急性出血性壞死性腸炎(acute hemorrhagicnecrotizing enteritis)是與C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染有聯(lián)系的一種急性腸炎，本病病變主要在小腸，病理改變以腸壁出血壞死為特征。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹。嚴(yán)重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥。

急性出血性壞死性腸炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

迄今，對(duì)AHNE的病因發(fā)病機(jī)制還沒有一種滿意的解釋，但在某些易感因素和推理上，看法比較一致。這些易感因素包括了：腸道缺血、腸道感染、腸屏障功能受損、呼吸窘迫綜合征、出血、窒息、先天性心臟病合并心力衰竭、敗血癥、休克、低溫、紅細(xì)胞增多和(或)血液黏滯度高，人工喂養(yǎng)等?，F(xiàn)認(rèn)為本病的發(fā)病與感染產(chǎn)生B毒素的Welchii桿菌(C型產(chǎn)氣莢膜桿菌)有關(guān)，B毒素可致腸道組織壞死，產(chǎn)生壞疽性腸炎。

在本病發(fā)病率頗高的巴布亞新幾內(nèi)亞高原地區(qū)，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼐用衲c腔內(nèi)蛋白酶濃度低下，這和低蛋白飲食以及當(dāng)?shù)刈鳛橹魇车母适碇兴哪蜔嵝砸鹊鞍酌敢种埔蜃?heatstable trypsin inhibitors)有關(guān)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)胃管灌注Welchii桿菌液，動(dòng)物并不致病;但若同時(shí)灌注含有胰蛋白酶抑制因子的生甘薯粉或生大豆粉則可致病，并產(chǎn)生與急性出血壞死性腸炎相同的組織病理學(xué)改變。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證明，含有胰蛋白酶的狗胰提取液能防止和減輕本病的發(fā)生和發(fā)展。以上事實(shí)提示，本病的發(fā)生除了進(jìn)食污染有致病菌的肉類食物外，也還有其他飲食因素，如飲食習(xí)慣突然改變，從多吃蔬菜轉(zhuǎn)變?yōu)槎喑匀馐?，使腸內(nèi)生態(tài)學(xué)發(fā)生改變，有利于Welchii桿菌的繁殖;或如飲食以甘薯為主，腸內(nèi)胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破壞減少。

本病主要病理改變?yōu)槟c壁小動(dòng)脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。病變部位以空腸及回腸為多見且嚴(yán)重;有時(shí)也可累及十二指腸、結(jié)腸及胃;少數(shù)病例全胃腸道均可受累。病變常呈節(jié)段性，可局限于腸的一段，也可呈多發(fā)性。病變常起始于粘膜，表現(xiàn)為腫脹、廣泛性出血，皺襞頂端被覆污綠色的假膜，但病變與正常粘膜分界清楚。病變可延伸至粘膜肌層，甚至累及漿膜。病變腸壁明顯增厚、變硬、嚴(yán)重者可致腸潰瘍和腸穿孔。鏡下可見病變粘膜呈深淺不一的壞死改變，輕者僅及絨毛頂端，重者可累及粘膜全層。粘膜下層除有廣泛出血外，亦可有嚴(yán)重的水腫和炎癥細(xì)胞浸潤。肌層及漿膜層可有輕微出血。腸平滑肌可見腫脹、斷裂、玻璃樣變及壞死。血管壁則呈纖維素樣壞死，也?？捎醒ㄐ纬?。腸壁肌神經(jīng)叢細(xì)胞可有營養(yǎng)不良性改變。

除腸道病變外，尚可有腸系膜局部淋巴結(jié)腫大、軟化;肝臟脂肪變性、急性脾炎、間質(zhì)性肺炎、肺水腫;個(gè)別病例尚可伴有腎上腺灶性壞死。

急性結(jié)石性膽囊炎的起病是由于結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細(xì)菌感染而引起急性炎癥。如僅在膽囊粘膜層產(chǎn)生炎癥、充血和水腫，稱為急性單純性膽囊炎。如炎癥波及到膽囊全層，膽囊內(nèi)充滿膿液，漿膜面亦有膿性纖維素性滲出，則稱為急性化膿性膽囊炎。膽囊因積膿極度膨脹，引起膽囊壁缺血和壞疽，即為急性壞疽性膽囊炎。壞死的膽囊壁可發(fā)生穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。膽囊穿孔部位多發(fā)生于膽囊底部或結(jié)石嵌頓的膽囊壺腹部或者頸部。如膽囊穿孔至鄰近臟器中，如十二指腸、結(jié)腸和胃等，可造成膽內(nèi)瘺。此時(shí)膽囊內(nèi)的急性炎癥可經(jīng)內(nèi)瘺口得到引流，炎癥可很快消失，癥狀得到緩解。如膽囊內(nèi)膿液排入膽總管可引起急性膽管炎，少數(shù)人還可發(fā)生急性胰腺炎。致病菌多數(shù)為大腸桿菌、克雷白菌和糞鏈球菌，厭氧菌占10～15%，但有時(shí)可高達(dá)45%。

