支氣管肺炎是小兒的一種主要常見病，尤多見于嬰幼兒，也是嬰兒時期主要死亡原因。支氣管肺炎又稱小葉肺炎，肺炎多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時，但夏季并不例外。甚至有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多?；疾『竺庖吡Σ怀志茫菀自偈芨腥?。支氣管肺炎由細(xì)菌或病毒引起。

小兒支氣管肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.好發(fā)因素 嬰幼兒時期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運(yùn)動差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易為黏液所阻塞等。在此年齡階段免疫學(xué)上也有弱點，防御功能尚未充分發(fā)展，容易發(fā)生傳染病、營養(yǎng)不良、佝僂病等疾患。這些內(nèi)在因素不但使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎，并且比較嚴(yán)重。1歲以下嬰兒免疫力很差，故肺炎易于擴(kuò)散、融合并延及兩肺。年齡較大及體質(zhì)較強(qiáng)的幼兒，機(jī)體反應(yīng)性逐漸成熟，局限感染能力增強(qiáng)，肺炎往往出現(xiàn)較大的病灶，如局限于一葉則為大葉肺炎。

2.病原菌 凡能引起上呼吸道感染的病原均可誘發(fā)支氣管肺炎(bronchopneumonia)，但以細(xì)菌和病毒為主，其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、RSV最為常見。20世紀(jì)90年代以后美國等發(fā)達(dá)國家普遍接種b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗，因而流感嗜血桿菌所致肺炎已明顯減少。一般支氣管肺炎大部分由于肺炎球菌所致，占細(xì)菌性肺炎的90%以上。其他細(xì)菌如葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、大腸埃希桿菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌則較少見。肺炎球菌至少有86個不同血清型，都對青霉素敏感，所以目前分型對治療的意義不大。較常見肺炎球菌型別是第14、18、19、23等型。有毒力的肺炎球菌均帶莢膜，含有型特異性多糖，因而可以抵御噬菌作用。而無癥狀的肺炎球菌致病型的攜帶者在散播感染方面起到比肺炎病人更重要的作用。此病一般為散發(fā)，但在集體托幼機(jī)構(gòu)有時可有流行。β溶血性鏈球菌往往在麻疹或百日咳病程中作為繼發(fā)感染出現(xiàn)。凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌是小兒重癥肺炎的常見病原菌，但白色葡萄球菌肺炎近幾年來有增多趨勢。流感桿菌引起的肺炎常繼發(fā)于支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎或敗血癥，3歲以前較為多見。大腸埃希桿菌所引起的肺炎主要見于新生兒及營養(yǎng)不良的嬰兒，但在近年來大量應(yīng)用抗生素的情況下，此病與葡萄球菌肺炎一樣，可繼發(fā)于其他重病的過程中。肺炎桿菌肺炎及銅綠假單胞菌肺炎較少見，一般均為繼發(fā)性。間質(zhì)性支氣管肺炎大多數(shù)由于病毒所致，主要為腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等。麻疹病程中常并發(fā)細(xì)菌性肺炎，但麻疹病毒本身亦可引起肺炎。曾自無細(xì)菌感染的麻疹肺炎早期死亡者肺內(nèi)分離出麻疹病毒。間質(zhì)性支氣管肺炎也可由于流感桿菌、百日咳桿菌、草綠色鏈球菌中某些型別及肺炎支原體所引起。

(二)發(fā)病機(jī)制由于氣道和肺泡壁的充血、水腫和滲出，導(dǎo)致氣道阻塞和呼吸膜增厚，甚至肺泡填塞或萎陷，引起低氧血癥和(或)高碳酸血癥，發(fā)生呼吸衰竭，并引起其他系統(tǒng)的廣泛損害，如心力衰竭、腦水腫、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、消化道出血、稀釋性低鈉血癥、呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒等。一般認(rèn)為，中毒性心肌炎和肺動脈高壓是誘發(fā)心力衰竭的主要原因。但近年來有研究認(rèn)為，肺炎患兒并無心肌收縮力的下降，而血管緊張素Ⅱ水平的升高、心臟后負(fù)荷的增加可能起重要作用。重癥肺炎合并不適當(dāng)抗利尿激素分泌綜合征亦可引起非心源性循環(huán)充血癥狀。

