慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是指胰腺局部或彌漫性的慢性進(jìn)行性炎癥。它具有進(jìn)行性、持續(xù)性及不可逆性。日益加重的胰實(shí)質(zhì)損害，導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能進(jìn)行性衰退。

小兒慢性胰腺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.常見原因 引起慢性胰腺炎的常見原因有3類：

(1)阻塞性：先天性導(dǎo)管異常、損傷，硬化性膽管炎，特發(fā)性纖維性胰腺炎。

(2)鈣化：遺傳性胰腺炎、熱帶性胰腺炎、膽囊纖維化、高鈣血癥、高脂血癥。

(3)混合性：線粒體肌病、炎癥性腸病、特發(fā)性。

2.慢性鈣化性胰腺炎

(1)遺傳性胰腺炎：是一種常染色體隱性遺傳性疾病。遺傳性胰腺炎的基因定位于7號染色體長臂。胰蛋白酶原的第117位的精氨酸被組氨酸替代，導(dǎo)致胰腺的自身消化并誘發(fā)胰腺炎。

病理發(fā)現(xiàn)包括胰腺萎縮、纖維化及鈣化，腺泡細(xì)胞幾乎均萎縮，導(dǎo)管堵塞以及廣泛的纖維化。胰島細(xì)胞完好。

(2)青少年熱帶性(營養(yǎng)性)胰腺炎：熱帶性(營養(yǎng)性)胰腺炎是兒童慢性胰腺炎較常見的原因。見于印度南部、印尼、非洲近赤道的熱帶區(qū)域的一些營養(yǎng)攝入不足的人群。其原因是營養(yǎng)不良及食用木薯粉，木薯含有有毒的糖苷。臨床過程與其他類型的慢性胰腺炎類似。

3.慢性阻塞性胰腺炎

(1)胰腺分裂癥：胰腺分裂癥在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率為5%～15%，是胰腺最常見的畸形。由于背側(cè)和腹側(cè)胰腺始基不能融合，導(dǎo)致胰尾、胰體和部分胰頭通過相對狹窄的副胰管引流，而不是通過主胰管引流。許多學(xué)者認(rèn)為胰腺分裂癥和復(fù)發(fā)性胰腺炎有關(guān)。ERCP可以診斷胰腺分裂癥。乳頭括約肌切開有幫助。

(2)腹部外傷：腹部受外傷后，胰腺導(dǎo)管的隱性損傷可以導(dǎo)致狹窄、假性囊腫形成以及慢性阻塞。

4.特發(fā)性纖維化胰腺炎 特發(fā)性纖維化胰腺炎很罕見，可以有腹痛或阻塞性黃疸。腺體可見彌漫性纖維性組織增生。

5.其他 高脂血癥Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型病人可以發(fā)生胰腺炎。胰腺炎時可以出現(xiàn)一過性高脂血癥，所以急性胰腺炎時的血脂升高必須在好轉(zhuǎn)后重測。其他病因還包括膽囊纖維化、硬化性膽管炎、炎癥性腸病等。

(二)發(fā)病機(jī)制

慢性胰腺炎有兩種主要的病理類型：鈣化性和阻塞性。這兩種類型在兒童中均很少見。在兒童中，慢性鈣化性胰腺炎見于遺傳性胰腺炎和特發(fā)性胰腺炎。胰腺堅(jiān)硬，手術(shù)時可觸及鈣石。當(dāng)含有多種蛋白如消化酶、黏多糖以及糖蛋白的黏性塞子融合在導(dǎo)管腔內(nèi)時，就會發(fā)生阻塞。碳酸鈣沉淀形成管內(nèi)結(jié)石。也有推測有毒的代謝物加重胰腺的損害。

胰石蛋白是一種糖蛋白，在正常胰液時可以防止鈣鹽的沉淀。慢性乙醇攝入和蛋白質(zhì)缺乏都會減少胰石蛋白的合成。胰石蛋白水平降低以及繼發(fā)性鈣結(jié)石的形成，可能是許多原因?qū)е骡}化性胰腺炎的共同通路。