急性非結(jié)石性膽囊炎，膽囊管常無阻塞。多數(shù)病人的病因不清楚。常發(fā)生在創(chuàng)傷，或與膽系無關(guān)的一些腹部手術(shù)后，有時(shí)也可發(fā)生在一些非溶血性貧血的兒童，一般認(rèn)為手術(shù)及創(chuàng)傷后的脫水、禁食、麻醉止痛劑的應(yīng)用，以及嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)所致的神經(jīng)內(nèi)分泌等因素的影響，導(dǎo)致膽囊收縮功能降低、膽汁滯留和膽囊粘膜抵抗力下降，在此基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，最后造成膽囊的急性炎癥。也有認(rèn)為部分病例是膽囊的營養(yǎng)血管發(fā)生急性栓塞所引起。此類急性非結(jié)石性膽囊炎的病理演變與結(jié)石性膽囊炎相似，但病程發(fā)展迅速，一般在24小時(shí)內(nèi)即發(fā)展成壞疽性膽囊炎，并表現(xiàn)為整個(gè)膽囊的壞疽。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.腸道缺血 多種原因造成的內(nèi)臟血管收縮，腸系膜血管供血不足均可導(dǎo)致腸道缺血性損害，腸黏膜對(duì)缺血的易感性最為突出。實(shí)驗(yàn)觀察大鼠在出現(xiàn)失血性休克1h后，其小腸黏膜即發(fā)生自溶現(xiàn)象。

臨床上處理缺血性損害的原則應(yīng)是盡早恢復(fù)血液再灌注(reperfusion)增加組織供氧，但長時(shí)間的缺血在恢復(fù)灌流后會(huì)出現(xiàn)再灌注損傷(reperfusion injury)，這種損傷是由于鈣超載、氧自由基生成、中性粒細(xì)胞被激活所引發(fā)包括彈性蛋白酶(elastase)和膠原酶(collagenase)在內(nèi)的多種酶的釋放以及內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡等原因所造成。

2.腸道感染 腸道是人體最大的細(xì)菌庫，由于腸黏膜自身的保護(hù)作用致使細(xì)菌和毒素不能入侵，這種保護(hù)作用被稱之為防御屏障。休克、腸缺血、窒息、人工喂養(yǎng)不良等均可導(dǎo)致腸屏障的破壞，進(jìn)而造成腸道內(nèi)細(xì)菌微生態(tài)的失衡以及細(xì)菌及毒素的入侵而誘發(fā)AHNE。

對(duì)于AHNE致病性病原體目前還沒有確切的認(rèn)識(shí)，但從病人的糞便中可分離出厭氧菌、大腸埃希桿菌、特異性的克雷白菌屬、梭狀芽孢或產(chǎn)氣莢膜菌屬以至病毒等，其可導(dǎo)致腸壁感染、壞死、穿孔。糞便中C型產(chǎn)氣莢膜桿菌(產(chǎn)生β毒素的Welchii桿菌)易引起致病作用，造成腸道微循環(huán)障礙，而表現(xiàn)斑片狀壞疽性腸道病變。

3.腸屏障功能不全 腸屏障功能包括了機(jī)械、免疫、生物、化學(xué)及運(yùn)動(dòng)功能屏障。在正常情況下腸黏膜上皮細(xì)胞、細(xì)胞間連接與菌膜構(gòu)成了機(jī)械屏障，且腸道黏液和黏蛋白形成了覆蓋于腸黏膜表面的彈性蛋白層，使細(xì)菌不能入侵并對(duì)化學(xué)和機(jī)械性刺激起到保護(hù)作用。正常情況下由腸黏膜分泌的分泌型免疫球蛋白(sIgA)對(duì)黏膜局部免疫功能極為重要，是為免疫屏障，其作用在于使黏膜表面形成保護(hù)層，阻止細(xì)菌黏附，使細(xì)菌凝集，抑制細(xì)菌活動(dòng)并中和細(xì)菌毒素及抵御病毒，對(duì)多種蛋白水解酶。sIgA的缺乏，細(xì)菌黏附于黏膜上皮并形成集落，進(jìn)而造成細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)侵入體循環(huán)，形成腸源性內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌易位(bacteria translocation，BT)。

