胎糞吸入綜合征疾病
- 疾病別名:
- 胎便吸入綜合征,胎糞吸入性肺炎,胎糞吸入綜合癥,新生兒感染性肺炎
- 相關(guān)疾?。?/dt>
- 相關(guān)癥狀:
-
疾病介紹
-
胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome,MAS)也稱為胎糞吸入性肺炎(meconium aspiration pneumonia),主要是胎兒在宮內(nèi)或出生過(guò)程中吸入染有胎糞的羊水,發(fā)生氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥和一系列全身癥狀,嚴(yán)重者發(fā)展成呼吸衰竭或死亡。多見于足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒。病史中往往有胎兒窘迫、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎盤功能不全、難產(chǎn)等。
病因
-
胎糞吸入綜合征是由什么原因引起的?
(一)發(fā)病原因
1.宮內(nèi)窘迫 大量羊水胎糞吸入可以在產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)時(shí)、產(chǎn)生啟動(dòng)和分娩階段。一般認(rèn)為MAS與胎兒宮內(nèi)窘迫相關(guān),當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中發(fā)生窒息和急性或慢性低氧血癥時(shí),體血流重新分布,腸道與皮膚血流量減少,致使腸壁缺血痙攣、肛門括約肌松弛而排出胎糞?;町a(chǎn)兒中胎糞污染羊水的發(fā)生率約為12%~21.9%。缺氧對(duì)胎兒呼吸中樞的刺激使呼吸運(yùn)動(dòng)由不規(guī)則而逐漸發(fā)生強(qiáng)有力的喘息,將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi);而胎兒娩出后的有效呼吸,更使上呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。過(guò)期產(chǎn)兒由于腸道神經(jīng)系統(tǒng)成熟度和腸肽水平的提高以及胎盤功能不良,發(fā)生MAS可能性比足月兒增加。
2.胎兒的成熟情況 目前資料并不完全支持MAS與胎兒宮內(nèi)窘迫的相關(guān)性,從胎兒心率變化、Apgar評(píng)分、胎兒頭皮血pH值等指標(biāo)與羊水胎糞污染并不呈現(xiàn)相關(guān)。但根據(jù)MAS隨胎齡危險(xiǎn)性增高看,提示宮內(nèi)胎糞排出與胎兒副交感神經(jīng)發(fā)育成熟及對(duì)于臍帶受壓迫后的反射性調(diào)節(jié)有關(guān),而且胎糞排出也反映了胎兒消化道的發(fā)育成熟帶來(lái)的自然現(xiàn)象。在胎兒受到刺激時(shí)(受擠壓、臍帶結(jié)、窒息、酸中毒等),胎兒肛門括約肌松弛并排出胎糞入羊水中,同時(shí)反射性開始深呼吸,將污染的羊水及胎糞吸入氣道和肺內(nèi)。
3.產(chǎn)程中胎兒窘迫 正常情況下,肺內(nèi)分泌液保持肺液向羊膜囊流動(dòng),胎兒宮內(nèi)呼吸運(yùn)動(dòng)的實(shí)際幅度非常小,即使出現(xiàn)少量胎糞進(jìn)入羊水并不會(huì)被大量吸入肺內(nèi)。但在妊娠后期隨羊水減少、產(chǎn)程發(fā)動(dòng)開始刺激胎兒等因素,可能表現(xiàn)為胎兒出現(xiàn)窘迫的跡象而吸入肺內(nèi)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.氣道阻塞和肺內(nèi)炎癥 進(jìn)入氣道的黏稠的胎糞顆??梢酝耆枞夤?,造成機(jī)械性梗阻,導(dǎo)致肺葉或肺段不張。肺泡通氣-血流灌注平衡失調(diào);小氣道內(nèi)的活瓣性阻塞更易導(dǎo)致氣胸、間質(zhì)性肺氣腫或縱隔氣腫,加重通氣障礙,產(chǎn)生急性呼吸衰竭。胎糞內(nèi)膽酸、膽鹽、膽綠素、胰酶、腸酸等的刺激作用,以及隨后的繼發(fā)感染均可引起肺組織化學(xué)性、感染性炎癥反應(yīng),產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒。當(dāng)氣道部分阻塞時(shí)因氣道壓力高,使氣體進(jìn)入外周肺泡較容易,而排出氣體壓力較低,使氣道部分阻塞成為完全阻塞,外周肺泡氣體滯留導(dǎo)致肺氣腫。肺組織過(guò)度膨脹時(shí)表現(xiàn)為肋間飽滿、下壓橫膈等征象。在大小氣道內(nèi)的胎糞,可以刺激黏膜,產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和化學(xué)性肺炎。
