藥物性皮炎(dermatitis medicamentosa)是指藥物通過注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜的各種不同的炎癥反應(yīng)，是藥物反應(yīng)中最常見的反應(yīng)。亦稱藥疹(drug eruption)，中醫(yī)稱本病為藥物毒。

藥物性皮炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

藥物性皮炎的發(fā)病率約在1%～3%之間，十分準(zhǔn)確的統(tǒng)計尚不肯定，但隨著藥品種類的增加，仍有增長趨勢，所涉及的致病藥物中以抗生素為多，其次為解熱鎮(zhèn)痛類、安眠鎮(zhèn)靜類等，近年來中草藥引起者不斷有報告。

(一)藥物進(jìn)入人體途徑 包括口服、注射、灌注、點眼、滴鼻、漱口、含化、噴霧、吸入、外用、藥熏、陰道及膀胱沖洗等。

(二)引起藥疹常見的藥物

1.砷劑 幾次注射以后，可以出現(xiàn)。由于過敏的急性中毒癥狀，有的長期應(yīng)用以后，才出現(xiàn)皮疹。皮損往往為廣泛的大皰、丘疹、膿皰，嚴(yán)重時可引起剝脫性皮炎，少數(shù)人可引起副銀屑病、扁平苔蘚、玫瑰糠疹或點斑狀色沉著斑等損害。

2.解熱止痛藥類 常引起猩紅熱樣或麻疹樣紅斑，固定性紅斑、剝脫性皮炎等損害。

3.安眠鎮(zhèn)靜藥類 麻疹樣紅斑、血管性水腫、多形紅斑、扁平苔蘚樣皮炎、固定型藥疹及剝脫性皮炎。

4.抗生素類 尤其是青霉素的注射可引起過敏休克反應(yīng)，遲緩反應(yīng)表現(xiàn)瘙癢癥，麻疹樣紅斑，蕁麻疹及血管性水腫，甚至剝脫性皮炎。

5.類固醇皮質(zhì)激素類 猩紅熱樣或麻疹樣紅斑、藥斑狼瘡樣皮疹、固定性紅斑，嚴(yán)重的是剝脫性皮炎、惡性大皰性紅斑或中毒性表皮松解的表現(xiàn)。有的粒細(xì)胞減少癥或固有障礙性貧血而死亡。

6.免疫抑制劑和抗腫瘤制劑 常引起脫發(fā)，剝脫性皮炎、黃疸及嗜中性粒細(xì)胞減少或粒性細(xì)胞減少。

7.中藥 中藥引起過敏反應(yīng)逐漸增多。最常見，蕁麻疹、麻疹樣紅斑、固定性藥疹及口腔粘膜糜爛。

(二)發(fā)病機(jī)制

藥物性皮炎的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可通過免疫或非免疫機(jī)制發(fā)生。

1.免疫性藥物反應(yīng)的病理機(jī)制 即變態(tài)反應(yīng)，多數(shù)藥疹由變態(tài)反應(yīng)機(jī)制引起。引起免疫性藥物反應(yīng)的藥物有些是大分子物質(zhì)，屬全抗原，如血清、疫苗及生物臟器和蛋白制品等。而多數(shù)藥物是低分子量化合物，屬半抗原或不全抗原，本身無抗原性，必須在機(jī)體內(nèi)與載體蛋白或組織蛋白共價結(jié)合后成為全抗原，才具抗原性而引起藥物變態(tài)反應(yīng)。另外，藥物本身可與蛋白質(zhì)載體結(jié)合成全抗原，也有的藥物是由其降解產(chǎn)物或其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物與蛋白質(zhì)載體結(jié)合成全抗原。藥物由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，在機(jī)體內(nèi)的代謝產(chǎn)物也各異，藥物中還含有各種雜質(zhì)成分，也可引起變態(tài)反應(yīng)(如胰島素及ACTH等)，因此藥疹的發(fā)病機(jī)制和癥狀均較復(fù)雜，常常一種藥物可引起不同的皮疹和癥狀，而同一種皮疹和癥狀又可由不同的藥物引起。一般變態(tài)反應(yīng)性藥疹發(fā)生的機(jī)制有以下4型：

(1)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：即IgE介導(dǎo)的藥物反應(yīng)，速發(fā)型反應(yīng)可發(fā)生在應(yīng)用藥物后數(shù)分鐘內(nèi)，以青霉素發(fā)生率高，臨床上皮膚、消化道、呼吸道、心血管均可受累，一般有程度不等的瘙癢、蕁麻疹、支氣管痙攣和喉水腫，嚴(yán)重時可引起過敏性休克或死亡。主要是肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞釋放各種化學(xué)介質(zhì)所致，這些介質(zhì)包括組胺、腺苷、類脂如淋因子、前列腺素、血小板活化因子以及各種酶。

(2)Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)：為藥物誘導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)，該反應(yīng)可累及各種器官包括腎、心、肺、肝、肌肉、外周神經(jīng)、造血系統(tǒng)等。有3種可能機(jī)制：

①藥物直接與組織發(fā)生反應(yīng)而在細(xì)胞表面形成半抗原簇，提高細(xì)胞對抗體易感性而遭受抗體或淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的毒性反應(yīng)。

②藥物抗體復(fù)合物可結(jié)合于細(xì)胞表面而損傷細(xì)胞。

③藥物可誘導(dǎo)抗組織特異性抗原的免疫反應(yīng)，如服用α甲基多巴的患者可形成抗紅細(xì)胞抗原的抗體。細(xì)胞毒反應(yīng)常累及造血系統(tǒng)如血小板、紅細(xì)胞。