4.有關(guān)炎性介質(zhì)的作用 對(duì)AHNE的發(fā)病機(jī)制近年來更多地集中到對(duì)有關(guān)炎性介質(zhì)的研究上。損傷、腸源性內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌易位在一定條件下會(huì)激發(fā)細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的連鎖反應(yīng)，在AHNE的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭幸寻l(fā)現(xiàn)血小板活化因子(PAF)、腫瘤壞死因子α(TNFα)、白細(xì)胞介素6(IL-6)及內(nèi)皮素1(ET-1)可能是引發(fā)其發(fā)病的重要炎性介質(zhì)。

盡管前述例舉了多項(xiàng)原因解釋該病的發(fā)生而確實(shí)有些病例沒有以上這些易感因素。有材料證實(shí)AHNE的發(fā)生與病毒感染及孕婦可卡因成癮有關(guān)，由于可卡因具有α-腎上腺能效應(yīng)，其可減輕子宮的血流，增加胎兒腸系膜血管的收縮，由此造成胎兒缺氧，發(fā)生一系列變化。

病變多侵犯空腸下段或回腸上段，僅少數(shù)病例出現(xiàn)全部小腸及結(jié)腸同時(shí)受累。病變腸管一般表現(xiàn)為充血、水腫、腸壁增厚，失去彈性及蠕動(dòng)，可見灶性壞死，嚴(yán)重者有漿膜下出血點(diǎn)及片狀壞死，腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)充滿渾濁血性液及壞死物質(zhì)，受累腸段也可為全部小腸并侵及結(jié)腸，可發(fā)生穿孔及腹膜炎。病變腸段腸系膜也可受累，系膜淋巴結(jié)腫大。病變由黏膜下層開始，向上到黏膜層以后逐漸擴(kuò)展到肌層，一般黏膜病變范圍比漿膜表面所顯示的病變范圍大。鏡下所見腸壁各層均有充血、水腫、大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性和中性粒細(xì)胞浸潤，血管壁膠原纖維腫脹及纖維樣變性，肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退行性變，小血管壞死及血栓形成，腸壁有局灶性出血、壞死及潰瘍。

急性出血性壞死性腸炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

約85%的急性膽囊炎病人在發(fā)病初期有中上腹和右上腹陣發(fā)性絞痛，并有右肩胛下區(qū)的放射痛。常伴惡心和嘔吐。發(fā)熱一般在38～39℃，無寒戰(zhàn)。10～15%病人可有輕度黃疸。體格檢查見右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲(Murphy)征陽性。在約40%病人的中、右上腹可摸及腫大和觸痛的膽囊。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常有輕度增高，一般在10，000～15，000/mm3。如病變發(fā)展為膽囊壞疽、穿孔，并導(dǎo)致膽汁性腹膜炎時(shí)，全身感染癥狀可明顯加重，并可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，脈搏增快和白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加(一般超過20，000/mm3)。此時(shí)，局部體征有右上腹壓痛和肌緊張的范圍擴(kuò)大，程度加重。一般的急性膽囊炎較少影響肝功能，或僅有輕度肝功能損害的表現(xiàn)，如血清膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶值略有升高等。非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和結(jié)石性膽囊炎相似，但常不典型。

急性結(jié)石性膽囊炎主要依靠臨床表現(xiàn)和B超檢查即可得到確診。B超檢查能顯示膽囊體積增大，膽囊壁增厚，厚度常超過3mm，在85～90%的病人中能顯示結(jié)石影。在診斷有疑問時(shí)，可應(yīng)用同位素99mTc-IDA作膽系掃描和照相，在造影片上常顯示膽管，膽囊因膽囊管阻塞而不顯示，從而確定急性膽囊炎的診斷。此法正確率可達(dá)95%以上。急性非結(jié)石性膽囊炎的診斷比較困難。診斷的關(guān)鍵在于創(chuàng)傷或腹部手術(shù)后出現(xiàn)上述急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)時(shí)，要想到該病的可能性，對(duì)少數(shù)由產(chǎn)氣桿菌引起的急性氣腫性膽囊炎中，攝膽囊區(qū)平片，可發(fā)現(xiàn)膽囊壁和腔內(nèi)均有氣體存在。