2.通氣和換氣功能障礙 出生后復(fù)蘇搶救時(shí)如果氣道內(nèi)的胎糞沒有及時(shí)吸引清除,會(huì)逐漸向小氣道及外周肺組織內(nèi)移動(dòng),進(jìn)入肺泡的胎糞則可以抑制肺表面活性物質(zhì),導(dǎo)致局部肺泡萎陷。肺部在以上原因的綜合影響下,通氣和換氣功能出現(xiàn)障礙,表現(xiàn)為持續(xù)低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒等,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。進(jìn)入肺泡的胎糞顆粒可以立即被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬和消化。
3.透明膜形成 由于MAS往往伴有產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的缺氧,可能在生后早期肺部的病理?yè)p傷方面起更大的影響。氣道和肺泡上皮細(xì)胞可以因缺氧而變性、壞死、脫落,肺泡內(nèi)有大量滲出和透明膜形成。
4.肺動(dòng)脈高壓與急性肺損傷宮內(nèi)低氧血癥會(huì)引致肺血管肌層肥大,成為肺血管阻力增高的原因之—;圍生期窒息、酸中毒、高碳酸血癥和低氧血癥則使肺血管收縮、發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓癥(persistent pulmonary hypertension ,PPH),出現(xiàn)心房或?qū)Ч芩降挠蚁蜃蠓至?,進(jìn)一步加重病情。近年研究證明MAS可引起肺血管內(nèi)皮損傷,并可使肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損、肺表面活性物質(zhì)減少,出現(xiàn)肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺損傷表現(xiàn),形成肺水腫、肺出血,使缺氧加重。
癥狀
-
胎糞吸入綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
患兒病情輕重差異很大,按缺氧損害的嚴(yán)重程度和胎糞污染羊水吸入的量及黏滯度而不同。吸入較少者出生時(shí)可無(wú)癥狀;大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡。
1.胎糞污染 胎糞污染羊水,若患兒在宮內(nèi)暴露于胎糞污染的羊水時(shí)間>4~6h,出生時(shí)全身皮膚、指趾甲和臍帶被染成黃綠色或深綠色。
2.呼吸窘迫 多數(shù)患兒常在生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促(呼吸頻率>60次/min)、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、呻吟、三凹征。由于胎糞污染羊水的嚴(yán)重程度不一,呼吸窘迫的程度亦可輕重不一,一般病例常在出生后4h內(nèi)出現(xiàn)。輕度者僅表現(xiàn)為暫時(shí)性呼吸困難,往往能自愈。較重者存在呼吸困難和青紫,但需吸入40%氧氣即能維持正常的PaO2和PaCO2。嚴(yán)重者可在生后數(shù)分鐘內(nèi)死亡或生后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和青紫,一般氧療無(wú)效,需要機(jī)械通氣等綜合治療。一些患兒開始時(shí)可僅表現(xiàn)輕度呼吸窘迫,但是幾小時(shí)后可因化學(xué)性肺炎而致病情惡化。
3.氣道阻塞至桶狀胸 稠厚的胎糞污染的羊水吸入氣道后,可致患兒氣道阻塞或半阻塞。兩肺先常有鼾音、粗濕?音,以后出現(xiàn)中、細(xì)濕?音。急性氣道阻塞的臨床表現(xiàn)為喘鳴狀呼吸,青紫,必須立即作氣管內(nèi)吸引。氣道半阻塞的患兒因氣體潴留而致胸廓前后徑增大呈桶狀胸、呼吸淺促,呼吸音降低或濕?音和喘鳴。如臨床癥狀突然惡化則應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸,其發(fā)生率在20%~50%,當(dāng)發(fā)生氣胸時(shí)可突然出現(xiàn)發(fā)紺和呼吸困難加重。
4.持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 部分患兒可并發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(參見持續(xù)肺動(dòng)脈高壓),因有大量右向左分流,除引起嚴(yán)重青紫外,還可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、肝大等心衰表現(xiàn)。
