瞀瘛是指瞀，指視物模糊昏花。瘛，指手指筋脈拘急抽搐。多由於火熱上擾心神，引動(dòng)肝風(fēng)所致。

瞀瘛是由什么原因引起的？

本節(jié)癥狀“熱”、“瞀”、“瘛”，病因?yàn)椤盎稹薄?

熱為發(fā)熱;瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏;瘛，動(dòng)也，惕跳動(dòng)瘛。

發(fā)熱昏昧與抽搐癥狀同時(shí)存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質(zhì)本一體，程度不同而已。

外感溫?zé)嶂?，表邪?nèi)傳，陷入厥少，每每出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、抽搐等危癥。

瞀瘛有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

諸熱瞀瘛，皆屬于火。見(jiàn)于《素問(wèn)?至真要大論》中。瞀瘛是指神志不清、抽搐痙攣。諸熱瞀瘛是在發(fā)熱、惡熱、瘟暑等壯熱過(guò)程牛，火邪傷人神志，則神志昏蒙，陽(yáng)亢傷血?jiǎng)t出現(xiàn)抽搐痙攣。 臨床中發(fā)熱、神昏、抽搐的患者，屬火邪的居多，如《醫(yī)宗金鑒》兒科門中，火郁生風(fēng)的急驚風(fēng)，以及溫病逆?zhèn)餍陌⑸嘟{神昏出之至寶丹、牛黃丸證等，都是屬于諸熱瞀瘛皆屬于火的一類。但并非所有瞀瘛皆屬于火，如中風(fēng)證的中臟，出現(xiàn)無(wú)熱而瞀，是神機(jī)頓阻所致。慢脾風(fēng)出現(xiàn)瘛、肢厥、便溏等是因脾土虛寒不能溫運(yùn)四傍。宜加審別。

瞀瘛應(yīng)該做哪些檢查？

瞀瘛容易與哪些疾病混淆？

①肝受風(fēng)邪所致的疾患。《素問(wèn)?風(fēng)論》：“肝風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，善悲，色微蒼，嗌干，善怒，時(shí)憎女子、診在目下，其色青?！薄妒?jì)總錄》卷四十一：“若肝藏氣虛，不能榮養(yǎng)，則為風(fēng)邪所侵，搏于筋脈，榮衛(wèi)凝泣，關(guān)節(jié)不通，令人筋脈抽掣疼痛，以至眩悶口眼偏斜?！薄镀嫘Я挤健分物L(fēng)中于肝，用射干湯?！短绞セ莘健分胃物L(fēng)筋脈拘攣，用羚羊角散。

②肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病證。證見(jiàn)眩暈、痙厥、四肢抽搐?！端貑?wèn)?至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄杜R證指南醫(yī)案?肝風(fēng)》華岫云按：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則??痙厥矣?！?

瞀瘛可以并發(fā)哪些疾病？

心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識(shí)、思維、記憶等部分大腦活動(dòng)功能歸屬于心，當(dāng)熱病(不論傷寒、溫病)極期，發(fā)熱不退，營(yíng)陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營(yíng)血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無(wú)所主，神志昏瞀，熱盛生風(fēng)，風(fēng)淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。

瞀瘛癥狀多見(jiàn)于外感熱病的極期。

一般來(lái)說(shuō)，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與瞀瘛并見(jiàn)的危重癥狀。

亦有例外者，如高年?duì)I陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發(fā)病未幾，隨即內(nèi)傳，陷入心包，熱擾心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見(jiàn)高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。

邪陷營(yíng)血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，癥狀有所類同，其病程的長(zhǎng)短與營(yíng)陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別，治療時(shí)，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。

熱病發(fā)展至熱入心包或邪陷厥少的時(shí)候，熱勢(shì)已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬于火”，這也符合五氣俱從火化的道理。

瞀瘛應(yīng)該如何預(yù)防？

語(yǔ)出《素問(wèn).至真要大論》。前人把疾病某些類同的癥候，歸納於 某一病因或某一肺的范圍內(nèi)，作為辨證求因依據(jù)，列為十九條，其 中屬于六淫的十三條，屬于五臟的六條。掌握這些病機(jī)，對(duì)一些比 較復(fù)雜的癥狀起有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用，但它只是一種粗略的分類歸納 ，臨證必須聯(lián)系具體病情，全面分析，才能切合實(shí)際。病機(jī)十九條 是：