本病起病急驟，1/3可有不潔飲食史。臨床以急性腹疼、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血及全身中毒癥狀為主要表現(xiàn)。

1.腹痛、腹脹 腹痛多為突發(fā)，持續(xù)并可有陣發(fā)加重。腹痛部位多在臍周或上腹部。有些患者可有全腹痛，該病在早期可先有輕度腹脹，繼則加重。

2.嘔吐 腹痛發(fā)作后即伴惡心、嘔吐，吐出物含膽汁、咖啡樣或血水樣。

3.腹瀉及便血 程度不一，多者每天10余次。根據(jù)病變部位、出血速度，在腸道停留時(shí)間及腸蠕動(dòng)情況不同，糞便可為鮮血、洗肉湯樣、果醬樣或黑便，并常混有腐爛組織及特殊的腥臭味。如病變限局在小腸者則無里急后重現(xiàn)象。

4.周身中毒癥狀 由于細(xì)菌、內(nèi)毒素的易位造成周身炎癥反應(yīng)可有發(fā)熱或體溫不升、精神萎靡或煩躁，若出現(xiàn)譫妄或昏迷多提示病情嚴(yán)重，出現(xiàn)多器官功能不全(MODS)并可能有腸壞死的情況發(fā)生。

5.嬰幼兒癥狀 不典型，產(chǎn)嬰多在出生后3～10天發(fā)病。由于早產(chǎn)或低體重而收治于監(jiān)護(hù)病房，在人工喂養(yǎng)期間或?qū)ξ闯墒靸阂蛲萄史瓷浣⒉煌耆胖梦腹鼙秋暺陂g發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有潴留，繼有腹脹、嘔吐、便血發(fā)熱或體溫不升，心率過速或緩慢，腹肌緊張、腹部脹氣、腹壁紅斑等體征。一般認(rèn)為孕齡越小，罹患AHNE的發(fā)生率越高。低體重兒的發(fā)生率為12%。

6.體格檢查 腹脹、腹部壓痛，由于炎性滲出可表現(xiàn)不同程度的腹膜刺激征，出現(xiàn)腸型、腹部包塊，如發(fā)生腸壞死、穿孔可表現(xiàn)典型的全腹腹膜炎體征。對(duì)有中毒性休克者，多有呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，呼吸急促、血壓低、心率加快，神志障礙，皮膚花斑樣等表現(xiàn)。

1、胃腸炎型 見于疾病的早期有腹痛、水樣便、低熱，可伴惡心嘔吐。

2、中毒性休克 出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、神志淡漠、嗜睡、譫語、休克等表現(xiàn)，常在發(fā)病1～5天內(nèi)發(fā)生。

3、腹膜炎型 有明顯腹痛、惡心嘔吐、腹脹及急性腹膜炎征象，受累腸壁壞死或穿孔，腹腔內(nèi)有血性滲出液。

4、腸梗阻型 有腹脹、腹痛、嘔吐頻繁，排便排氣停止，腸鳴音消失，出現(xiàn)鼓腸。

5、腸出血型 以血水樣或暗紅色血便為主，量可多達(dá)1～2L，明顯貧血和脫水。

本病缺乏特異性診斷特征，而且病情輕重不同，特別是在非多發(fā)地區(qū)，更易誤診，誤診率50%～60%。臨床診斷主要依據(jù)是：①有飲食不潔史，在夏秋季發(fā)病，突發(fā)劇烈腹痛、腹瀉和腥臭便血、惡心嘔吐以及明顯中毒癥狀者，均應(yīng)考慮到本病的可能性。②根據(jù)病程階段和病人的表現(xiàn)，區(qū)分不同的臨床類型：腹瀉血便型，以腹瀉便血為主要表現(xiàn);腹膜炎型，主要表現(xiàn)腸系膜炎征象;中毒型，以休克為突出表現(xiàn)或伴DIC;腸梗阻型，以急性腸梗阻的特點(diǎn)為主要表現(xiàn)。

急性出血性壞死性腸炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，涂片分類有核左移現(xiàn)象;紅細(xì)胞減少、血紅蛋白降低; 進(jìn)行性血小板計(jì)數(shù)減少等。

