肺結核(pulmonary tuberculosis)是由耐酸性結核分枝桿菌在肺部引起的急、慢性感染，主要通過呼吸道傳染。妊娠合并肺結核近年來雖然在發(fā)達國家已較少，但在發(fā)展中的國家卻并非罕見。在抗結核藥物問世之前，結核病無論對孕婦及胎、嬰兒均有不良影響，但從70年代以來，由于抗結核藥物的發(fā)展，則對孕期的肺結核患者可有良效，使妊娠合并肺結核已不成為一個嚴重的問題。

妊娠合并肺結核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

孕產(chǎn)期由于自主神經(jīng)調節(jié)失調,體內(nèi)內(nèi)分泌及代謝功能紊亂,機體免疫力降低;加之卵巢激素增加,肺呈充血狀態(tài);甲狀腺功能亢進,代謝率增加,能耗增加;血液中膽固醇增高等,均有利于結核菌在肺內(nèi)生長、繁殖,為肺結核病發(fā)生及惡化奠定了基礎。妊娠期腎上腺皮質激素分泌顯著增多,從妊娠第12 周即高于未孕者,以后進行性升高,至分娩時可增加3 倍,此期間毛細血管通透性增加,T 淋巴活性降低,使機體內(nèi)結核菌易于由淋巴系統(tǒng)擴散至血液循環(huán),而引起結核播散,導致妊娠期和產(chǎn)褥期合并肺結核患者同時伴有肺外結核。

(二)發(fā)病機制

結核桿菌通過空氣中的飛沫傳染，經(jīng)呼吸道進入肺內(nèi)，90%的宿主無癥狀，結核菌可長期處于靜止狀況。在免疫受損或有其他疾病的宿主可產(chǎn)生低熱、咳嗽、胸痛、體重減輕等癥狀。肺內(nèi)的原發(fā)感染灶多發(fā)生于肺中、下段，既可通過巨噬細胞經(jīng)淋巴擴散，亦可經(jīng)血液系統(tǒng)播散至全身。病原體可在肺、肝、脾、腦膜、骨、關節(jié)、淋巴結、生殖器甚至胎盤存在。1～3個月后宿主可發(fā)生免疫反應，肺或其他處的原發(fā)灶愈合、吸收、纖維化、鈣化發(fā)生，病變愈合，但此后結核桿菌仍可在體內(nèi)存活多年，在宿主免疫力低下時，結核桿菌又可活動，病變再轉為活躍。

妊娠期，若發(fā)生結核血行播散，可引起胎盤感染，導致胎兒先天性結核感染的發(fā)生。

1.妊娠對肺結核的影響 有關妊娠對結核影響的看法已有過數(shù)次改變。最初認為妊娠有利于肺結核，因為子宮增大，橫膈上升，壓迫胸腔有利于空洞愈合，結核預后改善。19世紀改變了這一看法，認為妊娠對肺結核有不利的影響，孕期結核病隨妊娠的進展而加重。至1953年，通過對妊娠與未孕同齡婦女的對照研究，看到妊娠及分娩對結核無不利的影響，妊娠不改變結核病的性質及預后。以后的研究又有不同的看法：有報道認為孕期淋巴結核易活動，已愈合的肺或肺外結核，孕期均有發(fā)展為活動結核的可能。有的研究表明：妊娠或分娩都可使活動結核發(fā)生的危險增加。畢瑤等(1995)報道分娩誘發(fā)了7例急性粟粒型肺結核，這與妊娠期肺結核的嚴重程度及診斷是否及時，是否有足夠的治療有關。妊娠期的結核病發(fā)生率增加及病情加重又與妊娠期的細胞免疫調節(jié)受到抑制有關，妊娠使膈肌的上升、肺膨脹減低引起的肺部缺氧，容易使肺受到感染。過去，由于產(chǎn)后1年結核易復發(fā)或病情常惡化，可能與產(chǎn)后急劇的激素變化，細胞免疫的改變，橫膈下降，營養(yǎng)消耗及睡眠不足有關。現(xiàn)在，由于有效的化療藥物使結核預后明顯改進，孕期、產(chǎn)后的預后基本與未孕同齡婦女相同。

