食管破裂可發(fā)生于鈍性損傷、銳器傷及火器傷，也可因劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂。由于含有各種細(xì)菌的食物及返流胃內(nèi)消化液溢入縱隔內(nèi)，可引起嚴(yán)重縱隔感染。

食管破裂是由什么原因引起的？

食管破裂的原因包括以下幾點(diǎn)：

(1)刀槍傷及火器傷及食管。

(2)胸部鈍挫傷。

(3)誤吞異物可刺破食管。

(4)食管鏡檢查時(shí)可誤傷食管。

(5)劇烈嘔吐或其他因素使腹內(nèi)及食管內(nèi)壓力急劇增加時(shí)，也可引起自發(fā)性食管破裂。

食管破裂有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱、氣促及呼吸困難等。 食管損傷后癥狀與損傷部位有關(guān)：

(1)頸段食管破裂時(shí)，主要表現(xiàn)為頸部疼痛，吞咽困難及聲音嘶啞。

(2)胸段食管破裂時(shí)，主要表現(xiàn)為胸骨后或上胸部劇烈疼痛;食管穿孔進(jìn)入胸膜腔時(shí)，可引起液氣胸，因而可有患側(cè)胸痛、呼吸困難及紫紺等癥狀。

(3)腹段食管破裂時(shí)，可出現(xiàn)上腹部腹膜炎癥狀。

[診斷要點(diǎn)]

(1)有外傷、嘔吐或食管鏡檢查等可致食管破裂病史。

(2)早期可有突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱、氣促及呼吸困難，頸部可捫及皮下氣腫等。

(3)食管破裂穿孔后癥狀。

(4)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

(5)X線檢查可見縱隔影增寬或積氣及一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液積氣。

(6)食管碘油造影時(shí)可確定破裂部位。

(7)胸腔穿刺有含食物的液體(多為酸性液體)抽出時(shí)可診斷;也可口服美藍(lán)后穿刺可抽出藍(lán)色液體，也可診斷。

食管破裂應(yīng)該做哪些檢查？

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：食管破裂病人早期可以無發(fā)熱，血白細(xì)胞也不升高;稍晚則可以有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血白細(xì)胞增高。

2.X線檢查：X線胸部透視具有重要價(jià)值，不少病人經(jīng)急診胸部透視發(fā)現(xiàn)一側(cè)液氣胸，而引起注意。X線胸片側(cè)位可見到縱隔氣腫，頸部皮下氣腫影，后前位有時(shí)可見到后下縱隔一側(cè)氣腫陰影，呈三角形。考慮到食管破裂時(shí)，應(yīng)作吞碘油拍片，明確診斷。

3.診斷性穿刺：現(xiàn)液氣胸后，行診斷性穿刺，簡(jiǎn)易而且必要。如抽出物為血性酸味液體，或發(fā)現(xiàn)食物渣滓，則可以確診。如穿刺前口服少量美藍(lán)液更能明確顯示。穿刺液淀粉酶值可以很高。

4.用可吸收性造影劑做食管造影，確診率為90%～95%，有5%～10%的的假陰性。因此，陽性結(jié)果(看到造影劑溢出食管管腔)，但陰性結(jié)果不能排除SRE。碘化油有一定黏稠度，可以用泛影葡胺作造影劑，讓病人分別采用左、右和平臥位三種姿式造影，增加瘺口顯示的機(jī)會(huì)。

5.CT掃描可以更清楚地顯示縱隔氣腫和胸腔積液，食管旁膿腔及縱隔污染的范圍，對(duì)治療效果的判斷也有價(jià)值。

6.纖維內(nèi)鏡檢查在SRE急性期應(yīng)盡量避免，以防內(nèi)鏡檢查操作使本來可以保守治療的小食管穿孔變成大的食管穿孔，而必須外科治療。內(nèi)鏡充氣會(huì)加重胸腔、縱隔污染和皮下氣腫。對(duì)昏迷、不能吞咽和容易誤吸病人，可以先放入鼻胃管，向食管腔內(nèi)滴入可吸收造影劑或亞甲藍(lán)注射液，以助SRE確診。只有在不用內(nèi)鏡檢查不能進(jìn)行下一步治療時(shí)，才進(jìn)行纖維內(nèi)鏡檢查。

食管破裂容易與哪些疾病混淆？

1、由于體格檢查多表現(xiàn)為急腹癥，可有液氣胸的相應(yīng)體征，上腹壓痛，肌緊張，甚至板狀。因此必需注意與胃十二指腸穿孔進(jìn)行鑒別診斷，X線檢查可確診。

2、食管、胃內(nèi)容物進(jìn)入胸、腹膜腔可引起化學(xué)性胸、腹膜炎，可以有急性化膿性縱隔炎及胸、腹膜炎的表現(xiàn)。因此在診斷時(shí)應(yīng)注意防止漏診。