(3)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)：即免疫復(fù)合物介導(dǎo)的藥物反應(yīng)，該型特點為發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、腎炎、神經(jīng)炎、水腫、蕁麻疹和斑疹。引起上述反應(yīng)必須是抗原在循環(huán)中長期存留，形成抗原抗體復(fù)合物。血清病是由該機(jī)制所引起，血清病發(fā)生于藥物進(jìn)入6 天或更長，潛伏期也就是抗體合成所需的時間。產(chǎn)生免疫復(fù)合物型反應(yīng)的抗體主要是IgG、IgM。能產(chǎn)生類似血清病樣反應(yīng)的藥物包括青霉素、磺胺、硫氧嘧啶、膽囊造影劑、染料、二苯基乙內(nèi)酰胺、對氨基水楊酸、鏈霉素等。

(4)Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)：即細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型反應(yīng)，此型在局部接觸藥物發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)中已得到證實。麻疹樣藥疹、濕疹型藥疹、接觸性皮炎及肺部過敏性胸膜炎中細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)機(jī)制起重要作用。

近年來，在發(fā)疹型藥疹的發(fā)病機(jī)制研究中不斷有進(jìn)展，目前已對其致敏淋巴細(xì)胞、特異性抗體及其與郎漢斯細(xì)胞(Langerhans cells)關(guān)系以及某些炎癥因子作用有了較深入的研究。

2.影響藥物變態(tài)反應(yīng)的因素 藥物引起變態(tài)反應(yīng)，只有少數(shù)人會發(fā)生，如用過青霉素患者多數(shù)可產(chǎn)生青霉素抗體，再次應(yīng)用青霉素時并非都出現(xiàn)藥物反應(yīng)。因此導(dǎo)致發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性藥疹，其間受許多因素影響。

(1)與病毒感染關(guān)系：病毒感染提高了藥疹尤其是發(fā)疹性藥疹的發(fā)生率。觀察發(fā)現(xiàn)，在急Epstein Barr virus(EBV)感染的患者，應(yīng)用氨芐西林(氨芐青霉素)治療，藥疹發(fā)生率可高達(dá)80%～100%，以后又發(fā)現(xiàn)在巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染者發(fā)生率也增高?？赡芘c兩個因素有關(guān)，一是病毒感染可通過損傷細(xì)胞藥物代謝酶的活性而引起獲得性藥物代謝異常，二是由于病毒感染提高了非特異性細(xì)胞毒性反應(yīng)而致。

(2)藥物的特性：分子量和結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增加，其抗原性增加，這些屬于大分子藥物，如蛋白、肽類激素。多數(shù)藥物是小分子，分子量小于1000Dal,只能作為半抗原，需與體內(nèi)組織大分子結(jié)合形成完全抗原引起變態(tài)反應(yīng)，單獨小分子藥物不能誘導(dǎo)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。

(3)用藥方法及個體差異：用藥途徑影響免疫反應(yīng)的性質(zhì)，皮膚外用藥一般發(fā)生遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，而口腔和鼻腔用藥則分泌IgG、IgA，少有IgM。一些抗原(如毒葛)外用于皮膚易致敏，但用于口服或黏膜表面則不致敏。靜脈用藥是臨床引起過敏反應(yīng)的常見給藥途徑，與胃腸給藥相比，口服β-內(nèi)酰胺(lactam)抗生素則較少引起反應(yīng)。另外，個體代謝存在變異，吸收代謝及用藥程度可改變免疫反應(yīng)，如在肼苯達(dá)嗪代謝乙?；^程較慢的患者中，該藥可引起與ANA形成相關(guān)的狼瘡樣綜合征，而在其他藥物代謝正常的患者則不常出現(xiàn)上述癥狀。

(4)遺傳因素：藥物在體內(nèi)可通過氧化、還原、水解和結(jié)合而代謝，與代謝有關(guān)的各種酶在遺傳基礎(chǔ)上發(fā)生變化，如機(jī)體中某些藥物代謝酶如乙?；?、谷朧甘膚S轉(zhuǎn)移酶、環(huán)氧化物水解酶等缺陷，則這種物質(zhì)的產(chǎn)生與細(xì)胞對它們的代謝會發(fā)生不平衡，因而引起機(jī)體反應(yīng)，另外這些中間產(chǎn)物還可與細(xì)胞中大分子蛋白質(zhì)發(fā)生共價結(jié)合引起變態(tài)反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)藥疹的發(fā)生與人類白細(xì)胞抗原(HLA)類型有關(guān)，如嗦吟醇藥疹的發(fā)生就與 HLA 密切相關(guān)。也有認(rèn)為有些人胃腸道中分泌IgA遺傳性缺乏，易受細(xì)菌侵襲而破壞，蛋白性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)易發(fā)生過敏反應(yīng)，這些受遺傳因素發(fā)病者也叫做特異體質(zhì)。

3.光感作用 有些藥物具光敏性，在同時有紫外線照射下才發(fā)生反應(yīng)。光感作用有兩種，即光變態(tài)反應(yīng)和光毒性反應(yīng)。光變態(tài)反應(yīng)是光線改變了藥物半抗原本身或改變抗原結(jié)合蛋白載體，形成一種完整的光抗原而產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，藥物本身無害，一般與劑量無關(guān)。這種反應(yīng)可持續(xù)很久，停藥后患者即使無日光作用，也常保持過敏狀態(tài)。光毒反應(yīng)常表現(xiàn)為加重的曬斑，在藥物首次應(yīng)用時即可發(fā)生，發(fā)生率和嚴(yán)重性呈劑量依賴性，與照光量亦相關(guān)。體外證實有3種藥理性機(jī)制：

(1)興奮狀態(tài)光毒分子與生物靶形成共價化合物直接作用于靶組織;

(2)光毒分子吸收質(zhì)子形成穩(wěn)定的光產(chǎn)物對生物基質(zhì)有毒作用;

