腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)為一種與胃腸功能改變有關(guān)，以慢性或復(fù)發(fā)性腹痛、腹瀉、排便習(xí)慣和大便性狀異常為主要癥狀而又缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)或生化異常的綜合征，常與胃腸道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病(GERD)和功能性消化不良(FD)同時(shí)存在。

　　(一)發(fā)病原因

　　IBS病因尚不明確。目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)。

　　1.精神、神經(jīng)因素 IBS患者精神心理異常的出現(xiàn)率明顯高于普通人。有研究表明，精神緊張可以改變腸道的mmc，精神刺激對IBS病人比正常人更易引起腸動力紊亂?，F(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)認(rèn)為IBS患者的腸道對于張力和多種刺激的敏感性增加。但這究竟是由于腸壁神經(jīng)叢及其感受器或傳入神經(jīng)通路上的異常，還是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道的調(diào)節(jié)異常目前還不明確。另外有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)激可引起大鼠功能性結(jié)腸動力紊亂，同時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)激后一些胃腸道激素的釋放增加，說明神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)參與應(yīng)激所引起的腸功能紊亂反應(yīng)過程。以上精神、神經(jīng)因素與IBS的關(guān)系，支持目前認(rèn)為IBS是屬于身心疾病類胃腸病的觀點(diǎn)。

　　2.腸道刺激因素 腸道內(nèi)某些因素可能改變腸功能，加重原有的腸易激綜合征。這些刺激因素包括外部的食物、藥物、微生物等，也可能包括消化過程中所產(chǎn)生的某些內(nèi)部物質(zhì)。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)抗原激發(fā)致敏的鼠腸道可明顯誘導(dǎo)鼠腸道收縮活動和產(chǎn)生腹瀉。有分析認(rèn)為，當(dāng)某些刺激物多次作用于腸道時(shí)，可能改變腸道的感覺運(yùn)動功能以及對于刺激的敏感性，從而使腸管產(chǎn)生“易激性”。有報(bào)道IBS病人回腸對灌注膽汁酸的分泌作用非常敏感，但可能未被診斷為膽汁酸吸收不良。短鏈或中鏈脂肪酸在吸收容量受限或在小腸內(nèi)快速運(yùn)轉(zhuǎn)等的病人中可能到達(dá)右半結(jié)腸，引起右半結(jié)腸出現(xiàn)快速通過的高壓力波，這些波極有效地推進(jìn)結(jié)腸內(nèi)容物并可能引起疼痛和腹瀉。這些腸道刺激物在IBS中是誘因還是病因目前尚未定論。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.腸運(yùn)動異常 IBS的主要發(fā)病機(jī)制是腸運(yùn)動功能異常。有研究發(fā)現(xiàn)IBS患者空腸段叢集狀收縮波(discreted clustered constrictions，DCCs)及回腸推進(jìn)性收縮波(prolonged propagated constrictions，PPCs)增多，且與痙攣性疼痛一致。腹瀉型IBS患者白天的移行性運(yùn)動復(fù)合波(migrating motor complex，MMc)出現(xiàn)次數(shù)增多，周期縮短;在Ⅱ期和進(jìn)餐后有較多的空腸收縮;結(jié)腸顯示大量的快速收縮和推進(jìn)性收縮;近段結(jié)腸快速通過且與大便的重量呈正相關(guān);膽堿能刺激后降-乙狀結(jié)腸多項(xiàng)動力指標(biāo)增加。相反，便秘型IBS患者近段結(jié)腸通過時(shí)間延長，排空明顯減慢;高幅推進(jìn)性收縮減少;降、乙狀結(jié)腸在基礎(chǔ)狀態(tài)下的收縮頻率和收縮時(shí)間減少，對膽堿能刺激的反應(yīng)性降低，與此同時(shí)近端結(jié)腸收縮時(shí)間的百分比卻顯著增加，表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)性。肛管內(nèi)壓力升高，肛門括約肌對直腸擴(kuò)張的反應(yīng)性松弛遲鈍。排便時(shí)外括約肌異常收縮，與IBS患者排便困難有關(guān)。

