胸廓出口綜合征是鎖骨下動，靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。如手臂冰涼、容易疲勞或肩手臂或手有鈍性疼痛，做上肢超過頭部的活動時困難等。

　　前斜角肌起自第3～6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)，肌纖維向前外下走行，止于第1肋骨的前端上緣鎖骨下動脈溝前

　　胸廓出口綜合征方的前斜角肌結(jié)節(jié)，中斜角肌多數(shù)起自所有頸椎橫突后結(jié)節(jié)，少數(shù)起自第2～7、3～7或3～7頸椎橫突后結(jié)節(jié)，向外下止于第1肋骨上面鎖骨下動脈溝的后方或外后方。前、中斜角肌與第1肋骨構(gòu)成的一三角形間隙，稱為斜角肌間隙。支配上肢的血管神經(jīng)有臂叢神經(jīng)及鎖骨下動、靜脈。鎖骨下動脈自主動脈弓發(fā)出后，呈弓形跨越第1肋骨，穿過斜角肌間隙，進(jìn)入肋鎖間隙。鎖骨下靜脈并不通過斜角肌間隙，而是自前斜角肌的前方越過，注入頸靜脈。臂叢神經(jīng)由C5至T1神經(jīng)根前支組成，各神經(jīng)根出椎間孔后向外下走行，于鎖骨下動脈的后上方穿過斜角肌間隙。C5、C6神經(jīng)根組成臂叢神經(jīng)的上干，C7神經(jīng)根單獨組成中干，C8、Tl神經(jīng)根組成臂叢神經(jīng)的下干，其中下干直接跨越第1肋骨，各干分為前、后兩股共同走行于肋鎖間隙內(nèi)，向外下通過此間隙后，進(jìn)入胸小肌后面的胸小肌后間隙，再進(jìn)入腋部。在神經(jīng)及血管束的周圍，有纖維結(jié)締組織形成的神經(jīng)血管鞘。臂叢神經(jīng)的上述行程中，在以下部位最易受壓：①斜角肌間隙;②肋鎖間隙;③胸小肌后問隙。

　　上述解剖部位的任何先天性或后天因素所造成的異常，均可直接或間接地壓迫鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)，產(chǎn)生臨床癥狀。

　　先天性的解剖結(jié)構(gòu)異常包括骨性異常及軟組織的異常。常見的骨性異常有頸肋、第7頸椎橫突過長、第1肋骨的上 移使肋鎖間隙狹窄。軟組織異?？捎捎谇爸行苯羌〉姆屎?斜角肌先天性束帶，多在前斜角肌與第l肋骨之間形成束帶，壓迫血管神經(jīng);斜角肌攣縮，斜角肌間隙變小;胸小肌的止點異常以及其他部位先天性的異常纖維束帶壓迫等。后天性的因素包括在上述解剖部位的肌肉組織增生及萎縮而導(dǎo)致肌肉力量失衡，解剖位置改變，牽拉及壓迫血管神經(jīng)束。長頸及肩胛帶下垂的人群易發(fā)生胸廓出口綜合征。此外，創(chuàng)傷在胸廓出口綜合征的發(fā)生中亦有一定的作用，鎖骨及肋骨骨折不僅可直接損傷鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)，而且可因骨折畸形愈合、異常的骨痂生長、局部瘢痕組織增生以及肌肉組織損傷后出血水腫.纖維化，壓迫血管神經(jīng)束，另外，血管損傷產(chǎn)生的假性動脈瘤或胸廓出口處發(fā)生的腫瘤也可直接壓迫臂叢神經(jīng)。在上述病因中，以斜角肌病變最為常見，頸肋次之，肋鎖間隙及胸小肌間隙狹窄少見。

