膽汁性肝硬化(biliary cirrhosis)是因膽道阻塞，膽汁淤積而引起的肝硬化，較少見，可分為繼發(fā)性與原發(fā)性兩類。原發(fā)性者更為少見。

膽汁性肝硬化是由什么原因引起的？

　　1.繼發(fā)性膽汁性肝硬化

　　病因: 常見的原因?yàn)槟懝芟到y(tǒng)的阻塞，如膽石、腫瘤(胰頭癌、Vater壺腹癌)等對(duì)肝外膽道的壓迫，引起狹窄及閉鎖。在兒童患者多因肝外膽道先天閉鎖，其次是總膽管的囊腫、膽汁性肝硬化(biliary cirrhosis)等。膽道系統(tǒng)完全閉塞6個(gè)月以上即可引起此型肝硬化。

　　病理變化：早期肝體積常增大，表面平滑或呈細(xì)顆粒狀，硬度中等，相當(dāng)于不全分隔型。肝外觀常被膽汁染成深綠或綠褐色。鏡下，肝細(xì)胞胞漿內(nèi)膽色素沉積，肝細(xì)胞因而變性壞死，表現(xiàn)為肝細(xì)胞體積增大，胞漿疏松呈網(wǎng)狀、核消失，稱為網(wǎng)狀或羽毛狀壞死。毛細(xì)膽管淤膽、膽栓形成。壞死區(qū)膽管破裂，膽汁外溢，形成“膽汁湖”。門管區(qū)膽管擴(kuò)張及小膽管增生,纖維組織增生及小葉的改建遠(yuǎn)較門脈性及壞死后性肝硬化為輕。伴有膽管感染時(shí)則見門管區(qū)及增生的結(jié)締組織內(nèi)有多量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)甚至微膿腫形成。

　　2.原發(fā)性膽汁性肝硬化 本病又稱慢性非化膿性破壞性膽管炎，在我國(guó)很少見，病因不明，可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。多發(fā)生于中年以上婦女。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期梗阻性黃疸、肝大和因膽汁刺激引起的皮膚瘙癢等。還常伴有高脂血癥和皮膚黃色瘤。肝內(nèi)外的大膽管均無明顯病變，門管區(qū)小葉間膽管上皮可發(fā)生空泡變性及壞死并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而小膽管破壞并出現(xiàn)淤膽現(xiàn)象，纖維組織增生并侵入、分隔肝小葉，最終發(fā)展成肝硬化。

膽汁性肝硬化應(yīng)該如何診斷？

　　診斷依據(jù)：①中年以上婦女，皮膚明顯瘙癢、肝大、黃瘤;②血清總膽固醇明顯增高，血清膽紅素輕、中度升高，堿性磷酸酶增高，膽酸濃度增加;③IgM升高，抗線粒體抗體陽性且滴度高。如能穿刺取得組織學(xué)證據(jù)，則更有助于確診。

　　90%發(fā)生于女性，特別多見于40～60歲的婦女，男：女為1:8 。有報(bào)道妊娠時(shí)發(fā)病者約占10%，該病起病隱襲，發(fā)病緩慢。

　　1.早期

　　癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達(dá)47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關(guān)。

　　2.無黃疸期

　　少數(shù)患者血清膽固醇可高達(dá)8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長(zhǎng)骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。

　　3.黃疸期

　　臨床黃疸的出現(xiàn)標(biāo)志著黃疸期的開始，黃疸加深預(yù)示著病程進(jìn)展到晚期，壽命短于2年，此時(shí)常伴有骨質(zhì)疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長(zhǎng)骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關(guān)。

　　4.終末期

　　血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時(shí)維生素A、D、K吸收不良，可產(chǎn)生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機(jī)制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。

　　伴隨疾病及其相關(guān)表現(xiàn)，2/3有結(jié)締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質(zhì)沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結(jié)膜炎，35%有無癥狀性菌尿，肥大性骨關(guān)節(jié)病，1/3有色素性膽結(jié)石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。