一、諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。 本條涉及的癥狀為“掉眩”，病因?yàn)椤帮L(fēng)”，病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動(dòng)為特征的證候。本條所論屬于內(nèi)傷，所指乃肝病生風(fēng)引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，如：肝熱生風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，郁勃生風(fēng)，此為肝臟本身的病證，又腎者水臟，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴水涵，精化為血，血能養(yǎng)肝，若腎陰內(nèi)虛，水不涵木則木燥而生風(fēng)，精虛血少，血不養(yǎng)肝則血虛而生風(fēng)，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風(fēng)、清熱熄風(fēng)、疏肝平肝、養(yǎng)血柔肝、滋陰平肝，或參介類以潛，石類以鎮(zhèn)，或佐通絡(luò)治掉等治法，俱按上述不同的證候與病機(jī)辨證以進(jìn)，肝病如此，他臟之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細(xì)細(xì)推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如《內(nèi)經(jīng)?素問(wèn)》有上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在《金匱要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣不足所致眩暈，我常用黃風(fēng)湯、補(bǔ)中益氣湯為主方，至于郁冒證，《金匱要略》已有澤瀉湯成法。

二、諸寒收引，皆屬于腎 本節(jié)致病之因?yàn)椤昂?，出現(xiàn)的癥狀是“收引”，病在五臟之“腎”。腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而內(nèi)藏元陽(yáng)?！鹅`樞?本臟篇》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨而利關(guān)節(jié)”?！鹅`樞?調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”。經(jīng)脈喜溫而惡寒，血?dú)庠诮?jīng)脈中，寒者泣澀，溫者通利。若腎中元陽(yáng)不足，內(nèi)生陰寒，不能正常地溫煦經(jīng)脈，則經(jīng)脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時(shí)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽(yáng)氣既虛，血行不暢，局部經(jīng)脈缺少血?dú)獾恼：B(yǎng)，則寒邪乘隙襲入，寒主收引，寒邪痹阻經(jīng)脈，初則關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，久而出現(xiàn)經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)拘攣難以曲伸。按以上病機(jī)分析，本節(jié)所病之寒邪，既有陽(yáng)虛之內(nèi)寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，內(nèi)外合邪，虛實(shí)夾雜。如若病程冗長(zhǎng)，除了陽(yáng)氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒郁所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結(jié)而成痼疾，已不能單純應(yīng)用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經(jīng)補(bǔ)虛，也許尚能減輕癥狀。以上所說(shuō)的證候以經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)曲伸不利為主癥，臨床中也有因經(jīng)脈攣急而出現(xiàn)局部肌肉、經(jīng)脈疼痛者，如常見(jiàn)的腓腸肌痙攣，中醫(yī)稱之為轉(zhuǎn)筋證，同樣可以應(yīng)用本節(jié)原文的理論指導(dǎo)治療。所以讀《內(nèi)經(jīng)》不能死啃，必須活解，要結(jié)合臨床去思考、去理解、去引伸，否則，真所謂：盡信書，則不如無(wú)書。

三、諸氣?(fèn)郁，皆屬于肺 張景岳解釋：“月賁，喘急也。郁，痞悶也?！?肺主氣，司呼吸，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無(wú)權(quán)，肺氣上逆，氣結(jié)胸中，則出現(xiàn)胸部塞悶、呼吸急促的病癥，故曰其病在肺。本節(jié)描述的癥狀類似以胸悶氣急為主癥的喘證，若兼有咳嗽痰多則為肺脹，伴以胸痛則與胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見(jiàn)如肺氣大虛，氣無(wú)所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現(xiàn)呼吸失常，胸悶喘息的臨床癥狀，皆屬病在于肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝納無(wú)權(quán)，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無(wú)力，以致氣浮于上，胸悶喘息，肢冷汗泄，其病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息者，其病在肝，由肝及肺，這是實(shí)喘之一。所以出現(xiàn)月賁郁癥狀，除了肺臟本身以外，涉及肝腎二臟，病在的臟腑不同，病因病機(jī)亦不同，還有疾病性質(zhì)的屬虛屬實(shí)、屬寒屬熱的區(qū)別，治法迥異，必須詳為辨析。