　　IBS動力異常不僅限于腸道，食管、胃、膽道均存在動力紊亂，以致有“胃腸道哮喘(asthma of gut)”之稱。目前有關(guān)IBS動力的研究結(jié)果尚不完全一致，有些甚至得出相反的結(jié)果。說明IBS的動力紊亂是很復(fù)雜的，它不單是某一腸段動力發(fā)生某種異常，而存在著相互間的協(xié)調(diào)問題。

　　2.感覺異常 IBS患者的腹痛閾值較正常人低，因此對標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)腸擴(kuò)張產(chǎn)生過度的感覺。這種感覺異常與叢集運(yùn)動異常的協(xié)同作用是IBS患者出現(xiàn)痙攣性疼痛的主要因素。精神壓力、焦慮加重患者結(jié)腸擴(kuò)張時(shí)的疼痛感覺。相反，松弛狀態(tài)下對腸擴(kuò)張知覺減低。超常的直腸肛門感覺引起排便不盡感，甚至排便前的腹痛感。而直腸肛門的過度感覺又與直腸過度的反射運(yùn)動相伴隨。即排便不盡感刺激引起運(yùn)動應(yīng)答增強(qiáng)，從而導(dǎo)致排便頻度增加，但不伴排便重量增加。

　　3.分泌異常 IBS患者小腸黏膜對刺激性物質(zhì)的分泌反應(yīng)增強(qiáng)。結(jié)腸黏膜分泌黏液增多。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　(1)腹痛、腹部不適：常沿腸管有不適感或腹痛，可發(fā)展為絞痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，在排氣排便后緩解。有些食物如粗纖維蔬菜、粗質(zhì)水果、濃烈調(diào)味品、酒、冷飲等，可誘發(fā)腹痛。但腹痛不進(jìn)行性加重。睡眠時(shí)不發(fā)作。

　　(2)腹瀉或不成形便：常于餐后，尤其是早餐后多次排便。亦可發(fā)生于其余時(shí)間，但不發(fā)生在夜間。偶爾大便最多可達(dá)10次以上。但每次大便量少，總量很少超過正常范圍。有時(shí)大便僅1～2次，但不成形。腹瀉或不成形便有時(shí)與正常便或便秘相交替。

　　(3)便秘：每周排便1～2次，偶爾10余天1次。早期多間斷性，后期可持續(xù)性而需服用瀉藥。

　　(4)排便過程異常：患者常出現(xiàn)排便困難，排便不盡感或便急等癥狀。

　　(5)黏液便：大便常帶有少量黏液。但偶有大量黏液或黏液管型排出。

　　(6)腹脹：白天明顯、夜間睡眠后減輕，一般腹圍不增大。

　　2.體征 盲腸和乙狀結(jié)腸?？捎|及，盲腸多呈充氣腸管樣感覺;乙狀結(jié)腸常呈索條樣痙攣腸管或觸及糞塊。所觸腸管可有輕度壓痛，但壓痛不固定，持續(xù)壓迫時(shí)疼痛消失。部分病人肛門指診有痛感，且有括約肌張力增高的感覺。

　　診斷

　　診斷有腸道功能性疾病的癥狀，在排除各種可能的器質(zhì)性病變后，可診斷為腸功能性疾病。腸易激綜合征癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，并不斷修改。目前國際普遍采用的為1992年羅馬標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生超過3個(gè)月。

　　2.必須具備以下癥狀

　　(1)腹痛或腹部不適，并具有下述特征：排便后緩解;和(或)伴有大便性狀改變。

　　(2)排便不正常至少發(fā)生于25%時(shí)間，至少具有以下2種：大便頻率改變(>3次/d或者<3次/周);大便性狀改變(硬：團(tuán)塊(或)?。核?;排便過程改變(排便費(fèi)力或便急或排便不盡感);排黏液，伴隨有腸脹氣或腹脹感。

　　根據(jù)其主要表現(xiàn)形式，腸易激綜合征可分為不同類型，一般分為腹瀉型(diarrhea-predominant，IBS-D)和便秘型(constipation-predominant，IBS-C)二大類，還有各種混合型。

　　1.X線鋇灌腸檢查 常無異常發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例因腸管痙攣出現(xiàn)“線征”。其他非特異性的表現(xiàn)可有結(jié)腸袋加深或增多等。