小兒支氣管肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.一般肺炎 典型肺炎的臨床表現(xiàn)包括：

(1)一般癥狀：起病急驟或遲緩。驟發(fā)的有發(fā)熱、嘔吐、煩躁及喘憋等癥狀。發(fā)病前可先有輕度的上呼吸道感染數(shù)天。早期體溫多在38～39℃，亦可高達(dá)40℃左右，大多為弛張型或不規(guī)則發(fā)熱，新生兒可不發(fā)熱或體溫不升。弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽與肺部體征均不明顯。常見嗆奶、嘔吐或呼吸困難。嗆奶有時很顯著，每次喂奶時可由鼻孔溢出。

(2)咳嗽：咳嗽及咽部痰聲，一般在早期就很明顯。早期為干咳，極期咳嗽可減少，恢復(fù)期咳嗽增多、有痰，新生兒、早產(chǎn)兒可無咳嗽，僅表現(xiàn)為口吐白沫等。

(3)氣促：多發(fā)生于發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸淺表、呼吸頻率加快(2個月齡內(nèi)>60次/min，2～12個月>50次/min，l～4歲>40次/min)，重癥者呼吸時呻吟，可出現(xiàn)發(fā)紺。呼吸和脈搏的比例自1∶4上升為1∶2左右。

(4)呼吸困難：常見呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動，重者呈點頭狀呼吸、三凹征、呼氣時間延長等。有些病兒頭向后仰，以便較順利地呼吸。若使患兒被動地向前屈頸時，抵抗很明顯。這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。

(5)肺部固定細(xì)濕?音：胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低，以后可聞及固定的中、細(xì)濕?音或捻發(fā)音，往往在哭鬧、深呼吸時才能聽到。叩診正?；蛴休p微的叩診濁音或減低的呼吸音。但當(dāng)病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個肺葉時，可出現(xiàn)相應(yīng)的肺實變體征。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有明顯叩診濁音和(或)呼吸音降低則應(yīng)考慮有無合并胸腔積液或膿胸。

2.重癥肺炎 重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外，還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：

(1)呼吸衰竭：早期表現(xiàn)與肺炎相同，一旦出現(xiàn)呼吸頻率減慢或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)考慮呼吸衰竭可能，及時進(jìn)行血氣分析。

(2)循環(huán)系統(tǒng): 較重肺炎病兒常見心力衰竭，表現(xiàn)為： ①呼吸頻率突然加快，超過60次/min。 ②心率突然加快，>160～180次/min。 ③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指(趾)甲微血管充盈時間延長。 ④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 ⑤肝臟顯著增大或在短時間內(nèi)迅速增大。 ⑥少尿或無尿、顏面眼瞼或雙下肢水腫。以上表現(xiàn)不能用其他原因解釋者即應(yīng)考慮心力衰竭。指端小靜脈網(wǎng)充盈，或顏面、四肢水腫，則為充血性心力衰竭的征象。有時四肢發(fā)涼，口周灰白，脈搏微弱，則為末梢循環(huán)衰竭。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)：輕度缺氧常見表現(xiàn)為煩躁、嗜睡，很多幼嬰兒在早期發(fā)生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致。如驚厥之同時有明顯嗜睡和中毒癥狀或持續(xù)性昏迷，甚至發(fā)生強(qiáng)直性痙攣、偏癱或其他腦征，則可能并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X膜腦炎或中毒性腦病。腦水腫時出現(xiàn)意識障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則、前囟隆起、腦膜刺激征等，但腦脊液化驗基本正常。