膽汁性肝硬化容易與哪些癥狀混淆？

　　1.肝硬化的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,需與有類似表現(xiàn)的疾病相鑒別。腹水需與下列疾病鑒別：

　　(1)結(jié)核性腹膜炎：肝硬化腹水初起，且進(jìn)展較快時(shí)，可有腹部脹痛，觸診有壓痛，需與結(jié)核性腹膜炎鑒別。后者有結(jié)核中毒癥狀，腹部可有柔韌感，壓痛及反跳痛，癥狀及體征持續(xù)不退，腹水性質(zhì)為滲出液，極少數(shù)可為血性腹水。

　　(2)癌性腹膜炎：腹腔臟器的癌瘤可轉(zhuǎn)移至腹膜而產(chǎn)生腹水。年齡在40歲以上，起病快發(fā)展迅速，腹水可呈血性，腹水中可找到癌細(xì)胞。

　　(3)卵巢癌：特別是假黏液性囊性癌，常以慢性腹水為臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展緩慢，腹水呈漏出液，有時(shí)造成診斷困難，婦科及腹腔鏡檢查有助于診斷。

　　(4)縮窄性心包炎：可有大量腹水、易誤診為肝硬化，但靜脈壓升高、頸靜脈怒張，肝大明顯，有奇脈，心音強(qiáng)、脈壓小等表現(xiàn)可資鑒別。

　　(5)巨大腎盂積水及卵巢囊腫：較少見，無移動(dòng)性濁音，無肝病表現(xiàn)，前者腎盂造影，后者婦科檢查可助診斷。

　　2.上消化道出血需與消化性潰瘍、出血性胃炎，胃黏膜脫垂、膽道出血等相鑒別：

　　(1)消化性潰瘍出血：常有潰瘍病史，脾不大、無脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)。但與肝硬化同時(shí)存在，則鑒別困難。急診內(nèi)鏡有助診斷。肝硬化病人因食管靜脈曲張破裂出血者占53%。其余為潰瘍病或胃黏膜病變。

　　(2)出血性胃炎：可有誘因如酗酒、藥物等引起，可有胃痛。與肝硬化合并存在胃黏膜病變時(shí)，鑒別困難?？煽康脑\斷法是急診內(nèi)鏡檢查。

　　(3)膽道出血：較少見，常有上腹劇痛、發(fā)熱、黃疸、膽囊腫大壓痛等，嘔血常在腹部劇痛后發(fā)生。胃鏡檢查，或止血后作逆行胰膽管造影或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影，可發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)病變。

　　以上各種出血均可在必要時(shí)選擇腹腔動(dòng)脈造影法進(jìn)行鑒別診斷。造影藥在出血部位逸出而顯影。根據(jù)解剖部位可以推斷出血的來源。

　　(4)脾大：需與其他原因所致的疾病鑒別，如瘧疾、白血病、霍奇金病、血吸蟲及黑熱病等。瘧疾有反復(fù)發(fā)作史，血中可查到瘧原蟲。慢性粒細(xì)胞性白血病末梢血白細(xì)胞可達(dá)10×109/L以上，分類中有幼稚粒細(xì)胞，骨髓檢查可確診?；羝娼鸩〕０榱馨徒Y(jié)腫大，依靠淋巴結(jié)活檢可確診。黑熱病在我國(guó)已少見，偶有個(gè)別病例，不規(guī)則發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、貧血及末梢血白細(xì)胞顯著減少(3.0×109/L以下)，骨髓檢查或脾穿刺可找到利杜體。血吸蟲病有反復(fù)疫水接觸史，血吸蟲環(huán)卵試驗(yàn)、血吸蟲補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及皮膚試驗(yàn)等檢查為陽性。直腸黏膜活檢可找到血吸蟲卵?？勺黾S便孵化試驗(yàn)。

膽汁性肝硬化應(yīng)該如何預(yù)防？

　　肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡，上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。因此，肝硬化的治療和預(yù)防原則是：合理膳食、平衡營(yíng)養(yǎng)、改善肝功能、抗肝纖維化治療、積極預(yù)防并發(fā)癥。