類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的多系統(tǒng)炎癥的自身免疫性疾病。也可損害關(guān)節(jié)外組織，如眼、皮膚、肺、心和末梢神經(jīng)等。

成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病病因未明，可能與多種因素誘發(fā)機(jī)體的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。19世紀(jì)早期，尚沒(méi)有關(guān)于RA的肯定描述。Garrod于1958年首次提出了“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”一詞。目前認(rèn)為下列3個(gè)有關(guān)領(lǐng)域最有希望：①宿主遺傳因素;②免疫調(diào)節(jié)異常和自身免疫;③觸發(fā)或持續(xù)的微生物感染。尚有潮濕、寒冷、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷、精神因素等，特別是潮濕和寒冷為本病的主要誘發(fā)因素。

(二)發(fā)病機(jī)制

尚不十分清楚。RA最基本的病變是滑膜炎。其產(chǎn)生是機(jī)體對(duì)抗原刺激免疫反應(yīng)的結(jié)果，其中既包括體液免疫反應(yīng)，也包括細(xì)胞免疫反應(yīng)。

關(guān)節(jié)的滑膜細(xì)胞在環(huán)境致病因素影響下，轉(zhuǎn)化并釋放大量細(xì)胞因子，促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞增生。巨噬細(xì)胞集落刺激因子活化巨噬細(xì)胞后與激活的T淋巴細(xì)胞相互作用，釋放IL-1、前列腺素E2(PGE2)和IL-6。其中最主要的細(xì)胞因子是IL-6，它可刺激多克隆B淋巴細(xì)胞活化，通過(guò)軟骨細(xì)胞促進(jìn)蛋白質(zhì)多糖的降解并抑制其合成，導(dǎo)致類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)的生成，變成可以與IgG·Fc段結(jié)合的抗體，直接參與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥的形成過(guò)程。在RA的關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)多數(shù)的B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgG·RF，同自身變性的IgG形成免疫復(fù)合物，這種IgG·RF-自身變性的IgG復(fù)合物被中性粒細(xì)胞及滑膜表層細(xì)胞吞噬后可釋放出炎癥介質(zhì)，引起關(guān)節(jié)炎。這種免疫復(fù)合物可激活補(bǔ)體，刺激滑膜細(xì)胞增生及蛋白酶和前列腺素產(chǎn)生，吸引白細(xì)胞和血小板，從而引起閉塞性脈管炎，形成類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。在眼部以同樣的機(jī)制引起鞏膜炎及葡萄膜炎等。

成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.眼部表現(xiàn) 眼是RA關(guān)節(jié)外病變最易受累的器官。干燥性角結(jié)膜炎是RA最常見(jiàn)的眼部病變，鞏膜炎和環(huán)狀角膜炎是最嚴(yán)重的眼部損傷。其他的眼部表現(xiàn)還有鞏膜炎和鞏膜外層炎以及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

(1)鞏膜炎：引起鞏膜炎的全身疾病以RA最多見(jiàn)。鞏膜炎患者的RA發(fā)生率為10%～33%。而RA患者的鞏膜炎發(fā)生率為0.15%～6.3%(表1)。RA性鞏膜炎雙側(cè)多見(jiàn)，好發(fā)于60歲以上患者，女性多于男性。RA性鞏膜炎最多見(jiàn)的類型是彌漫性前鞏膜炎。患者有眼紅、眼痛、畏光、流淚、結(jié)膜囊分泌物及視力下降等癥狀。主要特征是彌漫性前鞏膜炎性浸潤(rùn)，合并癥少，相對(duì)比其他類型的鞏膜炎預(yù)后良好。病變部位鞏膜突發(fā)彌漫性充血，球結(jié)膜水腫，嚴(yán)重者需滴腎上腺素才能看清鞏膜情況。穿孔性鞏膜軟化癥幾乎全部由RA引起。穿孔性鞏膜軟化癥又稱非炎癥性壞死性鞏膜炎，少見(jiàn)，多為50歲以上的女性?；颊卟∏殡[匿，很少伴有炎癥和疼痛反應(yīng)。發(fā)生在赤道前部鞏膜，病變部位鞏膜膠原纖維發(fā)生蛋白樣壞死，呈灰黃色斑，約半數(shù)以上的患者有1處以上的壞死斑，嚴(yán)重者呈腐肉樣壞死。壞死組織脫落，造成鞏膜缺損、穿孔和葡萄膜脫出。彌漫性前鞏膜炎未及時(shí)有效治療或RA病情惡化、進(jìn)展，形成壞死性前鞏膜炎，以眼前部鞏膜組織的局限性壞死為特征，多由免疫復(fù)合物所致的脈管炎引起，極具破壞性。常出現(xiàn)其他的眼部合并癥和視力下降，病程緩慢遷延，預(yù)后不良?；佳厶弁疵黠@，鞏膜病變處嚴(yán)重充血，血管迂曲、粗大及阻塞。隨著病情進(jìn)展，發(fā)生鞏膜外層血管閉塞性脈管炎，出現(xiàn)局限性片狀無(wú)血管區(qū)，也可使鞏膜組織大面積變性壞死，附近鞏膜水腫。后期若壞死范圍小，新生膠原纖維可將其修補(bǔ)。壞死范圍大或未及時(shí)治療，鞏膜菲薄，可透見(jiàn)葡萄膜，若伴有高眼壓則易于形成鞏膜葡萄腫。RA性后鞏膜炎少見(jiàn)，常與彌漫性前鞏膜炎伴發(fā)。后鞏膜炎起病隱蔽，易誤診、漏診。后鞏膜炎是指發(fā)生在赤道后部及視神經(jīng)周圍鞏膜的炎癥。單側(cè)多見(jiàn)，女性多于男性。發(fā)作時(shí)眼紅、眼痛，結(jié)膜囊分泌物增多和視力減退。輕癥病例無(wú)明顯癥狀及體征，重癥病例常有上瞼下垂、眼瞼水腫、球結(jié)膜水腫、眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視。眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下局限性腫塊、脈絡(luò)膜皺褶、視網(wǎng)膜條紋、視盤炎、玻璃體混濁、視盤水腫或黃斑囊樣水腫、環(huán)形脈絡(luò)膜脫離和滲出性視網(wǎng)膜脫離等。炎癥消退后可有廣泛的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致后鞏膜葡萄腫，甚至穿孔。病情輕重與鞏膜炎是否局限或蔓延至周圍組織有關(guān)。