5.其他 嚴(yán)重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識(shí)障礙、顱壓增高、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。
對(duì)MAS臨床診斷主要有下述幾點(diǎn):
1.宮內(nèi)窘迫史 有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息者,可以在出生后1、5、10min進(jìn)行Apgar評(píng)分,低于3分,為嚴(yán)重窒息可能。但嚴(yán)重MAS者Apgar評(píng)分可能在3~6分,與臨床呼吸窘迫程度不成比例相關(guān)。
2.分娩時(shí)有胎糞污染羊水 此為發(fā)生呼吸窘迫的重要臨床診斷依據(jù)。如果在分娩時(shí)有大量胎糞在嬰兒皮膚、指甲、臍帶污染,或從口腔、氣道吸引出胎糞,則對(duì)于呼吸窘迫的病因基本可以確定。
3.臨床出現(xiàn)呼吸困難癥狀 一般表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難,有肋間凹陷征。在出生后12~24h,隨胎糞進(jìn)入外周肺而表現(xiàn)出呼吸困難加重,氣道吸引出胎糞污染的液體。呼吸困難的原因可以是氣道阻塞使肺泡擴(kuò)張困難,但更由于窒息導(dǎo)致胎兒肺液不能排出和低氧性肺內(nèi)血管痙攣。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)胸廓較飽滿等,系肺氣腫的緣故。
4.放射學(xué)檢查 有胎糞顆粒影、肺不張和肺氣腫等征象。
5.血?dú)鈾z查 重癥MAS血?dú)鈾z查表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥,可以有嚴(yán)重混合性酸中毒,必須依賴經(jīng)氣道插管和機(jī)械通氣。
檢查
-
胎糞吸入綜合征應(yīng)該做哪些檢查?
1.血象 感染性血象。
2.血?dú)鈾z查 pH下降,PaO2降低、PaCO2升高,表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥,可以有嚴(yán)重混合性酸中毒。若顳動(dòng)脈或右橈動(dòng)脈血PaO2高于股動(dòng)脈血PaO2 1.9kPa(15mmHg)以上,即表明動(dòng)脈導(dǎo)管處有右向左分流。
胸部X線片對(duì)診斷MAS有重要意義,吸入的胎糞一般在生后4h后到達(dá)肺泡,胸部X線才能出現(xiàn)特殊的表現(xiàn)。約85% MAS患兒X線征象在生后48h最為明顯,但約70% MAS患兒胸部X線表現(xiàn)可與臨床表現(xiàn)不相一致。根據(jù)胸部X線表現(xiàn)將MAS分為:
1.輕度 肺紋理增粗,輕度肺氣腫,膈肌輕度下降,心影正常,說(shuō)明吸入較稀的胎糞。
2.中度 肺野有密度增加的粗顆粒或片狀團(tuán)塊,云絮狀陰影或有節(jié)段性肺不張,伴輕度透亮的囊狀氣腫,心影偏小。
3.重度 除上述中度表現(xiàn)外,伴有間質(zhì)氣腫,縱隔積氣或氣胸等氣漏現(xiàn)象。
鑒別
-
胎糞吸入綜合征容易與哪些疾病混淆?
1.新生兒呼吸窘迫綜合征 早產(chǎn)兒多發(fā),因肺表面活性物質(zhì)不足導(dǎo)致進(jìn)行性肺不張。起病快、進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、吸氣性三凹征、呼氣性呻吟,X線胸片兩肺透亮度普遍下降,支氣管充氣征。
2.羊水吸入性肺炎 單純羊水吸入較易吸收,癥狀輕、并發(fā)癥少。
并發(fā)癥
-
胎糞吸入綜合征可以并發(fā)哪些疾???
隨梗阻程度不同而并發(fā)肺不張、肺氣腫、縱隔氣腫和氣胸。缺氧酸中毒嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血和肺出血。病程遷延者常有間質(zhì)性肺炎及肺部纖維化。
1.氣漏和氣胸 由于胎糞阻塞小氣道導(dǎo)致氣陷,使肺泡破裂,變成肺大皰,如果胸膜臟層破裂,可以出現(xiàn)氣胸。如果氣體沿肺泡間質(zhì)小血管鞘漏出,可以造成縱隔氣腫和心包積氣。治療上可以采用胸腔閉式引流治療氣胸,同時(shí)使用肌松劑等抑制患兒過(guò)強(qiáng)烈的自主呼吸活動(dòng)。
2.持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 一般采用吸入一氧化氮治療,可參見持續(xù)肺動(dòng)脈高壓。
3.顱內(nèi)出血和肺出血 缺氧酸中毒嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出血和肺出血。
4.肺部并發(fā)癥 病程遷延者常有間質(zhì)性肺炎及肺部纖維化。
預(yù)防
-
胎糞吸入綜合征應(yīng)該如何預(yù)防?