　　2.乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查 肉眼觀察黏膜無異常，活檢也無異常。但在插鏡時(shí)可引起痙攣、疼痛，或在充氣時(shí)引起疼痛。如疑有脾區(qū)綜合征，可在檢查時(shí)慢慢注入100～200ml氣體，然后迅速將鏡拔出，囑病人坐起，在5～10min后即可出現(xiàn)左上腹痛，向左肩放射，這可作為脾區(qū)綜合征的客觀指征。

　　有的醫(yī)生在直腸中放入氣囊，打氣后病人出現(xiàn)疼痛。過敏結(jié)腸病人出現(xiàn)腹痛時(shí)，氣囊的壓力比正常人明顯低。

　　3.糞便呈水樣便，軟便或硬塊，可有黏液。無其他異常。

　　4.腸道動力檢查 與食管和胃不盡相同且不完善。

　　(1)腸道通過時(shí)間檢查：

　?、贇浜粑囼?yàn)法：其原理為不能在小腸吸收的糖類如乳果糖在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌酵解釋放氫氣，經(jīng)肺呼出。因而口服乳果糖后，相隔一定時(shí)間(10～15min)收集呼氣氫，利用氣敏色譜儀測定呼氣氫濃度。根據(jù)呼出氣體氫氣濃度的變化，測算口-盲通過時(shí)間。當(dāng)呼吸氫濃度高出基礎(chǔ)值的50%或高出4～l0ppm水平時(shí)，即為峰值，從口服乳果糖至到達(dá)峰值的時(shí)間為口-盲通過時(shí)間。有些因素影響檢查結(jié)果，如空腹時(shí)服乳果糖，對于不同的病人，當(dāng)時(shí)所處的消化間期時(shí)相不同，造成口-盲通過時(shí)間結(jié)果不均一性，因此應(yīng)與試餐同時(shí)服乳果糖，因進(jìn)餐后消化間期立刻被停止，而代之以消化期的活動。這樣受試者條件一致。若與液體試餐同給則代表液體的通過時(shí)間，若與固體同給則表示固體的通過時(shí)間。試餐的成分需與普通膳食的成分相似的規(guī)定膳食;運(yùn)動量影響動力，需規(guī)定同樣的運(yùn)動量;藥物會影響呼吸試驗(yàn)，要求檢查前48h停服抗膽堿藥、鈣離子通道阻滯藥，硝酸甘油、鎮(zhèn)靜藥及精神藥物，1個(gè)月內(nèi)未用抗生素;另外還應(yīng)考慮胃排空功能和消化道細(xì)菌的影響。

　　②放射性核素掃描法：

　　A.小腸通過時(shí)間測定：通常用99mTC標(biāo)記試餐，試餐后在γ相機(jī)下進(jìn)行計(jì)數(shù)(前后體位的核素掃描，以糾正誤差)。若用兩種放射性核素標(biāo)記，其中一種用于胃排空，一種用于測定口-盲通過時(shí)間，由此推算出小腸通過時(shí)間。

　　B.結(jié)腸通過時(shí)間的測定：以放射性核素標(biāo)記液態(tài)物灌入盲腸或口服定位在盲腸崩解的放射性核素膠囊。從而測算結(jié)腸的充盈和各段的通過時(shí)間，其缺點(diǎn)是非生理性標(biāo)志物。相比之下，口服膠囊法更接近生理情況。

　?、鄄煌竂線標(biāo)志物法：口服一種或一種以上(需間隔一定時(shí)間)不透X線標(biāo)志物后定期攝片，根據(jù)腹平片上標(biāo)志物的分布，利用結(jié)腸含氣，同時(shí)利用腹平片上的骨性標(biāo)志，以及連續(xù)攝片的標(biāo)志物移動方向，對平片上的標(biāo)志物做出位置的判斷，測算全胃腸通過時(shí)間、口-盲通過時(shí)間、全結(jié)腸及各段結(jié)腸通過時(shí)間。