在Foster等報(bào)道的172例鞏膜炎中，32例由RA引起(18.6%)。平均發(fā)病年齡61歲，女性比男性多見(jiàn)(18∶14)(RA性鞏膜炎的發(fā)病率女∶男為1.3∶1，低于無(wú)RA的鞏膜炎發(fā)病率女∶男為1.6∶1，也低于無(wú)鞏膜炎的RA發(fā)病率女∶男為3∶1)。其中17例(53%)為雙側(cè)性鞏膜炎，彌漫性前鞏膜炎11例(34%)，壞死性前鞏膜炎11例(34%)，結(jié)節(jié)性前鞏膜炎5例(16%)，穿孔性鞏膜軟化癥4例(13%)，均有RA的全身相關(guān)性疾病。后鞏膜炎1例(3%)，同時(shí)伴有彌漫性前鞏膜炎。

鞏膜炎可以是RA性疾病的首發(fā)表現(xiàn)，但通常在長(zhǎng)期的RA性疾病13～14年后出現(xiàn)。RA性鞏膜炎患者比無(wú)鞏膜炎的RA性疾病患者更多出現(xiàn)晚期關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外臨床表現(xiàn)。大部分關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是潛在的RA性血管炎的結(jié)果。典型的RA皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率為20%～30%，RA性鞏膜炎的皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率可達(dá)50%。RA性鞏膜炎其他關(guān)節(jié)外病變?nèi)绾粑到y(tǒng)病變、心臟異常、末梢神經(jīng)病變、皮膚潰瘍和淀粉樣變也比不伴有鞏膜炎的RA多見(jiàn)。

RA的風(fēng)濕活動(dòng)嚴(yán)重時(shí)，鞏膜炎的病情惡化，彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎可進(jìn)展為壞死性前鞏膜炎，提示身體其它部位有RA性血管炎。大多數(shù)RA性鞏膜炎，尤其是壞死性前鞏膜炎都有明確的RA關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)。最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)是皮下結(jié)節(jié)和皮膚血管性損傷。其他的RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括：①呼吸系統(tǒng)異常，如胸腔滲液、肺炎及肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié);②心臟異常，如傳導(dǎo)障礙、瓣膜疾病、心肌梗死和心包炎;③神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腕管綜合征、感覺(jué)神經(jīng)病變和感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變;④淋巴結(jié)病和非霍奇金淋巴瘤;⑤淀粉樣變;⑥肝功能輕度異常;⑦胃腸道疾病，如長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素和NSAID治療引起的胃十二指腸潰瘍;⑧金制劑治療所致的繼發(fā)性腎病變;⑨骨組織異常，例如長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療引起的骨質(zhì)疏松等。

(2)鞏膜外層炎：迄今為止，無(wú)明確的證據(jù)表明鞏膜外層炎和RA之間有相關(guān)性。據(jù)報(bào)道鞏膜外層炎的RA發(fā)生率為3.2%～5.7%。而RA的鞏膜外層炎發(fā)生率僅0.17%。RA性鞏膜外層炎女性比男性多見(jiàn)，以60歲左右的老年患者為多。單側(cè)或雙側(cè)，類型為單純性或結(jié)節(jié)性。單純性鞏膜外層炎起病急，病程短，周期性復(fù)發(fā)。在急性期患眼畏光、流淚、灼熱痛等不適感。病變部位表層鞏膜局限性充血和水腫，結(jié)膜可以移動(dòng)。結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎多為急性發(fā)作，病程短，以鞏膜表面局限性結(jié)節(jié)樣隆起為特征。結(jié)節(jié)多單發(fā)，呈暗紅色，直徑2～3mm。結(jié)節(jié)及周圍球結(jié)膜充血和水腫，可以推動(dòng)。2/3病人可在不同部位多次復(fù)發(fā)，病情可逐漸緩解和完全消退，一般不影響視力，個(gè)別患者可發(fā)展為鞏膜炎。

