變形桿菌(proteus)系腸道正常菌群的常見菌種，與人類感染有關的主要為普通變形桿菌和奇異變形桿菌，可引起泌尿道感染和腹部術后切口感染，引起肺炎少見，國內尚無確切發(fā)病率統計資料。社區(qū)感染中罕見，院內感染中約占3.4%～5.8%。與其他革蘭陰性桿菌肺炎類似，主要是吸入口咽部定植的變形桿菌。正常人攜帶此菌很少，老年、使用抗酸劑或H2受體阻滯劑導致胃液pH升高、個人衛(wèi)生狀況不佳、胃腸道手術者，口咽部變形桿菌定植增加。當機體抵抗力下降而吸入的菌量較多、毒力較強時，肺炎隨之發(fā)生。

變形桿菌肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

變性桿菌系腸桿菌科細菌，革蘭染色陰性，與人類感染有關的主要為普通變形桿菌和奇異變形桿菌。變形桿菌具有明顯多形性，可呈球狀或絲狀，周鞭毛。在普通培養(yǎng)基上生長良好，具有遷徙生長現象為其重要鑒別特性。培養(yǎng)物有特殊的臭味。血瓊脂培養(yǎng)基中可見溶血現象。變形桿菌可存在于土壤、污水及腸道等。工作人員的手部及器械是常見的傳播方式。

(二)發(fā)病機制

與其他革蘭陰性桿菌肺炎類似，主要是吸入口咽部定植的變形桿菌。正常人攜帶此菌很少，老年、使用抗酸劑或H2受體阻滯劑導致胃液pH升高、個人衛(wèi)生狀況不佳、胃腸道手術者，口咽部變形桿菌定植增加。當機體抵抗力下降而吸入的菌量較多、毒力較強時，肺炎隨之發(fā)生。

尸檢可見到受累的肺臟呈致密的實變，部分可見多發(fā)性膿腫，甚至大的空腔，胸腔積液罕見，鏡下可見實變的肺泡腔內充填有紅細胞、混合滲出的單核細胞和多形核中性粒細胞，部分病人肺泡壁結構破壞，肺泡萎陷肺容積縮小，在發(fā)生肺泡毀損壞死的區(qū)域內的炎性細胞以中性粒細胞居多數。

變形桿菌肺炎有哪些表現及如何診斷？

變形桿菌肺炎好發(fā)于原有慢性肺部疾病、醉酒、腎衰、糖尿病等的老年男性。其他易感因素尚有應用抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑，接受機械通氣治療，入住ICU等。臨床表現缺乏特異性，常見癥狀為咳嗽、咳黏稠的黃痰、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，個別病人可出現神經系統癥狀，如譫妄、四肢震顫等，但很少見。有時僅表現為輕中度的全身中毒癥狀如厭食、乏力、嗜睡、煩躁等。

體檢可發(fā)現肺部實變體征如語顫增強，叩診呈濁音，可聞及管狀呼吸音。半數以上病人有濕?音。

變形桿菌肺炎多見于中、老年男性，多有原發(fā)病癥，確診有賴于細菌學檢查。

變形桿菌肺炎應該做哪些檢查？

血白細胞總數增高，核左移。痰培養(yǎng)是確診變形桿菌肺炎的主要依據，但是同樣存在口咽部污染菌問題。

X線表現缺乏特異性，多呈肺段性實變，沿肺葉或肺段分布的致密滲出陰影，好發(fā)于右肺上葉后段及右肺下葉背段。少數可呈現斑片狀支氣管肺炎改變。

變形桿菌肺炎容易與哪些疾病混淆？

變形桿菌肺炎的臨床及胸部X線改變與多數腸道細菌肺炎的表現類似(如肺炎桿菌、大腸桿菌等)，鑒別診斷主要依靠痰或其他支氣管分泌液中病原菌的檢查。

變形桿菌肺炎可以并發(fā)哪些疾?。?