先天畸形或后天獲得性疾病，如腫瘤、纖維變性或損傷性狹窄，阻塞主胰管時就會發(fā)生阻塞性胰腺炎。胰腺上皮發(fā)生炎癥，被纖維組織替代。自由基以及抗氧化劑缺乏在慢性胰腺炎的形成和發(fā)展中都起了很重要的作用。

小兒慢性胰腺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

慢性胰腺炎病人常見的初期臨床癥狀是反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎，這種急性發(fā)作使胰腺的損害逐漸明顯，并進(jìn)行性的減弱了胰腺的功能。但在一些病人這種使病情不斷惡化的過程并不明顯，可能既無疼痛也無其他特殊表現(xiàn)，只是當(dāng)這種漸進(jìn)性潛隱性的病變發(fā)展到中期或后期，發(fā)生胰腺功能不全時病人的臨床表現(xiàn)才明顯。

1.腹痛 大多數(shù)慢性胰腺炎的患兒有間歇性的或慢性的腹痛，疼痛原因不十分清楚，主要表現(xiàn)在上腹部、季肋部或臍周圍，背部亦有痛感，嘔吐與發(fā)熱并不常見。有時疼痛可以持續(xù)幾周。疼痛的程度不同，但隨著疾病的發(fā)展，疼痛可逐步減輕。

2.吸收障礙和發(fā)育不良 這一臨床表現(xiàn)主要是由于餐后腹痛限制了飲食的攝取使?fàn)I養(yǎng)供應(yīng)不足。另外胰腺功能的低下影響了脂肪和蛋白的吸收。脂肪瀉多于蛋白瀉，這是由于疾病早期脂肪酶減少比蛋白酶減少明顯。雖有嚴(yán)重脂肪瀉，但脂溶性維生素吸收障礙較少見，只有維生素B12的吸收不良比較明顯。血脂和尿氨基酸均增高。

3.糖尿病 糖代謝的異常是由于胰島素和胰高血糖素的釋放受到損害，此種情況有時在疾病早期即可出現(xiàn)。糖尿病是青少年熱帶胰腺炎最常見的臨床表現(xiàn)，在鈣化型胰腺炎和酒精型胰腺炎也可見到。胰島細(xì)胞損傷致胰島素分泌減少的同時，胰島周圍纖維化致循環(huán)障礙使胰島素釋放入血減少。

4.胰腺的惡性腫瘤 對某些有慢性胰腺炎的病人來講,其胰腺癌的發(fā)生率有明顯增高，這種危險性的高低隨病因不同而有差異，也有可能是部分慢性胰腺炎的自然轉(zhuǎn)歸。到目前遺傳性胰腺炎病人尚無胰腺惡性腫瘤的報道。

5.其他 慢性胰腺炎伴腹水的很少見，伴有胸腔積液就更為少見。有的可因胰酶逸入血液進(jìn)入皮下而導(dǎo)致皮下脂肪組織壞死，形成紅斑及結(jié)節(jié)。有的病人可出現(xiàn)腹部包塊，可為胰腺的炎性包塊，也可能是假性囊腫或胰腺的良性或惡性腫瘤。

許多病人有反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎史。腹痛為最突出與多見的癥狀，在大多數(shù)情況下，隨著時間的推移，腹痛的嚴(yán)重性減輕、持續(xù)時間減少。在鈣化性胰腺炎，隨著胰腺的鈣化，疼痛減輕，但隨之出現(xiàn)內(nèi)、外分泌功能不足。98%的胰腺功能喪失時 ,才會出現(xiàn)外分泌功能不足的表現(xiàn)。胰腺外分泌功能不足會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貪食及生長障礙、營養(yǎng)缺乏，尤其是脂溶性維生素、維生素B12以及必需脂肪酸的缺乏。嚴(yán)重時可出現(xiàn)脂肪瀉，患兒糞便量顯著增多，糞酸臭或惡臭?？沙霈F(xiàn)糖尿病，但一般不嚴(yán)重。