(4)消化系統(tǒng)：輕癥肺炎常有食欲不振、嘔吐、腹瀉等，重癥可引起麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失，腹脹可由缺氧及毒素引起，嚴(yán)重時膈肌上升，可壓迫胸部，嚴(yán)重時可更加重呼吸困難。有時下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與腹部外科疾病鑒別。消化道出血時可嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。 根據(jù)典型臨床癥狀，結(jié)合X線胸片所見，診斷多不困難。根據(jù)急性起病、呼吸道癥狀及體征，必要時可做X線透視、胸片或咽拭、氣管分泌物培養(yǎng)或病毒分離。白細(xì)胞明顯升高時能協(xié)助細(xì)菌性肺炎的診斷。白細(xì)胞減低或正常，則多屬病毒性肺炎。

小兒支氣管肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 外周血白細(xì)胞計數(shù)和分類計數(shù)對判斷細(xì)菌或病毒有一定價值。細(xì)菌感染以上指標(biāo)大多增高，而病毒感染多數(shù)正常。支原體感染者外周血白細(xì)胞總數(shù)大多正?；蚱撸诸愐灾行粤＜?xì)胞為主。但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌肺炎，白細(xì)胞可增高或降低。

2.特異性病原學(xué)檢查

(1)鼻咽部吸出物或痰標(biāo)本： ①病毒檢測：病毒性肺炎早期、尤其是病程在5天以內(nèi)者，可采集鼻咽部吸出物或痰(脫落上皮細(xì)胞)，進(jìn)行病毒檢測。目前大多通過測定鼻咽部脫落細(xì)胞中病毒抗原、DNA或RNA進(jìn)行早期快速診斷。 ②細(xì)菌檢查：肺炎患兒的細(xì)菌學(xué)檢查則較為困難。由于咽部存在著大量的正常菌群，而下呼吸道標(biāo)本的取出不可避免地會受到其污染，因而呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果僅供參考。從咽拭或消毒導(dǎo)管吸取鼻咽部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，可提供早期選用抗生素的依據(jù)。

(2)血標(biāo)本：血和胸水培養(yǎng)陽性率甚低，如同時還有敗血癥的癥狀，應(yīng)做血培養(yǎng)。病程相對較長的患兒則以采集血標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢查，測定其血清特異IgM進(jìn)行早期快速病毒學(xué)診斷。病毒分離與急性期/恢復(fù)期雙份血清抗體測定是診斷病毒感染最可靠的依據(jù)，但因費時費力，無法應(yīng)用于臨床。

(3)胸腔積液檢查：出現(xiàn)胸腔積液時，可作胸穿，取胸腔積液培養(yǎng)及涂片檢查。一般有30%肺炎雙球菌肺炎病例。

4)其他：通過纖維支氣管鏡取材、尤其是保護(hù)性毛刷的應(yīng)用，可使污染率降低至2%以下，有較好的應(yīng)用前景。肺穿刺培養(yǎng)是診斷細(xì)菌性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但患兒和醫(yī)生均不易接受。最近Vuori Holopainen對肺穿刺進(jìn)行了綜述評價，認(rèn)為該技術(shù)有著其他方法無法比擬的優(yōu)點，而且引起的氣胸常無癥狀，可自然恢復(fù)，在某些機(jī)構(gòu)仍可考慮使用。

3.支原體檢測 支原體檢測與病毒相似。早期可直接采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行支原體抗原或DNA檢測，病程長者可通過測定其血清特異IgM進(jìn)行診斷。

4.非特異性病原學(xué)檢查 如外周血白細(xì)胞計數(shù)和分類計數(shù)、血白細(xì)胞堿性磷酸酶積分、四唑氮藍(lán)試驗等，對判斷細(xì)菌或病毒可能有一定的參考價值。細(xì)菌感染以上指標(biāo)大多增高，而病毒感染多數(shù)正常。支原體感染者外周血白細(xì)胞總數(shù)大多正?；蚱?，分類以中性粒細(xì)胞為主。血C反應(yīng)蛋白(CRP)、前降鈣素(PCT)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)等指標(biāo)，細(xì)菌感染時大多增高，而病毒感染大多正常，但兩者之間有較大重疊，鑒別價值不大。如以上指標(biāo)顯著增高，則強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染。血冷凝集素試驗>1∶32對支原體肺炎有輔助診斷價值。

