胸膜炎可由一般的細(xì)菌感染或特殊的細(xì)菌感染引起，常常伴有胸腔積液。胸膜炎常為單側(cè)，雙側(cè)者常提示為血行播散性結(jié)核所致。積液少量至中等量，由于結(jié)核性胸膜炎滲液中的蛋白質(zhì)較高，易引起胸膜粘連及肥厚。

小兒結(jié)核性胸膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

原發(fā)性結(jié)核病是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。

(二)發(fā)病機(jī)制

引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：①肺門淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜;②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi);③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎;④機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出;⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。以往認(rèn)為結(jié)核性胸腔積液系胸膜對結(jié)核毒素過敏的觀點是片面的，因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接感染胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。

早期胸膜充血，白細(xì)胞浸潤，隨后為淋巴細(xì)胞浸潤占優(yōu)勢。胸膜表面有纖維素性滲出，繼而出現(xiàn)漿液性滲出。由于大量纖維蛋白沉著于胸膜，可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚。胸膜常有結(jié)核結(jié)節(jié)形成。

小兒結(jié)核性胸膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

滲出性胸膜炎多見于較大兒童，3歲以上占大多數(shù)。多發(fā)生在原發(fā)感染頭半年內(nèi)。

1.癥狀 起病可急可緩，多較急，起病多有發(fā)熱，開始高熱，1～2周后漸退為低熱。同時有患側(cè)胸痛、疲乏、咳嗽和氣促等?？人詴r積液側(cè)胸痛加劇，如針刺樣。待積液增多后胸痛即可減輕或消失。呼吸困難和發(fā)憋的有無與積液的多少有關(guān)，大量積液時可有呼吸困難、胸悶。

2.體征 積液少時可無明顯體征。早期纖維素滲出階段可有胸膜摩擦音。積液較多時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙消失，呼吸運(yùn)動減弱。觸診語顫減低，叩診濁音，聽診呼吸音明顯低于健側(cè)，偶可聞少許水泡音。大量積液時氣管移向健側(cè)。慢性期廣泛胸膜增厚、粘連、包裹，可出現(xiàn)病側(cè)胸廓凹陷、呼吸運(yùn)動及呼吸音減弱。

3.查體 可見患側(cè)胸廓較健側(cè)膨隆，肋間隙變寬或較飽滿。病例胸廓呼吸動度減弱，叩診濁或?qū)嵰?，聽診呼吸音減低或消失，當(dāng)滲出液剛出現(xiàn)或消退時可聽到胸膜摩擦音。

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。

小兒結(jié)核性胸膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

結(jié)核性胸膜炎初期，血中白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，爾后白細(xì)胞計數(shù)正常，并轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主。紅細(xì)胞沉降率增快。

胸液外觀多呈草黃色，透明或微濁，或呈毛玻璃狀。少數(shù)胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。比重1.018以上，Rivalta試驗陽性。pH約7.00～7.30。有核細(xì)胞數(shù)(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，而后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。蛋白定量30g/L以上，如大于50g/L，更支持結(jié)核性胸膜炎的診斷。葡萄糖含量<3.4mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)>200U/L，腺苷脫氨酶(ADA)>45U/L，干擾素-γ>3.7μ/ml。癌胚抗原(CEA)<20μg/L，流式細(xì)胞術(shù)細(xì)胞呈多倍體。目前有報道測定胸腔積液的結(jié)核性抗原和抗體，雖然結(jié)核性胸膜炎者其胸腔積液的濃度明顯高于非結(jié)核性者，但特異性不高，限制其臨床應(yīng)用。胸腔積液的結(jié)核桿菌陽性率低于25%，如采用胸腔積液離心沉淀后涂片、胸腔積液或胸膜組織培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等，可以提高陽性率。胸腔積液間皮細(xì)胞計數(shù)<5%。

1.胸膜活檢 針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段?；顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結(jié)節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標(biāo)本應(yīng)該做抗酸染色，因為偶然在標(biāo)本中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結(jié)核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結(jié)核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽性率更高。

2.X線檢查 胸腔積液在300ml以下時，后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復(fù)見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。