遺傳性胰腺炎起病年齡多見于5～10歲。由于有家族史，診斷很容易?；颊哂袊?yán)重的腹痛伴惡心、嘔吐。體格檢查和臨床過程與其他原因所致的急性胰腺炎相似，急性期癥狀在4～8天后緩解。每次發(fā)作后都會加重胰腺組織損害。發(fā)作間期病人一般情況尚可，無癥狀期可以是數(shù)周或數(shù)年。當(dāng)發(fā)展為慢性胰腺炎時，淀粉酶和脂肪酶在急性發(fā)作時可以正常。CT或超聲檢查顯示縮小的、鈣化胰腺伴導(dǎo)管擴(kuò)張。ERCP可以發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張或狹窄的導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)石。多年以后，發(fā)展為胰功能不全。晚期并發(fā)癥包括糖尿病、動脈血栓、胰腺癌和腹部其他腫瘤。

根據(jù)病人有典型的胰腺炎病史，以及影像學(xué)上有慢性征象，慢性胰腺炎很容易診斷。更典型的是病人有反復(fù)發(fā)作的腹痛、嘔吐及血清淀粉酶升高。有些病人有吸收不良和生長障礙。脂溶性維生素缺乏很少見。

1.胰酶測定 急性發(fā)作期血淀粉酶和血脂肪酶升高。

2.葡萄糖不耐受、脂溶性維生素缺乏、低球蛋白血癥、肝功能異常。

3.胰腺功能測試 如核素脂肪試驗(yàn)、CCK-促胰液素、BT-PABA試驗(yàn)等。無任何胰功能試驗(yàn)有足夠敏感性，可診斷出輕度早期甚至中度胰腺炎。

4.腹部平片 腹部平片見到胰腺鈣化，則慢性胰腺炎的診斷成立。

5.ERCP 診斷慢性胰腺炎的敏感性最高。

小兒慢性胰腺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血清淀粉酶在急性發(fā)作期可升高，但多數(shù)病例因胰液分泌障礙，血清淀粉酶不增高。

(2)糞便顯微鏡檢查有多量脂肪滴和未消化的肌纖維。

(3)部分病例尿糖反應(yīng)和糖耐量試驗(yàn)呈陽性。

2.胰腺外分泌功能試驗(yàn)(pancreatic external secretion function test)

(1)促胰酶素-促胰液素試驗(yàn)(pancreozymin-secretin test，P-S試驗(yàn))：是惟一的慢性胰腺炎在不太嚴(yán)重時直接檢查胰腺分泌功能的方法。進(jìn)行試驗(yàn)前做P-S敏感試驗(yàn)，患兒空腹12h，檢查前肌內(nèi)注射甲氧氯普胺和安定，先以2%丁卡因咽喉部局麻，于熒光屏監(jiān)視下插入胃腸雙腔管。胃引流孔位于胃竇部，遠(yuǎn)側(cè)孔位于十二指腸降部的下端。當(dāng)十二指腸液變清并呈堿性反應(yīng)時，收集10～20min十二指腸液用做實(shí)驗(yàn)對照。靜脈緩慢注射促胰液素2～3U/kg，每10分鐘收集十二指腸液1次，共2次，然后靜脈緩慢注射促胰液素1～2U/kg，每10分鐘收集十二指腸液1次，共3次。本試驗(yàn)的正常范圍(表1)。

本病患兒給予促胰酶素或促胰液素后，可出現(xiàn)胰液流出量、碳酸氫鹽、胰酶排出量低于正常值。

(2)苯甲酰-酪氨酰-對氨基苯甲酸試驗(yàn)(BT-PABA test，bentiromide test)：檢查前3天禁用胰酶、磺胺類、維生素B2等對檢查有影響的藥物，檢查前1天晚上禁食?？诜﨎T-PABA 15mg/kg(約含PABA 5 mg/kg)，可與正常早餐一起服用，可正常飲水，收集6h尿，測定其中PABA含量。結(jié)果以尿中排出PABA量占服用PABA量的比表示。正常情況下，6h尿PABA排出率為60%～87%，平均70%。慢性胰腺炎患兒排出率<60%。本試驗(yàn)在進(jìn)展期較為準(zhǔn)確(敏感性約70%)，但在早期或輕度的慢性胰腺炎敏感性較低，在肝膽疾病、腎臟疾病以及小腸疾病都可能出現(xiàn)假陽性。