5.血氣分析 對肺炎患兒的嚴(yán)重度評價、預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療具有重要意義。

6.X線檢查 支氣管肺炎的病因不同，因此在X線上所表現(xiàn)的變化，既有共同點，又各有其特點。早期見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及整個節(jié)段。

(1)病灶的形態(tài)：支氣管肺炎主要是肺泡內(nèi)有炎性滲出，多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線征象可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，以兩肺、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。這種變化常見于2歲以下的嬰幼兒。小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤影，甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。若病變中出現(xiàn)較多的小圓形病灶時，就應(yīng)考慮可能有多種混合的化膿性感染存在。

(2)肺不張和肺氣腫征：由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞，可產(chǎn)生部分性肺不張或肺氣腫。在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見征象之一。中毒癥狀越重肺氣腫就越明顯。在病程中出現(xiàn)泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機(jī)會也比成人多見。

(3)肺間質(zhì)X線征：嬰兒的肺間質(zhì)組織發(fā)育好，患支氣管肺炎時，可以出現(xiàn)一些肺間質(zhì)的X線征象。常見兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質(zhì)炎性反應(yīng)都可有這些X線征象。

(4)肺門X線征：肺門周圍局部的淋巴結(jié)大多數(shù)不腫大或僅呈現(xiàn)肺門陰影增深，甚至肺門周圍濕潤。

(5)胸膜的X線征：胸膜改變較少。有時可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸膜炎或胸腔積液的現(xiàn)象。盡管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現(xiàn)上有共同點，僅又不盡相同。因此，必須掌握好各種肺炎的X線表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床癥狀才能做出正確診斷。

7.B超檢查 有肝臟損害或肝瘀血時，可有肝臟腫大。

8.心電圖檢查 有無心肌損害。

小兒支氣管肺炎容易與哪些疾病混淆？

需與肺結(jié)核、支氣管異物、哮喘伴感染相鑒別，同時應(yīng)對其嚴(yán)重度、有無并發(fā)癥和可能的病原菌作出評價。

1.肺結(jié)核 活動性肺結(jié)核的癥狀及X線胸片，與支氣管肺炎有相似之處。鑒別時應(yīng)重視家庭結(jié)核病史、結(jié)核菌素試驗及長期的臨床觀察。同時應(yīng)注意肺結(jié)核多見肺部病變而臨床癥狀較少，二者往往不成比例。

2.發(fā)生呼吸困難的其他病癥 喉部梗阻的疾病一般表現(xiàn)嘶啞等癥狀，如病兒的呼吸加深，應(yīng)考慮是否并發(fā)酸中毒。哮喘病的呼吸困難以呼氣時為重。嬰兒陣發(fā)性心動過速雖有氣促、發(fā)紺等癥狀，但有心動過速驟發(fā)驟停的特點，還可借助于心電圖檢查。

小兒支氣管肺炎可以并發(fā)哪些疾病？

若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)者(如金黃色葡萄球菌感染)可引起并發(fā)癥。如心肌炎、心包炎、溶血性貧血、血小板減少、腦膜炎、肝炎、胰腺炎、脾腫大、消化道出血、腎炎、血尿、蛋白尿等。如在肺炎治療過程中，中毒癥狀或呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，均應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能，如膿胸、膿氣胸、肺大皰等。

小兒支氣管肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

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小兒支氣管肺炎治療前的注意事項

(一)護(hù)理

病室應(yīng)保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進(jìn)食。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，經(jīng)常變換體位，減少肺淤血，以利炎癥吸收及痰液的排出。為避免交叉感染，輕癥肺炎可在家中或門診治療，對住院患兒應(yīng)盡可能將急性期與恢復(fù)期的患兒分開，細(xì)菌性感染與病毒性感染分開。