四、諸濕腫滿，皆屬于脾 本節(jié)病證的癥狀是“腫滿”，“腫”在全身皮膚，“滿”為腹內(nèi)脹滿，腫者現(xiàn)于外而醫(yī)者可見(jiàn)，滿者病于內(nèi)唯患者自知。引發(fā)的病因?yàn)椤皾瘛?，病在的臟腑是“脾”。脾屬太陰，為卑濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號(hào)稱陰土，脾居人體之中，轉(zhuǎn)運(yùn)上下，又稱樞軸。但坤軸之旋運(yùn)，賴陽(yáng)氣之溫煦。如若脾陽(yáng)內(nèi)虛，一則土德不振，旋運(yùn)失職，水谷精氣不能依賴脾氣散精而上歸于肺，二則土不生金，肺虛則無(wú)力行其通調(diào)水道，下輸膀胱之職能，于是水津不能四布，五經(jīng)焉得并行，揆度失其常態(tài)，導(dǎo)致清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中則氣行受阻而發(fā)為脹滿，外溢皮膚則積于肌腠而成浮腫，這是腫滿之證生于脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛(wèi)失固密，外邪乘隙襲入，邪郁肌腠，肺失宣達(dá)，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫，發(fā)為浮腫，濕乘于脾，而致脹滿，此屬《金匱要略》之風(fēng)水證，其病在肺，但細(xì)究病機(jī)，脾病亦包括在內(nèi)，故立方用越婢加術(shù)湯、黃芪防已湯。再者腎為水臟而內(nèi)寄元陽(yáng)，元陽(yáng)即真陽(yáng)，亦稱少火，少火生氣，脾土有賴腎陽(yáng)之溫煦，腎陽(yáng)不足，脾陽(yáng)亦虛，旋運(yùn)隨之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢于外則浮腫，郁于內(nèi)則中滿，治用《金匱要略》八味腎氣丸合春澤湯之類，如若氣為水阻，氣水互結(jié)而水腫脹滿嚴(yán)重者，治用實(shí)脾飲，此方以附子溫腎，干姜溫脾，白術(shù)健脾，茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、厚樸行氣散滿，再加一味甘草調(diào)和諸藥，以上二種，乃腫滿之證生于脾病的變局。按本條所云，水濕內(nèi)停而生腫滿，雖首責(zé)脾土，實(shí)非局限在脾。

五、諸痛癢瘡，皆屬于心 本節(jié)原文應(yīng)改為“諸瘡?fù)窗W，皆屬于心?！边@樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時(shí)患處皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，此后迅速加重，則局部皮膚掀紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓云：“熱輕則癢，熱重則痛”。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進(jìn)而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類病證屬于陽(yáng)毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡癤癰毒初起，常用《本草從新》所載之忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，符合《內(nèi)經(jīng)》“大方”的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩(舊制)，加入黃酒一碗同煎，忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡(luò)的功用。治療疔癰瘡癤時(shí)一般不用涼血清心之品，這也印證了本節(jié)心字的涵義所在，雖然個(gè)別疔瘡、發(fā)背重證，熱毒熾盛時(shí)也可出現(xiàn)邪陷血分、高熱不退、神識(shí)不清的癥狀，屬于邪入營(yíng)血、熱傷心神，這屬于疾病反常發(fā)展的個(gè)例。因此本節(jié)“皆屬于心”的“心”字不能死扣，必須活解。

六、諸痿喘嘔，皆屬于上。 病機(jī)十九條中“上”、“下”二條的內(nèi)容與其它各條不同，只有癥狀，沒(méi)有病因，只有上下的部位，未點(diǎn)明確切的臟腑，因此學(xué)習(xí)時(shí)的思維空間與思考的廣度更大。本節(jié)癥狀為痿、喘、嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，內(nèi)藏心肺，其中的心與痿、吐二癥無(wú)直接的關(guān)聯(lián)，惟有肺與痿、喘、嘔三癥的關(guān)系密切，如《素問(wèn)?痿論》曰：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿芴?！庇痔帝沼诜蝿t病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過(guò)，肝逆犯胃，胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香巖應(yīng)用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療惡心嘔吐的佐金平木法，臨床中應(yīng)用旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，俱屬此類。以上痿、喘、嘔三證發(fā)生皆系乎肺，故曰“皆屬于肺”。但臨床所見(jiàn)亦非盡然，舉痿證而言，按《內(nèi)經(jīng)?素問(wèn)》太陰陽(yáng)明論“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉?！迸c《素問(wèn)?生氣通天論》中“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的原則展開，重點(diǎn)在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無(wú)力的患者，表現(xiàn)為肺陰不足或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見(jiàn)，但采用相應(yīng)的清養(yǎng)肺陰、滋養(yǎng)肺腎、滋補(bǔ)肝腎的治法，療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的治法。

七、諸厥固泄，皆屬于下 本節(jié)涉及的癥狀有“厥”、“固”、“泄”，病變所在為“下”。“下”即“下焦”，五臟中位于下焦的有肝、腎二臟。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，《素問(wèn)?厥論》分厥證為寒厥與熱厥，曰：“陽(yáng)氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥。”《內(nèi)經(jīng)》還有“腎氣虛則厥”之說(shuō)，都屬于因虛至厥。陽(yáng)氣指元陽(yáng)，陰氣指元陰，腎氣即元?dú)猓I陰即元陰，皆藏于腎，為生命之根，由此可見(jiàn)厥證與腎密切相關(guān)，故曰“皆屬于下”，“下”即“腎”也。再如血?dú)獗寄嬷筘?，大怒血菀于上之薄厥，煩勞?yáng)氣內(nèi)張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血?dú)獗寄婺艘l(fā)厥證的病機(jī)，腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽(yáng)暴張，風(fēng)火相煽，以致血?dú)獗寄?，升而不降，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合“皆屬于下”。總之，厥證從性質(zhì)講有虛寒、實(shí)熱之異，從標(biāo)本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來(lái)說(shuō)，主要在于下焦之腎。固是前后不通，泄為二陰不固。腎主二陰，前后二陰之不約或不利，與腎的關(guān)系密切，亦系“皆屬于下”之例。如常用之四神丸治五更泄瀉，半硫丸治老年虛閉，右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿后余瀝不盡，以及濟(jì)生腎氣丸、滋腎通關(guān)丸治小便癃閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機(jī)理處理。