1.腹部平片 可見胰腺鈣化或胰管結(jié)石。

2.B超 可見胰腺鈣化，胰管結(jié)石，胰管擴(kuò)張，胰腺局限性或彌漫性增大或萎縮，胰腺假性囊腫等改變。

3.CT掃描 可見胰腺輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化灶，胰腺導(dǎo)管的擴(kuò)張或不規(guī)則，腺體萎縮。

4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-

phy，ERCP) 胰管造影可見管腔擴(kuò)張或不規(guī)則呈串珠狀，可有鈣化或結(jié)石，也可見有假囊腫。

5.胰血管造影(pancreatic angiography) 通過脾動脈或十二指腸上腸系膜動脈造影可見到胰內(nèi)動脈節(jié)段性狹窄或閉塞或有動脈瘤，胰內(nèi)靜脈也可狹窄或閉塞。

小兒慢性胰腺炎容易與哪些疾病混淆？

與脂肪瀉、糖尿病、上腹部包塊、黃疸等其他病因相鑒別。

小兒慢性胰腺炎可以并發(fā)哪些疾病？

常并發(fā)吸收障礙和生長發(fā)育不良，并發(fā)糖尿病、胰腺癌等。

小兒慢性胰腺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

遺傳性慢性再發(fā)性胰腺炎應(yīng)作好遺傳病咨詢工作;青少年熱帶胰腺炎應(yīng)防止蛋白營養(yǎng)不良，平衡膳食;防止高脂血癥、高鈣血癥;防止維生素D中毒和營養(yǎng)過度;同時應(yīng)徹底治療急性胰腺炎，防止病情遷延。

小兒慢性胰腺炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

治療的主要目的是減輕癥狀和控制并發(fā)癥。

1.腹痛 在疼痛發(fā)作期，治療方法近似于對急性胰腺炎的處理。對于兒童慢性胰腺炎，控制疼痛很重要，但有時卻很困難。可以用甾體類或非甾體類抗炎藥;補(bǔ)充胰酶以抑制膽囊收縮素的分泌。在間歇期病人無明顯的疼痛，可只對癥處理。

如果一般的止痛藥物無效，有時需用麻醉藥物，但嗎啡類藥物因其可引起壺腹括約肌痙攣而受限。對癥狀較輕的病人也可用限制胰腺分泌的方法減輕疼痛，如大量胰酶制劑的應(yīng)用可反饋性抑制胰腺的分泌?？诜蹤此猁}和依地酸二鈉(EDTA)可減輕胰腺鈣化和疼痛，但機(jī)理不清。如果疼痛難以控制，藥物治療失敗時，可行內(nèi)鏡下或外科手術(shù)解除胰管梗阻，但切除腹腔神經(jīng)叢或胰腺等治療方法的效果不是十分肯定的。

2.飲食治療 慢性胰腺炎時吸收不良常見，但兒童中的發(fā)生率尚不清楚。治療可用胰酶制劑，需攝入已補(bǔ)充維生素的平衡飲食。

飲食治療的目的是要減輕癥狀并改善病人的全身情況。適當(dāng)?shù)南拗浦緮z入，可減輕病人的疼痛和脂肪瀉。但在考慮減輕癥狀的同時,一定要注意對兒童發(fā)育提供足夠的熱量和蛋白。少量多次的飲食方法對有些兒童是可取的。胰酶的補(bǔ)充也可減輕脂肪瀉和蛋白瀉，在治療中如不能改善癥狀，可以增加劑量。但在胃pH<4時，胰酶的活性受限，可應(yīng)用微膠囊腸溶胰酶制劑改善活性酶的傳輸，同時應(yīng)加制酸劑，如H2受體拮抗藥，保持消化道的pH值約為4～5。如果這些方法不能改善脂肪瀉，要考慮是否伴隨有小腸黏膜疾病。在營養(yǎng)不良十分明顯的病人，胃腸外營養(yǎng)可以補(bǔ)充腸道的吸收不良。飲食以低脂、高蛋白和高碳水化合物為宜，在某些營養(yǎng)不良病人，如飲食中脂肪配制受限，可考慮應(yīng)用中鏈三酰甘油。