RA性鞏膜外層炎的雙眼表層鞏膜結(jié)節(jié)可與RA的活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎同時(shí)出現(xiàn)(類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，rheumatoid nodules);也可出現(xiàn)在RA的非活動(dòng)期(類風(fēng)濕結(jié)節(jié)變性，rheumatoid nodulosis);或者沒(méi)有潛在的全身性疾病患者(假類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，pseudorheumatoid nodules)。

角膜炎，包括角膜邊緣薄化、急性基質(zhì)性角膜炎和硬化性角膜炎，在RA性鞏膜外層炎比非RA性鞏膜外層炎患者多見(jiàn)，但不太嚴(yán)重。RA性鞏膜外層炎有少數(shù)發(fā)生前葡萄膜炎和白內(nèi)障。

(3)其他眼部病變：干燥性結(jié)角膜炎(keratoconjunctivitis sicca，KCS)或干眼征(dry eye syndrome)是由于淚腺和副淚腺分泌淚液異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和眼表組織病變并伴有眼部不適癥狀，在RA患者中的發(fā)病率為11%～35%。女∶男為9∶1。雙側(cè)好發(fā)年齡40～50歲。少數(shù)患者無(wú)癥狀。大多數(shù)患者有癢、燒灼感、畏光、異物感、眼干燥、少淚或無(wú)淚、視力疲勞或波動(dòng)，或由于干燥的刺激而發(fā)生過(guò)度流淚。早期特征性表現(xiàn)為輕度結(jié)膜充血、結(jié)膜囊黏液性分泌物、乳頭狀結(jié)膜炎、淚膜破裂時(shí)間(BUT)縮短、角膜知覺(jué)減退、淺層點(diǎn)狀角膜炎及絲狀角膜炎。慢性長(zhǎng)期的干燥刺激引起瞼緣炎、結(jié)膜炎和角膜潰瘍。KCS癥狀的嚴(yán)重程度與患者的年齡或RA的病程相關(guān)，而與關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。伴有口干燥癥和結(jié)締組織疾病(最多見(jiàn)于RA)的KCS為多系統(tǒng)自身免疫性疾病，又稱Sj?gren綜合征?？谇桓稍锇Y或KCS加上結(jié)締組織疾病也可診斷為Sj?gren綜合征。Sj?gren綜合征在RA性鞏膜炎患者中比一般的RA而無(wú)鞏膜炎的患者要多見(jiàn)。在Foster等觀察的32例RA性鞏膜炎中，出現(xiàn)KCS4例(12.5%)，其中2例發(fā)展為無(wú)菌性角膜潰瘍(3只眼)。有趣的是4例中的2例(1例為雙眼角膜潰瘍)有非霍奇金淋巴瘤，此腫瘤多發(fā)生在RA和Sj?gren綜合征。

RA性鞏膜炎并發(fā)的角膜病變根據(jù)是否有角膜變薄、浸潤(rùn)或潰瘍，可分為邊緣性角膜變薄、急性或硬化性基質(zhì)角膜炎和邊緣潰瘍性角膜炎(peripheral ulcerative keratitis，PUK)等類型。據(jù)報(bào)道RA性鞏膜炎伴發(fā)角膜病變的發(fā)病率36%～43.5%。在Foster等報(bào)道的32例RA性鞏膜炎中，16例(27只眼)有角膜炎(50%)。其中2例為角膜變薄，1例為急性基質(zhì)性角膜炎，3例有基質(zhì)硬化性角膜炎。10例有PUK(表3)。角膜病變，特別是PUK在壞死性鞏膜炎患者中最多見(jiàn)。RA也可發(fā)生獨(dú)立的角膜病變。

前葡萄膜炎：RA的前葡萄膜炎幾乎都由RA性鞏膜炎擴(kuò)散引起，不伴有鞏膜炎的成人RA的前葡萄膜炎的發(fā)病率并不比正常人群高。Foster等報(bào)道32例RA性鞏膜炎中14例(44%)至少有1次前葡萄膜炎的發(fā)作，其中7例(50%)有壞死性前鞏膜炎。5例有彌漫性前鞏膜炎、2例有結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，其中1例有前葡萄膜炎結(jié)節(jié)性前鞏膜炎患者同時(shí)也伴有后葡萄膜炎和后鞏膜炎。

青光眼：RA性鞏膜炎可引起眼壓升高。RA性鞏膜炎的青光眼發(fā)病率大約19%，但摘除的眼球組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達(dá)45%。RA性鞏膜炎伴隨青光眼和非RA性鞏膜炎的青光眼發(fā)病機(jī)制相類似。

白內(nèi)障：RA的長(zhǎng)期全身糖皮質(zhì)激素治療可發(fā)生后囊下白內(nèi)障。

視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和視神經(jīng)改變：主要表現(xiàn)為RA性后鞏膜炎的眼底變化，包括脈絡(luò)膜皺褶、視網(wǎng)膜條紋、視網(wǎng)膜下腫塊、環(huán)狀脈絡(luò)膜睫狀體脫離、漿液性視網(wǎng)膜脫離、視盤水腫及黃斑囊樣水腫等。不伴有鞏膜炎的RA患者眼底改變少見(jiàn)，病情進(jìn)展和惡化時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜棉絮狀滲出改變。RA性鞏膜炎患者也可發(fā)生缺血性視神經(jīng)病變和睫狀后短動(dòng)脈炎。