八、諸熱瞀瘛，皆屬于火。 本節(jié)癥狀“熱”、“瞀”、“瘛”，病因?yàn)椤盎稹薄釣榘l(fā)熱;瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏;瘛，動(dòng)也，惕跳動(dòng)瘛。發(fā)熱昏昧與抽搐癥狀同時(shí)存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質(zhì)本一體，程度不同而已。外感溫?zé)嶂?，表邪?nèi)傳，陷入厥少，每每出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、抽搐等危癥。心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識(shí)、思維、記憶等部分大腦活動(dòng)功能歸屬于心，當(dāng)熱病(不論傷寒、溫病)極期，發(fā)熱不退，營(yíng)陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營(yíng)血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無(wú)所主，神志昏瞀，熱盛生風(fēng)，風(fēng)淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。瞀瘛癥狀多見(jiàn)于外感熱病的極期。一般來(lái)說(shuō)，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與瞀瘛并見(jiàn)的危重癥狀。亦有例外者，如高年?duì)I陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發(fā)病未幾，隨即內(nèi)傳，陷入心包，熱擾心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見(jiàn)高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。邪陷營(yíng)血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，癥狀有所類同，其病程的長(zhǎng)短與營(yíng)陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別，治療時(shí)，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發(fā)展至熱入心包或邪陷厥少的時(shí)候，熱勢(shì)已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬于火”，這也符合五氣俱從火化的道理。

九、諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。 本節(jié)癥狀有“禁”、“鼓”、“栗”、“如喪神守”，病因是“火”。禁與噤通，失語(yǔ)，不出聲也;鼓者鼓頷，戰(zhàn)齒也;栗為身體抖動(dòng)，即寒戰(zhàn);如喪神守，即神不守舍，輕度的精神失常。一般的風(fēng)熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛(wèi)表，不致出現(xiàn)上述嚴(yán)重見(jiàn)癥，當(dāng)外感熱病發(fā)病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則里熱難以外達(dá)，陽(yáng)郁不伸，出現(xiàn)真熱假寒，寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒之假象，若兼見(jiàn)四肢厥冷，即為熱深厥深，二則熱傷心神，表現(xiàn)為失語(yǔ)及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽(yáng)明證與溫病氣分證中亦可出現(xiàn)，屬于表邪傳里，里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢(shì)將入營(yíng)劫液，直至耗血?jiǎng)友?，昏昧狂亂，種種危象相繼迭現(xiàn)。本條的癥狀除了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒、失語(yǔ)、神不守舍以外，應(yīng)當(dāng)與上條一樣具有發(fā)熱癥狀，在原文中沒(méi)有提及，屬于省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓栗，如喪神守二條的共同癥狀都是發(fā)熱、神昏(失語(yǔ))，前者伴有抽搐，后者兼見(jiàn)寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒，病因都是火邪，癥狀的差異，尤其后者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒的假象，只有通過(guò)病機(jī)分析，才能不為假象所惑，避免診斷與治療失誤，這正是“病機(jī)十九條”所體現(xiàn)的強(qiáng)調(diào)辨證的核心思想，顯示了中醫(yī)學(xué)的客觀與科學(xué)。

十、諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。 本節(jié)癥狀“痙”、“項(xiàng)強(qiáng)”，病因?yàn)椤皾瘛?。痙為肢體強(qiáng)直，項(xiàng)強(qiáng)是頸項(xiàng)強(qiáng)直不能轉(zhuǎn)側(cè)，二者性質(zhì)相同，惟有程度上的區(qū)別，以上癥狀由濕邪所引發(fā)。對(duì)于本節(jié)原文，先賢頗有爭(zhēng)議。姑且存而不論。