　　(1)臂叢神經(jīng)受壓：臂叢神經(jīng)以跨越第1肋骨的下干最易受壓，上干受壓的較少，主要表現(xiàn)是臂叢神經(jīng)下干受壓的癥狀。病人主要表現(xiàn)為患側(cè)肩部及上肢疼痛，無力，發(fā)病早期疼痛為間歇性，可向前臂及手部尺側(cè)放射，肩外展及內(nèi)旋時疼痛加劇。嚴(yán)重者可出現(xiàn)前臂及手部尺側(cè)的感覺異常，甚至出現(xiàn)肌肉癱瘓，肌肉癱瘓及萎縮以小魚際及骨問肌為甚，表現(xiàn)為爪形手畸形，有時也存在大魚際肌及前臂肌肉肌力減退。鎖骨上區(qū)有壓痛并向前臂放射。多數(shù)病例前斜角肌緊張試驗陽性，檢查方法是病人坐位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，頸部過伸，同時將健側(cè)手臂向下牽拉，患肢麻木疼痛加重并向遠(yuǎn)端放射為陽性。

　　(2)血管受壓：一般病人不出現(xiàn)嚴(yán)重的血運障礙，當(dāng)病變刺激血管時，可出現(xiàn)上肢套狀感覺異常，患肢上舉時感發(fā)冷，顏色蒼白，橈動脈搏動減弱，鎖骨下靜脈嚴(yán)重受壓時，則出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端水腫，發(fā)紺。血管嚴(yán)重受壓時可出現(xiàn)鎖骨下血管血栓形成，肢體遠(yuǎn)端血運障礙。Adson征,Roos征等試驗常為陽性。①Adson征：病人端坐，雙手置于膝上，將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，下頜抬起使頸伸直，囑病人深吸氣后屏氣，如橈動脈搏動減弱或消失者為陽性;②wright征：病人取坐位，檢查者一手觸摸病人橈動脈，同時將上臂被動地過度外展，如橈動脈搏動減弱或消失，腋下出現(xiàn)雜音者為陽性;③R∞s征：將病人的雙側(cè)上肢外展90。并外旋，囑病人作雙手連續(xù)快速的伸、屈指動作，如出現(xiàn)疼痛加重，無力，患肢自動下落者為陽性。

　　電生理檢查

　　如果運用得當(dāng)，電生理檢查可判斷神經(jīng)損傷的水平，而且有助于鑒別肌源性或神經(jīng)源性病變。本病肌電圖檢查異常常局限于手內(nèi)部肌，表現(xiàn)為出現(xiàn)纖顫電位，運動單位電位(MuP)下降等慢性神經(jīng)源性病變的表

　　胸廓出口綜合征現(xiàn)。神經(jīng)傳導(dǎo)研究(NCS)的改變具有特征性，表現(xiàn)為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)振幅降低或不能引出，尺神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位振幅稍降低，正中神經(jīng)運動神經(jīng)動作電位振幅降低，而正中神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位正常。F波延長。體感誘發(fā)電位檢查(SEPs)的典型改變是尺神經(jīng)SEPs異常，而正中神經(jīng)的SEps正常，常表現(xiàn)為尺神經(jīng)N9反應(yīng)振幅衰減，伴或不伴N13反應(yīng)振幅衰減，少數(shù)情況下，N9及N13反應(yīng)不能引出，或雖能引出，但潛伏期延長。

　　影像學(xué)檢查

　　x線檢查是協(xié)助診斷本病的一項重要檢查方法，頸椎正位片可發(fā)現(xiàn)有無頸肋及第7頸椎橫突過長，胸片及鎖骨的切線位片可發(fā)現(xiàn)有無鎖骨及肋骨的畸形。有時：MRI檢查有助于發(fā)現(xiàn)鎖骨上區(qū)是否存在腫瘤及有否纖維束帶壓迫血管神經(jīng)，但也有人對此持不同意見，認(rèn)為MRI并不能發(fā)現(xiàn)壓迫臂叢神經(jīng)的纖維束帶。