2.血液生化檢查 可有低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒、高或低血糖等表現(xiàn)。

3.肝、腎及凝血功能 有些病例可出現(xiàn)肝、腎功能受損和DIC表現(xiàn)。

4.大便潛血試驗(yàn)陽性。

5.血及糞便的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng) 此檢查有助于對(duì)感染菌群的判斷。

1.腹部X線平片 X線的表現(xiàn)與AHNE的嚴(yán)重程度有關(guān)，早期多數(shù)可有不同程度的腸腔充氣擴(kuò)張，腸間隙輕度增寬。由于腸壁水腫黏膜炎性滲出而造成腸壁內(nèi)緣模糊，隨著病情進(jìn)展可發(fā)現(xiàn)腸壁積氣的影像表現(xiàn)，一般認(rèn)為系由腸腔內(nèi)氣體通過受損黏膜進(jìn)入黏膜下或漿膜下所致，由于滲出增多腸間隙隨之加寬。晚期多表現(xiàn)有固定而擴(kuò)張的腸袢、門靜脈積氣、腹腔積液、氣腹等。動(dòng)態(tài)觀察腹部腸袢X線變化往往對(duì)判斷腸管的生機(jī)有所幫助。鋇劑灌腸X線檢查因在急性期會(huì)加重出血或引起穿孔，應(yīng)列為禁忌。

2.纖維腸鏡檢查 可早期發(fā)現(xiàn)腸道炎癥和出血情況。

3.B超檢查 對(duì)胃腸道影像學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，有與X線檢查有相互補(bǔ)充的趨勢采用這一檢查手段會(huì)更方便，快捷。

急性出血性壞死性腸炎容易與哪些疾病混淆？

1.腸套疊 兒童期發(fā)病易誤診為腸套疊，但一般腸套疊表現(xiàn)為陣發(fā)性腹絞痛，間斷發(fā)作每次持續(xù)數(shù)分鐘，緩解期病兒嬉戲如常，于腹痛發(fā)作時(shí)往往于右下腹可捫及腸壁腫塊，肛門指診可見指套染有血液無特殊腥臭味。對(duì)于回結(jié)腸套疊的病例常在早期出現(xiàn)果醬樣大便，但小腸型套疊發(fā)生便血較晚。

2.過敏性紫癜 過敏性紫癜系變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要累及毛細(xì)血管壁而發(fā)生出血癥狀。對(duì)于腸道反應(yīng)多系由腸黏膜水腫、出血引起，臨床上多表現(xiàn)為突然發(fā)作腹絞痛，多位于臍周及下腹，有時(shí)甚為劇烈，但多可伴有皮膚紫癍、關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，尿檢查可發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿或管型尿。

3.其他 AHNE尚需與急性闌尾炎、急性腸炎、菌痢、Mechel憩室炎、Crohn病、腸系膜血管栓塞、腸蛔蟲病、膽道蛔蟲病、絞窄性腸梗阻等相鑒別。

急性出血性壞死性腸炎可以并發(fā)哪些疾病？

尚可有腸系膜局部淋巴結(jié)腫大、軟化;肝臟脂肪變性、急性脾炎、間質(zhì)性肺炎、肺水腫;別病例尚可伴有腎上腺灶性壞死。 嚴(yán)重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥。

1.腸梗阻 由于細(xì)菌、內(nèi)毒素的作用，腸壁充血、水腫、失去彈性及蠕動(dòng)，腸內(nèi)容潴留，發(fā)生小腸梗阻癥狀。臨床易誤診為機(jī)械性腸梗阻。

2.休克和彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC) 細(xì)菌、內(nèi)毒素吸收入血，引起全身中毒病癥和血液動(dòng)力學(xué)紊亂，約有1/4患者可發(fā)生中毒性休克，或伴DIC。

急性出血性壞死性腸炎應(yīng)該如何預(yù)防？

注意飲食衛(wèi)生，不食腐敗變質(zhì)食物，避免暴飲暴食和過食生冷油膩食物。及時(shí)治療腸道寄生蟲病。

急性出血性壞死性腸炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)AHNE的治療需要內(nèi)外科醫(yī)生的密切配合，在采取內(nèi)科治療期間應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)觀察病情的進(jìn)展，加強(qiáng)各有關(guān)指標(biāo)的檢測。外科手術(shù)僅為治療方法之一，手術(shù)后的管理更為重要。