(3)光毒分子在光刺激下將能量轉(zhuǎn)給氧分子，形成有毒性的活化氧如單氧、超氧及氫化氧。有研究提示，循環(huán)中效應(yīng)細(xì)胞和血清蛋白依賴系統(tǒng)起關(guān)鍵作用。引起光感作用的藥物有50余種、5大類，包括磺胺及其衍生物、吩噻嗪類、四環(huán)素族、補(bǔ)骨脂類、其他如灰黃霉素、抗組胺藥等。亦有報道萘啶酸(nalidixic acid)、口服避孕藥等亦可引起。

4.藥物的交叉過敏和多元過敏 交叉過敏是對在化學(xué)結(jié)構(gòu)上類似的或含有同一基本結(jié)構(gòu)的藥物，均可引起過敏反應(yīng)。如磺胺類藥物有“苯胺”核心，對磺胺過敏者，亦可能對含有“苯胺”核心的其他藥物，如普魯卡因、對氨柳酸發(fā)生過敏。這時則在第一次用藥后24h內(nèi)即可發(fā)病,不需經(jīng)過4～5天以上的潛伏期。多元過敏是指有些藥疹患者，當(dāng)在藥疹發(fā)展至高峰時對其他多種藥物也發(fā)生過敏，而這些藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)無相似之處。

5.非免疫性藥物反應(yīng)的病理機(jī)制

(1)免疫效應(yīng)途徑的非免疫活化：藥物直接刺激發(fā)生臨床上酷似的變態(tài)反應(yīng)，但不依賴免疫的介導(dǎo)，常見有以下3種作用機(jī)制：

①藥物可直接作用于肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放介質(zhì)，臨床上表現(xiàn)為過敏性蕁麻疹、血管性水腫。常見藥物有鴉片類、多黏菌素B、四環(huán)素D、放射介質(zhì)、左旋糖苷;

②直接活化補(bǔ)體，如放射造影劑引起的蕁麻疹;

③花生四烯酸代謝異常，如阿司匹林及其他非激素類抗炎藥的過敏樣反應(yīng)，其機(jī)制是抑制環(huán)氧化酶而干擾前列腺素合成，使花生四烯酸前列腺素減少。

(2)藥物過量：藥物過量的表現(xiàn)大多數(shù)較為一致，是可以預(yù)測的，常為該藥物藥理作用的加重。但對藥物吸收、代謝或排泄速度個體存在差異，故在常規(guī)劑量亦可出現(xiàn)。多見于老年人和肝、腎功能不良者。

(3)累積毒性：常見藥物或代謝產(chǎn)物在皮膚中累積，呈有色分布，如長期服用銀、金、汞等，這些藥物可在皮膚或黏膜中的吞噬細(xì)胞內(nèi)沉淀。另外有些患者服用大劑量氯丙嗪后，藥物或其代謝產(chǎn)物可與皮膚內(nèi)色素結(jié)合。

(4)藥物的副作用：有些藥物在產(chǎn)生正常治療作用的同時出現(xiàn)一些副作用，如化療時應(yīng)用細(xì)胞毒藥物引起脫發(fā)、胃腸疾病、出血凝血障礙等。

(5)生態(tài)失衡：由于藥物改變了皮膚黏膜、內(nèi)臟正常菌群分布，抑制某些微生物生長，而另一些微生物過度生長，如應(yīng)用廣譜抗生素引起的口腔、外生殖道、內(nèi)臟念珠菌病。

(6)藥物相互作用：有3種機(jī)制相互作用引起不良反應(yīng)：

①競爭同樣的蛋白結(jié)合位點，如阿司匹林或保泰松可取代香豆素，導(dǎo)致出血反應(yīng);

②一種藥物可刺激或抑制另一種藥物降解所需要的代謝酶;

③一種藥物干擾另一種藥物的排泄，如丙磺舒能減少腎臟對青霉素的排泄。

(7)代謝改變：藥物可改變機(jī)體的代謝狀況以誘導(dǎo)發(fā)生皮膚反應(yīng)。如苯妥英(大侖丁)干擾葉酸吸收代謝，增加患阿氟他口炎的危險，順維甲酸可改變脂代謝，提高低密度脂蛋白水平引起黃瘤病。

(8)加重原有的皮膚?。涸S多藥物可加重已存在的皮膚病，如鋰(lithium)能加重痤瘡和銀屑病，且有劑量依賴效應(yīng)。β受體拮抗劑可誘發(fā)銀屑病樣皮炎;皮質(zhì)激素停用后加重銀屑病和變應(yīng)性皮炎;多種藥物可誘發(fā)或加重?zé)o皮膚表現(xiàn)的紅斑狼瘡，而西咪替丁(甲氰咪胍)可使皮膚紅斑狼瘡加重;順維甲酸可加重酒渣等。

(9)遺傳性酶或蛋白質(zhì)缺乏：遺傳性酶缺乏可發(fā)生藥物反應(yīng)，已知有2種機(jī)制：

①清除藥物毒性產(chǎn)物代謝的酶缺乏，如苯妥英(大侖丁)過敏性綜合征即由于患者缺乏環(huán)氧化酶，該酶是苯妥英毒性產(chǎn)物代謝所必需。

②正常生化代謝所必需的酶不足，而藥物可使其進(jìn)一步減少，如在溶血血栓酶原蛋白C缺乏的雜合子患者中，香豆素引起皮膚壞死。

中醫(yī)認(rèn)為，稟賦不耐，食入禁忌，蘊熱中毒?；蛞蚱癫贿\，蘊濕化熱感毒，濕熱毒邪發(fā)于肌膚而致病。嚴(yán)重者毒熱入營，可致氣血兩燔。

藥物性皮炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

詳細(xì)詢問病史、熟悉各種藥疹類型，觀察臨床表現(xiàn)及發(fā)展過程，進(jìn)行綜合分析，才可作出藥疹的診斷，但仍不能確診。因為，直到今天對藥疹仍然缺乏可靠的實驗診斷方法。皮膚試驗陽性的人在用藥后不發(fā)生藥疹，而陰性的人則可有藥疹。而且，皮內(nèi)試驗可使敏感性很強(qiáng)的人發(fā)生嚴(yán)重藥疹或其他藥物反應(yīng)，甚至引起過敏的休克而死亡。再有服藥試驗也不安全可靠，只能慎用到固定型藥疹或不致發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)的病人。在臨床上用藥后發(fā)生藥疹，停藥后消失及再用時復(fù)發(fā)的藥物史很有診斷意義。

