腦結(jié)核瘤即顱內(nèi)結(jié)核性肉芽腫，是腦實質(zhì)或腦膜的一種局灶性結(jié)核，多數(shù)由身體其他部位的結(jié)核病灶播散到顱內(nèi)形成的肉芽腫性病變，少數(shù)為彌散性結(jié)核性腦膜炎殘留感染所致。腦結(jié)核瘤的發(fā)病率為1.4%?？砂l(fā)生于顱內(nèi)任何部位，位于幕下較幕上者多，多發(fā)生于兒童和青少年。近年來，由于生活水平的提高和抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，腦結(jié)核瘤的發(fā)病率呈下降趨勢。

腦結(jié)核瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

腦結(jié)核瘤多繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶，尤其常見于肺結(jié)核。

(二)發(fā)病機制

原發(fā)性結(jié)核發(fā)生血行播散停止后，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)可有許多結(jié)核菌存留，一旦細胞介導的免疫發(fā)生變化，結(jié)核菌即可形成小結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)并不擴散破入蛛網(wǎng)膜下腔，故不形成腦膜炎，而是在腦實質(zhì)內(nèi)發(fā)展，形成外圍有致密纖維的大小不等的結(jié)核球，一般直徑小于1cm。這些結(jié)核球呈黃白色或灰黃色，與周圍腦組織分界清楚，中心為干酪樣壞死組織或肉芽組織，機體防御能力強者可完全形成鈣化。極少中心液化形成單純性膿腫。腦膜上的結(jié)核結(jié)節(jié)可擴大形成扁平狀結(jié)核球。

病灶以單發(fā)者多見，可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，幕下以小腦半球為主，小兒患者多見;幕上則以額、頂葉多見，其他腦實質(zhì)內(nèi)少見，如腦干、胼胝體、松果體，亦可見于腦室內(nèi)和腦池內(nèi)，如鞍區(qū)、枕大池、橋小腦角，尚可見于腦膜。多發(fā)者可同時匯集在同一腦葉內(nèi)或同時在左右大腦半球及幕下，有時可成堆局限在腦表面。結(jié)核球病變區(qū)常有腦膜粘連，特別是顱后窩更多見，有人統(tǒng)計高達80%。結(jié)核球在腦內(nèi)多位于腦表層，也可位于腦深部，其包膜較硬，與周圍界限清楚，周圍的腦組織有水腫，血供少。

腦結(jié)核瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

多慢性起病，病程多為數(shù)周，也可起病不明顯病程更長。小兒可因突然癲癇發(fā)作而查出。根據(jù)臨床上有無活動性結(jié)核病灶，其臨床表現(xiàn)可分為全身型和局限型。

1.全身型 病人同時存在其他臟器的活動結(jié)核性病灶，表現(xiàn)為全身情況差、發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等。若為肺結(jié)核，可有咳嗽、咯血、胸痛等。其他如淋巴結(jié)腫大，甚至粟粒性結(jié)核伴結(jié)核性腦膜炎，此型少見，一般病情較重。

2.局限性 無其他臟器明顯活動性結(jié)核病灶，臨床上以顱內(nèi)病變?yōu)橹?。表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和局灶性癥狀。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視盤水腫(早期發(fā)生率約為10%～27%)。幕上半球病變以癲癇發(fā)作最為常見，發(fā)生率達85%;尚可有偏癱、失語、視力改變等。幕下病變可先出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征，隨后出現(xiàn)眼震、共濟失調(diào)等局灶癥狀。腦干病變可先出現(xiàn)腦神經(jīng)功能障礙，以后出現(xiàn)交叉性癱瘓等?？傊?，可因結(jié)核球的單發(fā)、多發(fā)、大小及所在部位的不同而臨床表現(xiàn)也不同。

診斷

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，配合輔助檢查，多可明確診斷。診斷要點為有顱外結(jié)核病灶史;慢性病容;30歲以下的青少年和兒童多見;病程多為亞急性;有顱內(nèi)增高征和局灶性神經(jīng)系體征，尤其有癲癇發(fā)作。

腦結(jié)核瘤應(yīng)該做哪些檢查？

實驗室檢查

部分患者紅細胞沉降率加快。腦脊液檢查壓力可有不同程度升高，其他指標多正?；蜉p微改變。結(jié)核菌素試驗陰性并不能排除結(jié)核球，只表明其可能性小。

影像學檢查

1.CT檢查 結(jié)核球的分期及結(jié)果如下：

(1)早期(炎癥反應(yīng)期)：膠原纖維少，呈等密度，不顯示腫塊，周圍為低密度腦水腫，在額葉呈“漏斗狀”，在顳枕頂區(qū)呈“三手指狀”，強化不均勻。

(2)中期(炎癥消退期)：膠原組織增殖，內(nèi)含干酪樣物質(zhì)，呈小盤狀高密度，周圍是低密度腦水腫，呈明顯環(huán)狀強化。

(3)晚期(結(jié)核球鈣化結(jié)節(jié)期)：病變呈圓形或卵圓形，平掃為高密度影，無腦水腫;增強后呈現(xiàn)“靶征”，即環(huán)形強化包繞著中心結(jié)節(jié)狀鈣化或增強的病灶，這是典型的結(jié)核球的表現(xiàn)。