眼球運(yùn)動(dòng)障礙：RA性鞏膜炎的眼球運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率為12.9%，與非RA性關(guān)節(jié)炎的鞏膜炎患者的發(fā)生率無(wú)明顯差異。RA性鞏膜炎的眼球運(yùn)動(dòng)障礙是由于鞏膜炎癥蔓延，特別是后鞏膜炎侵及眼外肌所致。后鞏膜炎伴發(fā)眼外肌炎的癥狀和體征是疼痛、復(fù)視、視力下降、結(jié)膜水腫、眼瞼水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

不管是否有鞏膜炎，上斜肌后腱類風(fēng)濕結(jié)節(jié)形成時(shí)，可發(fā)生Brown綜合征。表現(xiàn)為當(dāng)眼向中線水平以上運(yùn)動(dòng)時(shí)，內(nèi)收障礙;當(dāng)眼內(nèi)收狀態(tài)時(shí)，向上運(yùn)動(dòng)輕度障礙。眼常處于輕度的內(nèi)收狀態(tài)時(shí)，向上注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，上斜肌腱通過(guò)腱環(huán)時(shí)感覺(jué)到咔嗒聲。有或無(wú)鞏膜炎的RA的血管炎可以侵及神經(jīng)系統(tǒng)，引起瞳孔異常和眼的運(yùn)動(dòng)肌麻痹。

2.非眼部表現(xiàn) RA的發(fā)病方式個(gè)體差異較大，初發(fā)時(shí)起病緩慢，先有疲倦、乏力、食欲不振、體重減輕、低熱和手足麻木等癥狀。RA是一全身性疾病，盡管各運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)是最主要的受累部位，但也侵犯全身許多器官。RA眼以外的臨床表現(xiàn)。

RA眼外組織和器官病變特點(diǎn)如下：

(1)關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為漸進(jìn)出現(xiàn)并持續(xù)數(shù)周至數(shù)月的1～2個(gè)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)僵硬，呈游走性，以后發(fā)展為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)受累常從四肢遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)開(kāi)始，以后逐漸累及其他關(guān)節(jié)。近側(cè)的指間關(guān)節(jié)最常發(fā)病，呈梭狀腫大，其次為掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩關(guān)節(jié)等。晨間關(guān)節(jié)僵直是一個(gè)幾乎不變的表現(xiàn)，其強(qiáng)度和持續(xù)的時(shí)間可作為對(duì)病變活動(dòng)性的評(píng)估。若病變繼續(xù)進(jìn)展，病變部位更痛更僵，關(guān)節(jié)功能受到影響，關(guān)節(jié)周圍的骨骼肌萎縮，并發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，常有“鵝頸指畸形”、“Z形畸形”、“腕管綜合征”、“拇趾外翻”或“跖骨半脫位”等?；颊呷粘Ｉ畹暮?jiǎn)單活動(dòng)受限，無(wú)法進(jìn)行工作。RA不引起骶髂關(guān)節(jié)炎或具有臨床意義的胸、腰椎區(qū)病變。

(2)皮下結(jié)節(jié)：皮下結(jié)節(jié)的出現(xiàn)總與血清RF陽(yáng)性和較重的關(guān)節(jié)病變及關(guān)節(jié)外的臨床表現(xiàn)有關(guān)，尤其是類風(fēng)濕性血管炎。皮下結(jié)節(jié)多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)周圍及受壓部位，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，有時(shí)只有1個(gè)，結(jié)節(jié)可存在數(shù)月或數(shù)年之久。結(jié)節(jié)出現(xiàn)在RF陽(yáng)性滴度高的患者，多反映病變有活動(dòng)性。有皮下結(jié)節(jié)的RA預(yù)后差。

(3)類風(fēng)濕性血管炎：包括中小血管的炎癥和栓塞，多發(fā)生于病情重、關(guān)節(jié)病變明顯、RF陽(yáng)性滴度高的患者，預(yù)后不良。微小血管炎可影響內(nèi)臟，如腸穿孔、腦血管意外等。

(4)心臟病變：最常見(jiàn)的心臟病變是心包病變。心包積液的特點(diǎn)是葡萄糖濃度低、乳酸脫氫酶(LDH)及免疫球蛋白水平升高，而補(bǔ)體活性降低，心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜也可受累。冠狀動(dòng)脈炎及栓塞可引起心肌梗死。

(5)肺部病變：胸膜炎及胸腔積液最常見(jiàn)。胸腔積液葡萄糖及補(bǔ)體含量低，LDH升高和RF陽(yáng)性，積液以淋巴細(xì)胞為主，多不超過(guò)5000個(gè)/ml。其中低濃度的葡萄糖最有診斷價(jià)值。肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)為多發(fā)性，多無(wú)癥狀。晚期病例發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化。