3.假性囊腫 急性和慢性胰腺炎都可發(fā)生胰腺假性囊腫性病變。假性囊腫是囊性結(jié)構(gòu)，常局限于小網(wǎng)膜囊，可和胰管相通，囊液內(nèi)含有高濃度的胰酶。假性囊腫的發(fā)生常是潛在的，只是在假性囊腫增大后，偶爾在上腹部發(fā)現(xiàn)，或引起腹痛腹脹，觸摸時有飽滿感。比較多的是在B超檢查時被發(fā)現(xiàn)。假性囊腫可引起壓迫性梗阻，根據(jù)囊腫的大小部位，可引起胰管和胰管以外的器官(膽道、十二指腸、胃等)梗阻。假性囊腫可繼發(fā)出血或感染，如破裂可引起腹膜炎。小的假性囊腫一般可以自行消失，也可以長期存在而無癥狀。如果囊腫體積較大，6周以上仍然沒有縮小的趨勢，應(yīng)行引流治療。引流的方法有多種，可在B超或CT的引導(dǎo)下穿刺引流，也可手術(shù)引流。

4.糖尿病 慢性胰腺炎合并有糖尿病時通常為輕度，酮癥酸中毒很少見，如果尿糖的含量很高則需要治療，需相對小劑量的胰島素來維持血糖水平。很多病人口服降糖藥物即能滿意的控制尿糖，如口服降糖藥物效果不明顯，可用胰島素，胰腺炎性糖尿病病人對胰島素是十分敏感的，有的病人應(yīng)用小量胰島素可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，這可能是由于來源于胰腺的胰高血糖素分泌降低了。繼發(fā)于慢性胰腺炎的糖尿病病人較少并發(fā)心血管病，這與特發(fā)性胰腺炎病人不同。

5.膽系梗阻 膽總管遠(yuǎn)端的梗阻可引起膽汁淤積、黃疸、膽汁性肝硬化、膽管炎等。有時這些可能是首發(fā)癥狀，繼而才發(fā)現(xiàn)了慢性胰腺炎，但也可能是在慢性胰腺炎出現(xiàn)后引起的癥狀。治療以引流膽道系統(tǒng)為主。

慢性胰腺炎多采用內(nèi)科治療，有以下指征的病人可手術(shù)治療：

(1)難以控制的慢性腹痛。

(2)膽總管梗阻。

(3)胰管梗阻及擴(kuò)張。

(4)假性囊腫及其并發(fā)癥。

在外科治療中對腹痛的治療效果常難確定。對于膽道和胰管的梗阻，首先可采用ERCP進(jìn)行診斷，診斷明確后可采用鼻膽管引流、括約肌切開等方法治療。ERCP治療后如果疼痛減輕還可進(jìn)一步預(yù)言用外科手術(shù)的方法引流效果會更好。對膽總管和胰管的結(jié)石梗阻，如能手術(shù)排除結(jié)石治療效果最佳。對膽管和胰管的非結(jié)石梗阻常用括約肌切開或成形的方法，或者應(yīng)用膽管腸吻合術(shù)或胰管腸吻合術(shù)。胰腺的部分切除，常用于胰體尾部的局限性病變，胰十二指腸切除用于胰頭部的病變。對嚴(yán)重的持續(xù)性腹痛，胰腺次全切除是可以有效的，但術(shù)后可引起胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不足。對胰腺功能完全喪失的病人，胰腺移植有一定的療效。

(二)預(yù)后

本癥預(yù)后不良。