　　(2)壓力測定：

　　①小腸壓力測定：將壓力集合管或帶有微型壓力傳感器的導(dǎo)管經(jīng)胃插入十二指腸直至空腸上段(X線下需導(dǎo)絲導(dǎo)引，可通過內(nèi)鏡插入)，可測得小腸消化間期和消化期的動力活動(收縮次數(shù)、收縮幅度和動力指數(shù))。影響因素較多，導(dǎo)管內(nèi)氣泡影響測壓準(zhǔn)確性;腸道收縮時(shí)腸腔不消失將影響記錄的準(zhǔn)確性;多種藥物影響準(zhǔn)確性，插管和測定過程中，技術(shù)和配合也是重要的影響因素。標(biāo)化儀器十分重要，否則引起測定誤差。

　?、诮Y(jié)腸壓力測定：經(jīng)結(jié)腸鏡活檢孔送入導(dǎo)絲，再將壓力導(dǎo)管套入導(dǎo)絲，也在X線導(dǎo)引下，將其送至結(jié)腸，記錄空腹及餐后或給藥后動力活動情況。影響因素如下：空腹與進(jìn)餐活動不一致;藥物影響明顯;方法不同結(jié)果差異很大;插入技術(shù)要求輕巧迅速，否則影響結(jié)果。

　　1.慢性細(xì)菌感染 多次糞便常規(guī)及培養(yǎng)有陽性發(fā)現(xiàn)，以及充分有效地抗生素系統(tǒng)性治療，癥狀改善明顯，可明確診斷。

　　2.慢性阿米巴痢疾 多次大便找阿米巴及甲硝唑試驗(yàn)治療可明確診斷。

　　3.血吸蟲感染 血吸蟲疫區(qū)病人可作乙狀鏡檢查，取直腸黏膜找血吸蟲卵，或用糞便孵化法和其他方法加以鑒別。

　　4.吸收不良綜合征 有腹瀉，但大便中常有脂肪和未消化食物。

　　5.腸腫瘤 小腸的良性小腫瘤可發(fā)生腹瀉和間歇性發(fā)作的部分腸梗阻。結(jié)腸腫瘤也可以出現(xiàn)類似腸道功能性疾病的癥狀。特別是對老年人應(yīng)注意。可進(jìn)行X線鋇劑造影檢查或結(jié)腸鏡檢查以明確診斷。

　　6.潰瘍性結(jié)腸炎 有發(fā)熱、膿血便等異常表現(xiàn)。經(jīng)X線鋇劑造影或結(jié)腸鏡檢查可以鑒別。

　　7.克羅恩病 常有發(fā)熱、貧血、虛弱等全身癥狀。X線鋇劑造影或結(jié)腸鏡檢查即可鑒別。

　　8.乳糖酶缺乏 乳糖耐量試驗(yàn)可以鑒別。乳糖酶缺乏有先天和后天之分。臨床表現(xiàn)為吃乳制品后有嚴(yán)重的腹瀉，大便含有大量泡沫和乳糖、乳酸。食物中去掉牛奶或奶制品，癥狀即可改善。酸牛奶經(jīng)乳酸菌將乳糖分解，可供這類病人食用。

　　9.胃腸道內(nèi)分泌腫瘤 促胃液素瘤可出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉和頑固的潰瘍病，血清促胃液素水平極高，一般治療無效。血管活性腸肽瘤(Vipoma)也引起嚴(yán)重腹瀉;血清VIP水平增高。

　　10.甲狀腺疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)可出現(xiàn)腹瀉。甲狀旁腺功能亢進(jìn)可出現(xiàn)便秘?？勺骷谞钕?、甲狀旁腺功能檢查以進(jìn)行鑒別。

　　癥狀出現(xiàn)或加重常與精神因素或一些應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。部分病人伴有上胃腸道及腸道外多種功能紊亂的癥狀。還可伴有心理精神異常表現(xiàn)，如抑郁、多疑、緊張、焦慮、敵意等。

　　中醫(yī)藥治療：

　　(1)、脾胃虛弱型：癥見餐后即瀉，大便時(shí)溏時(shí)瀉，夾有粘液，便次增多，腹痛隱隱，肛門墜脹，脘悶不舒，納差肢倦，面黃無華，知淡、苔白，脈細(xì)弱緩。治以健脾益氣、和胃滲濕。方選參苓白術(shù)散或七味白術(shù)加減。