(6)神經(jīng)系統(tǒng)病變：周圍神經(jīng)受損多見(jiàn)，多年(平均10年)后RA患者常出現(xiàn)末梢感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙，并伴有皮膚血管的病變?nèi)缰?、趾遠(yuǎn)端梗死、壞疽及腿部潰瘍，血管炎甚至擴(kuò)展至腸系膜、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈，預(yù)后不良。雖然有顱內(nèi)血管炎及腦膜內(nèi)類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)的描述，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)一般很少受累。

(7)淋巴結(jié)病變：常發(fā)生在Sj?gren綜合征的RA患者，對(duì)RA增生性滑膜炎的治療可以有效地控制淋巴結(jié)病變。

(8)喉部病變：25%的RA患者有寰杓關(guān)節(jié)受累或聲帶麻痹及聲帶結(jié)節(jié)。

(9)Felty綜合征：是一種嚴(yán)重型RA。少見(jiàn)，僅出現(xiàn)于不足1%的RA患者。RA患者伴有脾腫大和白細(xì)胞減少。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)多見(jiàn)、免疫功能明顯異常?；颊咭话隳挲g大，關(guān)節(jié)炎病程長(zhǎng)，有時(shí)還可出現(xiàn)貧血及血小板減少。有效地控制RA和脾臟切除可有效地治療Felty綜合征。

(10)淀粉樣變：由于淀粉沉積在腎小球而出現(xiàn)進(jìn)行性蛋白尿是淀粉樣變性的主要臨床指標(biāo)，以腎臟淀粉樣變性多見(jiàn)。少見(jiàn)累及的其他器官有心、肝、脾、腸壁和皮膚。用剛果紅(Congo red)染色相應(yīng)組織(如皮膚、直腸和齒齦)可確診。有效控制RA是其治療選擇。

(11)其他病變：RA早期特異性肝損傷少見(jiàn)，但有近半數(shù)的患者有輕度的肝功能障礙。表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，AKP)、5′-核苷酸酶(5′-nucleotidase，5′-NT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)升高。10%～20%的患者有特異性肝損傷。

尚缺乏特異性的診斷試驗(yàn)。主要根據(jù)RA的鞏膜炎的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)RF陽(yáng)性、ESR增快和CRP增高，關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)滑膜和皮下結(jié)節(jié)的特征性的組織學(xué)變化以及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)侵蝕性變化的X線表現(xiàn)有助于診斷。為了保證調(diào)查研究及流行病學(xué)調(diào)研的統(tǒng)一性，美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)最近對(duì)原RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，將原11項(xiàng)減為7項(xiàng)，1～4項(xiàng)必須為醫(yī)生所見(jiàn)，持續(xù)6周或以上，具備7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)即可確診RA。RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表5所示。國(guó)內(nèi)初步檢試此標(biāo)準(zhǔn)，敏感性91%，特異性88%。

成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

盡管沒(méi)有哪一種檢查對(duì)RA診斷有特異性，但下述檢查對(duì)RA的診斷和治療還是有一定幫助的。

1.類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF) RF是作用于IgG·Fc某些決定簇的自身抗體，通常包括3型：即：IgM型、IgG型和IgA型。通常通過(guò)包被有IgG的乳膠顆粒進(jìn)行凝集試驗(yàn)檢測(cè)。RF和RA的關(guān)系由Waaler等在1940年最早描述的。RA患者70%～90%RF陽(yáng)性。RF陽(yáng)性也見(jiàn)于繼發(fā)性免疫反應(yīng)的健康個(gè)體。在RA發(fā)作前RF常呈持續(xù)陽(yáng)性。RF滴度常與RA病變嚴(yán)重程度相關(guān)。

RA患者RF陽(yáng)性，特別較高滴度者，都有比較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變，包括X線異常和功能異常，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如皮下結(jié)節(jié)、血管炎和神經(jīng)受損)也比RF陰性患者多見(jiàn)。RA性鞏膜炎通常RF陽(yáng)性，有些病人滴度較高。

2.血細(xì)胞計(jì)數(shù) 一般都有正常細(xì)胞正色素性貧血，偶見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞和血小板增多。增生性滑膜炎的治療可減輕或消除血液系統(tǒng)的異常。正常細(xì)胞正色素性貧血，常常在RA患者血沉增快、C反應(yīng)蛋白水平升高和滑膜炎活動(dòng)期后出現(xiàn)，可能與紅細(xì)胞生成障礙有關(guān)。輕度的血小板增多常與血沉 快、C反應(yīng)蛋白、活動(dòng)性滑膜炎及關(guān)節(jié)外臨床表現(xiàn)有關(guān)系，其機(jī)制不清楚。嗜酸性粒細(xì)胞增多(占白細(xì)胞總數(shù)的5%以上)通常在重度關(guān)節(jié)炎畸形、胸膜結(jié)節(jié)、補(bǔ)體水平降低和有血管炎的患者中出現(xiàn)。

3.急性期反應(yīng)物 幾乎所有患者的血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)增快和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)增高，兩者和RA病變活動(dòng)呈正相關(guān)。RA性鞏膜炎患者比無(wú)鞏膜炎的RA患者的ESR值更高。治療后，ESR和CRP下降說(shuō)明病情改善和關(guān)節(jié)破壞的速度減慢或逆轉(zhuǎn)。ESR是美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)判斷RA病情是否好轉(zhuǎn)的最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。但許多血清蛋白(纖維蛋白原、珠蛋白、免疫球蛋白等)都可影響ESR變化，因此，ESR的改變往往不能正確反映臨床病情的改善或惡化情況。而CRP合成與降解迅速，故它是反映療效的敏感指標(biāo)。