1.非手術(shù)治療 采用各種支持療法，其中包括禁食、胃腸減壓輸液及抗感染性休克等綜合治療措施，以期達(dá)到病情穩(wěn)定。

(1)液體支持：尤對(duì)危重患者應(yīng)建立有效的靜脈通道并采取中心靜脈壓監(jiān)測下輸液，注意有效的循環(huán)復(fù)蘇。在擴(kuò)容輸液的同時(shí)根據(jù)情況要補(bǔ)充鮮血、血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物及輸入血小板等。

由于腹瀉、嘔吐造成的液體丟失和禁食引起的攝入不足在出現(xiàn)血容量降低的同時(shí)會(huì)引起電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血生化指標(biāo)，補(bǔ)充鈉、鉀、氯及可能出現(xiàn)的鈣、鎂和微量元素的不足，糾正代謝性酸中毒以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是搶救生命的重要措施。

(2)營養(yǎng)支持：該類病人屬于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率可增加到50%～150%，需要蛋白和熱量的補(bǔ)充，有條件時(shí)可采用代謝車(metabolic cart)測定病人能量消耗，指導(dǎo)補(bǔ)液。臨床上多采用葡萄糖、中長鏈脂肪酸、氨基酸作為營養(yǎng)支持的底物，熱氮比例可為418kJ(100kcal)∶1g。在嬰兒因?yàn)楦髌鞴僦饕x物質(zhì)為脂肪，脂肪乳劑的量可達(dá)4g/(kg·d)，在幼兒進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，必需氨基酸應(yīng)為總攝入氨基酸的40%～50%。對(duì)嬰兒給液應(yīng)細(xì)致地計(jì)算。給予適量的谷氨酰胺可改善氮平衡，促進(jìn)腸道黏膜細(xì)胞的營養(yǎng)與更新，并注意對(duì)體內(nèi)所需各類維生素的補(bǔ)充。在營養(yǎng)支持的過程中應(yīng)注意對(duì)并發(fā)癥的監(jiān)測。

(3)抗休克治療：腸源性感染造成周身炎性反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致感染性休克。補(bǔ)液、糾正循環(huán)血量不足是抗休克的主要措施，在行有效的液體復(fù)蘇時(shí)，可給予血管擴(kuò)張藥如莨菪堿等。同時(shí)選用對(duì)腸內(nèi)細(xì)菌有效的藥物，如甲硝唑、氟哌酸、三代頭孢菌素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素等，一般選用兩種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)用。腎上腺皮質(zhì)激素能改善周身狀況，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制炎性介質(zhì)釋放，一般用藥3～5天，但應(yīng)注意腎上腺皮質(zhì)激素有加重腸道出血、促發(fā)腸穿孔之虞，應(yīng)慎用。投止血藥物如對(duì)羧基芐胺、維生素K、止血敏等。生長抑素類藥物如善得定(sandostatin)對(duì)消化道出血有一定的治療效果。在抗休克治療的同時(shí)應(yīng)注意呼吸支持、供氧、給予強(qiáng)心、利尿藥物、觀察尿量、高溫時(shí)降溫等。根據(jù)病情變化要不失時(shí)機(jī)地決定外科手術(shù)治療。

(4)飲食管理：在經(jīng)前述內(nèi)科治療后如病人情況獲得改善應(yīng)繼續(xù)胃腸外營養(yǎng)并保持胃腸減壓，繼續(xù)使用抗生素7～10天，以期獲得完全緩解。進(jìn)食時(shí)應(yīng)先以清流質(zhì)開始，漸漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)、少渣飲食，對(duì)進(jìn)食后又出現(xiàn)消化道癥狀者應(yīng)停止，待癥狀消失后再進(jìn)食。

對(duì)嬰兒的喂養(yǎng)恢復(fù)是一個(gè)耐心、細(xì)心的飲食護(hù)理過程，要注意觀察進(jìn)食后反應(yīng)，喂養(yǎng)應(yīng)選擇從進(jìn)水開始，以后給稀釋牛奶，觀察大便了解消化情況，注意防止腹脹及胃潴留。

2.外科治療 以手術(shù)為主的外科治療是內(nèi)科治療措施的繼續(xù)，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，充分估計(jì)病人耐受的能力，選擇可靠的麻醉方法。