　　(2)、脾腎陽虛型;癥見清晨泄瀉，便下清稀，完谷不化，便后腹痛不減，腰膝酸軟，形寒肢冷，舌淡胖、苔白，脈沉細(xì)遲。治以溫補(bǔ)脾胃、固澀止瀉。方選附子理中湯合四神丸加減。

　　(3)、脾胃陰虛型：癥見腹痛不甚，便秘難下，糞如羊矢，大便粘液，大便數(shù)日一解，少腹結(jié)塊，聚散無常，按之脹痛，消瘦，饑不欲食，口干喜飲但飲不多，尿頻色黃，常伴失眠、焦慮、心悸等，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰潤便。方選麻仁丸、增液湯加減。

　　(4)、肝郁氣滯型;癥見腹痛便秘，欲便不暢，便下艱難，后重窘迫，脘腹脹悶，脅肋脹滿、竄痛、矢氣可緩，惱怒憂慮易發(fā)，喛氣呃逆，納差，苔薄，脈弦細(xì)。治以順氣行滯，降逆通便。方選六磨湯或柴胡疏肝飲加減。

　　(5)、肝脾不和型：常因惱怒或神緊張而發(fā)病或加重。癥見腸鳴矢氣，腹痛即瀉、瀉下不多、瀉后痛緩，伴少腹拘急、胸肋脹滿、喛氣少食、便下粘液等。舌淡紅、苔薄白，肪弦細(xì)。治以抑肝扶脾、調(diào)和氣機(jī)。方選痛瀉要方合四逆散加減。

　　(6)、肝脾不和寒熱夾雜型：癥見久瀉，便下粘膩或夾泡沫，或腹瀉便秘交作，便前腹痛、腹脹、腸鳴，便后減輕，須臾又作。苔白膩、脈細(xì)弦滑。治以泄木安土，平調(diào)寒熱。方選烏梅丸。

　　(7)、瘀阻腸絡(luò)型：癥見泄瀉日久，大便粘滯，或干或溏，瀉后不盡，腹部刺痛，痛有定處，按之痛甚，面色灰滯。舌質(zhì)暗紅或紫暗，脈弦細(xì)澀。治宜化瘀通絡(luò)，和營止痛。方選少腹逐瘀湯加減。

　　隨癥用藥：腹痛甚者用元胡，或重用白芍(30～60g);痛欲大便者用妙防風(fēng)、陳皮;痛有定外兼瘀血證者用失笑散。氣滯腹脹者選煨木香、陳皮、枳殼、川楝、青皮;腹脹大便不爽者選蠶矢、大腹皮、枳殼、檳榔;虛寒腸鳴腹脹甚者用畢橙茄、小茴香;胸脘痞悶用枳殼。大便粘液多者選白頭翁、紅藤、敗醬草、公英、蒼術(shù)、胡黃連、土茯苓;五更泄中，腎泄用補(bǔ)骨脂、肉豆蔻，脾泄用白芍、炒防風(fēng);一般腹瀉用炒白術(shù)、神曲，水淀用炒苡仁;虛瀉、久瀉、滑瀉不止者選用煨訶子、煨肉果、五倍子、五味子、肉豆蔻、赤石脂、烏梅、石榴皮、禹余糖，甚者用罌粟殼，但須中病即止。腎陽虛甚者用附子、肉桂、仙靈脾，脾陽虛甚者用炮姜、桂枝便秘一般選用栝樓仁、郁李仁、炎麻仁、檳榔，陽虛但秘者用內(nèi)蓯蓉。久瀉傷陰選用沙參、石斛、云苓，或生用白芍、烏梅;氣虛甚者用黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草;肛門下墜氣虛下陷者用生黃芪、升麻、柴胡，肛門下墜里急后重者用木香、檳榔;肛門滯重排便不盡者用積實(shí);腸有濕熱者用秦皮、黃連、厚樸;納差、消化不良者用雞內(nèi)金、焦山楂、神曲等。

　　5.理療針炙等：腹部按摩、熱敷、超短波等可減輕癥狀，針炙可取足三里、關(guān)元、氣海、中脘、三陰交、胃俞、大腸俞。此外，氣功療法對本病亦有較好療效。