4.滑膜液分析 RA滑膜液混濁，黏滯度低，形成少量黏蛋白凝塊，葡萄糖濃度輕度降低，蛋白質(zhì)含量增高，白細(xì)胞明顯增多，達(dá)(2000～75000)×106/L，且50%以上是中性粒細(xì)胞?；ひ簝?nèi)溶血性補(bǔ)體(C3和C4)低于正常血清補(bǔ)體的30%，說(shuō)明經(jīng)典的補(bǔ)體通道被局部產(chǎn)生的免疫復(fù)合物激活?；ひ航M織學(xué)檢查也有助于RA的診斷。

5.循環(huán)免疫復(fù)合物(circulating immune complexes，CIC) CIC對(duì)RA無(wú)特異性，但可作為RA的診斷和判斷預(yù)后的指標(biāo)。在早期關(guān)節(jié)炎，CIC可在確診RA之前幾個(gè)月就出現(xiàn)。RF陰性的RA患者70%可發(fā)現(xiàn)CIC，有助于RF陰性RA患者和其他的關(guān)節(jié)病變相鑒別。CIC水平與病變活動(dòng)程度呈相關(guān)性，但不如ESR、CRP或IgG型RF敏感。RA的血管炎患者有較高的CIC。

6.抗核抗體(anti-nuclear antibodies，ANA) 檢測(cè)血清中是否有針對(duì)細(xì)胞核及胞質(zhì)抗原成分的抗體，對(duì)于RA患者的診斷很有幫助。常規(guī)檢查ANA的最佳手段是Hep-2細(xì)胞進(jìn)行免疫熒光測(cè)定，結(jié)果報(bào)告為陽(yáng)性或陰性，包括滴度及圖形。最常見(jiàn)的ANA染色質(zhì)類型為同質(zhì)型，與抗DNA-組織蛋白抗體的出現(xiàn)有關(guān)。第2種常見(jiàn)的ANA染色質(zhì)類型是斑點(diǎn)型，與各種非組織核蛋白抗體有關(guān)?？贵w包括Sm、nRNP、抗La、Sc170、抗Jo-1等。RA患者血清ANA大約40%陽(yáng)性。

7.補(bǔ)體(complement) 出現(xiàn)CIC及RF陽(yáng)性的RA患者血清補(bǔ)體下降，低補(bǔ)體水平常見(jiàn)于RA的血管炎患者。

8.冷凝球蛋白(cryoglobulin) 冷凝球蛋白是RA患者具有的一種免疫復(fù)合物質(zhì)，在RF陽(yáng)性的RA患者和Felty綜合征最常出現(xiàn)冷凝球蛋白升高。在RA患者，補(bǔ)體水平和冷凝球蛋白水平呈反比變化。

1.X線檢查 早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔滲液，病變進(jìn)一步發(fā)展則關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)軟骨消失、骨質(zhì)侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直畸形。

2.超聲波和CT掃描 鞏膜壁厚度有助于RA性后鞏膜炎的診斷。

成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎容易與哪些疾病混淆？

RA需與足跟痛、結(jié)膜炎痛風(fēng)、Reiter綜合征的尿道炎、強(qiáng)直性脊柱炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的蝶形紅斑等疾病進(jìn)行鑒別診斷。

成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎可以并發(fā)哪些疾病？

類風(fēng)濕性鞏膜炎可蔓延到毗鄰組織，引起眼部的其他病變，如角膜炎、前葡萄膜炎、青光眼、白內(nèi)障、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。上述某些并發(fā)癥可以造成視力下降。由類風(fēng)濕性血管炎可以引起腸道梗死、出血和穿孔，也可以累及胰腺及腹膜血管等。

成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

RA患者出現(xiàn)壞死性前鞏膜炎，通常預(yù)示有潛在的致死性全身性血管炎。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，應(yīng)高度警惕，盡早做好眼和全身疾病的檢查，及早發(fā)現(xiàn)，早期采取有效的治療措施，不但能很好地改善眼部情況，同時(shí)也可改善患者全身情況的不良預(yù)后。

成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性鞏膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

RA性鞏膜炎病程長(zhǎng)，疾病控制的目的在于：①緩解疼痛;②減輕炎癥;③將藥物副作用減少至最低;④保護(hù)肌肉力量、關(guān)節(jié)和視功能;⑤盡可能快地恢復(fù)正常生活方式。

1.藥物治療

(1)RA性鞏膜外層炎的治療：盡管RA性單純性鞏膜外層炎病情有時(shí)會(huì)惡化，短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)對(duì)患者的外觀造成影響，但也可以不需用藥。因鞏膜外層炎是一良性復(fù)發(fā)性疾病，具有自限性，病情可在數(shù)天內(nèi)自行痊愈而無(wú)后遺癥。一些溫和的療法，如冷敷、冷的人工淚液和血管收縮滴眼劑等對(duì)單純性鞏膜外層炎均可奏效。