(4)硬腦膜結(jié)核球可導致顱骨過度骨化，與腦膜瘤相似。

(5)結(jié)核性腦膿腫，中心區(qū)表現(xiàn)為典型的低密度區(qū)。見圖1，2。

2.MRI掃描 結(jié)核球在T1加權(quán)像上為低或略低信號，在T2加權(quán)像上大多信號不均勻，表現(xiàn)為低、等或略高信號。結(jié)核球中心干酪樣壞死在T2加權(quán)像上呈高信號，也可呈模糊不清的同心圓狀分層像，周圍包膜呈低信號，并有高信號的水腫帶環(huán)繞。這種有水腫帶包繞者，表明結(jié)核球尚未成熟。MRI比CT掃描更能顯示病變的范圍。腦干的結(jié)核球與神經(jīng)膠質(zhì)瘤兩者在MRI都表現(xiàn)長T1和短T2，同樣，病灶周圍水腫在T2加權(quán)像上均高信號，因此，兩者在MRI圖像上不易鑒別。

腦結(jié)核瘤容易與哪些疾病混淆？

腦結(jié)核瘤應(yīng)與顱內(nèi)其他感染性疾病和顱內(nèi)其他占位性病變相鑒別。結(jié)核性腦膿腫，即使通過CT和MRI檢查，也不能與其他細菌性腦膿腫相鑒別。

腦結(jié)核瘤可以并發(fā)哪些疾病？

腦積水是腦結(jié)核瘤最常見的并發(fā)癥，它可以是并存的結(jié)核性腦膜炎或腦結(jié)核瘤梗阻腦室系統(tǒng)所引起，在治療腦結(jié)核瘤的同時對腦積水應(yīng)同時行腦室腹腔分流術(shù)以緩解顱內(nèi)壓增高。

腦結(jié)核瘤應(yīng)該如何預防？

預防常識：

腦結(jié)核瘤是一種繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核病的顱內(nèi)肉芽腫，結(jié)核病俗稱“肺癆”，是一種主要經(jīng)呼吸道傳染的疾病。治療以預防為主，防止接觸傳染源。出生后接種疫苗，即可獲后天免疫力。病人如出現(xiàn)貧血、盜汗、消瘦、乏力、低熱等結(jié)核征象，及時找醫(yī)師診斷治療，并自我隔離，以免感染傳播，同時按醫(yī)囑使用抗結(jié)核藥治療?；加薪Y(jié)核病，同時出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀和腦損害癥狀，則找?？漆t(yī)師檢查，一般做頭顱CT掃描或MRI檢查，即可診斷，本病全身型者，先抗結(jié)核治療，按醫(yī)囑使用抗結(jié)核藥;局限型者，手術(shù)治療為主，預后良好。

腦結(jié)核瘤治療前的注意事項

(一)治療

過去腦結(jié)核瘤不論是診斷還是治療都相當困難，20世紀70年代以后發(fā)明了先進的CT和MRI設(shè)備，以及有了容易透過血-腦脊液屏障的抗結(jié)核藥物，如利福平、乙胺丁醇等，腦結(jié)核瘤的診斷與治療才有了突破。通過這些抗結(jié)核藥物和對癥治療，在治療過程中，隨時采用CT或MRI復查，不少病人采用藥物治療獲得成功，而外科治療組的功能恢復不如藥物治療組，因此，目前對結(jié)核球的治療原則，多主張先采用藥物治療4～8周，再通過CT或MRI復查，若癥狀不改善，結(jié)核球不縮小，再考慮手術(shù)切除。

1.藥物治療 抗結(jié)核藥物的選擇原則與結(jié)核性腦膜炎相同，即異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用，多能獲得理想的療效。

(1)異煙肼：成人量300～400mg/d，重癥可加到600～900mg/d，兒童一般按10～15mg/(kg·d)，重癥20～25mg/(kg·d)。服用方式一頓口服，重癥者可肌注或5%異煙肼靜脈滴入或推注，成人量為600mg/d加入 5%葡萄糖液20～40ml靜脈推注。重癥亦可作鞘內(nèi)注射，成人量為100mg/d，每周3～6次。一般異煙肼用量開始以300mg/d為宜。如大劑量應(yīng)用，1周后也要改為維持量，否則，副作用明顯增加，為了預防周圍神經(jīng)并發(fā)癥，一般在用藥期間時服用維生素B6 10～20mg/次，3次/d，并同時服用煙酸50～100mg/次，3次/d，飯后服。