現(xiàn)代的免疫試驗法如淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗，放射變應(yīng)原吸附試驗(RAST)，嗜堿性粒細(xì)胞脫粒試驗，巨噬細(xì)胞游走抑制試驗、白細(xì)胞組織胺試驗等，能協(xié)助我們了解藥物和機(jī)體之間的免疫關(guān)系，并無實用的診斷價值。總之藥疹是常見病，診斷藥疹時要客觀分析、排除其疾病的可能性。

藥物引起的蕁麻疹、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、濕疹、紅皮癥、毛囊炎、血管炎與其他特發(fā)性的疾病組織象是一樣的，在這就不一一述明。下面將敘述一下有特點的藥疹。

1.固定型藥疹 表皮內(nèi)見到多數(shù)壞死的角朊細(xì)胞，棘層細(xì)胞氣球變性，可發(fā)展成表皮內(nèi)水皰。由于破裂細(xì)胞的胞膜仍留在皰內(nèi)，使皰呈蜂窩狀。真皮乳頭高度水腫，可出現(xiàn)表皮下水皰，真皮上部可見到大量的噬色素細(xì)胞。真皮淺、深層可見到淋巴細(xì)胞的浸潤及少許嗜酸、嗜中性白細(xì)胞，還可見到組織細(xì)胞及肥大細(xì)胞。

2.藥物性大皰性表皮松解癥 表皮角朊細(xì)胞大片融合性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，可見核溶、核縮及核碎。角質(zhì)層仍呈網(wǎng)籃狀，界面空泡改變，表皮下水皰、真皮淺層水腫，浸潤細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，少許組織細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤。

3.扁平苔蘚樣藥疹 角質(zhì)層出現(xiàn)灶性角化不全，顆粒層薄或消失，界面空泡變性，乳頭真皮呈帶狀致密炎癥浸潤。主要為淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞，有時還見到漿細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞，炎癥浸潤不只在淺層，還可達(dá)深層。

【臨床表現(xiàn)】

藥疹的臨床表現(xiàn)多種多樣，同一藥物在不同的個體可發(fā)生不同類型的臨床表現(xiàn)，面臨同一臨床表現(xiàn)又可由完全不同的藥物引起，常見藥物歸納如下：

1.發(fā)疹性藥疹 臨床表現(xiàn)為麻疹或猩紅熱樣紅斑，發(fā)病突然，常伴有畏寒、高熱(39～40℃±)頭痛，全身不適等，皮疹始于面部軀干，以后泛發(fā)全身，有瘙癢，輕重程度不一。輕的僅出現(xiàn)散在的少量紅斑，有輕度瘙癢，停藥而自愈。重的可密集全身，常伴有全身淺部淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)密切注意其可能發(fā)展成剝脫性皮炎，因后者預(yù)后不良。

2.皮炎類藥疹 這類藥疹臨床主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、小水皰、滲出、糜爛、結(jié)痂性皮疹。其可分為局限性與泛發(fā)性兩型;局限型多是由藥物引起的光線過敏性皮疹，因此主要發(fā)生在日光暴曬部位，發(fā)生苔蘚化皮疹。全身泛發(fā)型可有低熱、瘙癢，嚴(yán)重的還可有粟粒至米粒大小的膿皰性皮疹摻雜其中。消退后往往有一層糠狀鱗屑脫落。

3.固定型紅斑 多數(shù)由橫胺藥物、巴比妥類藥物，解熱止痛藥物所引起。但約三分之一的病人無服藥史，過敏原不易找到。皮疹特點是限局性圓形或橢圓形紅斑，紅斑鮮紅色或紫紅色呈假性水腫、損害境界清楚，愈后留有色素斑，每次應(yīng)用致敏的藥物后，在同一部位重復(fù)發(fā)作，也有的同時增加新的損害，皮疹數(shù)目可單個或多個，亦有分布全身者，皮疹大小一般0.2cm至數(shù)厘米不等，皮疹可發(fā)生于全身任何部位，尤以口唇及口周、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界處，趾指間皮膚、手背、足背荀干等處多見。發(fā)生于皮膚粘膜交界處者約占80%，口腔粘膜亦可發(fā)疹。固定性藥疹消退時間一般為1～10天不等，但粘膜糜爛或潰瘍者常病程較長，可遷延數(shù)十日始愈。發(fā)生在包皮龜頭部位時，常因為水皰破潰或感染而形成潰瘍，給患者造成很大的痛苦。如治療不當(dāng)，可使病人數(shù)周至數(shù)月不能痊愈。

4.蕁麻疹樣藥疹 是常見藥疹之一，尤其是近年來莉特靈的大量應(yīng)用，該藥疹更為常見，其他如青霉素、鏈霉素、磺胺類藥物與血清蛋白等均是引起該型藥疹的重要原因，由于血清異性蛋白引起的叫“血清病”其皮疹特點為發(fā)生大小不等的風(fēng)團(tuán)，這種風(fēng)團(tuán)性皮疹較一般蕁麻疹色澤紅、持續(xù)時間長，自覺瘙癢，可伴有刺痛、觸痛。蕁麻疹可作為唯一的癥狀出現(xiàn)。也可以伴隨著其他的癥狀。如發(fā)熱、低血壓等，一般致敏病人表現(xiàn)為用藥后數(shù)小時，皮膚才開始發(fā)生風(fēng)團(tuán)性皮疹并有瘙癢，但少數(shù)病人在注射青霉素、血清蛋白等藥物后數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)頭暈、心煩、全身泛發(fā)大片紅色風(fēng)團(tuán)、瘙癢與血壓降低，由痢特靈引起的藥疹可以在停藥后一周才發(fā)生，風(fēng)團(tuán)往往較嚴(yán)重，有大片紅腫性皮疹，治療上比較困難。血清病是注射血清蛋白后1～2周，開始發(fā)燒38～39℃，全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、有腹痛、惡心、淺淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛，病程10～14天而自愈。