(二)氧氣療法

是糾正低氧血癥，防止呼吸衰竭和肺、腦水腫的主要療法之一。因此，有缺氧表現(xiàn)時應(yīng)及時給氧。最常用鼻前庭導(dǎo)管持續(xù)吸氧，直至缺氧消失方可停止。新生兒或鼻腔分泌物多者，以及經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧后缺氧癥狀不緩解者，可用口罩、鼻塞、頭罩或氧帳給氧。給氧濃度過高，流量過大，持續(xù)時間過長，容易導(dǎo)致不良副作用，如彌漫性肺纖維化或晶體后纖維增生癥等。嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)及時用呼吸器間歇正壓給氧或持續(xù)正壓給氧以改善通氣功能。

(三)抗菌藥物治療

抗生素主要用于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發(fā)細(xì)菌感染的病毒性肺炎。治療前應(yīng)作咽部分泌物或血液、胸腔穿刺液培養(yǎng)加藥敏試驗，以便于針對性選用有效藥物。在病原菌未明，對未用過抗生素治療的患兒，應(yīng)首選青霉素，每次20～40萬U，每日肌內(nèi)注射2次，直至體溫正常后5～7天為止。重癥者可增加劑量2～3倍，靜脈給藥。年齡小或病情嚴(yán)重者需用廣譜抗生素聯(lián)合治療，可用氨芐青霉素，每日50～100mg/kg，分2次肌內(nèi)注射或靜脈注射，加用慶大霉素或卡那霉素等。青霉素療效不佳或?qū)η嗝顾剡^敏的患兒改用紅霉素，每日15～30mg/kg，用10%葡萄糖溶液稀釋成0.5～lmg/ml，分2次靜滴。疑為金葡菌感染可用新青霉素Ⅱ，Ⅲ加慶大霉素或氯霉素等，亦可應(yīng)用先鋒霉素、萬古霉素等。疑為革蘭陰性桿菌感染可用氨芐青霉素加慶大霉素，或卡那霉素等。病原體己明確者，根據(jù)藥敏試驗選擇有效抗生素治療。支原體、衣原體感染首選紅霉素。真菌感染應(yīng)停止使用抗生素及激素，選用制霉菌素霧化吸入，每次5萬U，4～6小時一次，亦可用克霉唑、大扶康或二性霉素B。

(四)抗病毒藥物治療

國內(nèi)用病毒唑治療早期腺病毒肺炎有一定療效，對晚期的病例療效不明顯。該藥尚可試用于流感病毒肺炎。呼吸道合胞病毒對上藥療效不明顯。

近年來國內(nèi)運(yùn)用免疫制劑治療病毒性肺炎，如特異性馬血清治療腺病毒肺炎，對早期無合并感染者療效較好。干擾素(interferons)可抑制細(xì)胞內(nèi)病毒的復(fù)制，提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力，治療病毒性肺炎有一定療效。

用乳清液霧化劑氣霧吸入治療合胞病毒肺炎，對減輕癥狀縮短療程均有-定作用。

(五)對癥治療

咳嗽有痰者，不可濫用鎮(zhèn)咳劑，因抑制咳嗽而不利于排痰。為避免痰液阻塞支氣管，可選用祛痰劑如復(fù)方甘草合劑、10%氯化胺溶液、吐根糖漿、敵咳糖漿等。

痰液粘稠可用n-糜蛋白酶5mg加生理鹽水15～20ml超聲霧化吸入，也可用魚腥草霧化吸入。干咳影響睡眠和飲食者，可服用0.5%可待因糖漿，每次0.1ml/kg，每日偶用1～3次，該藥能抑制咳嗽反射，亦能抑制呼吸，故不能濫用或用量過大。美沙芬dextromethorphan)每次0.3mg/kg，每日3～4次，有鎮(zhèn)咳作用，但不抑制呼吸。