胸膜腔積液罕見。肺膿腫較多見。部分病人可見到大的空腔。并發(fā)菌血癥少見。

變形桿菌肺炎中醫(yī)治療方法 　　

(1)邪襲肺衛(wèi)：治法：疏風解表，宣肺化痰。 　　

方藥：三拗湯或桑菊飲加減。 　　

三拗湯用于外感風寒之邪。方中麻黃、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化熱，證見發(fā)熱汗出、咳嗽、痰黃，則可用麻杏石甘湯，用以解表清熱、宣肺止咳。 　　

桑菊飲用于外感風熱之邪，方中桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼解表，桔梗、杏仁、甘草、蘆根宣肺止咳、清熱生津。內熱盛加黃芩、魚腥草清肺泄熱;口渴咽干者，可加沙參、花粉清熱生津。

(2)痰熱壅肺：治法：清熱化痰止咳; 　　

方藥：麻杏石甘湯合《千金》葦莖湯加減。 　　

方中麻黃、杏仁宣肺化痰，配石膏可清泄肺熱，蘆根、薏以仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清熱化痰解毒。若痰熱盛，可加魚腥草、瓜蔞、黃芩等加強清熱解毒之功。 　　

(3)熱毒內陷：治法：清熱解毒，清心開竅。 　　

方藥：清營湯加減 　　

方中犀角、生地、丹參清營涼血，配伍竹葉、黃連、銀花、連翹清熱解毒，使營分邪熱轉出氣分而解。麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱。若見煩躁、譫語，可加服紫雪丹，以加強清熱熄風之功。

(4)正虛邪戀：治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺化痰。 　　

方藥：竹葉石膏湯加減。 　　

方中半夏、石膏、竹葉清余熱化痰止咳，人參、麥冬、甘草、粳米益氣養(yǎng)陰?？呻S癥加沙參、生地、地骨皮以增養(yǎng)陰清虛熱之功，或加入杏仁、桑白皮、瓜蔞皮以加強化痰止咳之力。

(5)正虛欲脫：治法：回陽救逆，益氣養(yǎng)陰。 　　

方藥：參附湯合生脈散。 　　

方中人參、附子益氣回陽救逆，人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，共奏回陽固脫之功。

1.一般治療 　　

(1)支持治療：包括保持呼吸道通暢，氧氣吸入，給予足夠的營養(yǎng)和液體，以保持機體處于安全和穩(wěn)定狀態(tài)。 　　

(2)積極治療原發(fā)病：變形桿菌肺炎的發(fā)病一般有潛在的基礎疾病，如慢性肺部疾病、糖尿病、酒精中毒和腎臟病等，積極處理這些原發(fā)疾病，有利于改善病人機體狀況，增加抵抗力。

2.抗感染治療 抗菌藥物的應用是治療變形桿菌肺炎的關鍵。但由于許多菌株如普通變形桿菌、奇異變形桿菌等具有天然耐藥性，因此在經驗治療的基礎上一定要參考體外藥物敏感試驗結果。經驗治療藥物一般推薦如下：

(1)三代頭孢菌素：在體外細菌學及藥物敏感試驗結果出來前，對革蘭陰性桿菌性肺炎尤其是院內獲得性目前主張選用針對革蘭陰性桿菌的第三代頭孢菌素，或與氨基糖苷類抗生素合用。常用藥物頭孢曲松(頭孢三嗪)，2～4g/d，頭孢他啶，2～6g/d，療程7～10天。

(2)氨基糖苷類：對奇異變形桿菌以外的細菌常為首選，最常使用的為阿米卡星，劑量為0.4g/d，療程10～14天，但對有腎臟功能不全者或老年人應注意毒副反應，必要時可作血藥濃度檢測，可與第三代頭孢菌素合用。

(3)喹諾酮類藥物：對頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素反應不佳時可選用喹諾酮類抗生素，靜脈應用如環(huán)丙沙星(0.2～0.4g/d)、氧氟沙星(0.2～0.4g/d)、左氧氟沙星(0.2～0.4g/d)、司氟沙星(司帕沙星)(0.2g/d)等，療程為7～10天。 　　當取得病原學結果后，應及時根據藥敏結果調整抗生素，選用敏感抗生素，對產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的菌株，可選用含有β-內酰胺酶抑制劑的藥物如舒他西林(氨芐西林/舒巴坦鈉)(6～12g/d)、哌拉西林/三唑巴坦鈉(哌拉西林/他唑巴坦)(13.5g/d)、頭孢哌酮/舒巴坦鈉(2～8g/d)，嚴重感染可選用亞胺培南(1.5～4g/d)。

預后： 　　

變形桿菌肺炎的病死率占其發(fā)生人數的18%～21%，這主要與其發(fā)病基礎較差、病菌頑固、耐藥及年齡偏大有關。