5.多形性紅斑 可由藥物引起的多形紅斑，其皮疹特點為圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹，似豌豆大至蠶豆大，中央常有水皰，邊緣帶紫色，對稱性發(fā)生于四肢，常伴有發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、腹痛等，嚴(yán)重者可引起粘膜水皰的糜爛、疼痛。由其他原因所致的多形紅斑，癥狀相似，往往春秋反復(fù)發(fā)生，病程一般為2～4周。

6.惡性大皰性多形紅斑 又稱斯蒂勞斯——約翰遜(Stevens-Jonnson)綜合征。為一種嚴(yán)重的藥疹、紅斑性大皰廣泛散布，口腔、眼部及咽部等處粘膜糜爛，唇紅緣潰爛結(jié)痂。同時病人有高燒、頭痛、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。病程4周左右，在未用激素以前，其死亡率曾達(dá)30%。雖為藥疹中出現(xiàn)的皮損，但在許多的病例中沒有任何服藥史，說明本型中只有一部分與藥物反應(yīng)有關(guān)。有的病人還可由“敗血癥”引起，值得注意。

7.藥物性大皰性表皮松解癥 是藥疹中最嚴(yán)重的一型，其特點病人服藥后不久體溫迅速上升，可超過39～40℃。皮膚先有紅斑，迅速擴(kuò)展增多，由紅色變褐紅色，經(jīng)一兩天后，廣泛的紅斑上發(fā)生松馳的大皰，大皰不規(guī)則，皰膜容易擦破撕剝，露出疼痛的大片糜爛面，很像燙傷。粘膜也成片糜爛及剝脫。病人有嚴(yán)重的全身中毒癥狀，伴有高燒和內(nèi)臟受損的表現(xiàn)。可發(fā)生黃疸、血尿、腎功能衰竭、肺炎、昏迷、抽搐以至死亡。否則，經(jīng)10～14天后，病情迅速好轉(zhuǎn)，體溫很快下降，皮疹干燥及脫落而自然痊愈。

8.剝脫性皮炎 可由于不同的原因引起，而藥物是重要的原因之一。常常由于對一般的藥疹病人未及時停止致敏藥物和適當(dāng)處理，致使病情發(fā)展，皮疹融合而成為剝脫性皮炎，或病情一開始就是突然發(fā)病，高燒40～41℃，持續(xù)不退，瘙癢性的麻疹樣紅斑融合成大片或彌漫性的潮紅，有明顯的腫脹，全身淺淋巴結(jié)腫大，肝臟亦可腫大，壓痛甚至出現(xiàn)黃疸，脾臟也可腫大，腦或腎等也受損可出現(xiàn)譫妄，昏迷或蛋白尿等，甚至死亡。應(yīng)與銀屑病，皮炎類疾病，毛發(fā)紅糠疥，Hebra氏紅糠疥，蕈狀肉芽腫等引起的紅皮病相鑒別。

9.狼瘡樣綜合征 可因藥物影響而發(fā)生該綜合征，臨床表現(xiàn)和組織變化與真正的系統(tǒng)性紅斑狼瘡相同，病人有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、胸膜炎、心包炎、粒細(xì)胞減少、紅斑狼瘡細(xì)胞陽性等各種紅斑狼瘡癥狀，因此，全身性紅斑狼瘡綜合征被認(rèn)為藥物誘發(fā)的全身性紅斑狼瘡。病情輕的停藥后數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，病情發(fā)展的可因狼瘡性腎炎或其他紅斑狼瘡損害而死亡。病程在2～3周至3個月內(nèi)自愈，肼苯噠嗪、灰黃霉素等藥物易引起該綜合征。

10.增殖性藥疹 在用藥兩周至數(shù)月后，病人發(fā)燒，周身不適，關(guān)節(jié)疼痛，全身淺淋巴結(jié)及肝脾腫大、皮疹是彌漫性紅斑、水腫性、大皰性或蕈樣肉芽腫狀損害。觸之相當(dāng)堅實，主要見于軀干疏散分布，不規(guī)則，邊緣清楚約3～4cm直徑大小，經(jīng)治療癥狀逐漸消失，全病程約3周。

11.其他藥疹 某些藥物或血清等異性蛋白質(zhì)所引起超敏性血管炎藥疹，由于砷劑長期少量服用，可產(chǎn)生掌?點狀角化癥，或皮膚毛孔角化癥。汞劑中毒性肢端紅痛癥、皮疹、口炎等，長期服用碘及類固醇激素可產(chǎn)生痤瘡樣皮疹。服用抗瘧藥物產(chǎn)生扁平苔蘚樣皮疹。有些藥物還產(chǎn)生紫瘢、濕疹樣皮疹。

1.全身癥狀 常呈急性發(fā)病，輕者可無全身癥狀，重者可在發(fā)疹前后或同時伴有不同程度的全身癥狀。

(1)藥物熱：一般在用藥后一周左右發(fā)生，短者僅1～2天，長者可達(dá)數(shù)周?？蓡为毎l(fā)生，但多與皮疹同時發(fā)生。熱型大多為弛張型，也可為稽留型，重者可達(dá)40℃以上，一般停藥后1～2天內(nèi)體溫可下降。