結(jié)核性胸腔積液有些可表現(xiàn)為特殊類型，常見的有：①葉間積液：液體積聚于一個或多個葉間隙內(nèi)。表現(xiàn)為邊緣銳利的梭形陰影或圓形陰影，在側(cè)位胸片上顯示積液位置與葉間隙有關(guān)。②肺下積液：液體主要積聚于肺底與膈肌之間，常與肋胸膜腔積液同時存在。直立位時，表現(xiàn)為患側(cè)膈影增高，膈頂點由正常的內(nèi)1/3處移到外1/3處，中部較平坦。左側(cè)肺底積液表現(xiàn)為膈影與胃泡之間的距離增大，患側(cè)肋膈角變鈍。如懷疑肺下積液，囑患者患側(cè)臥位20min后作胸透或胸片檢查，此時液體散開，患側(cè)肺外緣呈帶狀陰影，并顯出膈肌影。帶狀陰影越厚，積液越多。③包裹性積液：系胸膜粘連形成的局限性胸腔積液。肋胸膜腔包裹性積液常發(fā)生于下部的后外側(cè)壁，少數(shù)可發(fā)生在前胸壁。X線征象直立位或適當(dāng)傾斜位時可顯示底邊貼附于胸壁，內(nèi)緣向肺野凸出的邊界銳利、密度均勻的梭形或橢圓形陰影，陰影邊緣與胸壁呈鈍角。④縱隔積液：系縱隔胸膜腔的積液。前縱隔積液表現(xiàn)為沿心臟及大血管邊沿的陰影，右前上縱隔積液陰影頗似胸腺陰影或右上肺不張陰影。取右側(cè)臥位，左前斜30°位置20～30min后，攝該體位的后前位胸片，顯示上縱隔陰影明顯增寬。前下縱隔積液須與心臟增大陰影或心包積液相鑒別。后縱隔積液表現(xiàn)為沿脊柱的三角形或帶狀陰影。

3.超聲波檢查 超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。

小兒結(jié)核性胸膜炎容易與哪些疾病混淆？

不典型的結(jié)核性胸膜炎應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.細(xì)菌性肺炎合并膿胸 患兒年齡較小，多見于5歲以下的幼兒。而結(jié)核性胸膜炎多見于5歲以上之少年兒童。肺部體征及X線檢查，胸腔穿刺液檢查可助鑒別。

2.病毒性肺炎合并胸腔積液 多見于嬰幼兒，臨床表現(xiàn)較重，咳嗽、喘憋明顯，嚴(yán)重者合并心臟功能衰竭。

3.風(fēng)濕性胸膜炎 多見于年長兒，且發(fā)生在風(fēng)濕熱極期。血沉往往較高。

4.惡性腫瘤合并胸腔積液 胸腔積液多為漏出液或為血性，抽出積液后胸腔積液增長較快。胸腔積液病理檢查找到腫瘤細(xì)胞的陽性率較高，可作為診斷的重要依據(jù)。

5.支原體肺炎合并胸膜炎 近年也不少見，如及時作冷凝集試驗及支原體抗體測定，可鑒別。

小兒結(jié)核性胸膜炎可以并發(fā)哪些疾?。?

可形成葉間胸膜炎、縱隔胸膜炎，包裹性積液和肺底積液等。

小兒結(jié)核性胸膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.控制傳染源，減少傳染機(jī)會 結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查(攝胸片、PPD等)。對小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機(jī)會。

2.普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏t(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計劃。但必要時，對該年齡結(jié)素試驗陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。

3.預(yù)防性化療 主要用于下列對象：

(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗陽性者。

(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。

(3)結(jié)素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。

(4)結(jié)素試驗呈強(qiáng)陽性反應(yīng)者。

(5)結(jié)素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。

用于化學(xué)預(yù)防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg·d)，療程6～9個月。父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗結(jié)果如何，均應(yīng)給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個月后再做結(jié)素試驗，若呈陽性，則持續(xù)用異煙肼到9個月;若結(jié)素試驗陰性(<5mm)，則停用異煙肼。

抗HIV陽性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗結(jié)果如何均應(yīng)接受異煙肼治療12個月。

兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應(yīng)改為利福平，15mg/(kg·d)，6～9個月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個月。

小兒結(jié)核性胸膜炎治療前的注意事項

(一)治療

首選鏈霉素及異煙肼治療，2～3個月后停用鏈霉素，異煙肼持續(xù)至1年。按肺結(jié)核治療。

1.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 可減輕中毒癥狀，促進(jìn)胸腔積液的吸收，防止或減少胸膜粘連肥厚?？捎脻娔崴?強(qiáng)的松)每天1～2mg/kg，待臨床癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降，胸腔積液減少或吸收，一般2～3周后開始遞減，療程以4～6周為宜。如在減量過程中或停激素后，胸腔積液增多同時又伴有發(fā)熱等癥狀，可將激素加回到反跳前的劑量，1～2周后再逐漸遞減。

2.胸腔穿刺治療 病初，應(yīng)作診斷性胸腔穿刺作胸腔積液常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查。在應(yīng)用抗結(jié)核藥物加激素后，一般不需反復(fù)胸腔穿刺抽液。但胸腔積液量較大，出現(xiàn)呼吸困難時，可作胸腔穿刺減壓治療，如胸膜炎轉(zhuǎn)為結(jié)核性膿胸，宜反復(fù)抽膿并以1%碳酸氫鈉液沖洗后注入異煙肼0.1g。

3.外科治療 經(jīng)過內(nèi)科治療，臨床癥狀消失，胸膜明顯增厚，影響病兒的發(fā)育及呼吸功能，宜作胸膜剝脫術(shù)。此外包裹性結(jié)核性膿胸，內(nèi)科治療療效不佳，及早手術(shù)治療。

(二)預(yù)后

及時正確治療預(yù)后多良好，如病程遷延常至胸膜粘連、包裹，造成營養(yǎng)不良等，影響預(yù)后。