重點(diǎn)在于積極防治胎兒窒息缺氧;胎糞污染羊水時(shí),強(qiáng)調(diào)肩娩出前、后清理呼吸道,吸凈口、鼻、咽部的胎糞;如胎糞黏稠、嬰兒不哭,須力爭(zhēng)在呼吸建立之前立即氣管插管和吸引;嚴(yán)禁注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。
治療
-
胎糞吸入綜合征治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
1.清除氣道胎糞 分娩時(shí),在胎兒胸部尚未娩出時(shí)即吸引清除口、鼻和咽后壁的胎糞。如果氣道吸引有大量胎糞存在,應(yīng)反復(fù)吸引,或給予持續(xù)留置氣道插管,以備反復(fù)吸引和機(jī)械通氣治療。如果胎兒娩出時(shí)已經(jīng)處于呼吸抑制狀態(tài),應(yīng)立即考慮給予氣道插管。氣道插管下吸引一般采用生理鹽水清洗和吸引。反復(fù)氣道吸引可能降低MAS臨床危重程度,但是經(jīng)反復(fù)吸引的MAS發(fā)展為依賴呼吸機(jī)治療的情況仍比較普遍。由于胎糞污染羊水可以被吞咽,因此在胎兒出生后趨穩(wěn)定時(shí),可以經(jīng)胃管吸引,以防止胃內(nèi)容物反流,再吸入肺內(nèi)。
2.氧療 對(duì)于有呼吸困難者可以吸氧,并可以給予持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),3~7cmH2O,以保持?jǐn)U張中小氣道,改善通氣和灌流。如果吸入100%氧時(shí),動(dòng)脈氧分壓仍然低于50mmHg,應(yīng)給予氣道插管和機(jī)械通氣。
3.常規(guī)機(jī)械通氣(CMV) CMV應(yīng)用原則為適當(dāng)加快通氣頻率,降低PEEP,保持分鐘通氣量足夠,避免過(guò)大潮氣量通氣。因此可以采用的參數(shù)為,通氣模式采用定容或定壓A/C或SIMV,供氣時(shí)間<0.5s,通氣頻率40~60次/min,PEEP在2~3cmH2O,潮氣量在6ml/kg,每分通氣量為240~360ml/kg,PIP 20~25cmH2O。如果出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象,可以先采用觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié),獲得相對(duì)合適的實(shí)際通氣頻率,如50~60次/min,盡量控制少用或不用鎮(zhèn)靜藥和肌松劑。對(duì)抗可能造成顱內(nèi)血壓和血流的劇烈波動(dòng),但抑制自主呼吸會(huì)降低氣道內(nèi)纖毛黏液系統(tǒng)借助咳嗽運(yùn)動(dòng)將氣道內(nèi)容物排出。如果自主呼吸比較強(qiáng)烈,有煩躁不安,也可以用SIMV PSV或PSV模式通氣,可以降低平均氣道壓(MAP),從而減少肺泡壓力差劇烈變化導(dǎo)致的氣胸。呼氣時(shí)間宜適當(dāng)延長(zhǎng),以避免內(nèi)源性PEEP形成帶來(lái)肺泡破裂和氣漏。
4.高頻通氣(HFOV) HFOV是目前治療MAS普遍采用的通氣方式,其優(yōu)點(diǎn)為持續(xù)擴(kuò)張氣道,增加肺泡通氣量,有助于改善通氣-灌流比例。對(duì)于足月新生兒HFOV的參數(shù)一般采用10Hz (600次/min),振蕩幅度一般在30~40cmH2O,達(dá)到肉眼可視小兒胸廓振動(dòng),通過(guò)調(diào)節(jié)PEEP使MAP較CMV時(shí)高2~3cmH2O,一般在15~25cmH2O。HFOV進(jìn)行1~2h后,會(huì)使深部氣道和肺泡內(nèi)的吸入物逐漸排出,氧合狀況會(huì)有所改善,二氧化碳排出效率提高。
5.肺表面活性物質(zhì) 由于胎糞可以抑制肺表面活性物質(zhì)功能,同時(shí)窒息缺氧也導(dǎo)致肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成分泌表面活性物質(zhì)障礙。因此外源性表面活性物質(zhì)治療成為一種可以選擇的方法。