(2)過敏性休克：是藥物反應(yīng)中最嚴(yán)重的一種，屬全身性速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。通常發(fā)病急驟，一般在用藥后5～30min發(fā)生，少數(shù)可在連續(xù)用藥過程中發(fā)生。以急性循環(huán)衰竭為主要特征，若不及時搶救，?？晌＜吧?。最常見由青霉素，其次為鏈霉素、普魯卡因等引起。多見于20～40歲成人，女較男為多。主要臨床表現(xiàn)是迅速出現(xiàn)休克，即血壓急驟降到10.6/6.0kPa以下，出現(xiàn)意識障礙，輕則意識朦朧，重則意識喪失。在休克出現(xiàn)之前或同時常出現(xiàn)以下癥狀：

①皮膚黏膜：皮膚潮紅，瘙癢，繼之出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，鼻、眼、咽喉等處黏膜也出現(xiàn)水腫，尤其喉頭水腫嚴(yán)重者可致呼吸困難甚至窒息;

②呼吸系統(tǒng)：由于喉頭、氣管及肺間質(zhì)水腫，痰液增多，并有支氣管痙攣，患者出現(xiàn)胸悶、哮喘、憋氣、發(fā)紺和呼吸困難，甚至呼吸停止;

③循環(huán)系統(tǒng)：出現(xiàn)心悸、出汗、脈細(xì)速、面色蒼白、肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，最終心跳停止;

④消化系統(tǒng)：可有惡心、嘔吐、腸絞痛、腹瀉等;

⑤意識改變：開始煩躁、恐懼、頭暈，繼之出現(xiàn)意識朦朧甚至昏迷。

(3)內(nèi)臟損害：較皮膚損害少見，由于藥物毒性作用或變態(tài)反應(yīng)所致。包括：

①肝臟反應(yīng)：可表現(xiàn)為中毒性肝炎，谷丙轉(zhuǎn)氨酶往往增高，嚴(yán)重者可致黃色肝萎縮而死亡。常見引起的藥物有砜類、磺胺等;

②腎臟反應(yīng)：臨床表現(xiàn)與腎炎類似，有時可發(fā)生急性腎功能衰竭。引起的藥物有青霉素、磺胺、利福平、頭孢菌素和苯妥因等;

③造血器官反應(yīng)：表現(xiàn)有貧血、白細(xì)胞或血小板減少等，引起的藥物有砜類、磺胺等。

1.發(fā)病前有用藥史，停用后易于治愈。

2.有一定潛伏期，長短不定，第一次發(fā)病多在用藥后5～20天內(nèi)，再用藥常在24h內(nèi)發(fā)病。短者可在用藥后瞬間或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)病。

3.發(fā)病突然，常呈全身性、對稱性，偶僅限于局部而不對稱。

4.自覺瘙癢，有時較著明，重者可伴發(fā)全身癥狀，如發(fā)熱、倦怠、全身不適等。

5.皮疹類型復(fù)雜，色澤鮮艷，可呈現(xiàn)紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、痤瘡樣、猩紅熱或麻疹樣、紫癜、水皰、大皰等。嚴(yán)重者可有剝脫性皮炎、重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解癥等。

6.大多急性經(jīng)過，一般在原因除去后約1～3個月即可治愈。輕者2～3天即可顯著減輕或基本痊愈。

7.部分嚴(yán)重病例可有黏膜損害，常伴有內(nèi)臟及組織反應(yīng)如肝、腎、心臟等損害，關(guān)節(jié)炎及造血系統(tǒng)障礙，嚴(yán)重者可有出血性腦炎，亦可累及毛發(fā)、指甲。

藥物性皮炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī)檢查 嗜酸性粒細(xì)胞常增加，白細(xì)胞可增高，有時亦出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板減少者。

2.如有內(nèi)臟反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的有關(guān)檢查，如肝、腎功能檢查。

3.藥物過敏試驗

(1)體內(nèi)試驗：①斑貼試驗(patch test)：在藥疹中陽性率較低，曾報道陽性率為31.5%，對苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平的陽性率較高。斑貼試驗比較安全、簡便，如果出現(xiàn)陽性則不需要再做皮內(nèi)試驗及激發(fā)試驗。青霉素及頭孢菌素類濃度可選10%～20%較好，基質(zhì)用凡士林或70%酒精陽性率較高，卡馬西平濃度應(yīng)為3%～10%。②皮內(nèi)試驗：主要用于檢測Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，陽性率可達(dá)89.7%，對青霉素、頭孢菌素類和金鹽制劑陽性率較高。應(yīng)從低濃度開始，結(jié)果陰性時再逐漸加大濃度，這樣會比較安全。③激發(fā)試驗：藥物性皮炎消退后一定時期(1～2個月)，用致敏藥物仿照原來的給藥途徑，再次給藥以觀察反應(yīng)情況來進(jìn)行判斷。該方法可靠，但十分危險，對重癥藥疹不能應(yīng)用。在發(fā)疹型藥疹，激發(fā)試驗嚴(yán)重者可發(fā)展為剝脫性皮炎。本法可用于固定性紅斑及無潛在性危險的紅斑型，用藥量要因人而異，在較重者激發(fā)藥量要小，輕者藥量可大，一般初次激發(fā)藥量為1/10常量或更小，若無反應(yīng)，則再次激發(fā)藥量增加至1/10～1/4，而后依次1/2直至全量，每次激發(fā)應(yīng)觀察6～24h，若無反應(yīng)再進(jìn)行一次激發(fā)。對受試者應(yīng)密切觀察。