十一、諸逆沖上，皆屬于火 本條涉及癥狀為“逆”、“沖上”，病因是“火”。逆為上逆，應(yīng)降而反升為之逆，沖上即逆上，要注意這個(gè)沖字，它含有突然與相對(duì)嚴(yán)重的意思，與中風(fēng)證的中字相近，沖上者，突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現(xiàn)而相對(duì)較重的逆上癥狀如外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)氣上逆，升而不降的中風(fēng);外感風(fēng)熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘，暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等?；鹦匝咨?，暴病多實(shí)，李士材曰：“陽(yáng)邪急速，其病必暴?！币陨喜∽C發(fā)病驟急，證情相對(duì)較重，屬熱屬實(shí)者居多，熱之極謂之火，故曰“皆屬于火”。治療方法，亦以清熱、瀉實(shí)、降逆為法。

十二、諸腹脹大，皆屬于熱 本條癥狀“腹脹腹大”，病因?yàn)椤盁帷薄８姑浻旨娓勾笳?，其證為臌，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹水征。按河間解釋，“陽(yáng)熱氣盛，則腫脹也?！崩钪需髟唬骸按蟮株?yáng)證必?zé)幔瑹嵴叨鄬?shí)?！笨梢?jiàn)本條中“皆屬于熱”的熱字不能單從字面去解釋，它含有陽(yáng)證、實(shí)證與熱證的意思，但畢竟熱證與實(shí)證、陽(yáng)證不同，因此把它作陽(yáng)證與熱證解釋也許更為恰當(dāng)。不論氣臌、水臌、血臌、蟲蠱，多屬于有余之陽(yáng)證與實(shí)證，有表現(xiàn)為熱證的，也有表現(xiàn)為寒證的。臨床中治臌脹，如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣臌，實(shí)脾飲、附子理中合五苓、已椒藶黃合四苓等治水臌，調(diào)營(yíng)飲加減治血臌，以及十棗湯、舟車丸之攻逐等，用藥有溫有涼、有峻有緩，以消實(shí)積除脹滿為其共同功用。

十三、諸躁狂越，皆屬于火 本節(jié)癥狀是“躁”、“狂越”，病因?yàn)椤盎稹?。躁與狂越均由心神失治所至。躁者自覺(jué)煩躁不安，神志不昧，其證尚淺;狂越者，昏狂無(wú)制，或登高而歌，或棄衣而走，病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所致。臨床中常見(jiàn)外感熱病出現(xiàn)躁狂越癥狀者，躁證多見(jiàn)于氣分無(wú)形熱盛與陽(yáng)明實(shí)熱證中，為熱擾心神之輕者，表現(xiàn)為神情煩躁，躁動(dòng)不安，有時(shí)譫語(yǔ)而問(wèn)之能答，應(yīng)用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實(shí)以泄熱，熱清則神安，自然告愈?？裾叨嘁?jiàn)于邪陷厥少之候，熱傷營(yíng)陰，邪熱熾盛，內(nèi)陷心包，神明被擾，神識(shí)昏昧，胡言譫語(yǔ)，甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項(xiàng)強(qiáng)，治用清營(yíng)湯加吞安宮牛黃丸之類，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰“皆屬于火”。

十四、諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng) 本節(jié)癥狀“暴”、“強(qiáng)直”，病因?yàn)椤帮L(fēng)”。暴，形容發(fā)病之突然與病勢(shì)之危重;強(qiáng)直，即頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢僵硬，角弓反張。對(duì)于四肢強(qiáng)直，角弓反張癥狀，在《金匱》稱為痙證，分剛痙與柔痙，剛痙由外風(fēng)所致，柔痙系內(nèi)風(fēng)引發(fā)，剛痙屬外感，柔痙為內(nèi)傷，外感之痙，起病急驟，內(nèi)傷之痙，發(fā)展稍緩，但證情同樣嚴(yán)重，而且具備風(fēng)的特征。本條證候起病驟急，當(dāng)屬外感所致，由外邪襲傷而驟發(fā)強(qiáng)直癥狀者如小兒臍風(fēng)(破傷風(fēng))，亦包括熱病邪犯營(yíng)血，病入厥少之熱極生風(fēng)而致的痙搐者?！帮L(fēng)性動(dòng)”、“風(fēng)者善行而速變”，正由于本證發(fā)病驟急、病情進(jìn)展迅速、癥狀變化多端，具有動(dòng)的特征，因此曰“皆屬于風(fēng)?！钡氾L(fēng)傷于外風(fēng)襲入，熱病中出現(xiàn)之強(qiáng)直癥狀為熱極生風(fēng)所引發(fā)，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，二者治法迥異，不可同日而語(yǔ)。