3、應(yīng)注意與液氣胸進(jìn)行鑒別診斷。X線胸部透視具有重要價(jià)值，不少病人經(jīng)急診胸部透視發(fā)現(xiàn)一側(cè)液氣胸，而引起注意。X線胸片側(cè)位可見到縱隔氣腫，頸部皮下氣腫影，后前位有時(shí)可見到后下縱隔一側(cè)氣腫陰影，呈三角形?？紤]到食管破裂時(shí)，應(yīng)作吞碘油拍片，明確診斷。

4、另外，還需與心絞痛、膿胸等進(jìn)行鑒別，類似的誤診常有報(bào)導(dǎo)。

食管破裂可以并發(fā)哪些疾??？

食管破裂治療后死于并發(fā)癥的病例常有報(bào)導(dǎo)，其中包括感染中毒衰竭、術(shù)后吻合口大動(dòng)脈瘺、大嘔血，對(duì)于病史長(zhǎng)的患者、更容易出現(xiàn)縱隔、胸腔嚴(yán)重感染, 而后導(dǎo)致中毒衰竭死亡。有的病例進(jìn)行食管帶膜金屬支架植入后，有發(fā)生支架上端有肉芽增生，可表現(xiàn)為 輕度吞咽困難，采用激光可以治療好轉(zhuǎn)。

食管破裂應(yīng)該如何預(yù)防？

本病的預(yù)后取決于診斷時(shí)間、破裂位置、基礎(chǔ)疾病、食管基礎(chǔ)情況、有無自發(fā)性壁層胸膜破裂等。雖然自1947年Barrett首次成功縫合裂口以來，Boerhaaves綜合征的死亡率大大降低(31%)，但延誤診斷仍可明顯增加并發(fā)癥，使治療的難度和費(fèi)用增加，是病死率高的主要原因。臨床醫(yī)生必須高度警惕此病，全面觀察、思考，盡早診斷，正確治療，才能挽救更多的病人。

食管破裂治療前的注意事項(xiàng)

據(jù)報(bào)導(dǎo)，自發(fā)性食管破裂占食管破裂的48.6%，這疾病的治療方法及病人預(yù)后，與診斷早晚、破裂口大小、進(jìn)入胸腔胃內(nèi)容物的數(shù)量、污染程度等有密切關(guān)系。自發(fā)性食管破裂一般為縱形破口，很少橫行，一般長(zhǎng)度4～7cm。如破口小，病人立即來診，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的食物殘?jiān)?，胸腔引流徹底，感染得以及時(shí)控制，可以不經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)，破口的愈口機(jī)會(huì)大。如破口大，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的胃內(nèi)容物量多，食物殘?jiān)茨芤鞲蓛?，病人來診較遲，肺膨脹不佳，或延誤診斷，形成膿胸、縱隔炎等，則單純引流、鼻飼或空腸造瘺往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘺，破口自行愈合的機(jī)會(huì)甚小。

一旦形成食管-胸膜-皮膚瘺則需延期修補(bǔ)，甚至需作部分食管切除，以腸管代替食管的手術(shù)。有時(shí)需作部分肋骨切除，以消滅膿腔及瘺道。

如破裂后不超過24h，積極早期行開胸、局部食管修復(fù)手術(shù)，也有愈合的機(jī)會(huì)。如果胸腔沖洗干凈，胸腔術(shù)后引流通暢，肺膨脹良好，經(jīng)過胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，或空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)支持，使破口愈合，則能縮短治療時(shí)間，避免復(fù)雜的治療措施。

無論手術(shù)與否，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持(TPN或空腸造瘺TEN)及有力的抗感染治療都非常關(guān)鍵。應(yīng)強(qiáng)調(diào)切忌通過胃造瘺或鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)橐装l(fā)生嚴(yán)重反流，使病情遷延。

總的來說，SRE的治療方法有以下幾個(gè)選擇：

1.張力性液、氣胸型SRE要先做胸腔減壓，然后再進(jìn)行其他檢查和治療，防止因縱隔移位引發(fā)的心跳呼吸驟停

2.適合非手術(shù)治療的SRE很少，只有那些破口很小，縱隔污染極輕，病人無明顯癥狀，無生理紊亂的病人，才適合嚴(yán)密觀察。病人采取禁食水，持續(xù)經(jīng)鼻胃管胃腸減壓10天，大靜脈高營(yíng)養(yǎng)和抗生素治療。發(fā)現(xiàn)縱隔膿腫，要及時(shí)做引流沖洗。

3.SRE一期修補(bǔ)術(shù)

(1)適應(yīng)證：SRE發(fā)生后24h之內(nèi)，病人生命體征穩(wěn)定，無開胸手術(shù)的禁忌證。超過24h也有施行手術(shù)者;