(2)體外試驗：

①血清中特異性抗體檢測：血清中的抗體包括IgG、IgM、IgA和IgE，檢測方法有放射性免疫測定(radioallergo-sorbent assay，RAST)，微量血球凝集試驗(hemagglutination)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyrme-linked immunosobent assay，ELISA)， RAST是用于檢測Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)藥疹I(lǐng)gE的檢測方法。有學(xué)者證明了敏感的血球凝集反應(yīng)能探測少量的青霉素唑酰IgG和IgM抗體，后又發(fā)現(xiàn)1/4青霉素發(fā)疹型藥疹患者中有高滴度的IgM血球凝集抗體。用改良ELISA法檢測青霉噻唑?？贵w(IgG和IgM)陽性率較高，但也發(fā)現(xiàn)青霉素治療的部分非藥疹患者體內(nèi)也存在著青霉素特異性IgM抗體，所以此檢測在診斷應(yīng)用中受到限制。

②嗜堿細(xì)胞脫顆粒：用患者嗜堿性粒細(xì)胞與致敏藥物(直接法)或用兔嗜堿性粒細(xì)胞與患者血清加致敏藥物(間接法)，使其脫顆粒以檢查藥物過敏原。僅用于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。

③淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(SLTT)：外周血中致敏的小淋巴細(xì)胞在藥物(特異性抗原)刺激下，于試管中培養(yǎng)2～3天，可轉(zhuǎn)化成淋巴母細(xì)胞而發(fā)生增殖分裂的一種方法。有發(fā)現(xiàn)60%復(fù)方新諾明過敏的患者SLTT陽性，國內(nèi)有研究證明其陽性率53.7%。雖然SLTT敏感性較低，但其特異性高，至今尚無假陽性報道，故不失為藥疹的一個實驗診斷方法。

④巨噬細(xì)胞游走抑制試驗(MIF試驗)：將患者淋巴細(xì)胞+豚鼠巨噬細(xì)胞+被檢藥物，孵育24h后觀察結(jié)果。發(fā)現(xiàn)其陽性率可達(dá)53%～70%。

⑤淋巴細(xì)胞毒性檢測：在抗癲癇藥物(如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平)及磺胺類藥物引起的發(fā)疹性藥疹，由于考慮與藥物代謝產(chǎn)物解毒過程中某些酶缺陷而引起的毒性有關(guān)。故可用本試驗，用可疑藥物與患者淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)，觀察淋巴細(xì)胞的死亡數(shù)量以檢測其藥物毒性。結(jié)果7例磺胺藥疹均陽性，50例抗癲癇藥疹有40例陽性。目前本試驗仍處于研究階段。

上述體外試驗應(yīng)用范圍局限，重復(fù)性及穩(wěn)定性仍不夠，操作繁雜，臨床上尚難普遍開展應(yīng)用。

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

藥物性皮炎容易與哪些疾病混淆？

主要是排除內(nèi)科、皮膚科的相關(guān)疾病，如猩紅熱麻疹樣藥疹要與猩紅熱、麻疹相鑒別。大皰性表皮壞死松解型藥疹要與中毒性表皮壞死松解病(Lyell’s disease)相鑒別。紫癜型藥疹要與過敏性紫癜等相關(guān)疾病相鑒別。 藥物性皮炎臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，可模仿許多疾病的發(fā)疹、故藥疹必須與相關(guān)的發(fā)疹疾病鑒別。

一、傳染病(麻疹、猩紅熱)：無用藥史，全身中毒癥狀較明顯、皮疹色澤不如藥疹鮮艷，自覺不癢或輕癢，傳染病還有各自固有體征，如猩紅熱有楊梅舌及口周圍蒼白圈，皮膚轉(zhuǎn)白試驗陽性。麻診頰粘膜可查見科氏斑。

二、非藥致敏的蕁麻疹、多形紅斑等;無服藥史，病情較緩和、疹色較不鮮艷，皮損廣泛分布稍差，主觀癢亦較輕。

藥物性皮炎可以并發(fā)哪些疾?。?

藥疹并發(fā)的肝損害,常易被診為麻疹和傳染性單核細(xì)胞性增多癥的肝臟并發(fā)癥;藥疹的腎損害也可被誤認(rèn)為是猩紅熱導(dǎo)致的蛋白尿。 藥疹常呈對稱性，多伴有瘙癢，皮損?？梢姷綕B出現(xiàn)象或血管性水腫、靶型改變等。對于藥疹患者應(yīng)該查血常規(guī)、嗜酸細(xì)胞計數(shù)、肝功能，以明確有無骨髓抑制、肝功損害等其他藥物不良反應(yīng)。

剝脫性皮炎極易繼發(fā)褥瘡、支氣管肺炎，甚至敗血癥及心力衰竭等而致生命危險。易引起全身營養(yǎng)障礙，并可并發(fā)黃疸性肝炎、蛋白尿等。

藥物性皮炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.用藥前一定要詳細(xì)詢問患者有無藥物過敏史，以前曾有藥物過敏者，應(yīng)避免應(yīng)用已知過敏或類似結(jié)構(gòu)的藥物。

2.用藥過程中，對任何原因不明的發(fā)疹，要高度警惕是否為藥物過敏，及時停用可疑藥物及明確診斷。

3.將過敏藥物標(biāo)于病歷的顯要位置，并要讓患者明白自己對某種藥物過敏，以避免藥疹的再次發(fā)生。

4.對青霉素、血清制品、普魯卡因等易致敏藥，應(yīng)先作過敏試驗。

附：下列各藥對光敏感，可引起光敏感性發(fā)疹：磺胺類、氯丙嗪、異丙嗪(非那根)、四環(huán)素、灰黃霉素、紅花草、雙氫克尿噻、抗組胺藥物、口服避孕藥、氯氮卓(利眠寧)、長春新堿、白芷斷方法。