十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱 本節(jié)所述癥狀是，在人體的某個(gè)部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因?yàn)闊?。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹。中醫(yī)在診斷臌脹證時(shí)也采用以手扣腹的診法，聽(tīng)其聲音，響亮如鼓聲者為無(wú)形氣滯，屬氣臌，音低而沉悶者乃有形邪積，為水臌、血臌、蠱臌之類。本節(jié)癥狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無(wú)物之特征，常見(jiàn)于氣臌。氣臌由肝失疏泄，氣滯失運(yùn)，結(jié)于腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為郁結(jié)之氣，其證為實(shí)但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝合沉香蘇合丸，藥性偏于辛溫，符合“藏寒生脹滿”之經(jīng)旨，故“皆屬于熱”的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋，姑且存而不論。

十六、諸病瞄腫，疼酸驚駭，皆屬于火。 本文提到的癥狀有“瞄腫”、“疼酸”、“驚駭”，病因?yàn)椤盎稹?。張景岳《類?jīng)》把瞄腫解釋為浮腫，似乎不妥?！夺t(yī)經(jīng)精義》把瞄腫改為跗腫，跗者足跗，即足背浮腫，比較合適。臨床中出現(xiàn)足部浮腫，伴有酸痛，同時(shí)因此而出現(xiàn)驚駭不安之狀者，如丹毒(急性淋巴管炎)，熱痹(急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)等，這些證候除了足部局部腫痛以外，往往兼有患處皮膚?紅，撫之灼熱，由于疼痛烈劇，怕按怕碰，往往會(huì)出現(xiàn)驚駭不安之狀。上述證候，屬于陽(yáng)證、實(shí)證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰“皆屬于火?！北竟?jié)原文也不能死讀，不能被瞄(跗)字印定眼目，要舉一反三，不論肢體任何部位出現(xiàn)上述癥狀者，同樣符合“皆屬于火”的病機(jī)特點(diǎn)，治則亦基本類同。

十七、諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。 本節(jié)癥狀有“轉(zhuǎn)”、“反戾”與“水液渾濁”，病因?yàn)椤盁帷?。轉(zhuǎn)為扭轉(zhuǎn)，反為角弓反張，戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現(xiàn)肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發(fā)。在病機(jī)十九條中論述肢體扭曲、四肢強(qiáng)直、角弓反張癥狀者，有“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，與本條“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，涉及的病因有濕、風(fēng)、熱三種。濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，三者的屬性不同而引發(fā)的癥狀相同，因此本節(jié)原文中水液渾濁的現(xiàn)象，是反映熱邪致病的癥狀特點(diǎn)之一，也是與由風(fēng)濕二邪致病相區(qū)別的辨證要點(diǎn)之一。由此可見(jiàn)病機(jī)十九條十分強(qiáng)調(diào)辨證的重要，必須根據(jù)細(xì)微的癥狀變化，通過(guò)辨證，才能進(jìn)行正確的病機(jī)分析，進(jìn)而確立恰當(dāng)?shù)闹蝿t方藥，獲取療效。有人把水液渾濁作為一個(gè)并列的癥狀進(jìn)行詮釋，似乎欠妥。

十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。 本節(jié)無(wú)具體癥狀，只指出“水液澄澈清冷”，病因?yàn)椤昂?。水液，泛指人體所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對(duì)照，作為鑒別證候之寒熱虛實(shí)的辨證方法。例如：痰熱咳嗽者痰稠厚，風(fēng)寒咳嗽者痰稀白;癰毒的膿液稠黃，陰疽的膿液清稀;經(jīng)血色淡而稀多虛寒，稠厚色深為實(shí)熱;腹瀉之大便清稀多水為虛寒，稠厚惡臭屬實(shí)熱;外感鼻塞涕出稠厚者屬風(fēng)熱，涕出清稀者多風(fēng)寒;小便量多清澈為寒，量少混黃屬熱;帶下清稀如水為虛寒，濃稠色黃為實(shí)熱;嘔吐物完谷不化為寒，腐濁酸臭屬熱等，都是臨證時(shí)常用的辨證依據(jù)。寒熱虛實(shí)之陰陽(yáng)有別，治則方藥亦迥然不同，本條所指并非一個(gè)特定的證候，而是一種辨證的方法，病機(jī)十九條體現(xiàn)了辨證在中醫(yī)治療中的重要地位。

十九、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。 本條癥狀有“嘔”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因?yàn)椤盁帷?。嘔是嘔吐;吐酸即嘔酸，或曰泛酸;暴者形容起病急重;注，“一瀉如注，”形容瀉勢(shì)之甚;暴注即嚴(yán)重的急性腹瀉;下迫，肛門的窘迫癥狀，如里急后重。急性腹瀉，一瀉如注，伴有里急后重，以及嘔吐，泛酸者，屬于實(shí)熱證，如急性胃炎、急性腸炎之類。胃統(tǒng)六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，今熱邪與宿食互結(jié)，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，遂致嘔吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無(wú)以化物，傳導(dǎo)失其常度而腹瀉，暴注下迫。凡此皆為實(shí)熱之證，故曰皆屬于熱。如三黃瀉心湯，既治胃家實(shí)熱之嘔吐、泛酸，亦可通因通用治療實(shí)熱腹瀉。