　　依據(jù)上述的臨床表現(xiàn)，對癥狀、體征、x線片及電生理檢查結(jié)果進(jìn)行全面的綜合分析，不難作出胸廓出口綜合征的診斷。

　　頸椎病

　　亦可出現(xiàn)上肢疼痛，無力，感覺異常，但頸椎病病人頸部常有壓痛，壓頭試驗及臂叢神經(jīng)牽拉試驗常為陽

　　胸廓出口綜合征性。x線片有頸椎骨刺增生，椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)改變等退行性變的表現(xiàn)，CT及MRI可顯示椎間盤變性及神經(jīng)根、脊髓受壓。

　　肘管綜合征

　　為尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受壓所產(chǎn)生的臨床綜合征，表現(xiàn)為手無力，患肢手部尺側(cè)感覺異常，小魚際及骨間肌萎縮，爪形手，與本病主要累及尺神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)相似，但前者無肩部癥狀，不波及正中神經(jīng)，體征局限于肘部以下，AdSOn征、wright征、f0Os征等特殊試驗陰性。

　　腕管綜合征

　　為正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所致，主要表現(xiàn)為手部橈側(cè)2/3及橈側(cè)3個半手指的感覺障礙，拇指對掌功能障礙，通過臨床癥狀及檢查，不難鑒別。

　　胸廓出口綜合征可以并發(fā)哪些疾病?早期血栓為纖維素血小板型，可出現(xiàn)雷諾氏(Raynaud)現(xiàn)象，交感神經(jīng)纖維收縮反射可加重指尖血管阻塞，靜脈在過度外展或內(nèi)收時受到壓迫，可觀察到血液逆流停滯和外周靜脈壓上升，壓迫消失后恢復(fù)正常，靜脈壁反復(fù)損傷可發(fā)展類似炎癥后纖維化樣改變，靜脈呈白色，失去半透明狀態(tài)，且口徑明顯減小，形成側(cè)支循環(huán)，早期發(fā)展趨勢為靜脈血栓，如側(cè)支循環(huán)尚未形成，則可引起指端壞死改變。

　　胸廓出口綜合征應(yīng)該如何預(yù)防?避免用肩扛重的東西，因這樣會壓迫鎖骨，且增加在胸出口上的壓力，也可以做一些簡單的練習(xí)使肩部肌肉強壯， 下面介紹四個練習(xí)，每日每種練習(xí)各做10次，重復(fù)兩次。1. 在角落伸展: 站在角落里，大約離開一英尺左右，兩手放在兩面墻壁上， 身體向角落靠，感覺到脖子有牽拉為止，堅持5秒鐘。2. 脖子伸展: 左手放在后腦勺上，右手放在背后，用左手將頭部向左肩靠，右邊脖子有牽拉感為止，堅持 5 秒鐘， 換手再向相反的方向練習(xí)。3. 肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練: 聳肩，然后向后，向下運動，類似肩關(guān)節(jié)做圓弧形運動。4. 脖子收縮: 向地筆直地昂起頭，保持下顎位置，堅持5 秒。嚴(yán)密觀察病情，防止肢體缺血加重;采取一切措施，減輕神經(jīng)，血管受壓;加強衛(wèi)生宣教，鼓勵病人積極配合治療，如癥狀較輕，無神經(jīng)損傷癥狀，可試行康復(fù)療法：適當(dāng)休息，懸吊患肢，不提重物，肩部可作聳肩活動，局部熱敷，按摩，前斜角肌肉行奴夫卡因封閉，試行1個月左右，如癥狀加重，影響生活與工作，應(yīng)行手術(shù)治療;適當(dāng)給予體育療法，理療，最大限度恢復(fù)功能。

　　非手術(shù)治療

　　如病人自覺癥狀輕微、無神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，可采用非手術(shù)治療的方法進(jìn)行治療，包括懸吊上肢、適當(dāng)休 息、局部理療、前斜角肌局部封閉、口服止痛藥及非甾體消炎藥、減輕體重、加強肩部功能鍛煉等方法。如治療無效，則應(yīng)采用手術(shù)方法加以治療。