(1)外科治療的適應(yīng)證：

對(duì)癥狀較輕微的急性單純性膽囊炎，可考慮先用非手術(shù)療法控制炎癥，待進(jìn)一步查明病情后進(jìn)行擇期手術(shù)。對(duì)較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，但必須作好術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)，以及應(yīng)用抗生素等。非手術(shù)療法對(duì)大多數(shù)(約80～85%)早期急性膽囊炎的病人有效。此法包括解痙鎮(zhèn)痛，抗生素的應(yīng)用，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及全身的支持療法。在非手術(shù)療法治療期間，必須密切觀察病情變化，如癥狀和體征有發(fā)展，應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療。特別是老年人和糖尿病患者，病情變化較快，更應(yīng)注意。據(jù)統(tǒng)計(jì)約1/4的急性膽囊炎病人將發(fā)展成膽囊壞疽或穿孔。對(duì)于急性非結(jié)石性膽囊炎病人，由于病情發(fā)展較快，一般不采用非手術(shù)療法，宜在作好術(shù)前準(zhǔn)備后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。關(guān)于急性膽囊炎應(yīng)用抗生素的問題，由于膽囊管已阻塞，抗生素不能隨膽汁進(jìn)入膽囊，對(duì)膽囊內(nèi)的感染不能起到預(yù)期的控制作用，膽囊炎癥的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生與否，并不受抗生素應(yīng)用的影響。但是抗生素的應(yīng)用可在血中達(dá)到一定的藥物治療濃度，可減少膽囊炎癥所造成的全身性感染，以及能有效地減少手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高者，特別是對(duì)一些老年人，或伴有糖尿病和長期應(yīng)用免疫抑制劑等有高度感染易感性的病人，全身抗生素的應(yīng)用仍非常必要。一般應(yīng)用廣譜抗生素，如慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素或氨芐青霉素等，并常聯(lián)合應(yīng)用。

①有明顯的腹膜刺激征，有腸壞死、腸穿孔可能者;②經(jīng)積極的非手術(shù)治療，全身中毒癥狀不見好轉(zhuǎn)，腹部脹氣，壓痛、肌緊張?bào)w征加重提示有腸壞死傾向者;③腹腔穿刺抽出滲液呈棕色、渾濁，涂片有細(xì)菌感染者④腹痛、腫塊，有腸梗阻表現(xiàn)采用非手術(shù)療法不見好轉(zhuǎn);⑤自肛門排血性便嚴(yán)重而持續(xù)，血小板減少，難于糾正的酸中毒者;⑥X線片門靜脈有積氣，腸壁有積氣者。

(2)手術(shù)處理方式與原則：手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)周身情況和腸管病變嚴(yán)重程度而定。

①對(duì)限局性缺血、壞死穿孔者行腸切除，腸吻合。由于腸黏膜病變范圍往往超出漿膜面顯示的范圍，因此對(duì)腸切除的范圍比通常要有所擴(kuò)大，可以通過檢查腸切除后保留斷緣的黏膜血運(yùn)情況加以判斷。

②由于病變呈節(jié)段性分布，因此在腸切除時(shí)應(yīng)考慮到切除方式，即分段切除吻合還是對(duì)鄰近病變腸段一并切除，應(yīng)以盡量減少吻合口，但又要保留正常腸段減少切除范圍為原則。

③對(duì)危重病人為縮短手術(shù)時(shí)間，爭取更多搶救機(jī)會(huì)，在行病變腸段切除后，可做近、遠(yuǎn)側(cè)斷端造瘺，待一般情況穩(wěn)定后再行二次手術(shù)做造瘺還納。

④開腹后如果發(fā)現(xiàn)病變范圍廣泛，已累及全部小腸及至結(jié)腸而不能切除迫行關(guān)腹者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行支持治療，待24～48h后如果情況允許可行二次探查，了解腸管變化，以期進(jìn)一步處理。有作者在處理此類病例中于空腸上段放置一細(xì)塑膠管經(jīng)腹壁引出體外，借此灌注抗生素，經(jīng)綜合治療而使癥狀緩解。

⑤在行腸切除吻合后，凡病情又有進(jìn)展者應(yīng)果斷決定行二次探查，做出相應(yīng)處理。

⑥如果病人情況極差，而又證實(shí)有腹膜炎，腸穿孔者也可在局麻下做下腹小切口單獨(dú)行腹腔引流，待情況允許時(shí)再考慮進(jìn)一步手術(shù)治療。