2.肺結核對妊娠的影響 患有活動性結核的孕婦流產(chǎn)、宮內(nèi)感染、胎死宮內(nèi)及新生兒死亡率均有增加。結核桿菌通過感染胎盤，引起絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。Jana等(1994)報道印度79例妊娠期活動性肺結核孕婦，她們的胎兒平均出生體重低，早產(chǎn)、低體重兒，宮內(nèi)生長受限兒均增加2倍，圍生兒死亡率為6倍。治療結核病的藥物對母兒帶來不良作用的可能性也存在。妊娠不良的后果與診斷晚、治療不徹底及肺部病變進展等情況有關。結核孕婦的胎兒可通過胎盤或吸入羊水而感染結核，從死嬰及胎盤組織已分離出結核桿菌。Figueroa等(2001)的報道也證實了孕期結核感染可增加新生兒的患病率及死亡率，尤其是開始治療晚的孕婦，其新生兒死亡率增加。Jana等(1999)報道了33例肺外結核，淋巴結核并未影響妊娠預后，而腎、腸等處的結核與出生低體重兒有關。

妊娠合并肺結核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

活動性肺結核患者，尤其是病灶較廣泛的中、重度患者，妊娠與分娩均能促使結核病情惡化，特別是重度而又未經(jīng)抗結核治療且又無產(chǎn)前檢查的孕婦，妊娠和分娩將使病情加劇甚（或）死亡?；顒有苑谓Y核，如血行播散性肺結核、慢性纖維空洞型肺結核患者如一旦懷孕，則有使病情進一步惡化的可能。

由肺結核對妊娠的影響來看，特別是重癥患者由于疾病可致慢性缺氧，則死胎或早產(chǎn)的發(fā)生率增加。但無論如何，自從70年代抗結核藥物的進展以來，凡經(jīng)積極治療者，對母嬰預后已較以往有明顯提高。

診斷

若孕婦有低熱、消瘦、乏力、盜汗等癥狀時，應重視查找原因以排除肺結核的可能，并予胸部攝片、痰檢抗酸桿菌以明確診斷。

妊娠合并肺結核應該做哪些檢查？

1、痰抗酸桿菌涂片；

2、結核菌素試驗；

3、X線檢查，慎做。

妊娠合并肺結核容易與哪些疾病混淆？

應與支氣管炎、妊娠反應、上呼吸道感染、產(chǎn)褥期正常生理變化、產(chǎn)褥感染、支氣管擴張、肺炎等鑒別。

妊娠合并肺結核可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)肺念珠菌病、細菌性肺炎、肺間質纖維化等。

妊娠合并肺結核應該如何預防？

1.加強衛(wèi)生宣教 做好卡介苗的接種工作。在肺結核活動期應避免妊娠;若已妊娠，應在妊娠8周內(nèi)行人工流產(chǎn)，1-2年后再考慮妊娠。既往有肺結核史，或與結核患者有密切接觸史，均應在妊娠前行胸部X線檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)及處理。

2.加強產(chǎn)前檢查 增加產(chǎn)前檢查次數(shù)以便在治療期間及時了解病情變化和及時發(fā)現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥。

妊娠合并肺結核治療前的注意事項

(一)治療

妊娠合并肺結核診斷明確后，應請呼吸科醫(yī)師會診協(xié)商處理。

1.加強產(chǎn)前保?。憾鄶?shù)患者在孕前已明確診斷而及時治療，妊娠均可獲良好結局，如健康教育及孕期保健的重要性未被普遍重視，個別肺結核重度患者，一旦懷孕可發(fā)生不良后果。