若使用藥物治療，則首選非甾體類抗炎藥(NSAID)。作為基礎(chǔ)治療，抗炎是很重要的。NSAID可以局部或全身應(yīng)用，對(duì)于部分單純性鞏膜外層炎可有較好的療效。表6列出常用的NSAID藥物及建議劑量。這些藥物大都也對(duì)RA有益。臨床實(shí)踐中，為使藥物對(duì)每一患者都產(chǎn)生最大的治療作用及最小的副作用，有時(shí)要在這些藥物中進(jìn)行篩選。

該類藥物常導(dǎo)致無(wú)癥狀的胃腸道出血。但出血量小，可以耐受。明顯的消化道出血或潰瘍不多見(jiàn)。但若出現(xiàn)這種情況或胃腸道出血引起持續(xù)性貧血，則需改變治療方案或使用“階梯式”輔助治療方案，防止藥物副作用的發(fā)生。即早期口服抗酸藥和胃黏膜保護(hù)藥物，如硫糖鋁(sucralfate)，當(dāng)患者有胃病史或出現(xiàn)胃腸道刺激征時(shí)，加用H2受體拮抗藥雷尼替丁(ranitidine)，當(dāng)患者有胃腸道潰瘍史慎用糖皮質(zhì)激素和NSAID聯(lián)合治療，并加用米索前列醇(misoprostol)。

Foster等認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對(duì)患者并無(wú)益處，不但會(huì)產(chǎn)生藥物的副作用，而且會(huì)延長(zhǎng)病程及加重疾病，因?yàn)橥Ｋ幒髮?huì)出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，使復(fù)發(fā)率增高，炎癥反應(yīng)加劇。但也有作者認(rèn)為對(duì)炎癥嚴(yán)重者，局部滴用糖皮質(zhì)激素有效。

結(jié)節(jié)性鞏膜外層炎大多數(shù)需要藥物治療?？诜﨨SAID常有效，一般療程連續(xù)用藥不少于6個(gè)月，以后逐漸減量直至停藥。如果藥物效果不明顯，可加用免疫抑制劑。常用小劑量甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，每次口服7.5mg，每周1次，療程3～6個(gè)月。局部用環(huán)孢霉素A(cyclosporin A)，療效不明確。

(2)RA性鞏膜炎的治療：因RA性鞏膜炎與RA有關(guān)聯(lián)，在鞏膜炎的治療上應(yīng)多考慮全身因素，需針對(duì)病因治療，注意有效地控制鞏膜炎癥和眼外未發(fā)作的潛伏病灶，多聽(tīng)取內(nèi)科和風(fēng)濕病科專家的意見(jiàn)?，F(xiàn)將與鞏膜炎相關(guān)的比較多見(jiàn)的風(fēng)濕性血管性疾病的治療方案列表7，以供參考。

對(duì)患有彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎的RA患者，可以口服NSAID，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼。通常需對(duì)多種NSAID進(jìn)行選擇。選用某種NSAID后，治療期至少1年，以后逐漸減量停藥。如用藥無(wú)效或停用糖皮質(zhì)激素滴眼液鞏膜炎復(fù)發(fā)，應(yīng)換用其他NSAID，同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼，并觀察糖皮質(zhì)激素減量后，病情是否復(fù)發(fā)。可重復(fù)以上步驟多次，直至找出最合適的NSAID藥物或是否與其他藥物配合使用。聯(lián)合用藥是有效的治療方案，一般考慮短期應(yīng)用潑尼松。給藥方法為：開(kāi)始給予潑尼松1mg/(kg·d)，如果鞏膜炎得到控制(通常為7～14天)，可減少潑尼松用量;如果停用糖皮質(zhì)質(zhì)激素滴眼液或潑尼松減至每天20mg時(shí)，鞏膜炎無(wú)復(fù)發(fā)，可隔天1次給予潑尼松，開(kāi)始40mg，2周;劑量為30mg連用2周;劑量減為20mg，連用2周。如果鞏膜炎仍無(wú)復(fù)發(fā)，然后每隔1周減為15mg、10mg、7.5mg、5mg，隔天1次，最終停藥?？赡軙?huì)有極少數(shù)RA彌漫性鞏膜炎患者對(duì)上述治療方式無(wú)效，可考慮給予小劑量MTX 7.5mg，每周1次。

多數(shù)RA結(jié)節(jié)性鞏膜炎患者用以上治療方案均有效，仍有少部分患者需應(yīng)用小劑量MTX治療。劑量為7.5mg(體重低于50kg時(shí)為5mg)，每周1次。若病情無(wú)緩解，藥物劑量可3～4周增加1次，每次用量最大至每周25mg。