藥物性皮炎治療前的注意事項

(一)治療

1.全身治療 ①立即停用一切可疑藥物。②促進(jìn)排泄：已進(jìn)入體內(nèi)的致敏藥物，應(yīng)盡力設(shè)法促進(jìn)排泄，多飲水或靜脈輸液，給以瀉劑或利尿劑等。③抗過敏治療：抗組胺類藥物內(nèi)服或注射，靜脈注射硫代硫酸鈉、鈣劑等，內(nèi)服維生素C。④皮質(zhì)類固醇激素要早期、足量應(yīng)用，尤其對病情較重、皮損廣泛者要及早應(yīng)用。

輕癥者：一般給抗組胺類藥物、維生素C、或口服潑尼松30～40mg/d，病情緩解后減量以至停用。局部對癥治療。

重癥者：如重癥大皰性多形紅斑型、剝脫性皮炎型、大皰性表皮壞死松解癥型。應(yīng)采取以下措施。

(1)早期給足量皮質(zhì)類固醇激素，一般用靜滴氫化可的松300～400mg或地塞米松7.5～15mg/d加維生素C 2～3g加入5%～10%葡萄糖液1000～2000ml中靜脈滴注，至病情緩解穩(wěn)定后，改用潑尼松或地塞米松口服，注意勿過早減量。

(2)防止繼發(fā)感染：

①視病情選用抗生素，在長期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或抗生素時，應(yīng)注意繼發(fā)真菌感染。

②嚴(yán)格采取消毒隔離措施，患者應(yīng)住隔離室，病房定期消毒，被褥床單要及時更換、消毒，醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理中要做到無菌操作。

③注意水電解質(zhì)平衡，糾正電解質(zhì)紊亂。

④加強(qiáng)支持療法：視病情需要給以能量合劑、保肝藥、多次小量輸血或血漿，間斷補(bǔ)充人血白蛋白等。

⑤加強(qiáng)護(hù)理：給高蛋白高碳水化合物飲食，病室保持溫暖、通風(fēng)，慎防患者受寒，防止發(fā)生褥瘡，保持大便通暢。

⑥對口腔黏膜損害可涂布2%冰片10%青黛甘油，用2%碳酸氫鈉溶液或3%硼酸水漱口，外陰、肛門糜爛者用0.1%依沙吖啶(雷佛奴爾)溶液濕敷。眼部損害應(yīng)選用適當(dāng)眼藥水或膏外用點眼。

⑦治療期間必須隨時注意全身及發(fā)疹情況。尤以對肝、腎、造血器官以及神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀況，如發(fā)現(xiàn)有異常時，應(yīng)及時予以相應(yīng)處理。

2.抗過敏藥或解毒藥的應(yīng)用原理

(1)抗組織胺類藥物 組織胺是變態(tài)反應(yīng)中的一種重要的化學(xué)遞質(zhì)，是通過激動H1受體。H2受體、H3受體產(chǎn)生效應(yīng)。H1受體使支氣管及胃腸平滑肌收縮、血管平滑肌舒張、心房肌收縮加強(qiáng)、房室傳導(dǎo)減慢、胃壁細(xì)胞胃酸分泌增加。H2受體使胃壁細(xì)胞胃酸分泌增加、血管平滑肌收縮、心室收縮力加強(qiáng)及竇性心率增憐惜。而抗組織胺藥物主要是在受體部位上競爭性地拮抗組織胺作用的藥物。有一點需要說明，肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)主要是組織胺(I級介質(zhì))但同時在釋放的過程中要重新合成介質(zhì)而釋放(Ⅱ級介質(zhì))，因此能夠穩(wěn)住肥大細(xì)胞，也是抗過敏的重要一環(huán)。常用藥物：腦益嗪、賽庚定、多慮平、息斯敏、特非那丁。

(2)介質(zhì)的阻滯劑 穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜的藥物，哌嗶嗪類，海群生能阻斷SPS的釋放，但不能阻斷組胺的釋放(和其他藥物合用)。

色甘酸二鈉抑制組織胺的釋放，但對SPS釋放無影響，?替酚可穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜。

(3)鈣劑的應(yīng)用 增加毛細(xì)血管的密度，降低通透性，減少滲出。

1)阻斷嗜中性白細(xì)胞在血管壁上的粘附性，穩(wěn)定溶酶體膜、阻止溶酶的釋放。

2)抑制單核細(xì)胞殺菌力、降低單核細(xì)胞對T細(xì)胞釋放MIF反應(yīng)，減少介質(zhì)釋放(淋巴因子)而減少細(xì)胞向炎癥移動。

3)使循環(huán)中的T細(xì)胞重新分布而使T細(xì)胞減少。

4)對嗜中性白細(xì)胞和肥大細(xì)胞有穩(wěn)定作用。

藥物的選擇要結(jié)合病情而決定，尤其對于嚴(yán)重的藥疹要爭分奪秒的適量而應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物，待體溫降至正常，皮疹的水皰及糜爛漸干燥可漸減量。在搶救中要注意水和電介質(zhì)的紊亂情況，控制感染、注意心、肝、腎、造血系統(tǒng)的功能，注意血糖，防止腦溢血的出現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)及時給予處理。

對于較輕型的藥疹，給予抗組織胺藥，皮質(zhì)類固醇藥物、維生素C、鈣劑時要給予足量防止Ⅱ級介質(zhì)的再次釋放，尤其對于在門診觀察室治療的患者，一定要待病情十分穩(wěn)定方可讓患者回家。

2.局部治療 原則為緩和對癥，禁用性質(zhì)劇烈或濃度過大的藥物?？蓞⒄占毙詽裾罡髌谥委熢瓌t處理。對全身糜爛面積過大的重癥藥疹患者，可酌用單軟膏凡士林制為油紗布消毒后貼敷。

(二)預(yù)后

重癥多形紅斑型患者以兒童多見，病程為4周左右，在未用激素前其死亡率高達(dá)30%，在經(jīng)過中亦可出現(xiàn)呼吸道損害引起支氣管炎和肺炎，間有胸腔積液，眼損害可致盲，可有嚴(yán)重的腎損害。