一般用表面活性物質(zhì)治療后3h,氧和指數(shù)(OI=FiO2×MAP×100/PaO2)由給藥前的平均36下降到24,給藥后12~24h FiO2由1.0下降到0.73,提示肺表面活性物質(zhì)治療MAS后短期內(nèi)可以顯著提高氣血交換及氧合水平,改善通氣效率。臨床研究采用多劑量表面活性物質(zhì)可以顯著改善低氧血癥。Findlay等應(yīng)用牛肺肺表面活性物質(zhì)制劑(survanta)隨機(jī)對(duì)照治療40例MAS得到顯著臨床效果。在給藥組20例中,作者采用氣道插管側(cè)孔連續(xù)注入技術(shù),將每千克體重150mg肺表面活性物質(zhì)制劑(survanta)在20min內(nèi)給入,同時(shí)保持機(jī)械通氣不停。給藥后使a/A比值由0.09升高到0.30以上,OI由24下降到10以下,多數(shù)患兒需在隨后的6~12h內(nèi)再給予1~2劑(首劑的半量),方可使療效穩(wěn)定。此種治療使得機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)的減少,以及對(duì)氧療依賴程度較低。
6.吸入一氧化氮(NO) 由于窒息導(dǎo)致的持續(xù)肺血管痙攣,可以發(fā)展成持續(xù)肺動(dòng)脈高壓癥,表現(xiàn)為機(jī)械通氣依賴>60%氧供,動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔出現(xiàn)右向左分流,三尖瓣反流等,可以經(jīng)床旁彩超測(cè)定出。應(yīng)用帶吸入NO供氣裝置的呼吸機(jī)(如西門子300型),可將NO氣體以低流量接入供氣回路。如NO鋼瓶供氣濃度為1×10-3。(1000ppm,1ppm=1/1000000體積),目標(biāo)濃度為10ppm,可獲得應(yīng)用電化學(xué)或光化學(xué)技術(shù)的NO/NO2濃度測(cè)定儀,從三通接口連續(xù)抽樣,測(cè)定出實(shí)際進(jìn)入患兒肺部的NO濃度。常用的起始濃度為10~20ppm,在有效時(shí)逐漸下調(diào)為5~10ppm,治療時(shí)間為1~3天。治療有效者,可以在吸入NO后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi),動(dòng)脈氧分壓提高10mmHg,吸入氧氣濃度下降10%~20%,同時(shí)可以經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)右向左分流轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向分流或左向右分流,提示肺動(dòng)脈壓開始下降。
7.體外膜肺(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO) 為生命支持技術(shù)中挽救肺功能喪失的主要手段。系采用頸外靜脈引流出血液,經(jīng)膜氧和器完成氣血交換、加溫、抗凝等步驟后,再將含氧血經(jīng)頸總動(dòng)脈輸回體內(nèi),供應(yīng)全身臟器。此時(shí)肺處于休息和修復(fù)狀態(tài)。在數(shù)天至數(shù)周后,如果肺得到修復(fù),可以恢復(fù)功能活動(dòng),則將體外循環(huán)關(guān)閉,使體內(nèi)肺循環(huán)重新工作。MAS是新生兒中進(jìn)行ECMO治療的主要對(duì)象,約占40%~50%。目前由于HFOV和吸入NO治療的開展,新生兒中依賴ECMO治療的病人數(shù)顯著下降到以往的20%左右。由于存在結(jié)扎頸總動(dòng)脈導(dǎo)致腦血供減少,以及抗凝控制上的困難,產(chǎn)生微血栓,有腦栓塞的危險(xiǎn);加上人力和消耗品費(fèi)用上的巨大開支,因此對(duì)此技術(shù)的應(yīng)用,存在局限性。中國(guó)尚未見新生兒常規(guī)開展此項(xiàng)技術(shù)。
(二)預(yù)后
國(guó)內(nèi)報(bào)告病死率為7%~15.2%,有嚴(yán)重并發(fā)癥和病情遷延者,預(yù)后較差。