手術(shù)治療：目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在著爭論，一般認(rèn)為應(yīng)采用早期手術(shù)。早期手術(shù)不等于急診手術(shù)，而是病人在入院后經(jīng)過一段時(shí)期的非手術(shù)治療和術(shù)前準(zhǔn)備，并同時(shí)應(yīng)用B超和同位素等檢查進(jìn)一步確定診斷后，在發(fā)病時(shí)間不超過72小時(shí)的前提下進(jìn)行手術(shù)。早期手術(shù)并不增加手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥率。對(duì)非手術(shù)治療有效的病人可采用延期手術(shù)(或稱晚期手術(shù))，一般在6個(gè)星期之后進(jìn)行。

手術(shù)方法有兩種，一種為膽囊切除術(shù)，在急性期膽囊周圍組織水腫，解剖關(guān)系常不清楚，操作必須細(xì)心，此免誤傷膽管和鄰近重要組織。有條件時(shí)，應(yīng)用術(shù)中膽管造影以發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石和可能存在的膽管畸形。另一種手術(shù)為膽囊造口術(shù)，主要應(yīng)用于一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴(yán)重的心肺疾病，估計(jì)不能耐受膽囊切除手術(shù)者，有時(shí)在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術(shù)操作困難者，也可先作膽囊造口術(shù)。膽囊造口術(shù)可在局麻下進(jìn)行，其目的是采用簡單的方法引流膽囊炎癥，使病人渡過危險(xiǎn)期，待其情況穩(wěn)定后，一般于膽囊造口術(shù)后3個(gè)月，再作膽囊切除以根治病灶。對(duì)膽囊炎并發(fā)急性膽管炎者，除作膽囊切除術(shù)外，還須同時(shí)作膽總管切開探查和T管引流。

隨著老年人群中膽石癥的發(fā)病率增加，老年膽囊炎患病人數(shù)也不斷增多，老年人的膽囊炎在其發(fā)病中有其特殊性：①臨床表現(xiàn)比較模糊，一般化驗(yàn)檢查結(jié)果常不能確切地反應(yīng)病變的嚴(yán)重程度，容易發(fā)生壞疽和穿孔，常伴有心血管，肺，肝和腎等內(nèi)臟的合并癥;②全身抗病能力與免疫功能低下，對(duì)手術(shù)耐受性差，手術(shù)后并發(fā)癥與死亡率均較一般人高，特別急癥手術(shù)后的死亡率更高，有時(shí)可達(dá)6～7%，故對(duì)老年膽囊炎病人的治療，應(yīng)首先考慮非手術(shù)治療，如需手術(shù)爭取感染控制后再做擇期性膽囊切除術(shù)。但在另一方面，如手術(shù)指征明確，仍應(yīng)積極早期手術(shù)，手術(shù)內(nèi)容從簡，如膽囊造口術(shù)等，以暫時(shí)緩解急癥情況。

3.手術(shù)并發(fā)癥

(1)傷口感染和裂開。

(2)造瘺口出血、拖出腸管缺血、壞死、回縮，應(yīng)避免此類情況，一旦有以上并發(fā)癥出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。

(3)短腸綜合征和嚴(yán)重的營養(yǎng)吸收不良。

(4)腸管狹窄這與腸黏膜破壞以及在愈合過程中出現(xiàn)環(huán)狀瘢痕有關(guān)，狹窄的損害在結(jié)腸比在小腸多見。在行造瘺還納手術(shù)時(shí)也應(yīng)行X線鋇劑檢查，預(yù)估這種情況的存在。如系因狹窄而造成腸內(nèi)容物通過障礙者應(yīng)行手術(shù)治療。

(二)預(yù)后

由于AHNE輕重程度不一，非手術(shù)治療病死率為5%～20%，接受手術(shù)治療者多數(shù)為重癥病人，手術(shù)病死率為12%～30%。對(duì)新生兒出生體重低于1000g、孕齡<周者病死率者明顯增加。并發(fā)中毒性休克、多器官功能不全(MODS)發(fā)展為多器官功能衰竭(MOF)是重要死亡原因之一，病死率為20%～40%，疾病過程嚴(yán)重。治愈后一般不再復(fù)發(fā)。本病治療以非手術(shù)療法為主，加強(qiáng)全身支持療法、糾正水電解質(zhì)失常、解除中毒癥狀、積極防治中毒性休克和其他并發(fā)癥。必要時(shí)才予手術(shù)治療。