瞀瘛治療前的注意事項(xiàng)

(一)內(nèi)服方藥

1.基本方藥

(1)清瘟敗毒飲：本方適宜于溫病過(guò)程中，溫邪化毒化火，燔灼氣、營(yíng)、血分諸癥。

(2)普濟(jì)消毒飲：黃芩(酒炒)15克、黃連(酒炒)6克、陳皮6克、玄參l0克、連翹10克、板藍(lán)根12克、馬勃5克、牛蒡子10克、薄荷5克、僵蠶6克、桔梗3克、升麻3克、柴胡3克、生甘草5克。本方適宜于感受風(fēng)熱時(shí)毒所致的大頭瘟證。

以上藥物研為細(xì)末，湯調(diào)，時(shí)時(shí)服之;咸拌蜜為丸，噙化;或不研細(xì)末，以水適量，煎取汁200毫升，分2～3次服用，每日1劑。

(3)清咽梔豉湯：生梔子10克、豆豉10克、金銀花10克、薄荷5克、牛蒡子10克、蟬衣3克、白僵蠶6克、犀角2克(磨沖)、連翹lo克、桔梗5克、馬勃5克、蘆根50克、燈芯6克、竹葉6克、生甘草5克。本方適宜于爛喉痧初起之證。

(4)涼營(yíng)清氣湯：犀角2克(磨沖)、鮮石斛25克、梔子6克、丹皮10克、鮮生地25克、薄荷5克、黃連3克、赤芍6克、玄參10克、生石膏25克、連翹10克、鮮竹葉12克、茅根50克、蘆根50克、生甘草5克、金汁50克(沖服)。本方適宜于爛喉痧病中部毒化火，燔灼氣血之證。

以上2方，水適量，煎取汁200毫升，分2次服用，每日1～2劑。

(5)代賑普濟(jì)散：金銀花8克、連翹8克、玄參10克、牛蒡子8克、荊芥8克、蟬衣8克、黃芩6克、大青葉10克、白僵蠶6克、薄荷5克、人中黃5克、馬勃6克、射干6克、柴胡5克、大黃5克。本方通治風(fēng)溫溫毒、喉痹、項(xiàng)腫、面腫、斑疹病痧、麻痘、楊梅毒瘡。

以上方藥，加開水適量，煎3～5沸，去渣，取汁200～300毫升，熱服，每日1～2劑。若喉痹滴水難下咽者，咽一口，仰面浸患處，少頃有稀涎吐出，再咽再吐，至4～5次，喉自能開;取汁從鼻孔灌入亦可。

加減變化：若大頭瘟初起表郁較重者，可在方(2)中加入荊芥6克、防風(fēng)l0克;若兼大便秘結(jié)者，可在方(1)、(2)、(3)、(4)中酌情加入生大黃l0克、或芒硝5克(沖服);若痰多者，可在方(1)～(5)中酌情加入竹瀝50克沖服;若爛喉痧病中兼見(jiàn)熱毒內(nèi)陷心包者，可用方(4)送服安宮牛黃丸、或紫雪丹; 若見(jiàn)大頭瘟病中熱毒極重者，方(2)中可去升麻，柴胡，加大青葉15克。

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2.辨證分型

①肝陽(yáng)化風(fēng)

【病機(jī)】多因肝陰虧虛，陰不潛陽(yáng)，肝陽(yáng)上升所致。

【病理】風(fēng)陽(yáng)上逆，則頭痛不止;風(fēng)動(dòng)筋攣,則肢顫;足厥陰肝脈絡(luò)舌本,風(fēng)陽(yáng)竄擾絡(luò)脈，則語(yǔ)言蹇澀;肝陰虧損，筋脈失養(yǎng)，則手足麻木;風(fēng)動(dòng)于上，陰虧于下，上盛下虛，故步履不正，行走飄浮，搖擺不穩(wěn)。若病情進(jìn)一步發(fā)展,風(fēng)陽(yáng)暴升,氣血逆亂，肝風(fēng)挾痰上蒙清竅，心神昏慣,則突然昏倒,不省人事，風(fēng)痰竄擾脈絡(luò)，患側(cè)氣血運(yùn)行不利，弛緩不用，則致半身不遂，口眼□斜，痰阻舌根，則舌體僵硬，不能語(yǔ)言。多見(jiàn)于眩暈、頭痛、中風(fēng)及西醫(yī)的血壓高、腦血栓形成、腦溢血等疾病。