(2)利福平：成人量900mg/d，兒童量15mg/(kg·d)。此藥殺菌能力強，經(jīng)腸道吸收，治療初期與異煙肼合用，但二者合用時對肝臟損害較大，須注意檢查肝功能，一旦有肝功能異常，即須減量應(yīng)用。

(3)乙胺丁醇：成人量15～25mg/(kg·d)，兒童量15mg/(kg·d)，此藥主要作用是防止結(jié)核菌發(fā)生抗藥性，故絕不要單獨使用，此藥惟一毒性作用為并發(fā)球后視神經(jīng)炎，引起視力減退，一般不用于13歲以下小兒。

(4)鏈霉素：成人量1g/d，小兒量20～30mg/(kg·d)，分2次應(yīng)用，開始每天注射，2個月后改為隔天1g或每次2g肌注，療程不少于6個月。適用于腦結(jié)核瘤急性炎癥反應(yīng)期，用藥期間要密切觀察毒性反應(yīng)，如出現(xiàn)耳鳴、聽力下降，須停用。

常規(guī)治療方案：以異煙肼為主，聯(lián)合鏈霉素、利福平或乙胺丁醇，或異煙肼、利福平和乙胺丁醇三聯(lián)療法，如經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，3個月后可改為異煙肼和乙胺丁醇二聯(lián)療法，總療程為1.5～2年。二線抗結(jié)核藥物有吡嗪酰胺、對氨基水楊酸、乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、卡那霉素、丁胺卡那霉素(阿米卡星)等。由于抗結(jié)核治療的耐藥情況有逐漸增加的趨勢，因而采用3～4個一線藥物聯(lián)用，或一、二線藥物合用。

(5)腎上腺皮質(zhì)類固醇激素：有減輕腦水腫、抗炎、溶解滲出物等作用，一般與抗結(jié)核藥同時應(yīng)用，成人15～40mg/d，兒童1～2mg/(kg·d)，也可應(yīng)用地塞米松等。

在治療過程中，個別病例在癥狀改善的同時，反而出現(xiàn)病變體積增大，并伴有表淺淋巴結(jié)增大，稱為“反常性膨脹”，可能是免疫功能異常及腎上腺皮質(zhì)激素調(diào)理了結(jié)核桿菌的敏感性，以及在治療過程中，肽聚糖和黏肽、異物蛋白等自結(jié)核桿菌細胞膜壁上釋放，從而引起顱內(nèi)病灶和體表淋巴結(jié)膨脹。出現(xiàn)這種情況時治療方案可以不變，只需停用激素，但有時這種情況可持續(xù)1年左右。

2.外科治療 包括開顱病灶切除術(shù)、立體定向活檢術(shù)和腦室分流術(shù)。

(1)開顱病灶切除術(shù)：

①指征：

A.經(jīng)CT或MRI檢查示結(jié)核球過大，且已成熟，藥物治療效果不佳者。

B.經(jīng)4～8周的藥物治療，做CT或MRI掃描不見縮小，癥狀依舊者。

C.顱內(nèi)壓顯著增高，視力減退明顯，有生命威脅者。

②術(shù)前準備：病情允許可先進行抗結(jié)核治療2周，以減少術(shù)后并發(fā)結(jié)核性腦膜炎的機會。

③手術(shù)方法：力爭完整切除，以免分塊切除引起結(jié)核桿菌擴散，導致并發(fā)結(jié)核性腦膜炎;對多發(fā)結(jié)核球者，可選擇只切除引起顱內(nèi)壓增高者，對重要功能區(qū)可僅做活檢，殘余病變采用藥物治療。術(shù)中病巢部位可用鏈霉素0.5mg/ml沖洗。

(2)立體定向手術(shù)：CT或MRI定向，通過活檢，可排除誤診，明確診斷，及時治療，故對診斷不明確或經(jīng)4～8周治療無效者皆可采用。但活檢可能帶來一些并發(fā)癥，故須結(jié)合病人情況和醫(yī)院條件決定。

(3)腦室-腹腔分流術(shù)：對腦結(jié)核瘤同時又并發(fā)腦積水者，在治療腦結(jié)核瘤的同時，行分流手術(shù)，以緩解顱內(nèi)壓增高。

(二)預后

現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，腦結(jié)核瘤經(jīng)抗結(jié)核藥物治療大多數(shù)可治愈，尤其對位于腦功能區(qū)和腦干部位者藥物治療更為重要。不論哪種手術(shù)，術(shù)后抗結(jié)核藥物治療同樣重要，因此，無論藥物治療還是手術(shù)治療，都必須繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療，在總的療程結(jié)束后，采用CT或MRI檢查，隨訪6個月，復查病人是否有復發(fā)現(xiàn)象。