含纖維較高的食物如水果、蔬菜、全麥面及谷類食物、豌豆、干菜豆、土豆及種子等，皆為良好纖維來源。④低脂、低飽和脂肪酸和低膽固醇膳食。少吃動(dòng)物內(nèi)臟和蛋黃等。少吃黃油、酥油、奶油、人造奶油、椰子油以及含有這些成分的食物。避免油炸食品，盡量烘、烤、燒、煮或燉食物。(5)飲酒有節(jié)制。每天最多飲1次含酒精的飲料(混合飲料、葡萄酒或啤酒)。⑥減少糖的攝入量。包括蜂蜜和糖漿、含糖食品、軟飲料、冷飲等。新鮮水果不限。⑦減少鈉的攝入量。品嘗食物的天然味道那是最甘美的，不要食用預(yù)先加鹽的食物，如午餐肉、腌制食品、調(diào)味番茄醬、芥菜、調(diào)味品、醬油、油炸馬鈴薯、咸味堅(jiān)果仁及椒鹽卷餅等。要清楚食物中的鈉或谷氨酸鈉(味精)的含量，用新鮮調(diào)料和草本五香調(diào)味品，多吃酸性食品如檸檬汁、酸橘汁，用醋做調(diào)味品。⑧減少用木炭烤的食物量。⑨家常白菜防乳腺癌：科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)、日本婦女乳腺癌發(fā)病率比西方婦女低得多，其原因之一就是她們常吃白菜(大白菜、鄭心菜等)。白菜中含一種化合物叫吲哚-3-甲醇，能幫助分解同乳腺癌相關(guān)的雌激素，婦女每天吃一磅白菜就能吸收500mg這種化合物，從而使體內(nèi)一種重要的酶數(shù)量增多，這種酶能幫助分解雌激素，因而能防治乳腺癌。⑩常食海魚可防癌：海洋里的魚很少得癌癥，如鯊魚可能是一種終生不患癌癥的海洋動(dòng)物，有人給鯊魚注入大量的強(qiáng)致癌物質(zhì)——黃曲霉毒素，也不會(huì)使鯊魚誘發(fā)癌癥。是因?yàn)轷忯~體內(nèi)含有大量的維生素A，同時(shí)還能分泌強(qiáng)烈的抑癌物質(zhì)。將魚皮中含有的白細(xì)胞素植入患癌的老鼠體內(nèi)，可使老鼠的癌瘤消失;據(jù)分析，這是因?yàn)榘准?xì)胞素激發(fā)老鼠的淋巴細(xì)胞殺死了癌細(xì)胞，因此多吃海魚可以防癌治癌。

(3)積極鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

(4)選擇采取局部手術(shù)治療+化療+放療+中醫(yī)藥等綜合治療手段。

(二)預(yù)后

影響預(yù)后的因素很多，但最明確、影響預(yù)后最大的是分期。Ⅰ期患者10年以上生存率可超過80%，而Ⅳ期者不到15%。因此，就目前水平來說，要提高乳腺癌治愈率的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期正確治療。為了做到早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行乳腺癌有關(guān)知識(shí)的宣傳，教育婦女自行檢查乳腺是一種切實(shí)可行的有效措施。