【治療】以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)為法。

【方劑】常用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之類。

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②熱極生風(fēng)

【病機(jī)】多因溫?zé)岵?，熱邪郁狂，熱盛燔灼肝?jīng)所致。

【病理】熱邪亢盛，充斥肌膚,故高熱灼手;熱傳心包,心神憒亂，則神智昏糊，躁擾不安而如同發(fā)狂;熱灼肝經(jīng)，津液受爍,筋脈拘急,故手足抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，兩目上視，牙關(guān)緊閉。熱邪內(nèi)犯營(yíng)血，則舌色紅絳;脈弦數(shù)，為肝經(jīng)火熱之癥。多見(jiàn)于溫?zé)岵O期及西醫(yī)的腦炎、腦膜炎、中毒性痢疾、敗血癥等疾患。

【治療】以涼肝熄風(fēng)為法。

【方劑】常用羚羊鉤藤湯之類。

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③陰虛動(dòng)風(fēng)

【病機(jī)】多因溫?zé)嶂熬没?耗傷陰液,或內(nèi)傷久病，陰液虧損所致。

【病理】肝陰不足，虛風(fēng)內(nèi)旋，故頭暈耳鳴;肝陰虧虛，筋脈失養(yǎng)，故見(jiàn)手足蠕動(dòng)。肝開竅于目，肝陰不足，目失所養(yǎng)，故兩目干澀;陰虛則內(nèi)熱,虛熱內(nèi)蒸,則五心煩熱;虛熱內(nèi)擾營(yíng)陰，則潮熱盜□。舌紅少津，脈細(xì)數(shù)或脈細(xì)無(wú)力，為陰虛內(nèi)熱之象。多見(jiàn)于溫?zé)岵『笃?、眩暈、虛勞及西醫(yī)的高血壓等病。

【治療】以滋陰熄風(fēng)為法。

【方劑】常用大定風(fēng)珠之類。

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④血虛生風(fēng)

【病機(jī)】多因素體血虛，或久病血虛所致。

【病理】肝主筋，血虛則筋脈失養(yǎng)，故肢體麻木，手足震顫;肝血不足，不能上榮頭面，則眩暈耳鳴，面白無(wú)華;血虛則魂無(wú)所安，故夜寐多夢(mèng);婦女肝血不足,不能充盈沖任之脈,故月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)。多見(jiàn)于眩暈、失眠、月經(jīng)不調(diào)及西醫(yī)的神經(jīng)官能癥、高血壓等病。

【治療】以養(yǎng)血熄風(fēng)為法。

【方劑】常用四物湯之類。

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(二)外敷藥物

本證中若有表現(xiàn)為局部紅腫熱痛的，可配合外敷法、以利于緩解局部的疼痛。

1.三黃二香散：黃連30克、黃柏30克、生大黃30克、乳香l2克、沒(méi)藥12克。

研極細(xì)末，初用細(xì)茶葉汁調(diào)敷，干則易之，繼用香油調(diào)敷。本方法適宜于大頭瘟、痄腮病。

2.水仙膏：水仙花根不拘量，剝?nèi)ダ铣嗥づc根須，放入石臼中搗如膏狀，取適量敷腫處，中留一孔出熱氣，干則易之，以肌膚上生黍米大小之黃皰瘡為度。本方法適宜于大頭瘟、痄腮病。

3.如意金黃散：生南星、陳皮、蒼術(shù)各二斤、黃柏五斤、姜黃五斤、白芷五斤、甘草二斤、厚樸二斤、大黃五斤、天花粉十斤，研磨成粉末，用細(xì)絹籮篩，貯磁罐中，用時(shí)以醋調(diào)之敷腫處，干則再以醋潤(rùn)之。本方法適宜于大頭瘟病。

(三)藥物吹喉

1.玉鑰匙：焰硝75克、硼砂25克、冰片5克、僵蠶5克，研極細(xì)末，調(diào)勻，以竹

管吹1.5克入喉中。本方法適宜于爛喉痧初起，咽喉紅腫而未糜爛者。

2.錫類散：象牙屑1克(焙)、珍珠1克(制)、青黛2克(飛)、冰片1克;西牛黃1克、焙指甲l克、壁錢20個(gè)。共研細(xì)末，密裝瓷瓶中，每用少許吹患處。本方適宜

于爛喉痧病熱毒壅盛，咽喉糜爛者。

(四)含漱探吐法

大頭瘟之咽痛喉痹者，急用生桐油和皂莢末少許，白鵝翎(或棉纖)蘸以掃喉，探

吐痰涎以開痹，繼以加味冰硼散以退腫，終用土牛膝根搗汁2瓢，開水1碗，調(diào)入制月石6克、紫雪丹l克，烊化之，頻頻含漱以祛腐。