　　手術(shù)治療

　　如非手術(shù)治療無效，或病人癥狀嚴(yán)重，存在感覺減退，肌肉萎縮癱瘓等神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)，以解除臂叢神經(jīng)及鎖骨下動、靜脈的壓迫。本病的手術(shù)方式及手術(shù)人路較多，目前臨床上常采用的手術(shù)方式有鎖骨上斜角肌切除和經(jīng)腋第1肋骨切除。

　　通過此手術(shù)可達(dá)到以下目的：①切除頸部壓迫臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管的各種肌肉組織，如前斜角肌、中斜角肌及肩胛舌骨肌等;②切除產(chǎn)生壓迫的骨性組織，如第1肋骨、頸肋等;③切除產(chǎn)生血管神經(jīng)壓迫的各種肌纖維束帶、韌帶，同時還可進(jìn)行肩胛上臂叢神經(jīng)的松解。

　　可分為保守治療和手術(shù)治療兩種。

　　(一)保守治療 適用于癥狀輕和初發(fā)病人，方法有：

　　1.左或右鎖骨上窩壓痛區(qū)注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml注入局部肌肉內(nèi)，每周1次，3～5次為一療程。局部肌肉有勞損史者效果明顯。

　　2.口服地塞米松、強的松和消炎痛等藥物。

　　3.理療：鎖骨上窩采用透熱療法或碘離子透入。

　　4.肩帶肌肉鍛煉的體療和頸部牽引等。

　　(二)手術(shù)治療 適用于經(jīng)過1～3個月非手術(shù)治療后癥狀無改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度經(jīng)過胸廓出口低于60m/s者;血管造影顯示鎖骨下動脈和靜脈明顯狹窄受阻者;局部劇痛或靜脈受壓癥狀顯著者。

　　手術(shù)原則是解除對血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，必須截除第1肋骨全長和解除有關(guān)壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動脈下移而又不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥。

　　圖1(一)腋下途徑 全麻或高位硬膜外麻醉，斜臥位，患肢抬高45°，抬舉上肢后在腋毛下緣第3肋骨水平作長6～7cm橫行切口。在胸大肌和背闊肌間解剖至胸廓，在筋膜下向上分離至腋窩頂部。在第1肋骨上緣見到神經(jīng)血管束。抬舉上肢使血管神經(jīng)束離開第1肋骨，切斷前斜角肌，切除第1肋骨和骨膜，前端至肋軟骨，后端至橫突，術(shù)畢檢查骨殘端有無壓迫臂叢。此手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血較少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底(圖1)。

　　圖1 胸廓出口綜合征手術(shù)切口腋下途徑

　　病人取斜側(cè)臥位，上肢上舉，切口至第三肋上面至腋毛下緣

　　(二)肩胛旁途徑 全麻下側(cè)臥位，患肢向上90°。切口起自高位肩胛骨旁區(qū)，沿肩胛骨內(nèi)方向下繞向腋部。切斷背闊肌，菱形肌和前鋸肌。將肩胛骨向上向外撐開，切斷中斜角肌纖維，顯露第1肋骨。切除第2肋骨后段，增加對第1肋骨顯露而對第2肋間神經(jīng)起減壓作用。對頸椎側(cè)凸或圓椎胸也起到擴大胸頂空隙作用。切斷第1斜角肌和第1肋骨全長，而對骨性異常如頸肋、椎體橫突過長及異常纖維束帶等均應(yīng)切除，此手術(shù)切口較大，術(shù)畢時需仔細(xì)止血防止血腫后機化粘連。此切口能滿意截除第1肋骨和解除有關(guān)壓迫因素，適用于再次手術(shù)病人。缺點是創(chuàng)傷較大，出血較多。手術(shù)并發(fā)癥有損傷胸膜引起氣胸，術(shù)中牽拉臂叢引起手臂麻木無力或術(shù)后血腫的感染。術(shù)后約有90%以上的病例癥狀消失。