早期壞死性前鞏膜炎用藥效果好?？扇碛脻娔崴?，同時(shí)必須應(yīng)用免疫抑制劑?？啥唐诮o予潑尼松100mg/(kg·d)，1次/d;或者甲潑尼龍(methylprednisolone)1.0g，緩慢靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3天，再改為潑尼松1mg/(kg·d)口服，直至癥狀體征緩解、各項(xiàng)指標(biāo)改善后，逐漸減量至維持劑量10mg/d左右。免疫抑制劑治療方案可根據(jù)病情的輕重進(jìn)行選擇：①當(dāng)壞死性前鞏膜炎為單眼發(fā)作，病情較輕，進(jìn)展緩慢，可采用上述MTX的治療方案，劑量可略大些，但需監(jiān)測(cè)肝功能、骨髓、血液和尿液的檢查結(jié)果。②當(dāng)壞死性前鞏膜炎為雙眼發(fā)作、病情較輕，但進(jìn)展快或?qū)TX無(wú)效，可選用硫唑嘌呤(azathioprine)，開(kāi)始劑量為2mg/(kg·d)，以后根據(jù)身體的反應(yīng)及耐受情況進(jìn)行調(diào)整。此外，也可選用環(huán)孢霉素A。如果病人對(duì)此方案仍無(wú)反應(yīng)，可選用環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，cytoxan，CTX)。③當(dāng)壞死性鞏膜炎病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，應(yīng)立即應(yīng)用CTX，2mg/(kg·d)，限定在早晨和中午給藥，下午和晚上要補(bǔ)充大量水分，并監(jiān)測(cè)血液和尿液的檢查結(jié)果，觀察全身情況改變，警惕藥物的毒性反應(yīng)。

后鞏膜炎的治療方案與彌漫性或結(jié)節(jié)性前鞏膜炎的方案一樣，可給予糖皮質(zhì)激素，應(yīng)注意毒副作用。球周或球后注射糖皮質(zhì)激素有一定療效。需要同時(shí)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)重的病例還需免疫抑制劑。

應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素類藥物，需對(duì)藥物的毒副作用有所了解，特別是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。眼科醫(yī)生應(yīng)與風(fēng)濕、腫瘤、皮膚和血液科的醫(yī)生相互合作，根據(jù)病情的發(fā)展以及病人的耐受能力決定藥物的增減，并根據(jù)眼部病變的需要從而決定藥物治療方案。

用于改善全身病情的藥物常用的有金諾芬、青霉胺、雷公藤總甙、來(lái)氟米特、柳氮磺胺吡啶(SASP)、甲氨蝶呤(MTX)、羥基氯喹(chloroquine)。金諾芬(ridaura)每天6mg口服，副作用少。青霉胺(penicillamine)最初125mg，2次/d，1個(gè)月后劑量可加倍，再1個(gè)月后如仍無(wú)明顯效果，劑量增至250mg，3次/d?；顒?dòng)性RA多于服藥3個(gè)月后改善。癥狀改善后減量維持，可服用多年。副作用有皮疹、血象改變，尤應(yīng)警惕腎損害。雷公藤對(duì)RA有肯定療效，可減輕癥狀、降低ESR及RF效價(jià)。可能出現(xiàn)的副作用為白細(xì)胞減少，女性月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)，男子精子減少、腹瀉等。來(lái)氟米特是新型免疫抑制劑，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效明顯，口服20mg/d，注意對(duì)肝、血象的影響。MTX口服7.5～15mg，每周1次，是治療RA最常用的慢作用抗風(fēng)濕藥，療效確切，但應(yīng)注意骨髓抑制和肝損害。SASP治療RA、AS，口服2～4g/d，不良反應(yīng)較少。

2.手術(shù)治療 鞏膜炎患者很少需要手術(shù)治療，除非壞死性前鞏膜炎有穿孔傾向或已穿孔時(shí)可考慮鞏膜加固術(shù)。由于類風(fēng)濕性壞死性前鞏膜炎是由自身免疫異常引起的，同樣也會(huì)引起加固鞏膜的任何移植物(鞏膜、骨膜和筋膜)的破壞。因此，在考慮鞏膜加固手術(shù)時(shí)，就應(yīng)該意識(shí)到壞死性前鞏膜炎治療的最根本途徑不是手術(shù)，而是給予藥物治療，控制對(duì)組織產(chǎn)生破壞性后果的異常免疫反應(yīng)。

對(duì)于壞死性前鞏膜炎伴有邊緣潰瘍性角膜炎的患者，可給予冷凍的眼組織移植。這種無(wú)活細(xì)胞的組織移植物可降低免疫反應(yīng)，減少術(shù)后排斥反應(yīng)。對(duì)有鞏膜葡萄腫的患者，縫合移植片前行前房穿刺，放出少量房水，使眼球壓力下降，以利移植片更容易固定于鞏膜接受部位。對(duì)不伴有邊緣潰瘍性角膜炎的壞死性前鞏膜炎，可采用冷凍保存或甘油保存的鞏膜組織作移植物，手術(shù)時(shí)需將甘油保存的移植片放入生理鹽水中徹底沖洗，再水化約10min。鞏膜加固術(shù)植入的移植片數(shù)月才會(huì)出現(xiàn)血管化以及受體成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入，因此術(shù)后一般不局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液，否則，將影響移植片的血管化過(guò)程。

(二)預(yù)后

RA性鞏膜炎的預(yù)后較差,36%～45%的RA性鞏膜炎患者在鞏膜炎發(fā)生后3年內(nèi)死亡,而無(wú)鞏膜炎的RA患者的3年病死率僅為18%。