2.一般治療 及時治療妊娠嘔吐，注意補充營養(yǎng)，給予高蛋白和富有多種維生素的食物，肺結核活動期應臥床休息，房間內(nèi)保持通風、陽光充足。

3..抗結核藥物治療 基本上同非孕期結核病的治療，但應選擇對胎兒影響小的藥物。如鏈霉素本身可以通過胎盤，孕期應盡量不用。目前治療肺結核的方法多采用美國疾病預防和控制中心及胸科協(xié)會推薦的方案?？捎?～4種藥聯(lián)用，總療程為6～9個月。藥物的數(shù)目可以依據(jù)有無結核菌的抗藥性而調整。以下幾個因素可以提高治療的效果：恰當?shù)乃幬飫┝?多藥聯(lián)用;足夠療程。藥物可以每天給藥也可以間斷給藥，或兩種方法交替。可依據(jù)病人的依從性而采用不同的給藥方法。對依從性不好的病人要密切監(jiān)督，改用每周2～3次給藥，能提高病人的依從性從而改善病人的預后。近年來有固定劑量的復合劑問世，便于臨床監(jiān)督，對提高患者用藥物依從性方面都有較大的幫助。治療結核病的藥物較多，但不同的抗結核藥對孕婦有好的一面，但也有不利的一面。常用的一線抗結核病藥為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。先天性結核的治療可以用異煙肼10～15mg/(kg·d)，利福平10～20mg/(kg·d)，和吡嗪酰胺15～30mg/(kg·d)。若有耐藥則可加用乙胺丁醇15～25mg/(kg·d)或鏈霉素20～30mg/(kg·d)。但使用鏈霉素要注意其神經(jīng)毒性。

(1)異煙肼：是最早使用的有效抗結核病藥?？梢钥诜?，胃腸吸收良好且價格低廉。藥物可以在全身各種體腔及體液中保持較高的濃度，甚至可以殺死干酪樣病灶里的細菌。最常見的副作用是肝毒性即藥物性肝炎。另外，還有部分病人表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷，副作用的發(fā)生與其干擾維生素B6(吡哆醇)的合成有關。少數(shù)可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇發(fā)作等。盡管異煙肼可以穿過胎盤，也可以在乳汁中，但目前尚未發(fā)現(xiàn)有致畸作用，因而在孕期甚至在孕早期也是可以使用的。為預防前述副作用，可以同時加用維生素B6。有文獻報道用異煙肼的孕婦新生兒癲癇發(fā)生率較高，但用維生素B6可以減少新生兒癲癇的發(fā)生。

(2)利福平：是一種口服殺菌劑，也能較好地經(jīng)胃腸道吸收，吸收后可分布到全身組織與細胞，其作用機制是抑制結核菌DNA依賴性RNA多聚酶，副作用為可引起藥物性肝炎、惡心嘔吐、皮膚過敏、發(fā)熱反應、紫癜及血小板減少等。從其作用機制可知利福平可能對胎兒有潛在性副作用，可能會增加先天性畸形的發(fā)生率，但臨床研究目前尚未證實該藥會增加出生缺陷。另外，利福平是一種P450氧化系統(tǒng)的強力調節(jié)劑，可使多種藥物在體內(nèi)加速降解。因此在使用其他藥物時應注意相互作用，以免引起其他藥物療效下降。

(3)乙胺丁醇：也是一種毒性較低吸收較好的抗結核藥，較小劑量(15mg/kg)即起到抑菌作用，而較大劑量(25mg/kg)則有殺菌作用。其真正的藥理作用尚不清楚。其主要副作用是可能引起視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視物模糊、中樞性視野缺損及紅綠色盲，這一副作用隨著用藥劑量的增大及用藥時間的延長而加重。動物實驗表明乙胺丁醇可致畸，但人類使用的劑量目前尚未發(fā)現(xiàn)增加出生缺陷的報道。

(4)吡嗪酰胺：是20世紀50年代開發(fā)的一種治療結核的有效藥物，口服吸收良好，小劑量有抑菌作用，大劑量有殺菌作用，在酸性環(huán)境中發(fā)揮最佳作用，可自由進入細胞內(nèi)，因而可以殺死細胞內(nèi)的病菌，從腎臟中排泄。盡管吡嗪酰胺有肝毒性作用，但與利福平及異煙肼合用，但與利福平及異煙肼合用并不增加肝功能異常的發(fā)生率。另外，本藥可增加血中尿酸濃度，同時又有抑制腎臟排泄尿酸，因而長時間使用可并發(fā)痛風癥，但一般不需停藥。美國胸科協(xié)會及疾病預防控制中心推薦本藥為非孕者抗結核的一線藥物。由于目前尚無對胎兒致畸方面的資料，因而有些學者不推薦用于妊娠合并結核，但仍有不少醫(yī)師把吡嗪酰胺用于妊娠合并結核，也沒有發(fā)現(xiàn)對胎兒有何副作用。