(2)禁忌證：除常規(guī)開胸手術(shù)禁忌證之外，還有：①食管惡性腫瘤伴發(fā)SRE;②食管遠(yuǎn)端有需要手術(shù)矯正的狹窄。③食管壁損壞嚴(yán)重，縱隔有嚴(yán)重的感染壞死，組織水腫變脆，SRE時(shí)間超過24h，一期修補(bǔ)后不能愈合。④術(shù)前或術(shù)中病人生命體征不穩(wěn)定;⑤食管基礎(chǔ)病變嚴(yán)重，炎癥廣泛， 伴有糜爛潰瘍形成。不適合做一期修補(bǔ)手術(shù)者，可選用其他手術(shù)。

(3)修補(bǔ)成功的關(guān)鍵①一般食管黏膜的破口比食管肌層破口大，應(yīng)向兩端延長(zhǎng)食管肌層切開，充分顯露食管黏膜破口的兩端，然后從食管黏膜破口兩端開始，做嚴(yán)密地縫合。無生機(jī)的、壞死不出血的肌肉組織應(yīng)當(dāng)切除。②食管黏膜縫合技術(shù)要求較高，針距不能太遠(yuǎn)，邊距不能太寬(均為3～5mm)，線結(jié)不能太松，也不能太緊造成組織切割，縫合之后食管黏膜嚴(yán)密對(duì)合不漏水。很多作者推薦用4-0薇喬(Vicryl)可吸收縫線做連續(xù)縫合。③食管修補(bǔ)縫合之前，伸入手指探查食管遠(yuǎn)端，預(yù)防遠(yuǎn)端食管有瘢痕性狹窄。④用帶有血管蒂的軟組織瓣，包蓋食管，并與食破口四周的食管壁做一圈縫合，使軟組織瓣與食管黏膜緊貼，迅速黏連愈合。外面可以再用人血纖維蛋白膠封堵加強(qiáng)。⑤胸腔徹底清創(chuàng)，肺表面纖維膜剝脫，反復(fù)用抗生素鹽水沖洗胸腔，術(shù)后禁食水，充分有效的持續(xù)胃腸減壓，鼓勵(lì)病人咳嗽，使肺盡快脹滿胸腔也是成功的關(guān)鍵。

4.食管T形管引流術(shù)

(1)適應(yīng)證：在SRE剖胸探查時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔污染嚴(yán)重，組織廣泛水腫、液化、壞死、無法進(jìn)行一期食管修補(bǔ)。病人一般情況差，也無法進(jìn)行食管切除者。

(2)手術(shù)操作注意事項(xiàng)①T形管需要放置的時(shí)間較長(zhǎng)(一般是21d)，如果T形管位置不當(dāng)，可以壓迫主動(dòng)脈等器官造成腐蝕損傷，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以T形管要遠(yuǎn)離主動(dòng)脈。引流管沿途可用可吸收細(xì)線固定2針在膈肌上，便于拔出。②T形管內(nèi)徑在0.8cm以上，保證引流通暢。如果沒有大口徑T形管，Naylor建議將Portex胸腔閉式引流管的末端15.0cm縱行劈開，自制成T形管?？v行劈開后的一個(gè)臂插入胃內(nèi)，另一頭上端插入食管管腔中。

5.食管切除

(1)適應(yīng)證：食管損傷嚴(yán)重，食管壁壞死超過內(nèi)徑的1/2;食管惡性腫瘤伴SRE：食管基礎(chǔ)病變嚴(yán)重不可逆，黏膜廣泛糜爛、潰瘍和瘢痕狹窄;中上段食管SRE或下段食管SRE波及到上段;多發(fā)性SRE等。如果病人一般情況好，能夠耐受手術(shù)，是食管切除的適應(yīng)證。(2)注意事項(xiàng)：食管切除后可根據(jù)病人的具體情況選用一期消化道重建，食管—胃吻合。也可選用二期消化道重建。一期先做胃造瘺，食管頸部處置。

6.放置食管腔內(nèi)支架

(1)適應(yīng)證：SRE后延誤診斷時(shí)間長(zhǎng)，不適合做一期食管修補(bǔ)，縱隔和胸膜腔污染不重，異物不多，不需要手術(shù)清創(chuàng);一期食管修補(bǔ)手術(shù)失敗，食管胸膜瘺復(fù)發(fā)，病人一般情況不能耐受開胸手術(shù)，拒絕空腸造瘺，要求經(jīng)口進(jìn)食者。

(2)禁忌證：病人失去自主吞咽功能或吞咽會(huì)造成誤吸(雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷)者;SRE的破裂口太長(zhǎng)(超過10cm)，放2個(gè)重疊的支架雖能封住破口，但支架外面無食管壁，不能自行愈合者;上段食管穿孔，高于第1胸椎平面者;SRE同時(shí)伴有食管靜脈曲張者;病人生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生心跳驟停者。

7.食管曠置和轉(zhuǎn)流手術(shù)