(5)其他抗結核病藥：有對氨基水楊酸、乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、鏈霉素、卡那霉素等，由于對胎兒有較大的副作用，病人耐受性差，因而在孕期不作常規(guī)使用。還有一些藥物具有抗結核作用，只是在耐藥嚴重的患者使用，而不作常規(guī)使用，如阿齊霉素、阿米卡星、氯法齊明(氯苯吩嗪)及環(huán)絲氨酸等。

若單純的PPD陽性，胸片檢查未見肺內(nèi)有何異常，且PPD陽性有2年以上則可不用藥物治療，但仍應定期隨訪。若PPD陽性不到兩年，則應產(chǎn)后可用異煙肼300mg，1次/d，連用6個月。若PPD陽性，雖無臨床癥狀，若同是X線胸片提示有異常，則異煙肼可用1年。

4.手術治療 很少采用。一般認為如肺部病變適合手術，孕婦并非禁忌，但應嚴格掌握手術指征，僅限于對病灶局限、反復咯血或肺結核瘤、空洞經(jīng)保守治療無效，考慮手術療法對母兒有利者。

施行手術時間，宜在妊娠16～28周內(nèi)。術式應根據(jù)病變程度和范圍而定，包括肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除或單側肺切除。有學者認為，妊娠期或妊娠前施行胸腔手術，不影響本次或以后的妊娠，其產(chǎn)程進程、分娩和嬰兒預后與未接受手術者無顯著差異。

5.產(chǎn)科處理

(1)孕期處理：凡是病情可以妊娠者，抗結核治療和孕期保健必須同時進行。對嚴重患者應在結核病療養(yǎng)院或家中對她們行孕期保健檢查，特別注意精神安慰和鼓勵，消除思想負擔，有利防止高血壓等妊娠并發(fā)癥。

(2)分娩期的處理：產(chǎn)程開始更注意熱能的供應和休息，防止由熱能供應不足或精神緊張而引起的宮縮乏力。第二產(chǎn)程多需產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)，以免疲勞過度使病情加重。如需剖宮產(chǎn)者，均行硬膜外麻醉為妥。產(chǎn)后注意出血感染。

(3)產(chǎn)褥期的處理：對于活動性肺結核產(chǎn)婦，必須延長休息和繼續(xù)抗結核治療及增加營養(yǎng)，并積極防治產(chǎn)褥期感染。新生兒應與患母隔離，并及時接種卡介苗。如果產(chǎn)婦為播散性肺結核患者，則其嬰兒需用INH每日15～20mg/kg，持續(xù)1年;如果結核菌素皮膚試驗及胸片均陰性，則可用卡介苗;如皮膚試驗陽性而胸片陰性，則需繼用INH1年;如皮膚試驗及胸片均為陽性，則需另加他抗結核藥物。

6.關于終止妊娠和絕育問題 如果孕婦合并肺結核充分接受了抗結核藥物的治療，結核對孕期、產(chǎn)褥期的婦女和胎兒不會造成不良影響，對大多數(shù)結核病患者，不提倡療病性流產(chǎn)。但如有以下情況時應終止妊娠：

(1)嚴重的活動性肺結核伴有肺功能減退，估計不能耐受繼續(xù)妊娠及分娩者

(2)妊娠劇吐經(jīng)保守治療無效者。

(3)活動性結核需要及時治療，而藥物又對胎兒發(fā)育有不良影響者。

(4)已有子女的婦女，應規(guī)勸其終止妊娠和考慮施行絕育術。

7.新生兒處理 患活動性結核的母親在接觸嬰兒前，應至少抗結核治療3周以上，而且嬰兒也應進行INH預防性治療。若無活動性結核的母親已接受預防性治療且又無再次發(fā)生活動性結核的證據(jù)時，可以接觸新生兒?；蓟顒有苑谓Y核的孕婦分娩后，如果新生兒不能立即給予INH預防治療或母親對INH耐藥，應給新生兒接種凍干卡介苗，預防感染。

(二)預后

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